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SEDYT, XIV/1 , 25-30 (1992)
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Con sideraciones sobre la glomeru loesc lerosisde la hipe rtensión arteria l
Javier Díez
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alteracioneshemodinámicaglomerular
Hipertensión arterial y glomeruloesclerosis:Planteamiento general
Es bien sabido que el riñón es uno de los órganosque desarrollan alteraciones anatomo-funcionales durante la evolución de la hipertensión arterial esencial(HA). La prevalencia de proteinuria y/o de insuficiencia renal en los pacientes con HA no aceleradaoscila entre el4 y el 20% según las series (1).
La glomeruloesclerosis constituye la lesión responsable de esas alteraciones analíticas. Histológicamente la glomeruloesclerosis consiste en el aumentodel número y del tamaño de las células mesangiales yen la expansión de la matriz extracelular mesangial,debido a la acumulación de fibras -principalmente decolágena tipo IV- (2).
Clásicamente se pensaba que la HA producía glomeruloesclerosis a través de un mecanismo isqu émico secundario al desarrollo de lesiones arterioescler óticas en las arterias preglomerulares (3). Sin embargo,también aparece glomeruloesclerosis en riñones depacientes hipertensos que no presentan arterioesclerosis, por lo que actualmente se acepta que otros mecanismos distintos de la isquemia también pueden conducir a la esclerosis glomerular en la HA.
Entre los mecanismos alternativos sugeridos elque más atención ha recibido es el propuesto por elgrupo de Brenner. Según este grupo , la glomeruloesclerosis estaría inducida por un mecanismo de hipertensión intraglomerular secundario a alteraciones dela hemodinámica glomerular (4). Aunque los datosexperimentales abogan por la posible operatividad dedicho mecanismo, estudios efectuados en humanoscon HA no confirman la existencia de hipertensiónintraglomerular en los pacientes hipertensos (5).
Departamento de Medicina Interna, Centro de InvestigacionesBiomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Navarra .
Por ello, otro mecanismo invocado es aquel queimplica a diversos factores esclerosantes locales en laproducción de la glomeruloesclerosis (6). Aparentemente, esos factores operarían independientemente dela hemodinámica sistémica y de la hemodinámicaglomerular.
De todo lo anterior se desprende que en el origeny/o en el desarrollo de la glomeruloesclerosis de laHA pueden participar factore s hemodinámicos -sist émicos o intrarenales- y factores no hemodinámicos(figura 1). De ello se deduce que, tal como demue s-
arterioesclerosissistémica
1arterioesclerosis
arteriaspreglomerulares
1isquemia glomerular
1GLOKERULOESCLEROSIS
",.«ens .íon~ L activaciónglomerular factores
f
esclero santesglomerulares
ralteracionesmetabolismoglomerular
disminuciónmasa renalfuncionante
Fig. 1. Esquema representativo de los mecan ismos generales deproducción de glomeruloesclerosis en la hipertensión arterial.
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tran estudios recientemente publicados (7, 8), el merocontrol tensional con tratamiento antihipertensivo nogarantiza ni la prevención, ni la corrección de la glomeruloesclerosis.
A continuación se consideran las evidencias quesustentan el planteamiento precedente sobre la glo meruloesclerosis de la HA.
Glomeruloesclerosis de posible origenhemodinámico
Mecan ismos generales de hipertensión glomerularLa presión capilar glomerular (PCG) depende de
dos factores (9): La fracción de la presión arterial sistémica (PA) que se transmite a los capilares glomerulares y el equilibrio que existe entre la resistencia dela arteriola eferente (Re) y la resistencia de la arteriola aferente (Ra). La Ra es la que determina la fracciónde PA transmitida al glomérulo. Por otra parte, el grado de constricción de la arteriola eferente es el principal responsable del equilibrio entre Re y Ra. Tanto Recomo Ra dependen del balance local existente entrelas hormonas vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, tromboxano A2) y las hormonas vasodilatadoras (factor relajante derivado de endotelio o EDRF,prostaciclina) (10).
La elevación de la PCG, que determinará la aparición de hipertensión glomerular, puede deberse a quela Ra no aumenta suficientemente para contrarrestarla elevación anormal de la PA y/o a que la Re es excesiva con respecto a la Ra (9). Se ha sugerido queuna Ra inadecuadamente baja para el nivel de PA, traduciría el "predominio" de la acción de las hormonasvasodilatadoras (principalmente EDRF) sobre la arteriola aferente (11). También se ha propuesto que unaRe excesivamente elevada para el grado de Ra refle jaría el "predominio" de la acción de las hormonasvasoconstrictoras (fundamentalmente angiotensina II)sobre la arteriola aferente (12).
Hipertensión glomerular en la hipertensiónexperimental
A partir de estudios efectuados en riñón aisladoy/o en glomérulo aislado se ha podido objetivar lapresencia de hipertensión glomerular en ratas espontáneamente hipertensas (13, 14) Y en ratas con hipertensión sensible a la sal (15, 16). En ambos modelosde hipertensión se ha comprobado que el aumento dela PA no se acompaña del correspondiente incremento de la Ra, lo que posibilita que la elevación de la PAse transmita al glomérulo a través de una PCG excesiva (13-16).
Interesantemente, en las ratas espontáneamente hipertensas la PCG sólo se eleva anormalmente en lasnefronas yuxtamedulares, permaneciendo normal enlas nefronas corticales (17) . Todavía se desconocen
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las causas del distinto comportamiento hemodinámico de las dos poblaciones de nefronas.
Hipertensión glomerular en la HALa evaluación de la hemodinámica glomerular en
el humano entraña serias dificultades metodológicas.Clásicamente, la fracción de filtración (FF) se ha venido empleando como un parámetro indicativo de laPCG . Así, la observación de un incremento anormalde la FF en los pacientes con HA (18) ha sido interpretada como indicativa de la existencia de hipertensión glomerular en los mismos. Sin embargo, cuando]la PCG se calcula aplicando las ecuaciones de Gómez(19) o analizando la curva de presión-natriuresis (20)y cuando a los pacientes se los separa según su raza ysegún su sensibilidad a la sal se observa que la PCGes normal en los hipertensos de raza blanca (5) y enlos hipertensos de raza negra resistentes a la sal (21)Yque se halla anormalmente elevada en los hipertensos de raza negra sensibles a la sal (21, 22). La normalidad de la PCG en los pacientes blancos y en lospacientes negros resistentes a la sal coincide con unaelevación de la Ra adecuada al nivel de la PA (5, 21),mientras que la elevación de la PCG en los hipertensos negros sensibles a la sal, se asocia a una Re desproporcionadamente elevada para la Ra (21).
Hipertensión glomerular y glomeruloesclerosisAunque tanto clínica (23, 24) como experimental
mente (9, 17) la hipertensión glomerular se acompañade glomeruloesclerosis, la presencia de aquélla noimplica necesariamente el desarrollo de ésta. En efecto, en los experimentos iniciales del grupo de Brennerse comprobó que la presencia de hipertensión glomerular se asociaba a glomeruloesclerosis en situacionesen las que la masa renal está disminuida (4) . En otraspalabras, cuando experimentalmente se reduce el número de nefronas funcionantes, en las nefronas restantes se altera la hemodinámica glomerular y la PCGaumenta anormalmente. A partir de ahí se inicia unproceso caracterizado por la aparición de proteinuria,insuficiencia renal y esclerosis glomerular.
La masa de nefronas funcionantes puede evaluarseindirectamente valorando la reserva funcional renal(RFR), midiendo el aumento del filtrado glomerularque se produce tras la administración de una sobrecarga oral de proteínas o tras una infusión endovenosa deaminoácidos (25). Cuando tras cualquiera de ambasmaniobras el filtrado glomerular no aumenta adecuadamente, puede asumirse que la RFR está comprometida,probablemente por la pérdida de nefronas funcionantes. La RFR se ha encontrado disminuida en las ratasespontáneamente hipertensas (26) y en sujetos normotensos descendientes de padres hipertensos (27). Aunque no hay datos publicados sobre la medida de laRFR en pacientes con HA, datos indirectos permitenpredecir que la misma se halla disminuida en los hipertensos con hipertensión moderada-severa (28) .
Estudios efectuados en ratas muestran que la disminución de la RFR se asocia al aumento de la PCG(26). Otros estudios muestran que la hipertensión sistémica que cursa con hipertensión glomeru lar sólo seacompaña de glomeruloesclerosis cuando experimentalmente se reduce la masa renal (29). Por lo tanto,podría pensarse que la glomeruloesclerosis de origenhemodinámico sólo se desarrollará cuando coincidanhipertensión glomerular y disminución de la masa renal funcionante.
Por otra parte, aún no están suficientemente aclarados los eventos celulares y moleculares que medianen el efecto esclerosante del aumento de la PCG. Seha sugerido que la hipertensión glomerular daría lugar al aumento del tamaño de los poros no selectivosde la pared capilar glomerular, facilitando así el acceso al mesangio de diversas macromoléculas circulan tes (30). Es interesante señalar que la angiotensina 11-que como ya se ha comentado puede elevar la PCGfacilitando el predom inio de la Re sobre la Ra- también es capaz de aumentar el tamaño de aquellos poros actuando directamente sobre la pared capilar glomerular (12).
Las macromoléculas que acceden al mesangio serían fagocitadas por las células mesangiales, que entonces producirían exageradamente diversas sustan cias (leucotrienos, especies reactivas del oxígeno)capaces de estimular el crecimiento de las células mesangiales y la producción exagerada de colágena yotras fibras por las mismas (30).
Glomerul oesclerosis de posible origenno hemodinámico
Del análisis de los datos antes referidos sobre lahemodin ámica glomerular en los pacientes hipertensos (5, 21, 22) se desprende que, la hipertensión glomerular no puede ser el único mecanismo inductor deglomeruloesclerosis en la HA, pues esta lesión renaltambién se ha descrito en los hiperten sos blancos y enlos hipertensos negros resistentes a la sal en los que laPCG es normal.
Distintos factore s (Tabla 1) pueden estimular directamente la actividad rcplicativa y la actividad biosintética de las células mesangiales. Es el caso de determinadas sustancias vasoactivas (31), diversosfactores de crecimiento y ciertas citoquinas (32, 33).Algunos de esos factores son producidos por las células glomerulares, otros acceden al mesangio desde lacirculac ión atravesando la pared capilar glomerular yotros son liberados por las células sanguíneas (monocitos y plaquetas) a su paso por los capilares glomerulares (6).
A partir de diversas observaciones clínicas y experimentales se ha postulado que, la producción exagerada de esos factores capaces de producir esclerosis
TABLA I
Factores no hemodinámicos capaces de inducirglomerul oesclerosis
Sustancias vasoactivasAngiotensina 11Arginina vasopresinaEndotelinaSerotoninaAdenosina
Factores de crecimientoPD GFTGF-BEGF
CitoquinasTNFInterleuquina 1
PDGF: Factor de crecimiento derivado de las plaquetas. TGF-B: Factorde crecimiento transformado r beta . EGF: Factor de crecimiento epidérmi co . TNF: Factor de necrosis tumoral.
glomerular estaría facilitada por alteraciones del metabolismo glomerular que alteran el consumo de oxígeno y facilitan la hiperproducción local de espec iesreactivas del oxígeno (6). Así se ha puesto de manifiesto en situaciones de hiperlipidemia (34) y en situaciones en las que están elevados los niveles circulantes de hormona del crecimiento (GH) (35).
Interesantemente, más del 50% de los pacientescon HA presentan simultáneamente hiperlipidemia(36), siendo así que la frecuencia de glomeruloesclerosis aumenta cuando coinciden HA e hiperlipidemia(37). Por otra parte, la presencia de alteraciones analíticas sugestivas de glomeruloesclerosis es más frecuente en los hipertensos con hipertrofia ventricularizquierda (38, 39), una situación en la que los nivelescirculantes de GH pueden hallarse elevados (40).
En resumen, desde el punto de vista del crecimiento órgano-tisular la HA representa una situación quetrasciende al mero disturbio hemodinámico sistémicoo regional. Con esta perspectiva cabe plantearse queen el desarrollo de la glomeruloesclerosis de la HAintervienen -quizás incluso cooperativamente- mecanismos hemodinámicos y mecanismos no hemodinámicos. De hecho , en ambos tipos de mecanismos sereconocen mediadores comunes , siendo el más representativo de todos ellos la angiotens ina 11.
Tratamiento antihipertensivoy glomeruloesclerosis
Muy recientemente se ha publicado un estudio(41) en el que se revisaba la incidencia de HA comocausa de insuficiencia renal crónica terminal en Estados Unidos durante el período 1980-1986. En ese es-
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tudio se constataba que la HA es una causa crecientede insuficiencia renal crónica terminal, especialmenteen los hipertensos negros y en los hipertensos mayores de 55 años. Dado que la relación HA-insuficienciarenal era independiente de los efectos del tratamientosobre la presión arterial, los autores del estudio concluyen que el tratamiento antihipertensivo no previene el desarrollo de lesiones renales en algunos pacientes hipertensos.
Diversos trabajos publicados en los últimos añosanalizando el problema apoyan tal conclusión. Enefecto , Rostand y cols (7) siguieron el curso clínicode 94 pacientes con HA tratados con diuréticos y/obeta-bloqueantes durante un tiempo promedio de 5años . Al cabo de este tiempo la función renal se habíadeteriorado en el 15% de los pacientes, a pesar de unadecuado control tensional. De nuevo eran los pacientes negros y los de edad avanzada los que peorevolución mostraban. Por su parte, Ruilope y cols (8)analizaron la evolución de 120 pacientes blancos conHA tratados con diuréticos y/o beta-bloqueantescon/sin vasodilatadores durante un período de 9 años.El 17% de los pacientes desarrollaron proteinuria eincremento de la creatinina sérica durante el períodode seguimiento, a pesar de que el tratamiento habíacontrolado adecuadamente sus cifras de presión arterial. En tres de estos pacientes la biopsia renal demostró la existencia de lesiones de glomeruloesclerosis.
Estos resultados son superponibles a los halladosen ratas espontáneamente hipertensas (17, 42), en lasque el control terapéutico de la presión arterial no impide la aparición de alteraciones analíticas e histológicas indicativas de glomeruloesclerosis. Más aún, enratas hipertensas con masa renal disminuida se ha encontrado que el tratamiento antihipertensivo puedenormalizar la hipertensión sistémica y no corregir lahipertensión glomerular (43).
Por lo tanto, la normalización terapéutica de lapresión arterial no se acompaña obligadamente de lapreservación de la integridad renal. De ello se puedededucir que los mecanismos de glomeruloesclerosiscomentados en los apartados precedentes, pueden seguir siendo operativos aun cuando la presión arterialesté normalizada por el tratamiento. Ahora bien, esaafirmación ha de ser matizada según el tipo de tratamiento considerado.
La afirmación puede ser cierta en el caso de losdiuréticos , los beta-bloqueantes, los vasodilatadores ylos simpaticolíticos. Aparentemente estos fármacospueden provocar el aumento de la PCG, bien a travésde la dilatación de la arteriola aferente , o bien a travésde la contracción de la arteriola eferente (44). Si además estimulan los mecanismos locales de glomeruloesclerosis es algo aún no conocido.
Por el contrario, diversos datos indirectos sugieren que los inhibidores de la enzima conversora de laangiotensina (IECA) podrían interferir el proceso dedesarrollo de la glomeruloesclerosis . En efecto, en
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situaciones clínicas de nefropatía crónica con hipertensión arterial acompañante la administración de lECA disminuye la proteinuria y enlentece la progresión de la insuficiencia renal (45). Por otra parte, ensituaciones experimentales de hipertensión inducidala administración de IECA normaliza la PCG , a lapar que disminuye la proteinuria, mejora la funciónrenal y se detiene la evolución de las lesiones glome rulares (9, 42).
Estos hallazgos y el recuerdo del importante papelque la angiotensina II puede jugar en el desarrollo dela esclerosis glomerular de la HA hacen que resulterazonable pensar que los IECA pueden ser fármacosde elección para la profilaxis y el tratamiento de laglomeruloesclerosis de la HA. Sin embargo, y a diferencia de lo que sucede en otros procesos como ladiabetes, todavía no hay datos en la literatura que demuestren que en los pacientes con HA el tratamientocon IECA ejerce un efecto protector renal objetivableclínica e histológicamente.
Los calcio-antagonistas presentan efectos contrapuestos sobre los mecanismos capaces de producirglomeruloesclerosis en la HA. De un lado, aumentanla PCG (46) y, por otra parte, disminuyen la captaciónde macromoléculas por las células mesangiales (47).Mientras que el primer efecto facilitaría la glomeruloesclerosis, el segundo se opondría a su desarrollo. Noobstante, hay que señalar que tampoco con estos fármacos hay estudios publicados que demuestren claramente cuál es su efecto profiláctico o terapéuticosobre la glomeruloesclerosis de la HA (48).
Así como en animales de experimentación se hacomprobado que ciertas medidas terapéuticas no farmacológicas (restricción del consumo de lípidos, restricción del consumo de proteínas, restricción delconsumo de sal) modifican favorablemente la hemodinámica glomerular -se normaliza la PCG- y dan lugar a la mejoría de las alteraciones analíticas previas proteinuria e insuficiencia renal- (9), aún no haydatos sobre el particular en el caso de los pacientescon HA. A este respecto es importante comentar queuno de los argumentos que puede reforzar la necesidad de tratar "globalmente" el riesgo cardiovasculardel hipertenso es la posible conexión existente entrehiperlipidemia y glomeruloesclerosis. Sería interesante comprobar si la normalización terapéutica de los lípidas sanguíneos en los pacientes con HA e hiperlipidemia ejerce sobre la glomeruloesclerosis la mismainfluencia beneficiosa que ha demostrado ejercer enotros modelos de nefropatía (49,50).
En conclusión, aún no existe ningún tratamientode eficacia probada para prevenir o corregir la glomeruloesclerosis de la HA. No es de extrañar que asísea, por cuanto aún es mucho lo que se desconoce sobre sus mecanismos causales . La sucinta revisión deltema presentada en estas páginas pretendía significarque esos mecanismos no sólo van más allá del trastorno hemodinámico sistémico, sino que incluso pueden
ser totalmente independientes de lo hemodinámico.La investigación básica y la investigación clínica habrán de confirmar o negar la veracidad de tal enfoque. En cualquiera de ambos casos las observacionesefectuadas nos acercarán más al objetivo nefrológicodel tratamiento de la HA: "Proteger al riñón del paciente hipertenso".
Bibliografía
1. Campese VM, Bigazzi R. The role of hypertension inthe progression of renal diseases. Am J Kidney Dis1991; 17 (suppl 1): 43-47.
2. Heptinstall RH. Renal biopsies in hypertension. Br Heart J; 16: 133-141.
3. Me Manus JFA, Lupton CH Jr. lschemic obsolescenceof renal glomeruli. The natural history of the lesionsand their relation to hypertension. Lab lnvest 1960; 9:413-434.
4. Hostetter TH, Olson JL, Rennke HG, VenkatachalamMA, Brenner BM. Hyperfiltration in remnant nephrons: A potentially adverse response to renal ablation.Am J Physiol1981; 241: F85-F93.
5. Kimura G, lmanishi M, Sanai T et al. lntrarrenal hemodynamics in patients with essential hypertension.Circ Res 1991; 69: 421-428.
6. Fogo A, Ichikawa 1. Glomerular growth promoter The common channel to glomerular sclerosis. J Nephrol 1990; 4: 213-225.
7. Rostand SG, Brown G, Kirk KA, Rutsky EA, DustanHP. Renal insufficiency in treated essential hypertension. N Engl J Med 1989; 320: 684-688.
8. Ruilope LM, Alcázar JM, Hernández E, Moreno F,Martínez MA, Rodicio JL. Does an adequate control ofblood pressure protect the kidney in essential hypertension? J Hypertens 1990; 8: 525-531.
9. Anderson S, Brenner BM. The critical role of nephronmass and of intraglomerular pressure for initiation andprogression of experimental hypertensive-renal disorders. En "Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis,and Management". Ed. por JH Laragh y BM Brenner.Raven Press, New York, 1990; 1163-1176.
10. Ballerman BJ, Zeidel ML, Gunning ME, Brenner BM.Vasoactive peptides and the kidney. En "The kidney".Ed. por BM Brenner y FC Rector. WB Saunders, Philadelphia, 1991; 510-583 .
11. Romero JC, Bentley MD, Vanhoutte PM, Knox FG. Intrarenal mechanisms that regulate sodium excretion inrelationship to changes in blood pressure. Mayo ClinProc 1989; 64: 1406-1424.
12. lshikawa 1, Harris Re. Angiotensin actions in the kidney: Renewed insight into the old hormone. Kidney Int1991; 40: 583-596.
13. Arendshorst WJ, Beierwalters WH. Renal and nephronhemodynamics in spontaneously hypertensive rats. AmJ Physiol 1979; 236: F246-F251.
14. Azar S, Johnson MA, Scheinman J, Bruno L, Tobian L.Regulation of glomerular capillary pressure and filtration rate in young Kyoto hypertensive rats. Clin Sci1979; 56: 203-209.
15. Azar S, Johnson MA, Hertel B, Tobian L. Single-nephron pressures, flows and resistances in hypertensivekidneys with nephrosclerosis. Kidney Int 1977; 12: 2840.
16. Azar S, Johnson MA, Iwai J, Bruno L, Tobian L. Single nephron dynamics in "post-salt" rats with chronichypertension. J Lab Clin Med 1978; 91: 156-166.
17 Feld LG, Van Liew JB, Brentjens JR, Boyland rw.Renal lesions and proteinuria in the spontaneously hypertensive rat made normotensive by treatment. Kidney lnt 1981; 20: 606-614.
18. Ljungman S, Granerus G. The evaluation of kidneyfunction in hypertensive patients. En "Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management". Ed. porJH Laragh y BM Brenner. Raven Press, New York,1990; 1493-1509.
19. Gómez DM. Evaluation of renal resistances, with special reference to changes in essential hypertension. JClin lnvest 1951; 30: 1143-1155.
20. Guyton Ae. Renal function curve: A key to understanding the pathogenesis of hypertension. Hypertension1987; 10: 1-6.
21. Campese VM, Parise M, Karubian F, Bigazzi R. Abnormal renal hemodynamics in black salt-sensitive patients with hypertension. Hypertension 1991; 18: 805812.
22. Lowenstein J, Beranbaum ER, Chasis H, Baldwin DS.lntrarenal pressure and exaggerated natriuresis in essential hypertension. Clin Sci 1970; 38: 359-374.
23. Levy SB, Talner LB, Coel MN, Holle R, Stone RA.Renal vasculature in essential hypertension: Racial differences. An lntem Med 1978; 88: 12-16.
24. Luft FC, Grim CE, Weinberger MH. Electrolyte andvolume homeostasis in blacks . En "Hypertension inblacks: Epidemiology, Pathophysiology and Treatment". Ed. por WD Hall, E Saunders y NB Shulman.Year Book Medical Publisher, Chicago, 1985; 115-131.
25. Bosch JP, Saccaggi A, Lauer A, Ronco C, BelledonneM, Labman S. Renal functional reserve in humans. Effect of protein intake on glomerular filtration rateoAmJ Med 1983; 75: 943-950.
26. De Nicola L, Blantz RC, Gabbai FE. Renal functionalreserve in treated and untreated hypertensive rats. Kidney Int 1991; 40: 406-412
27. Grunfeld B, Perelstein E, Simsolo R, Giménez M, Romero JC. Renal functional reserve and microalbuminuria in offspring of hypertensive parents. Hypertension1990; 15: 257-261.
28. Ljungman S. Renal function, sodium excretion and therenin-angiotensin-aldosterone system in relation to blood pressure. An epidemiological and physiologicalstudy. Acta Med Scand 1982; (suppl 663): 1-68.
29. Tapia E, Gabbai FB, Calleja C et al. Determinants ofrenal damage in rats with systemic hypertension andpartial renal ablation. Kidney lnt 1990; 38: 642-648 .
30. Baud L, Pérez L, Ardaillou R. Dexmethasone and hydrogen peroxide production by mesangial cells duringphagocytosis. Am J Physiol1986; 250: F596-F604.
31. Mené P, Simonson MS, Dunn MJ. Physiology of themesangial cell. Physiol Rev 1989; 69: 1347-1424.
32. Lovett DH, Sterzel RB. Cell culture approaches to theanalysis of glomerular inflammation. Kidney Int 1986;30: 246-254.
SEDYT, Vol. XIV, N.º 1, 1992 29
33. Striker LJ, Peten EP, ElIiot si, Doi T, Striker GE. Mesangia1 cell turnover: Effect of heparin and peptidegrowth factors . Lab Invest 1991; 64: 446-456.
34. Keane WF, Kasiske BL, O'Donnell MP. Lipids andprogressive glomeru1osclerosis: A model analogous toatherosclerosis. Am 1 Nephrol1988; 8: 261-271.
35. Doi T, Striker LJ, Quaife C et al. Progressive glomeruloscleros is develop in transgenic mice chronicalIy expressing growth hormone and growth hormone releasing factor but not in those expressing insulin-likefactor-1. Am 1 Pathol 1988; 131: 398-403 .
36. Bonaa KH , Thelle DS . Association between b100dpressure and serum lipids in a population. The TromsoStudy. Circulation 1991; 83: 1305-1314.
37. Diamond lR. Analogous pathobiologic mechanisms inglomeru1osclerosis and atherosclerosis. Kidney Int1991; 39 (suppl 31): S29-S34 .
38. Redón 1, Gómez-Sánchez MA, Baldo E et al. Microalbuminuria is correlated with left ventricular hypertrophy in ma1e hypertens ive patients. 1 Hypertens1991; 9 (supp16): S148-S149.
39. Du Cai1ar G, Ribstein 1, Mimran A. Glomerul ar hyperfiltration and left ventricular mass in mild never-treated essential hypertension. 1 Hypertens 1991; 9 (suppl6): S158-S159.
40. Díez 1, Laviades C, Mayor G. Abno rmalities of thegrowth hormon e-insu1in like growth factor 1 in hypertensive cardiac hypertrophy. Am 1 Hypertens (enviadopara publicación).
41. Blythe WB, Maddux FW. Hypertension as a causativediagno sis of patients enter ing end-stage renal diseaseprograms in the United States from 1980 to 1986. Am1 Kidney Dis 1991; 18: 33-37.
42 . Raij L, Chiow X, Owens R, Wrigley B. Therapeuticimplication of hypertension induced glomerular injury:compari son of enalapril and the combination of hydralazine-reserpine-hydrochlorothiazide. Am 1 Med 1985;79 (suppl 3C): 37-41.
30 SEDYT, Vol. XIV, N.º 1, 1992
43. Anderson S, Renke HG, Brenner BM. Therapeutic advantage of converting enzyme inhibitors in arrestingprogressive renal disease associated with systemic hypertension in the rat. 1 Clin Invest 1986; 77 : 19932000.
44. Rodicio Jl., Ruilope LM. The role of antihypertensivetherapy in the progress ion of chronic renal fai1ure. En"Hypertension Annual". Ed. por L Hansson. Gow erAcademic loumals, London, 1988; 47-58.
45. Rodicio lL, Alcázar 1M, Ru ilope LM . Influence ofconverting enzyme inhib ition on glomeru1ar filtrationrate and proteinuria . Kidney Int 1990; 38: 590-594.
46. Loutzenhiser R, Epstein M. Effects of calcium antagonists on renal hemodynamics. Am 1 Physiol 1985; 249:F619-F629.
47. Raij L, Keane WF. G1omeru1ar mesangium : its function and rel at ionsh ip to angiotensin 11. Am 1 Med1985; 79 (supp13C): 24-30.
48. Romero lC, Raij L, Granger lP, Ruilope LM, Rodiciol L. Mu1tiple effects of calcium entry blockers on renalfunction in hypertension. Hypertension 1987; 10: 140151.
49 . Kasiske BL, O 'DonnelI MP, Garv is Wl, Keane WF.Treatment of hyperlipidemia reduces glomerular injuryin obese Zucker rats. Kidney Int 1988; 33: 667-672.
50. Diamond JR. Effects of dietary interventions on glomerular pathophysiology. Am 1 Physiol1 990; 258: F1-F8 .
Correspondencia:
Dr. Javier DíezDpto . Medicin a Interna. Facultad de MedicinaCl. Irunlarrea, s/n.31080 PamplonaTe!. 948-2521 50 - Fax 948-17 55 00