Adulto Anexo NCARN DE VACUNACIN DEL ADULTO MAYORMINISTERIO DE SALUD PUBLICAPROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONESBiolgicoNmero de dosis DosisFechaLoteResponsableCARN DE VACUNACIN DEL ADULTO MAYORFiebre AmarillaUna dosis 1er ContactoRef. Cada 10 AosdT1er ContactoAl mes de la primera dosisPROVINCIA: ___________________CANTN:__________________Al ao de la segunda dosisAl ao de la tercera dosisAREA:______________U.O._________________________Ref. cada 10 aosInfluenzaUna dosis cada aoEDAD:________FECHA NACIMIENTO_________________Neumococo 23una dosis 1er ContactoRef. Cada 5 AosOtrosNOMBRES Y APELLIDOSOBSERVACIONES:No olvide, la vacuna es gratuita

AdolescenteMINISTERIO DE SALUD PUBLICAPROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONESCARN DE VACUNACIN DEL ADOLESCENTE Y ADULTO JOVENCARN DE VACUNACIN DEL ADOLESCENTE Y ADULTO JOVENBiolgicoNmero de dosis DosisFechaLoteResponsableHBPrimera dosis 1er contactoSegunda dosis al mes de la primeraTercera dosis a los 6 meses de la terceradT1er ContactoAl mes de la primera dosisAl ao de la segunda dosisPROVINCIA: _______________CANTN:______________Al ao de la tercera dosisRef. cada 10 aosAREA:______________U.O._________________________Fiebre AmarillaUna dosis 1er ContactoRef. Cada 10 AosEDAD:________FECHA NACIMIENTO_________________SRDosis nicaOtrosNOMBRES Y APELLIDOSOBSERVACIONES:No olvide, la vacuna es gratuita

Parte diarioMINISTERIO DE SALUD PBLICAPROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONESREGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE VACUNACINPROVINCIA:__________________________________________________________CANTN:_____________________________________________________________PARROQUIA:_______________________________________________________________________FECHADIAMESAOAREA DE SALUD:____________________________________________________TIPO DE ESTABLECIMIENTO:_________________________________________________________Nmero de OrdenAPELLIDOS Y NOMBRESN CDULA DE Ciudadana N de Pasaporte N DE Historia ClnicaSEXOEdad en Meses y/o AosV A C U N A D O SLUGAR DE RESIDENCIA HABITUALNACIONALIDADAUTOIDENTIFICACINMENORES DE 1 AO12 - 23 MESESDE 1 A 4 AOS (ESQUEMA ATRASADO)5, 6, 9,10, 11, 15 AOSMUJERES EN EDAD FERTIL (MEF DE 15 A 45 AOS)HOMBRES (15 AOS Y MS)FIEBRE AMARILLA *ADULTOS MAYORESGRUPOS DE RIESGOSi (Pertenece a la UO)NO PERTENECE A LA UNIDAD OPERATIVABCGHBROTAVIRUS ( 2 m. hasta 5 m. 29 das)PENTAVALENTE (DPT-HB-Hib)ANTIPOLIOMIELITICA ORAL (OPV)NEUMOCOCO CONJUGADASRSRPVaricelaFAANTIPOLIOMIELITICA ORAL (OPV)DIFTERIA, TOSFERINA Y TETANOSDIFTERIA, TOSFERINA Y TETANOS (DPT)ANTIPOLIOMIELITICA ORAL (OPV)HB5 aos6 aos9 aos10 Aos11 Aos15 AosdT (Toxoide diftrico tetnico)Inmoglobulina HBNEUMOCOCO 23 (POLISACARIDO)HEPATITIS BANTIMENINGOCOCOSRProvincia (Cdigo)Cantn (Cdigo)Parroquia (Cdigo)Difteria y Ttanos (DT)SRPVaricelaHPVdT (Toxoide diftrico tetnico)EMBARAZADASNO EMBARAZADASHOMBRES*****NEUMOCOCO 23 (POLISACARIDO)FemeninoMasculinoMasculinoFemenino65 AOS66 AOS Y +CADA 5 AOSOTRA EDAD (ENFERMOS CRONICOS)***TRABAJADORES DE LA SALUDTRABAJADORES DE LA SALUDESTUDIANTESTRABAJADORES SEXUALESTRABAJADORESCODIGO 8PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD (PPL)OTROS GRUPOS DE RIESGO****5 Aa 14 aos15 a 30 aos30 a 60 aosEcuatorianaColombianaPeruanaCubanaOtraIndgenaAfro ecuatoriano/a Afro descendienteNegro/aMulato/aMontubio/aMestizo/aBlanco/aOtro/aMenor de 28 dasDe 28 a 364 dasMenor de 28 DasPrimera dosisSegunda DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera dosisPrimera Dosis (6 a 11 meses de edad)Primera dosis (Triple Viral)Dosis nicaDosis nicaCuarta dosis ( Refuerzo)Cuarta dosis ( Refuerzo)Primera DosisSegunda DosisTercera DosisCuarta dosis ( Refuerzo)Primera DosisSegunda DosisTercera DosisCuarta dosis ( Refuerzo)Primera DosisSegunda DosisTercera DosisQuinta dosisPrimera Dosis**Segunda Dosis**Segunda dosisDosis nicaPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisRefuerzo (Cada 10 aos)Primera DosisSegunda DosisTercera DosisCuarta dosisQuinta DosisRefuerzo ( Cada 10 aos )Primera DosisSegunda DosisTercera DosisCuarta dosisQuinta dosisRefuerzo ( Cada 10 aos )Primera DosisSegunda DosisTercera DosisCuarta dosisQuinta dosisRefuerzo ( Cada 10 aos )De 2 a 4 AosDe 5 a 14 AosDe 15 a 59 AosPrimera DosisPrimera DosisRefuerzoPrimera DosisSegunda DosisPrimera DosisRefuerzo (Cada 5 aos)Primera DosisRefuerzo (Cada 5 aos)Primera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisDosis nicaABCDEFGBHIJKLMNOPQRSTUV1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980818283848586878889909192939495969798991001011021031`234567891011121314151617181920TOTALMSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/2013PARTE DIARIO DE VACUNACIONESNOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _____________________________________________*Para personas que viven o viajan a la Regin Amaznica o fuera del Pas**Siempre y cuando no se aplicado el esquema de Pentavalente*** Enfermedades consideradas como crnicas (personas de 2 a 64 aos con VIH positivos, enfermos cardiacos, inmunodeprimidos, personas con alteraciones , personas inmunosupresores, personas con trasplantes)**** Otros Grupos de Riesgo (Enfermos Oncolgicos, Nefrticos, Inmunodeprimidos)***** Personas que trabajen en agricultura, mecnica, albailera, plomera carpintera, metal mecnica, madera, electricidad y otras labores donde exista riesgo de adquirir enfermedad

REVERSO PARTE DIARIOMINISTERIO DE SALUD PUBLICAPROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONESREGISTRO DIARIO DE DESPERDICIO DE VACUNAVACUNALote NTotal dosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abierto (desperdicio)ObservacionesPerdida de vacuna en frasco no abierto (Vacuna daada-vencida, no usar)ObservacionesBCG 10HB PedatricaRotavirusPentavalente (DPT-HB-Hib)Antipoliomielitica Oral (OPV) 10Antipoliomielitica Oral (OPV) 20Neumococo ConjugadaSRSRP 1SRP 10VaricelaFiebre Amarilla 5Fiebre Amarilla 10Difteria, Tosfrina Y Tetanos (DPT)Difteria y Ttanos (DT)HPVdT (Toxoide diftrico tetnico)Neumococo 23 (Polisacarido)Inmoglobulina HBInmoglobulina AntitetnicaHepatitis B AdultoTOTAL

Concentrado x areaMINISTERIO DE SALUD PBLICAPROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONESCONCENTRADO DIARIO DE ACTIVIDADES DE VACUNACINPROVINCIA:__________________________________________________________MANABCANTN:_____________________________________________________________PORTOVIEJOPARROQUIA:_______________________________________________________________________18 DE OCTUBREFECHADIAMESAOAREA DE SALUD:____________________________________________________1SCS SAN CRISTBAL052015UNIDADES OPERATIVAS, AREAS, CANTONES , ETCSEXOVacunadosNmero de OrdenNACIONALIDADAUTOIDENTIFICACINMENORES DE 1 AO12 - 23 MESESDE 1 A 4 AOS (ESQUEMA ATRASADO)5, 6, 9,10, 11, 15 AOSMUJERES EN EDAD FERTIL (MEF DE 15 A 45 AOS)HOMBRES (15 AOS Y MS)FIEBRE AMARILLA *ADULTOS MAYORESGRUPOS DE RIESGOBCGHBROTAVIRUS ( 2 m. hasta 5 m. 29 das)PENTAVALENTE (DPT-HB-Hib)ANTIPOLIOMIELITICA ORAL (OPV)NEUMOCOCO CONJUGADASRSRPVaricelaFAANTIPOLIOMIELITICA ORAL (OPV)DIFTERIA, TOSFERINA Y TETANOSDIFTERIA, TOSFERINA Y TETANOS (DPT)ANTIPOLIOMIELITICA ORAL (OPV)HB5 aos6 aos9 aos10 Aos11 Aos15 AosdT (Toxoide diftrico tetnico)Inmoglobulina HBNEUMOCOCO 23 (POLISACARIDO)HEPATITIS BANTIMENINGOCOCOSRDifteria y Ttanos (DT)SRPVaricelaHPVdT (Toxoide diftrico tetnico)EMBARAZADASNO EMBARAZADASHOMBRES*****NEUMOCOCO 23 (POLISACARIDO)FemeninoMasculinoMasculinoFemenino65 AOS66 AOS Y +CADA 5 AOSOTRA EDAD (ENFERMOS CRONICOS)***TRABAJADORES DE LA SALUDTRABAJADORES DE LA SALUDESTUDIANTESTRABAJADORES SEXUALESTRABAJADORESCODIGO 8PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD (PPL)OTROS GRUPOS DE RIESGO****15 a 30 aos30 a 60 aosEcuatorianaColombianaPeruanaCubanaOtraIndgenaAfro ecuatoriano/a Afro descendienteNegro/aMulato/aMontubio/aMestizo/aBlanco/aOtro/aMenor de 28 dasDe 28 a 364 dasMenor de 28 DasPrimera dosisSegunda DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera dosisPrimera Dosis (6 a 11 meses de edad)Primera dosis (Triple Viral)Dosis nicaDosis nicaCuarta dosis ( Refuerzo)Cuarta dosis ( Refuerzo)Primera DosisSegunda DosisTercera DosisCuarta dosis ( Refuerzo)Primera DosisSegunda DosisTercera DosisCuarta dosis ( Refuerzo)Primera DosisSegunda DosisTercera DosisQuinta dosisPrimera Dosis**Segunda Dosis**Segunda dosisDosis nicaPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisRefuerzo (Cada 10 aos)Primera DosisSegunda DosisTercera DosisCuarta dosisQuinta DosisRefuerzo ( Cada 10 aos )Primera DosisSegunda DosisTercera DosisCuarta dosisQuinta dosisRefuerzo ( Cada 10 aos )Primera DosisSegunda DosisTercera DosisCuarta dosisQuinta dosisRefuerzo ( Cada 10 aos )De 2 a 4 AosDe 5 a 14 AosDe 15 a 59 AosPrimera DosisPrimera DosisRefuerzoPrimera DosisSegunda DosisPrimera DosisRefuerzo (Cada 5 aos)Primera DosisRefuerzo (Cada 5 aos)Primera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisDosis nicaOPVACDEJKLMNOPQRSTUV12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576777879808182838485868788899091929394959697989910010110210329 05 151 06 1521331111111172 06 15681414221221993 06 1513441134 06 1566121212131315 06 1533276060122412101717248 06 151510252581222242629 06 15151025251232171121315210 06 1564101032322312111 06 151672323231211455412 06 151111115 06 152466112121121116 06 1512331111217 06 1542663121118 06 151517323234781535341419 06 15129212123312448211322 06 1556111116341223 06 15437722122224 06 15102121212111881541212752751115916102320111532101524161717338278129155MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/2013CONCENTRADO MENSUAL DE VACUNASNOMBRE Y FIRMA DEL ANOTADOR: LCDA LILIAN PILOZO*Para personas que viven o viajan a la Regin Amaznica o fuera del Pas**Siempre y cuando no se aplicado el esquema de Pentavalente*** Enfermedades consideradas como crnicas (personas de 2 a 64 aos con VIH positivos, enfermos cardiacos, inmunodeprimidos, personas con alteraciones , personas inmunosupresores, personas con trasplantes)**** Otros Grupos de Riesgo (Enfermos Oncolgicos, Nefrticos, Inmunodeprimidos)***** Personas que trabajen en agricultura, mecnica, albailera, plomera carpintera, metal mecnica, madera, electricidad y otras labores donde exista riesgo de adquirir enfermedad

Hoja5

Hoja4

Hoja2

Hoja3

Hoja1

10MINISTERIO DE SALUD PUBLICAPROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONESCONCENTRADO DE DESPERDICIO DE VACUNADas del mesBCGHB PEDIATRICAROTAVIRUSPENTAVALENTE (DPT-HB-Hib)ANTIPOLIOMIELITICA ORAL (OPV)NEUMOCOCO CONJUGADASRSRPVaricelaFiebre AmarillaDIFTERIA, TOSFERINA Y TETANOS (DPT) REFDifteria y Ttanos (DT)HPVdT (Toxoide diftrico tetnico)NEUMOCOCO 23 (POLISACARIDO)Inmoglobulina HBHEPATITIS B ADULTODosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abiertoDosis aplicadasPerdida de vacuna en frasco abiertoPerdida de vacuna en frasco no abierto29 05 151 06 152101032 06 1523419913 06 151134 06 151101015 06 151583128 06 15801214969 06 15152124110 06 153554211 06 15212123110012 06 151115 06 151344116 06 15122117 06 154621118 06 15319189819 06 1512691621022 06 151064123 06 15252224 06 151311882128625531787149161717310101412503569832343420