Consideraciones en torno a la muerte voluntaria-3910948

8/20/2019 Consideraciones en torno a la muerte voluntaria-3910948

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Consideraciones en torno a la muerte voluntariaConsiderations regarding voluntary death

Petra León Pérez1, Elena Navarrete Betancort2, Marta Winter Navarro3.1 Psiquiatra del ETAC de Las Palmas;2 Residente de Psiquiatría, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de G.C.;3 Psiquiatra del ETAC de Las Palmas.

Resumen: En las últimas décadas y en relación con los resultados de múltiples estudiosepidemiológicos se consolida la idea de que el suicidio está causado en más del 90%de los casos por una enfermedad mental. En este artículo pretendemos hacer una brevereflexión acerca de cómo el suicidio es considerado, por tanto, el resultado de una enfer-medad y se olvida que, aun cuando no se puedan obviar los resultados de los estudios queapuestan en esa dirección, tampoco se pueden ni se deben olvidar otros factores implica-dos en las conductas suicidas ni eludir la reflexión ética en torno a la mismas. Abordamosbrevemente las repercusiones en la práctica profesional del derecho de los pacientes auna muerte digna.

Palabras Clave: suicidio, enfermedad mental, bioética, muerte voluntaria, autonomía.

Abstract: In the last decades and in relation to the results of multiple epidemiologi-cal studies, the idea of suicide being caused by a mental disorder in more than 90%of the cases has been consolidated. In this paper we aim to ponder briefly about howsuicide is therefore considered the result of a disease and how it is often forgottenthat, even if we cannot disregard the findings of research papers which support thatline of thought, we cannot and must not forget other factors involved in suicidal be-haviour nor neglect the ethical appraisal of this subject. We approach in short detailthe repercussions in clinical practice of patients’ right to have a dignified death.

Key words: suicide, mental disorder, bioethics, voluntary death, autonomy.

“Era la primera vez que oía hablar de que existía un movimiento que a vecesse producía en el hombre y que se llamaba suicidio, y recuerdo que me llamóla atención el hecho de que fuera un movimiento solitario, alejado de todas las

miradas y perpetrado en la sombra y el silencio”.

Suicidios Ejemplares. E. Vila-Matas

Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 42: 30-36.

Introducción

Este artículo pretende ser, en primer lugar una re-flexión en torno al suicidio y su relación con la en-

fermedad mental y, en segundo lugar y de formamás breve, acerca del papel de los psiquiatras en

todas las situaciones en las que la muerte, al me-nos en principio, acaece de forma voluntaria.

Inicialmente la idea de escribir este artículo surgió

después de la lectura de una editorial publicada enla revista American Journal of Psychiatry en la cual



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los autores proponen que en la próxima edición delDSM-V se incluya un sexto eje diferenciado para elsuicidio argumentando que éste reúne los criteriosde Robins y Guze para ser considerado una catego-ría diagnóstica (1).

La segunda cuestión que nos llevó a reflexionarsobre este tema son los comentarios que to-dos o casi todos hacemos cuando un pacienteal que atendíamos se quita la vida: “se me hasuicidado un paciente”. Queremos hacer hinca-pié en el reflexivo “me” y también en los senti-mientos que acompañan a estos comentarios yque suelen ser de culpa y de vergüenza, cuandono de verdadero temor por las posibles conse-cuencias legales que esta situación puede aca-

rrearnos. Temores que no están en modo algunoinjustificados ya que como bien dice J.C. Fantin(2) el médico, si adopta una postura de una éti-ca que revele la verdad del sujeto se expone aenfrentarse a la ley ; que, generalmente, obligaa dar cuenta de por qué no se hizo más, en lugarde por qué se hizo de más.

Sin embargo, los comentarios de los profesionalesparecen ser consecuentes con la consideración ac-tual del suicidio como el resultado casi exclusivo

de una enfermedad mental. Como afirma ThomasSzasz (3), “el suicida ha pasado de ser conside-rado un pecador, sometido durante siglos a losmás terribles castigos, a ser considerado víctimade una enfermedad mental y al mismo tiempo seha trasladado la responsabilidad del suicidio, noa la persona que lo realiza sino al profesional quelo atendía”.

La consideración del suicidio como producto deuna enfermedad y, a poco que nos descuidemos,como una categoría psiquiátrica, no sólo no tie-ne en cuenta la historia personal del sujeto sinoque lo despoja de cualquier significado subjetivoy social y, en lo que concierne a los trabajado-res de Salud Mental, añade dificultad a una delas tareas más delicadas a las que tienen queenfrentarse: la evaluación y tratamiento de unapersona con pensamientos suicidas.

Para A. Camus (4) el único problema filosóficoverdaderamente importante era decidir si lavida merece o no la pena ser vivida. Aunque a

fuerza de repetir esta afirmación de Camus yacasi suene a tópica creemos que su pregunta

continúa vigente y que, por tanto, es oportunopreguntarse cómo un tema que durante siglosha suscitado tanto debate entre los filósofos,los poetas, los teólogos o los juristas, pareceque lleva camino de cerrarse en las últimas dé-

cadas con la atribución de este tipo de muerteal padecimiento de una enfermedad mental.

Hace años, en su magnífico ensayo sobre el suici-dio A. Álvarez (5) ya señaló que “es fácil hurgar enlos innumerables libros y artículos especializadossin advertir la menor alusión a esa crisis confu-sa y torturada que se constituye como realidadcomún del suicidio”. Efectivamente, en contrastecon la cantidad de investigaciones, congresosy publicaciones psiquiátricas destinadas a es-

tudiar la epidemiología o los factores de riesgoson mucho menores los artículos destinados acontemplar esta conducta humana, quizá la másespecífica de todas las conductas humanas,desde una perspectiva más amplia en la que, en-tre otras cosas, se tenga en cuenta que se tratade un acto íntimo, ligado a las particularidadesde cada vida.

Si bien el debate en torno al suicidio ha disminui-do en los últimos años en cambio se ha reaviva-

do la discusión en torno al derecho a la eutanasiay el suicidio asistido. Los increíbles avances téc-nicos de la medicina, los avances en los derechosde los pacientes y los temores que los avancestecnológicos despiertan en las personas han lle-vado a que muchas de éstas deseen tomar lasdecisiones sobre el momento o el modo de morirmientras aún les sea posible.

Éste es un asunto en el que los psiquiatras nosvemos implicado. Con frecuencia somos reque-

ridos para determinar la competencia de los pa-cientes que rechazan someterse a tratamiento yes de suponer que, de aprobarse leyes que regu-len el derecho a morir con dignidad, también nosveremos comprometidos en su aplicación.

El hecho de que un gran número se personas quemueren por suicidio padezcan una enfermedadmental no debería hacernos olvidar que en mu-chas personas que se suicidan, que rechazanel tratamiento o que solicitan ayuda para morir,

difícilmente se puede diagnosticar un trastornopsíquico.



Petra León, Elena Navarrete, Marta Winter

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Pretendemos reflexionar brevemente desde cuán-do y cómo el suicidio ha llegado a convertirseen un asunto casi exclusivo de la Medicina y enconcreto de la Psiquiatría. Al mismo tiempo pre-tendemos hacer hincapié en la necesidad de que

los profesionales de la Psiquiatría retomemos eldebate ético en torno al suicidio y, en general, a lamuerte voluntaria.

El suicidio como enfermedad mental

“Recuerdo perfectamente cómo desperté de loque había sido un coma de treinta horas... meinvadió una profunda amargura frente a todos

los bienintencionados que me habían sometidoa semejante ignominia... y supe mejor aún que

antes, yo, que había tenido trato íntimo con lamuerte, y su variante especial, muerte voluntaria,

supe que me inclinaba hacia la muerte”.

J. Améry

Los datos epidemiológicos indican que en la actua-lidad el suicidio representa el 1% de todas lascausas de muerte en el mundo, lo que equivalea decir que aproximadamente tienen lugar unoscien suicidios al día y a que más de un millónde personas se quitan la vida voluntariamente

todos los años. Si estas cifras ya resultan abru-madoras, más alarma causa el hecho de que elsuicidio está siendo más frecuente entre los jó-venes, de modo que en algunos países constitu-ye la primera o segunda causa de muerte entrelas personas de edades comprendidas entre los15 y los 35 años. Así las cosas, en el año 2004la OMS declaró el suicidio un problema de saludpública y por tanto, prevenible. En estos momen-tos, la prevención del suicidio constituye uno delos objetivos prioritarios de las líneas estratégi-

cas en Salud Mental. En estos momentos en quela crisis financiera empuja a miles de personas aldesempleo vuelve a resurgir la preocupación porlas consecuencias de esta situación sobre la sa-lud mental en general, y el suicidio en particular.

Sin embargo, la consideración del suicidio comoun asunto de salud y en particular como un asun-to que concierne especialmente a los psiquiatrases un hecho relativamente reciente en la historiade la Medicina.

A lo largo de la historia del pensamiento occiden-tal la actitud hacia el suicidio ha estado siempre

marcada por las creencias religiosas, la ideologíay los intereses económicos propios de cada épo-ca y en este sentido G. Minois (6) afirma que sepueden distinguir algunos grandes movimientosen su consideración.

En la Antigüedad greco-romano el suicidio era,en general, un acto casi siempre bien tolerado.Según las circunstancias del mismo podía serconsiderado un acto valiente o cobarde, legíti-mo o ilegítimo y si bien les estaba prohibido aalgunas personas, por ejemplo a los esclavoso a los condenados que se suicidaban para es-capar de la justicia, lo que sí parece claro esque no existía ninguna prohibición de carácterreligioso.

Esta situación se transformó con la llegada delcristianismo, ya que apenas fundada, la iglesia deRoma condenó oficialmente el suicidio y un conci-lio tras otro convirtieron esta actitud en ley (7) y, almenos al principio, esta actitud parece no fue aje-na a la necesidad de poner freno a la disposiciónal martirio de los primeros cristianos deseosos deevitar las tentaciones terrenales y acceder cuantoantes a la salvación. Curiosamente parece que losprimeros cristianos consideraban el suicidio como

un acto lesivo más. La condena radical del cristia-nismo hacia la muerte voluntaria fue inauguradapor San Agustín (354- 430 d.C.); su postura, escritapara la posteridad en su libro La Ciudad de Dios.San Agustín se apoyó para ello en el mandato “nomatarás” del quinto mandamiento, razonando quesi este mandamiento prohíbe el homicidio, enton-ces el auto-homicidio, el acto de matarse, suponetambién una violación de ese mandamiento. Másadelante Santo Tomás de Aquino fijó los tres argu-mentos clásicos en contra del suicidio: el suicidioes contrario a ley natural que determina que todaslas cosas se mantengan a sí mismas en el ser, elsuicida lesiona a la comunidad de la que es par-te y, porque al ser la vida un regalo de Dios, todoaquel que atenta contra su vida, peca contra Dios.

La condena de la Iglesia convirtió al suicida enun pecador y durante la Edad Media tanto lossuicidas como sus familias se vieron sometidosa los más variados y humillantes castigos, queiban desde denegación del sepelio o ser ente-rrados en un cruce de caminos con una estaca

en el corazón hasta la confiscación de sus bie-nes. Las cosas llegaron a un punto en que en




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muchas ocasiones los jueces, movidos por lacompasión y con el fin de librar a los suicidasde los castigos, se les consideraba como caren-tes de plenas facultades mentales ( non composmentis ).

Con la progresiva secularización de las ideas enel Renacimiento los intelectuales reabren el de-bate en torno al suicidio y, por entonces, algunosmédicos comenzaron a pensar que el suicidiopodía estar de algún modo relacionado con unaenfermedad.

El precursor de las interpretaciones científicasdel suicidio fue el tantas veces citado clérigo yerudito inglés, Robert Burton (8) quien, en sufamoso libro Anatomía de la Melancolía, ade-más de relacionar el suicidio con la melancolíatambién se preguntó si en algunas ocasiones eralícito que una persona decidiera poner fin a suvida. En los siglos XVII y XVIII toda una corrientefilosófica y terapéutica continuó el camino em-prendido por R. Burton, aunque los médicos, enconcreto los primeros alienistas, no comenzarona interesarse por el suicidio de forma regularhasta el comienzo del siglo XIX.

El enfoque médico del suicidio comienza a co-

brar importancia a comienzos del siglo XIX conel nacimiento de una nueva especialidad: la psi-quiatría. Los profundos cambios acaecidos en lasociedad como resultados de las revolucionesliberales, el pensamiento ilustrado y el discursocientífico médico del siglo XIX dieron lugar a unnuevo enfoque en la consideración de la locura,de modo que ésta comenzó a ser contempladacomo una enfermedad, la alienación mental, ycomo tal debía ser diagnosticada y tratada pormédicos especializados. El concepto del suicidio

que los primeros alienistas elaboraron contribu-yó a establecer los vínculos entre este fenómenoy las enfermedades mentales y no fue ajeno asus propios valores y al deseo de ser reconoci-dos como expertos en el tratamiento de la locuray por extensión del suicidio.

Martínez Pérez (10) en otro texto recoge como enla primera edición de su tratado, Pinel afirmabaque los efectos de las pasiones sobre el organismoeran capaces de provocar una melancolía que, a suvez, podría desembocar en una irresistible inclina-

ción al suicidio. Pero no sólo Pinel sino todos losalienistas de la época, Esquirol, Georget, Bourdin

o Chevrey, insistieron en vincular el suicidio y laalienación mental hasta el punto de que todas lasmuertes que no pudiesen ser atribuidas a causanatural eran consideradas como suicidio. De formaespecial es habitual citar a Esquirol como el autor

que estableció una relación firme entre suicidio yenfermedad mental tras escribir en su influyentelibro Des maladies mentales (1838) que creía “ha-ber demostrado que el hombre no atenta contra suvida más que cuando está en delirio y todos los quecometen suicidio son insanos”. Del mismo modoHenry Maudsley, el considerado padre de la psi-quiatría inglesa, popularizó esta idea en el mundoanglosajón.

Al enfoque científico se añadió la corriente socio-

lógica postulada por Durkheim (11) cuya hipótesisbásica es que son las condiciones sociales las de-terminantes de los actos suicidas, en especial losestados de desorganización, perdida de valores oinconsistencia de las normas sociales. En el año1917, Freud publicó Duelo y melancolía, (12) en elinterpretó el suicidio como una hostilidad despla-zada hacia el sujeto, iniciando con ello toda unaserie de elaboraciones psicodinámicas del suicidioque ponen el acento en la estructura del sujeto yse preguntan cuáles son las razones que tiene una

persona para sucumbir a las situaciones socialesde frustración, pérdida o soledad y porque esas si-tuaciones hacen que algunas personas respondancon conductas autodestructivas y otras no.

Tradicionalmente el argumento más utilizado paraatribuir el suicidio al padecimiento de una en-fermedad mental es que la muerte voluntaria, lamuerte por mano propia, supone una trasgresiónde la ley natural, la cual emana directamente deDios y rige y ordena el universo, determinandotanto sus valores como sus fines. Uno de los com-ponentes de esta ley natural sería un controver-tido instinto universal de autoconservación, quecompartiríamos con los animales. Aunque algu-nos quieren ver en algunos animales y en ciertascircunstancias una conducta que parece sugerirla voluntad de morir, lo cierto es que sólo el serhumano parece el único capaz de imaginar supropia muerte y tomar la decisión de continuarlao ponerle punto final. Con respecto a la ley naturalque obliga a los hombres a no disponer de su vidaen tanto ésta es propiedad de Dios, tan pecador

sería, como dejó escrito David Hume, el hombreque se quita la vida como el que hace algo para




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conservarla porque en ambos casos altera el cur-so que Dios le habría asignado a la naturaleza.

Puesto que la ley natural no parece suficiente,salvo para los que se aferran a un supuesto or-

den natural fundamentado o no en un ser tras-cendente, para atribuir el suicidio a un desordenmental, en la actualidad la relación entre suicidioy enfermedad mental se sustenta en los resultadosde numerosos estudios epidemiológicos que en-cuentran que más del 90% de las personas quecometen suicidios padecen un trastorno mental,fundamentalmente esquizofrenia, depresión o al-coholismo (13).

Estamos de acuerdo en que, efectivamente y a la

vista de los datos epidemiológicos, un gran núme-ro de las personas que se quitan la vida padecenalgún tipo de trastorno psíquico. La cuestión esque estos resultados tienden a dejar en un se-gundo plano otros factores implicados en las con-ductas suicidas tales como los factores sociales ypsicológicos. Los estudios epidemiológicos, porotra parte, adolecen de importantes dificultadesmetodológicas que a veces tienden a olvidarse yentre las que queremos resaltar las inherentes ala dificultad en la propia definición de suicidio,

que, como sabemos, gira entorno al difícil concep-to de intencionalidad (si una persona realiza unaacción heroica sabiendo que la consecuencia dela realización de su acto es la muerte, ¿lo llama-mos también suicidio?), a los criterios para definirlo que es una enfermedad mental y la tendenciade los médicos, como recuerda J. C. Stagnaro (14)citando a Scheff, a preferir cometer un error tipo 2(acertar una hipótesis falsa) que cometer un errortipo 1 (rechazar una hipótesis cierta), lo que dalugar a que se realicen diagnósticos psiquiátricosen personas que no presentan alteración de la sa-lud mental. Además, debemos recordar que granparte de los estudios sobre el suicidio están rea-lizados mediante las autopsias psicológicas que,como sabemos, son de carácter retrospectivo.

No podemos olvidar, tampoco, que la mayoríade los estudios de investigación sobre el suicidioreflejan los puntos de vista etiológicos de sus au-tores. Y, por último, tampoco queremos dejar derecodar que encontrar una relación no significanecesariamente que exista una relación causal,

como bien explica Steven Rose (15) cuando hablade la lógica ex juvantibus.

El acento en los factores más biomédicos del sui-cidio lleva a olvidar otros factores implicados enlas conductas suicidas tales como las condicionessociales de impotencia y desesperanza en los lla-mados países en vías de desarrollo, pero también

las condiciones de vida en nuestras sociedadesdesarrolladas a las que el sociólogo Z. Bauman(16) describe como “negativamente globalizadas,en la que cada individuo es abandonado a sí mis-mo… los vínculos humanos se han aflojado y sehan vuelto poco fiables…en las que el miedo y losestremecimientos existenciales se han desplaza-do hacia áreas vitales casi siempre desconectadasde la fuente original de la ansiedad de modo queningún esfuerzo invertido en esas áreas, por enor-me que sea, puede aplacar la ansiedad”.

Considerar los factores sociales y existenciales nosupone inhibirse en la prevención, la evaluacióny el tratamiento de la psicopatología presente engran parte de las conductas suicidas sino por elcontrario abordar esta conducta desde una pers-pectiva más amplia en la que también se contem-ple que, en algunos casos, el suicidio puede serel resultado de una decisión como dice V. Camps(17) sin duda trágica, pero razonada. Un acto pri-vativo a la vez que intransmisible de cada sujeto

ya que nadie puede prestar testimonio sobre estaexperiencia.

Y que, por último, tal y como afirma el psicoanalistaF. Pereña (18) lo que lleva a una persona al suicidio,que sucede ahí, en ese instante, no lo sabremosnunca, por muchas que sean las notas dejadas porla persona que se ha suicidado. Y tal vez lo que ocu-rra es que queramos saber sobre la muerte porquepensamos como un personaje de una novela de A.Munro: “no había protección como no fuera el sa-ber. Quería ver la muerte sujeta, aislada detrás de

una pared de hechos y circunstancias particulares, yno flotando libremente alrededor, ignorada pero po-derosa, lista para colarse en cualquier parte” (19).

Psiquiatría, ética y muerte voluntaria

“La vida no ha ser retenida. Porque lo buenono es vivir, sino vivir bien”.

Cartas Morales a Lucilio. L. A. Séneca

La creencia de que el suicidio casi siempre está

causado por una enfermedad psíquica ha dismi-nuido la discusión ética en torno al mismo. En




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los últimos años, sin embargo ha aumentado eldebate sobre qué hacer cuando las personas de-sean terminar con su vida de forma voluntaria ysolicitan ayuda, en muchos casos de un médico.En el debate acerca del derecho de los pacien-

tes a una muerte digna hay dos posturas clara-mente enfrentadas. Por un lado están quienessiguiendo una idea profundamente arraigada enla cultura occidental consideran la vida como unvalor absoluto, independiente de cualquier otrovalor, que no nos pertenece del todo, mientrasque, por otro lado, están los que aun conside-rando que la vida es un valor muy importante -alfin y al cabo es la consideración para cualquierotro valor-, afirman algo que apenas cincuentaaños atrás nadie se atrevía a decir: que vivir no

siempre es mejor que morir, y ponen más énfasisen la calidad de vida que en la defensa a ultran-za de la vida. Con independencia de la posturaque se adopte frente a este debate lo cierto esque el derecho de los pacientes a decidir sobresu vida cuestiona, sin embargo, las dos premi-sas sobre la que se ha fundamentado durantesiglos la profesión médica, es decir, la de curara los pacientes o al menos evitar que se muerany el carácter tradicionalmente paternalista de larelación médico-enfermo.

Pero en cuanto a lo primero ya no se espera sólode los médicos que curen a los pacientes o evitenque mueran sino que además se espera que ayu-den a sus pacientes a mantener una buena cali-dad de vida y, cuando eso no es posible, que lesorienten en la forma de morir con dignidad. Encuanto a lo segundo, como ya señalábamos en laintroducción de este artículo, la relación clínicaclásica ha cambiado más en las últimas décadasdel siglo XX que en los veinte siglos anteriores.

Estos cambios dan lugar a que el ejercicio de suprofesión el médico se enfrente a situacionescomplejas para las que no le sirven las respues-tas tradicionales.

Aunque la Ley de la Autonomía del Paciente noespecifica que deba ser un psiquiatra el que de-cida sobre la competencia de un paciente paradecidir sobre su tratamiento sino el médico en-cargado del caso, lo cierto es que en el desem-peño de nuestro trabajo se nos pide cada vezcon mayor frecuencia que nos pronunciemos

acerca de la competencia de los pacientes querechazan un determinado tratamiento y, como

decíamos más arriba, es de esperar que en elcaso de que aprueben leyes que amparen el de-seo de la personas de morir con dignidad tam-bién seamos convocados a pronunciarnos enaquellas situaciones en las que se dirima este

derecho.

La valoración de la capacidad de un pacientees un asunto complejo y no es el propósito deesta breve reflexión, en cambio parece oportunoseñalar dos posibles riesgos al enfrentar estassituaciones. El primero de estos riesgos podríaencontrase en la tendencia en los últimos añosa primar del principio de Autonomía por encimade los otros principios de la Bioética lo que, sibien corrige los excesos del tradicional paterna-lismo benefactor en Medicina, también implica elriesgo de utilizar la Autonomía como excusa paraevitar la responsabilidad propia de la acción te-rapéutica. De lo que se trata es de la necesidadde compatibilizar la autonomía de los pacien-tes con el principio de beneficencia que obligaa los profesionales a hacer lo mejor para ayudara los pacientes.

El segundo riesgo podría encontrase en la tenta-

ción de usar los Comités de Bioética como comi-tés jurídicos más o menos encubiertos y buscarde este modo una “salida legal” al dilema éticoque se plantea y deje de lado la subjetividad delsujeto. Tanto primar el derecho a la autonomíacomo buscar un apoyo en los comités de Éticasuponen una salida fácil a los dilemas a los quenos enfrentamos en lugar de buscar en la propiaÉtica el apoyo en nuestra práctica profesional.

ConclusionesLa atribución del suicidio a una enfermedadmental no debe llevarnos a olvidar que en últi-mo caso el suicidio es siempre un acto privado,subjetivo y que por tanto no debemos dejar a unlado la reflexión ética en nuestro encuentro pro-fesional con este tipo de realidad.

Ante cualquier tipo de muerte voluntaria esta-mos obligados a enfrentarnos con los dilemaséticos que conlleva sin buscar respuestas rápi-

das o que nos liberen de nuestra responsabili-dad ética hacia los pacientes.




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