CONSUMO ACTUAL Y SEGURIDAD

• Zona urbana (Tibás) →85% de las personas emplean múltiples medicaciones con plantas medicinales en su hogar

• 78,6% utilizan de forma simultánea con medicamentos

• Beneficios positivos (Saénz D, 2003).

Estudios clínicos

• Establecer seguridad y eficacia

• Efectos adversos e interacciones ?

15% de los pacientes que reciben tratamiento farmacológico convencional también ingiere productos a base de plantas, entre estos se determinó que un 40% de estos pacientes tenían potenciales interacciones adversas entre las plantas medicinales con los fármacos que consumían (Izzo A, Ernst E, 2009).

1/3 informan al médico

Definiciones

• Medicina tradicional

• Principio Activo

• Fitoterapia

Formas de

interacciones

• Dosis• Régimen de

dosificación• Ruta de administración• Farmacocinética • Rango terapéutico.

• Especie• Dosis• Régimen de

dosificación• Ruta de

administración

• Polimorfismos genéticos

• Edad• Género• Patologías de

fondo.

Fármacos que han demostrado inteacciones

Sedantes

Antineoplásicos (irinotecan, imatinib)

Inmuno-supresores (ciclosporina y

tacrólimus)

Cardiovasculares (digoxina, nifedipina y

propanolol)

Ant-HIV (indinavir y saquinavir)

Antidepresivos (midazolam, alprazolam,

amitriptilina y trazodona)

Anticoagulantes (warfarina, aspirina,

fenprocoumon)

Farmaco-cinéticas

• Absorción• Distribución• Metabolismo• Excreción

Farmaco-dinámicas

• Sinergismo• Adición• Antagonismo

Farmacocinéticas

ADME

Rol de la Glicoproteína P.

Rol de la Glicoproteína P en excreción hepática y renal.

• Los transportadores modulan las concentraciones intraceluares de los fármacos. • Potencial toxicidad en órganos específicos. Por ejemplo, facilitando el paso de sustancias a través de la barreta hematoencefálica.• Alteración de las drogas unidas a proteínas.

• Competencia por el sitio de unión a los transportadores. • Cambios en la expresión de las proteínas (enzimáticas o transportadoras). • Familia CYP450 (3A450%, 2D6 25% y familia 2C 20%). Polimorfosimos. Pueden ser inhibidos o inducidos.

PLANTAS MEDICINALES USOS E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Equinacea

– E. purpurea– E. angustifolia – E. pallida

• Similitud fitoquímica• Diferencias: Cn de alquilamidas, el

cual es un ingrediente químico que pueden modular la actividad del CYP 450.

• USOS:• infecciones en el tracto respiratorio• inmunomodulador

Raíces y otras partes de la planta

• Monoterapia

• Raíces de E. purpurea 1,600 mg / día durante 8 días reduce el aclaramiento oral de sustratos del CYP1A2 (pero no el de CYP2C9 y CYP2D6 ), y selectivamente modula la actividad catalítica del CYP3A4.

• 2 ensayos clínicos NO ENCONTRARON EFECTOS de la equinácea en el CYP1A2 , CYP2D6 , CYP2E1 o CYP3A4

• Hasta la fecha ???

Ajo

• Alllium sativum L.• Familia: Liliaceaem

• Ingredientes activos: • Azufre orgánico• Alicina• Fructanos• Saponinas

USOS

– hipercolesterolemia – prevención de la arteriosclerosis– hipertensión– infecciones respiratorias, bronquitis, – dolor en articulaciones– efecto antimicrobiano – mejora la función inmune (HIV + )

¿Ajo puede influir en la función plaquetaria y la coagulación sanguínea, generando riesgo de sangrado?

• En pacientes anticoagulados no se alteró la farmacocinética y la farmacodinamia de la warfarina

Aceite de ajo se demostró que puede INHIBIR selectivamente al CYP2E1 pero no a otras isoformas de CYP ( CYP1A2 , CYP3A4 o CYP2D6)

• Disminuyó las concentraciones plasmáticas de saquinavir → la inducción 2 del CYP3A4• Ritonavir: no se alteró la farmacocinética de forma significativa de este inhibidor de proteasa• Ritonavir puede inhibir el metabolismo de los ingredientes activos del ajo o podría potenciar el efecto tóxico del ajo en el tracto intestinal

El ajo puede causar interacciones en pacientes que reciben antirretrovirales

El ajo interactua con la clorpropamida (antidiabético) y el analgésico paracetamol

Kava

• Es un arbusto que crece en muchas islas en todo el Pacífico Sur, incluyendo Hawaii.

• Se prepara la bebida al masticar o moler el rizoma seco, maceración en agua fría, colar el líquido, y diluyéndolo con agua o leche de coco según la tradición.

Usos:

• Relajación física y mental.• Sentimientos de bienestar.

• En estudios con animales, han exhibido efecto ansiolítico, analgésico, anticonvulsivante, y efectos relajantes en el músculo.

Interacciones

• Inhibidor CYP2E1, pero no de otras isoformas de CYP, tales como CYP3A4, CYP2D6 o CYP1A2 o glicoproteína P.

• Antiparkinsoniano levodopa, lo que resulta en reducción de la eficacia ya que es antagonista de la dopamina.

• Benzodiazepina alprazolam por su interacción con los receptores GABA.

Manzanilla

• Uno de los Tés de solo un ingrediente más populares.

• Elaborado a partir de flores secas.

Usos:

• TGI: - Flatulencia.- Diarrea nerviosa- Espasmos- Colitis- Gastritis- Hemorroides

• Otros: - inflamación de la membrana mucosa nasal- Rinitis alérgica- Trastorno de déficit de atención e

hiperactividad (TDAH)- Inquietud- Insomnio- Dismenorrea- Mastitis- Úceras varicosas.

Interacciones

• Inhibición de:- CYP1A2- CYP2C9- CYP2D6- CYP3A4

In Vitro

Manzanilla y Warfarina

• Caso de una mujer de 70 años con historial clínico de reemplazo de válvula mitral y episodios de fibrilación auricular.

• Otros medicamentos: amiodarona, alendronato, digoxina, metoprolol y suplemento de calcio-vitamina D.

• Utilizó paños húmedos con manzanilla para disminuir edema en tobillos; y además había ingerido infusión de manzanilla para aliviar la congestión respiratoria 1 o 2 veces al día.

• Los autores mantienen como única explicación posible el hecho de que el aporte de cumarinas que contiene la manzanilla potenciara el efecto anticoagulante de la warfarina.

Potencia actividad

anticoagulante

CYP1A2 metaboliza

enantiómero R (escasa

actividad anticoagulante)

Débilmente CYP2C9

metaboliza enantiómero S

(mayor capacidad

anticoagulante)

Ginkgo

Inhibidor de

los receptores

activadores de plaque

tas

• Se han reportado casos de sangrados cuando se combina con: warfarina, ibuprofeno, AAS, rofecoxib.

• Estudios clínicos no demuestran que el Ginkgo cambie los parámetros de coagulación.

Induce el

CYP2C19

• Se debe tener cuidado al utilizarlo de forma concomitante con anticonvulsivantes como Ácido Valpróico y Fenitoína.

• Produce falla terapéutica.

Propiedades

vasodilatador

as

• Casos de priapismo en uso concomitante con risperidona.

• Farmacodinámica: Adición.

USOS:

Déficit de memoria.Tinnitus.Enfermedad vascular periférica.

Gingsen

USOS:

Mejorar la libido y la disfunción eréctil.

Prevención del cáncer. Mejorar la función física

y cognitiva. Regular glicemias. Combatir la fatiga.

Ligera inhibició

n del 2D6

• Descrita únicamente en ancianos. Casos de

inhibición de la

agregación plaquetaria.

•NO ha sido comprobado en estudios.

En combinación con Fenelzina (antideresivo

)

•Insomnio, dolor de cabeza, temblores y manía.•Se desconoce la causa.

Hierba de San Juan

• Hypericum perforatum• Depresión• Ansiedad• Inflamaciones de la piel

• Múltiples sustancias activashipericina, la quercetina, isoquercetina, biflavonoides, hiperforina, procianidinas, catequinas, taninos y ácido clorogénico

• Inhibe la recaptura de neurotransmisores 5-hidroxitriptamina, norepinefrina y dopamina

MonoterapiaPerfil de

seguridad

Interacciones farmacocinética

s

Induce CYP3A4, CYP2E1

y CYP2C19

Glicoproteína p intestinal

No efecto efecto CYP1A2, CYP2D6

o CYP2C9 El efecto se presenta luego de tratamiento a largo plazo (generalmente 14 días) mientras que no se presenta ningún efecto si se utiliza de forma aguda

Interacciones de la Hierba de San Juan con diferentes fármacos

Inmunosupresores Ciclosporina y tacrolimus (sustrato del CYP3A4 y de la glicoproteína p)

Disminución de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos (asociadas rechazo agudo)

s/s consumo el cuadro clínico mejora

Terapia hormonal

Aclaramiento de hormonas como etinilestradiol, noretindrona y ketodesogestrel se encuentra aumentado cuando se consume la hierba de San Juan

Drogas cardiovasculares

Interacción con anticoagulantes cumarínicos, cardiotónicos, antiarrítmicos, anti-hipertensivos y antihiperlipemiantes.

Se han reportado casos de anticoagulación reducida con warfarina debido al consumo de la hierba de San Juan que genera reducción en las concentraciones plasmáticas de warfarina a través de la inducción del CYP3A4 y de otras isoformas del CYP.

HipoglicemiantesNo altera la farmacocinética de la tolbutamida (sustrato de CYP2C9) Pero si altera significativamente la farmacocinética de gliclazida.

Medicamentos contra la migrañaUso concomitante de eletripan, fluoxetina →Síndrome serotoninérgico y rabdomiólisis.

. Los autores creen que Hierba de San Juan y la fluoxetina predisponen al paciente a desarrollar el síndrome serotoninérgico, que se precipita mediante el uso subsiguiente de eletriptán.

Tracto Gastrointestinal

Se encontró que 2 semanas después de la administración de hierba de San Juan, se induce tanto CYP3A4 y como la sulfoxidación CYP2C19 dependiente de la hidroxilación de omeprazol y ha reducido considerablemente las concentraciones plasmáticas de omeprazol.

Hierba de San Juan

• Gran ↓concentración plasmática del indinavir (substrato de CYP3A4) y la nevirapina en Pacientes con VIH (metabolizado por el CYP3A4 y CYP2D6).

Anti-HIV

• Disminución de las concentraciones plasmáticas de imatinib, el cual es metabolizado por el CYP3A4 y transportado por la glicoproteína P, ambos inducidos por la hierba de San Juan.

Antineoplásicos

• ↓ Concentraciones plasmáticas de teofilina (metabolizada principalmente por el CYP1A2, CYP2E1 y CY3A4). Esta interacción no ha sido confirmada en estudios clínicos.

• ↓la concentración plasmática de la fexofenadina (un antihistamínico de larga duración).

• No afecta la farmacocinética del Dextrometorfano (substrato del CYP2D6).

Fármacos para el Sistema

Respiratorio

• Ansiedad y depresión. • Produce inducción sobre el

CYP3A4 = ↓en las concentraciones plasmáticas de benzodiacepinas (alprazolam, midazolam y quazepam).

• Interacciona con la buspirona. Es posible observar un síndrome serotoninérgico

• Interacción farmacodinámica de sumación: síndrome serotoninérgico.

• Interacciones con antidepresivos que actúan mediante el mismo mecanismo (paroxetina, sertralina, venlafaxina y nefazodona).

• Interacción farmacocinética: disminuye las concentraciones plasmáticas de la amitriptilina.

• ↓ la concentración plasmática del mefenitoin (principalmente metabolizado por CYP2C9 y CYP2C19).

• No altera la farmacocinética de la carbamazepina (metabolizad por el CYP 3A4), sino que por el contrario, se demostró que su uso concomitante por 7 días reduce las concentraciones plasmáticas de los componentes activos de la hierba de San Juan.

• Lo cual es un caso excepcional, en el que es el fármaco quien modifica la farmacocinética de la hierba.

• Induce el CYP3A4=↓Concentraciones plasmáticas de metadona (para heroína).

• Bruproión (Cese del fumado): Distonía orofacial.

• Inducción y mantenimiento de la anestesia general y regional.

• Colapso cardiovascular durante la anestesia. ↓ expresión de receptores adrenérgicos.

Antidepresivos +Ansiolíticos Anti-convulsivantes

Para limitar el síndrome de abstinencia.Anestésicos

Predicción de

interacciones

¿Cómo predecir?

Índice terapéutico

estrecho

Conclusiones

• A lo largo de la historia se ha reportado los beneficios de las plantas medicinales. Sin embargo, el contexto en el que se utilizan con seguridad ha sido escasamente documentado y las personas las consumen como remedios caseros o en combinación con fármacos prescritos. Muchos consumidores asumen que los productos herbales carecen de efectos secundarios.

• El uso de medicina natural parece ser seguro, ya que no se han visto repercusiones importantes secundarias a su consumo. Sin embargo, su ingesta concomitante con algún fármaco puede provocar alteración de la farmacodinamia o farmacocinética del fármaco. Ya que son potencialmente influyentes de biodisponibilidad y farmacocinética de una amplia lista de fármacos metabolizados por el CYP450. Aumentando o disminuyendo sus concentraciones plasmáticas, con las pertinentes consecuencias terapéuticas

• Los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos secundarios son aquellos con polifarmacia o que ingieran fármacos con un índice terapéutico muy estrecho. Se debe recomendar a los pacientes quirúrgicos que suspendan el consumo de plantas medicinales previo a la cirugía.

• Los estudios de inteacciones farmacológicas son esenciales para las medicinas convencionales para conseguir la aprobación de los entes reguladores en los diferentes países. Sin embargo, esto no se exige para la aprobación de suplementos dietéticos y de medicinas herbales. A pesar de las potenciales interacciones hierba-hierba o hierba-fármaco.

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Gracias