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DIAGNÓSTICO Y PROPUESTAS CONSTRUCCIÓN DE HOSPITALES
SEPTIEMBRE 2014
V Diálogo de Políticas de Infraestructura
CONTEXTO
Al año 2011 Chile contaba con 2,3 camas por cada 1.000 habitantes vs. el promedio de la OCDE, que llega a 4,9 camas por cada 1.000 habitantes. Este déficit se explica principalmente por falta de infraestructura en salud y la antigüedad de gran parte de los hospitales existentes.
Los gobiernos han hecho esfuerzos importantes por reducir este déficit y atender las necesidades de la población construyendo infraestructura de salud mediante dos mecanismos igualmente válidos y complementarios: con fondos sectoriales y a través del sistema de concesiones.
Dada la relevancia social de estas obras, es clave tanto analizar las dificultades surgidas durante la ejecución de algunos centros de salud desarrollados con fondos sectoriales –y que han tenido efectos en términos de plazos, costos o problemas contractuales– como evaluar objetivamente los aportes del sistema de concesiones.
Así la Cámara de la Construcción espera contribuir a optimizar la gestión del aparato estatal en el desarrollo de la infraestructura hospitalaria y a la definición de las mejores políticas públicas para satisfacer las necesidades de las personas en un ámbito tan relevante como es la salud.
HOSPITALES DESARROLLADOS POR CONTRATO SECTORIAL
ANTECEDENTES
En los últimos años se proyectó construir con fondos públicos 49 establecimientos hospitalarios, 90 centros de salud familiar (Cesfam) y 165 centros comunitarios de salud familiar (Cecof), entre otros.
Sin embargo, en 13 de estas iniciativas se han producido situaciones complejas, lo que en términos generales ha provocado:
ATRASOS EN EL TÉRMINO DE LAS OBRAS y, por ende, atraso en la puesta en servicio de la atención en salud.
AUMENTOS DE LOS COSTOS DE CONSTRUCCIÓN, lo cual afecta particularmente a las empresas contratistas.
MAYOR GRADO DE CONFLICTIVIDAD. Por ejemplo, en los casos de los hospitales de Arica, Calama, Copiapó, Rancagua, Talca y Los Ángeles.
¿POR QUÉ SE PRODUCEN ESTOS PROBLEMAS?
BASES DE LICITACIÓN DISÍMILES ENTRE LOS DISTINTOS SERVICIOS DE SALUD DEL PAÍS: Suele existir disparidad en los criterios de selección de los oferentes, en las condiciones de reajustabilidad de los contratos y en el tratamiento de los gastos generales. No existen plazos para recepción de obras y cancelación de estados de pago.
PROYECTOS INCOMPLETOS: Suelen presentar vacíos u omisiones en los antecedentes técnicos, lo que muchas veces obliga a que se ejecuten obras adicionales a las definidas en los contratos originales.
Ante esta situación, en algunos casos Contraloría ha autorizado el pago de obras extraordinarias cuando se ha demostrado que el proyecto no contenía la información suficiente.
Por su parte, algunos Servicios de Salud han intentado extender la responsabilidad del contratista al diseño del proyecto y que asuma los costos de obras no consideradas originalmente en el mismo.
CAPACIDAD TÉCNICA DE LAS INSPECCIONES TÉCNICAS DE OBRAS VS. COMPLEJIDAD DE ALGUNOS PROYECTOS: Que las capacidades de los profesionales a cargo de las Inspecciones Técnicas de Obras no siempre sean las apropiadas para la complejidad de algunos proyectos provoca demoras en las revisiones y en las aprobaciones de los avances de obras, lo que además retrasa la tramitación de los estados de pago.
SOBRE EXIGENCIA A LAS AUTORIDADES REGIONALES DE SALUD: Aparte de las funciones propias del cargo, a estas autoridades se les da la responsabilidad de la correcta ejecución de los proyectos, lo que suele estar fuera de su ámbito natural de competencias. Esto se traduce en dilación para resolver aspectos relacionados con aumentos de obra, obras extraordinarias, aumentos de plazos y modificaciones de proyectos.
La suma de estas situaciones ha provocado que las controversias no resueltas setraspasen invariablemente a Contraloría o a los Tribunales de Justicia.
¿POR QUÉ SE PRODUCEN ESTOS PROBLEMAS?
REFORZAR EQUIPOS DE TRABAJO: El Minsal debiera contar con los recursos necesarios para reforzar en especial su Unidad de Monitoreo, que atiende los problemas contractuales más relevantes.
USAR BASES HOMOGÉNEAS: Utilizar formato tipo de bases administrativas para construcción, habilitación, reposición o remodelación de hospitales.
MEJORAR CALIDAD DE LOS PROYECTOS: Por ejemplo, haciendo que pasen por una etapa de análisis de constructibilidad.
IMPLEMENTAR MECANISMOS DE RESOLUCIÓN TEMPRANA DE CONFLICTOS: Ello permite tratar las materias que afectan el desarrollo normal de un contrato y evitar la judicialización de éstos.
PROPUESTAS
Las licitaciones de hospitales debieran ser realizadas por el Ministerio de Obras Públicas, ya a través de la Dirección de Arquitectura –cuando se trata de proyectos con fondos sectoriales– o de la Coordinación de Concesiones.
SOLUCIÓN DE LARGO PLAZO:
ACCIONES A CORTO PLAZO:
HOSPITALES DESARROLLADOS POR SISTEMA DE CONCESIONES
Para abordar el desafío de reducir la brecha de infraestructura hospitalaria, el año 2007 se decidió utilizar el sistema de concesiones.
Por efecto de esta política hoy están en operaciones los hospitales concesionados de Maipú y La Florida. Además, se encuentra en ejecución el hospital de Antofagasta y adjudicados los hospitales Salvador-Geriátrico y Metropolitano Occidente.
Sin embargo, el gobierno ha manifestado que no continuará con la política de concesiones hospitalarias, aduciendo básicamente mayores costos de estas obras y una eventual incompatibilidad entre el mundo público y el privado en el ámbito de la salud.
Un estudio encargado por la CChC refuta estos argumentos. Los hospitales concesionados ofrecen ventajas en términos de costos finales, plazos de construcción y otras materias que favorecen la atención a los pacientes.
ANTECEDENTES
El estudio “Análisis comparativo implementación de hospitales por contrato sectorial versus sistema de concesiones de obras públicas” fue encargado por la CChC a la consultora Atanor Soluciones Ltda.
Al momento de su elaboración, el informe consideró los antecedentes disponibles de 2 hospitales concesionados en operación, 1 en construcción y 5 en adjudicación, además de 9 hospitales tradicionales en operación y 10 en construcción.
ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
Costos de construcción de hospitales en operación: los costos finales de construcción de los hospitales concesionados resultaron ser, en promedio, 13,6% menores que los costos de construcción de hospitales ejecutados con fondos sectoriales (33,8 UF/M2 + IVA vs. 39,2 UF/M2 + IVA).
Costos de construcción de hospitales aún en construcción: los costos de construcción de los hospitales concesionados resultaron ser a la fecha del informe 6,2% menores en promedio que los costos de construcción de hospitales que están siendo ejecutados con fondos sectoriales (41,9 UF/M2 + IVA vs. 44,6 UF/M2 + IVA).
UF/M2 + IVA
ELEMENTOS DE COMPARACIÓN: COSTOS
Operación Construcción Operación Construcción
33,8 41,9 39,2 44,6
Hospital Concesionado Hospital Tradicional
Plazos de construcción de hospitales en operación: en los hospitales con inversión directa el plazo original de construcción se incrementó, en promedio, más de 39%. En los hospitales concesionados, el incremento fue de 36,1%.
Plazos de construcción de hospitales aún en construcción: A la fecha del informe, los hospitales tradicionales en construcción presentaban, en promedio, un retraso de 20,29%. Cabe agregar que varios hospitales con inversión directa se encuentran con riesgo de paralización de obras o en etapa de revisión, por lo que su plazo de entrega podría seguir aumentando.
Nota: Información a mayo de 2014
ELEMENTOS DE COMPARACIÓN: PLAZOS
Operación Construcción Operación Construcción
Incremento Promedio Plazo Construcción (%) 36,1% 0,00% 39,19% 20,29%
Hospital Concesionado Hospital Tradicional
Los hospitales concesionados son más grandes y complejos que los hospitales que se construyen con fondos sectoriales.
Relación superficie/número de camas: favorece a los hospitales concesionados en 19% cuando se trata de hospitales en operación y en 28% para hospitales en construcción.
Los hospitales concesionados poseen más áreas de circulación, más pabellones quirúrgicos, más equipamiento clínico.
ELEMENTOS DE COMPARACIÓN: SUPERFICIE / Nº CAMAS
Operación Construcción Operación Construcción
Superficie Promedio (m 2) 71.000 125.708 35.587 47.724
Número Promedio de Camas (Nº) 383 512 229 294
Superficie v/s Camas (m2/nº) 185,4 245,2 155,1 191,5
Hospital Concesionado Hospital Tradicional
Los contratos de concesión de hospitales exigen durante la explotación de la obra la prestación de diversos servicios: Básicos, Especiales Obligatorios y Complementarios.
En ningún contrato de hospitales concesionados se ha incorporado entre los servicios a proveer aquellos relacionados con la atención médica ni de contacto directo con el paciente.
El privado se focaliza exclusivamente en la provisión, mantenimiento y reposición de la infraestructura y equipamiento hospitalario y en la provisión de servicios para el adecuado funcionamiento del hospital.
El Servicio de Salud es el encargado de proveer el equipo humano profesional y técnico necesario para atender a los usuarios del hospital, así como de operar adecuadamente el equipamiento y mobiliario clínico.
OPERACIÓN DE LOS HOSPITALES
Servicios Gestión Interna Subcontrato
Gestión Clínica X
Servicios de Esterilización X
Servicios de Dispensación de Medicamentos X
Servicios de Transporte Extrahospital X
Laboratorio X
Imagenología X
Mantención y Operación de la Infraestructura X
Inversión, Mantenimiento y Reposición Equipamiento Industrial X
Inversión, Mantenimiento y Reposición Mobiliario No Clínico X
Servicio de Alimentación Pacientes y Funcionarios X
Servicio de Aseo X
Servicio de Lavandería y Ropería X
Gestión Integral de Residuos Hospitalarios
Servicio de Seguridad y Vigilancia X
Inversión, Mantenimiento y Reposición Equipamiento Médico y Mobiliario Clínico X
Sistema de Información Tecnológica No Contempla
Otros: cafetería, estacionamientos para funcionarios X
Otros: cafetería, estacionamientos para público general X
SERVICIOS A PROVEER EN ETAPA EXPLOTACIÓN HOSPITALES TRADICIONALES
Fuente: MINSAL
OPERACIÓN DE LOS HOSPITALES
En general, la mayoría de los servicios que serán responsabilidad del concesionario en la actualidad ya se encuentran externalizados y, por lo tanto, hoy son provistos por el sector privado.
Servicios a Proveer Etapa Operación TipoMaipú-
La FloridaAntofagasta
Salvador -
Geriátrico
Santiago
Occidente
Sótero
del Río
Red V
Región
Gestión Clínica Clínico NO NO NO NO NO NO
Servicios de Esterilización Clínico NO NO NO NO NO NO
Servicios de Dispensación de Medicamentos Clínico NO NO NO NO NO NO
Servicios de Transporte Extrahospital Clínico NO NO NO NO NO NO
Laboratorio Clínico NO NO NO NO NO NO
Imagenología Clínico NO NO NO NO NO NO
Mantención y Operación de la Infraestructura Básico SI SI SI SI SI SI
Inversión, Mantenimiento y Reposición Equipamiento Industrial Básico SI SI SI SI SI SI
Inversión, Mantenimiento y Reposición Mobiliario No Clínico Básico SI SI SI SI SI SI
Servicio de Alimentación Pacientes y Funcionarios Básico SI SI SI SI SI SI
Servicio de Aseo Básico SI SI SI SI SI SI
Servicio de Lavandería y Ropería Básico SI SI SI SI SI SI
Gestión Integral de Residuos Hospitalarios Básico SI SI SI SI SI SI
Servicio de Seguridad y Vigilancia Especial Obligatorio SI SI SI SI SI SI
Inversión, Mantenimiento y Reposición Equipamiento Médico y
Mobiliario ClínicoEspecial Obligatorio NO SI SI SI SI SI
Sistema de Información Tecnológica Especial Obligatorio NO SI SI SI SI SI
Otros: cafetería, estacionamientos para funcionarios Especial Obligatorio SI SI SI SI SI SI
Otros: cafetería, estacionamientos para público general Complementario SI SI SI SI SI SI
Fuente: Bases de Licitación y Decretos de Adjudicación de los contratos
OPERACIÓN DE LOS HOSPITALES
SERVICIOS A PROVEER EN ETAPA EXPLOTACIÓN HOSPITALES CONCESIONADOS
DIRECTOS PARA EL ESTADO:
Ofrece menos costos y menores plazos en construcción de obras.
Permite diferir los pagos por la construcción, los que se inician una vez operando el hospital. Los pago se hacen en cuotas semestrales o anuales y en un plazo de 8 a 10 años.
Gracias a este mecanismo, el Estado puede ejecutar simultáneamente un número importante de proyectos, liberando recursos para invertirlos en salud pública o en otras áreas prioritarias.
Garantiza reposición de la infraestructura, el equipamiento y el mobiliario en caso de catástrofe sin costo adicional para el Estado.
Contempla multas y mecanismos de resolución de conflictos que facilitan la administración del contrato por parte del Estado.
BENEFICIOS SISTEMA DE CONCESIONES
DIRECTOS PARA EL USUARIO:
Acorta los plazos para la puesta en servicio de los centros hospitalarios.
Ofrece infraestructura más compleja, con mayores servicios, equipamiento y número de camas.
Garantiza la mantención y conservación de la infraestructura en condiciones similares al inicio de la operación.
Garantiza mantenimiento periódico y renovación oportuna del equipamiento médico y mobiliario clínico.
Garantiza niveles de servicio previamente definidos y permanentes en materia de alimentación, aseo, ropería, gestión de residuos hospitalarios, seguridad y vigilancia.
BENEFICIOS SISTEMA DE CONCESIONES
La infraestructura de salud tiene alta incidencia en la calidad de vida de las personas, pero el país aún mantiene un déficit importante en esta materia.
Para cubrir esta demanda más rápido y ampliar la oferta de servicios de alto estándar, debe complementarse la construcción de infraestructura de salud con fondos sectoriales y el aporte del sistema de concesiones.
Éste último es un mecanismo de financiamiento y de gestión apropiado en especial cuando se trata de hospitales de mayor tamaño y complejidad.
La construcción de infraestructura de salud con recursos sectoriales requiere de una serie de adecuaciones para evitar problemas relacionados con costos, plazos y conflictividad.
La participación del sistema de concesiones en el ámbito de la salud requiere de un debido período de evaluación y siempre puede ser perfeccionado en virtud de este aprendizaje.
El intercambio de experiencias entre el sector público y el privado es una buena garantía para el desarrollo de las mejores políticas públicas en favor de las personas.
COMENTARIOS FINALES
