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Introducción El objetivo profundo de la terapia es la toma de conciencia de la experiencia única de estar en el mundo y de la responsabilidad individual con relación a su propia vida. El único modo de ayudar a alguien verdaderamente no es ayudandole a hacer algo, sino ayudandole a darse cuenta de su propia experiencia, de sus sentimientos, acciones, fantasías, insistiéndole que explore sus propias vivencias, responsabilizándose y experinciandolas más profundamente. El ser humano es un ser social. Desde este punto de vista nuestro entorno tiene una importancia vital para nosotros. Sólo en contacto con los otros nos reconocemos a nosotros mismos. Dentro de este contacto cada persona necesita satisfacer una serie de necesidades propias. Y de la satisfacción de estas necesidades dependería la calidad de la relación que se establezca. Esto nos lleva a que dependiendo de esta calidad de la relación, la sanación en el marco terapéutico será más factible. Es indudable que el objetivo en este tipo de relación es que tanto terapeuta como cliente se encuentre cómodos y a gusto, ya que mientras mayor es la calidad más probable la sanación. Como dice Carls Rogers: “la relación es lo que sana”. Entre las necesidades básicas que ha de tener esa relación sanadora nos encontramos con seguridad, acogimiento, confirmación, reconocimiento, respeto, empatía, la que nos lleva a una de las más importantes, amor. Lo que experimentamos como amor es la respuesta adecuada que da el otro a las necesidades que acabamos de citar, ya que en la percepción y el trato respetuoso de las necesidades del cliente se manifiesta la actitud amorosa del terapeuta. Siendo esto un aspecto fundamental en la relación terapéutica ya que la experiencia que tenga el cliente de dicha relación puede ser una contribución muy relevante para llegar a sanar las heridas que trae.

CONTATO TERAPEUTICO

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IntroduccinEl objetivo profundo de la terapia es la toma de conciencia de la experiencia nica de estar en el mundo y de la responsabilidad individual con relacin a su propia vida. El nico modo de ayudar a alguien verdaderamente no es ayudandole a hacer algo, sino ayudandole a darse cuenta de su propia experiencia, de sus sentimientos, acciones, fantasas, insistindole que explore sus propias vivencias, responsabilizndose y experinciandolas ms profundamente.El ser humano es un ser social. Desde este punto de vista nuestro entorno tiene una importancia vital para nosotros. Slo en contacto con los otros nos reconocemos a nosotros mismos. Dentro de este contacto cada persona necesita satisfacer una serie de necesidades propias. Y de la satisfaccin de estas necesidades dependera la calidad de la relacin que se establezca. Esto nos lleva a que dependiendo de esta calidad de la relacin, la sanacin en el marco teraputico ser ms factible. Es indudable que el objetivo en este tipo de relacin es que tanto terapeuta como cliente se encuentre cmodos y a gusto, ya que mientras mayor es la calidad ms probable la sanacin. Como dice Carls Rogers: la relacin es lo que sana.Entre las necesidades bsicas que ha de tener esa relacin sanadora nos encontramos con seguridad, acogimiento, confirmacin, reconocimiento, respeto, empata, la que nos lleva a una de las ms importantes, amor. Lo que experimentamos como amor es la respuesta adecuada que da el otro a las necesidades que acabamos de citar, ya que en la percepcin y el trato respetuoso de las necesidades del cliente se manifiesta la actitud amorosa del terapeuta. Siendo esto un aspecto fundamental en la relacin teraputica ya que la experiencia que tenga el cliente de dicha relacin puede ser una contribucin muy relevante para llegar a sanar las heridas que trae.A continuacin, se tocan temas de importancia sobre la relacin paciente terapeuta, conceptos elementales que no se deben de perder de vista en el proceso teraputico y como parte de la formacin del psiclogo.

1 Las condiciones teraputicasComo hemos visto hasta ahora, podemos considerar esta relacin como un aspecto bsico y esencial para el resultado de la psicoterapia. Se ha visto claramente la importancia del establecimiento y el mantenimiento de la relacin teraputica, que se asocia a la activacin de regiones cerebrales ligadas al sistema de apego. Y mientras mejor establecido quede ste, mejor ser la consideracin por parte de ambos participantes para que se den las circunstancias necesarias propias para una sanacin.Un aspecto claro al estudiar esta relacin es que, en el marco de la misma, es muy importante la figura del terapeuta, es decir, cmo se comporta, cmo ve la relacin, sus caractersticas, etc., ms que el tipo de terapia que se lleve a cabo. Caractersticas del terapeuta como son la empata, amabilidad, sinceridad, acogimiento son ms fundamentales para el buen funcionamiento de la relacin teraputica, que las tcnicas en la que se basa, psicodinmica, humanistas o conductuales. Desde el enfoque humanista de la psicoterapia se ratifica lo dicho hasta ahora, la relacin teraputica es considerada como el principal vehculo de mantenimiento y curacin psicolgica, y el xito de dicha relacin se basa en cualidades humanas esenciales como la empata, congruencia y el respeto genuino. De hecho se puede decir que el establecimiento de una atmsfera clida, emptica y de apoyo entre el cliente y el terapeuta ha sido ampliamente reconocido por diversas escuelas de terapia como un ingrediente esencial de la curacin. Una interaccin humana amable, respetuosa y comprensiva es el fundamento esencial de cualquier psicoterapia efectiva. Para desarrollar una relacin de este tipo hay que valorar las experiencias vitales nicas de cada cliente y ser capaz de ofrecer una experiencia correctora.Caractersticas deseables del terapeuta:el terapeuta debe poseer tres competencias relacionales: Aceptacin, Empata y Autenticidad. Por aceptacin se entiende el inters mostrado por el terapeuta hacia el paciente y su problemticaEl humor es otra caracterstica deseable; ya que puede suponer un recurso anti-dogmtico importante ante la excesiva "seriedad" dada a veces a la visin de los problemas y la terapia. Y como ltima habilidad se apunta la flexibilidad con la propia terapia, adecundola al caso concreto; y no siempre "teniendo que" desarrollarla de forma directiva y con el mismo "manual".

La interaccin teraputica:La psicoterapia cognitiva considera que hay 3 factores bsicos que ayudan a mantener la relacin teraputica iniciada (Beck, 1979):A) La confianza bsica: Se trata de la percepcin del paciente que ve la relacin con el terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar solucin a sus dificultades. B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y procedimientos teraputicos entre el paciente y el terapeuta. Es til que el terapeuta clarifique las expectativas teraputicas que el paciente trae a terapia. Tambin el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a travs de la empata, aceptacin y autenticidad (con la ayuda del feedback). C) La colaboracin teraputica: El terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y trabajar su modificacin (empirismo colaborativo).

2 El diagnsticoEl diagnstico psicolgico es una evaluacin que tiene como objetivo conocer mejor al consultante para determinar la posible existencia de alguna clase de trastorno. Es una herramienta para conocer la forma en que un sujeto se organiza y procesa la informacin que le llega del mundo exterior, la manera en que se valora. La evaluacin concluye con un informe escrito que se comunica al paciente.Para confeccionar el diagnstico deben emplearse varias entrevistas en las que se conforma una ficha con los datos personales del consultante. Durante las entrevistas se observa al paciente y se le aplica una serie de tcnicas proyectivas en las que se evala el estado emocional, la forma de relacionarse, la familia, los rasgos de la personalidad, entre otros. El diagnstico presuntivo aclara si existe un problema emocional o si hay evidencias de otras causas. Se realiza un pronstico sobre el tiempo que demandara un posible tratamiento y el grado del trastorno. Entre las tcnicas proyectivas que se incluyen en el diagnstico estn: Test de Rorschach, Test de inteligencia, etc. Puede incluir adems, pruebas neuropsicolgicas para evaluar, localizar y medir algn problema psico-orgnico. Etapas del diagnstico psicolgico:La evaluacin psicolgica implica una serie de etapas.- entrevista clnica- aplicacin de test psicolgicos- anlisis de los resultados- dictamen del anlisis- conclusin y comunicacin al consultante. El diagnstico psicolgico sintomtico El diagnstico psicolgico sintomtico consiste en agrupar un cierto nmero de sntomas, lo que se llama un sndrome, en funcin de la frecuencia, duracin y etiologa de su aparicin, y darle un nombre para que pueda ser fcilmente reconocido. Esto es til porque es frecuente que ciertos grupos de sntomas aparezcan juntos y formen cuadros clnicos familiares para los profesionales de la salud mental. Nos ayuda a comunicar rpidamente cul es el sufrimiento manifiesto del paciente a otros profesionales. Sin embargo, esta forma de diagnstico no nos dice gran cosa sobre la persona que sufre de estos sntomas: no nos ayuda a tener una idea de qu tipo de persona es, ni qu personalidad tiene, ni cules son sus maneras habituales de sentir, pensar y comportarse. Es una forma de diagnstico descriptiva pero poco profunda dado que sntomas parecidos pueden ser producidas por personas muy diferentes y tener causas diferentes. El diagnstico psicolgico estructural El diagnstico psicolgico estructural consiste en intentar descubrir cul es la estructura de personalidad del paciente, siempre sujeta a revisin en funcin de nuevos datos, para comprenderle como una persona completa y compleja. La estructura de personalidad consiste en qu tipo de vnculos establece esa persona con los otros, cul es la cualidad y la intensidad de sus pulsiones y afectos, qu mecanismos de defensa y de adaptacin utiliza, qu auto-imagen tiene, de qu tipo de sntomas sufre, y cmo ha llegado hasta all.

3 El contrato conductualEl contrato conductual se refiere a una tcnica de terapia de conducta en la que se discute un acuerdo y se hace un contrato que especifique las conductas, recompensas y castigos necesarios que se aplicaran a una situacin de-terminada. El contrato puede ser verbal o escrito, aunque muchos terapeutas prefieren esta ltima forma debido a su claridad proporcionando a los individuos implicados un registro que guie su conducta y resuelva los desacuerdos que puedan surgir.Una caracterstica del contrato es que hace muy explcita la contingencia o relacin entre la conducta deseada y la recompensa o el castigo. Los contratos representan una excelente manera, para una persona, de manipular el ambiente de forma apropiada y eficaz, con el fin de lograr los efectos y los objetivos deseados. Los procedimientos bsicos del contrato conductual son muy simples. Las personas implicadas discuten el rea sobre la que se lleva a cabo el contrato y se llega a un acuerdo con respecto a los trminos del mismo. Estos se escriben y se firman por ambas partes, recibiendo cada una de ellas una copia. Se deben que especificar las responsabilidades de todas las partes, se listan los privilegios o recompensas por cumplir con las responsabilidades, se debe establecer un sistema para vigilar la conducta.En un contrato conductual, deben especificarse:1. La conducta o conductas que se espera que emita cada una de las personas implicadas.2. Las consecuencias que obtendrn caso de realizar esas conductas.3. Las consecuencias que obtendrn caso de no realizar esas conductas.Eventualmente, pueden incluirse dos elementos ms:1. Una clusula de bonificacin por largos periodos de cumplimiento.2. Un sistema de registro que permita controlar las conductas emitidas y los reforzamientos recibidos.Consideraciones adicionales Los contratos pueden ser unilaterales, cuando implican a una sola persona (entre el psiclogo y una persona), o multilaterales, cuando implican a ms de una persona (adems del psiclogo). Las multilaterales son ms deseables, dado que, las distintas personas implicadas, funcionan a la vez como controladores y fuentes de reforzamiento para cada una de las otras. Una vez que se han corregido las conductas, deben ser descontinuadas, pues el objetivo es que la persona se adapte de forma completa a las condiciones habituales del medio. Las indicaciones para desvanecer los programas de fichas valen para la descontinuacin de los contratos.

3 Distorsiones cognitivasQu es una distorsin cognitiva?Se entienden como un error en el procesamiento de la informacin asociado a unas creencias desadaptativas o que no se ajustan al entorno. Este error en el procesamiento puede influenciar la conducta y el estado emocional. Seran una especie de fallo en el pensamiento crtico.Estas percepciones y pensamientos distorsionados son acerca de uno mismo, del mundo y del futuro.Las distorsiones cognitivas no son un trastorno ni una enfermedad, y todos hacemos alguna distorsin de vez en cuando pero s es cierto que son parte del cuadro central de muchos trastornos como los trastornos de personalidad o la depresin, que pueden llegar a mantenerse por estas corrientes de pensamiento errneas.Pongamos un ejemplo: Un hombre de 35 aos, sus amigos se han olvidado de avisarle para quedar, otro da les dice de quedar y ellos no pueden. l piensa: Mis amigos pasan de mi Se habrn cansado de mi (Generalizacin excesiva e Inferencia arbitraria). Como os habris dado cuenta hasta que no hable con ellos no puede confirmar el motivo, con lo cual no debera inferir que sus amigos (que por algo lo sern) no le quieren o que pasan de l. Es ms fcil pensar que es una coincidencia y ya despus de comprobar el motivo hacer inferencias. Este pensamiento le va a hacer sentir triste y mal y adems tener rencor hacia sus amigos. Podra haber evitado este malestar si no hubiera aceptado ese primer pensamiento como verdico.Las distorsiones cognitivas muchas veces se mencionan como pensamientos negativos automticos o creencias disfuncionales o irracionales.Por qu ocurren las distorsiones?Suelen ocurrir por aprendizaje de experiencias pasadas, acabamos generalizando esa forma de pensar al resto de nuestra vida. Puede que en su origen y en ese momento estos pensamientos fueran tiles, pero al interiorizarlos y aplicarlos sistemticamente a todos los eventos de nuestra vida diaria pierden su utilidad y se convierten en un problema.De pequeos construimos esquemas sobre el funcionamiento del mundo en base a nuestra experiencia, estos esquemas pueden verse modificados por experiencias aversivas, estresantes o negativas (al igual que por las positivas). As pues sera la interaccin de la persona con el medio la que acostumbrara a la persona a evaluar de cierta forma o utilizar ciertas estrategias para relacionarse.La distorsin ocurre porque aplicamos unas estrategias dando por hecho que las situaciones son de una manera (segn nuestros esquemas), cuando la situacin ya no es as, la estrategia que habamos aprendido para ese tipo de situaciones y que seguimos aplicando resulta del todo intil y contraproducente. Es decir en cierta manera perdemos capacidad de adaptacin al evaluar de forma sesgada el entorno.Cuntas distorsiones existen y en qu consisten?1- Inferencia arbitraria: Llegar a una conclusin sin evidencias o incluso con evidencias contrarias. Se subdivide en dos tipos:Adivinacin del futuro Anticipacin sin evidencia de algn acontecimiento futuro.Lectura de mente Conclusin sobre lo que piensa el interlocutor (la otra persona) y a la que llegamos sin evidencia.2- Abstraccin selectiva (filtro mental): Valoracin de un hecho o experiencia a partir de un solo elemento ignorando los otros. Enfocarse en solo ciertos aspectos de la situacin, normalmente negativos.3- Generalizacin excesiva (sobregeneralizacin): Conclusin extrada de uno o ms hechos aislados y que es utilizada como regla general para situaciones relacionadas y similares pero tambin para otras que no lo estn. Es decir sacar conclusiones generales para todo en base a un caso aislado.4- Magnificacin y minimizacin: Incrementar la magnitud (sobreestimar) de los sucesos negativos y minimizar (subestimar) la de los positivos. Algunos autores incluyen dos subtipos:Catastrofizacin o visin catastrfica Imaginar y especular el peor resultado posible independientemente de su probabilidad de ocurrencia. O calificar la situacin como intolerable e insoportable cuando en realidad no lo es tanto.Negacin Tendencia a negar problemas, errores o debilidades. (Lo opuesto a la catastrofizacin).5- Personalizacin: Atribucin personal de sucesos externos sin base suficiente. Asumir que uno mismo u otros han causado cosas directamente.6- Pensamiento absolutista y dicotmico (todo o nada): Interpretar los sucesos y personas en trminos absolutos sin tener en cuenta puntos intermedios, aparecen palabras como siempre, nunca, todo, nada. Clasificar el mundo en trminos de blanco o negro, malo o bueno, adscribindose las categoras negativas en la descripcin de s mismo.7- Razonamiento emocional: Formular argumentos basados en cmo nos sentimos y no en la realidad. Guiar las creencias de la realidad en funcin de las emociones negativas sentidas.8- Descalificar u olvidar lo positivo (invalidar lo positivo): Desconsiderar arbitrariamente y de forma continuada las experiencias positivas. Rechazar lo positivo.9- Enunciados debo: Aplicar de forma rgida las reglas sobre nuestras obligaciones y las de los dems. Centrarse en lo que uno piensa que debera ser en lugar de lo que es y aplicar reglas rgidas con independencia del contexto.10- Etiquetado: Utilizar etiquetas para describir las conductas y las personas. Las etiquetas suelen ser absolutas, negativas e inalterables.11- Culpabilizacin: Valoracin a posteriori de un acontecimiento para establecer lo que uno debera haber hecho. Culpabilizar a los dems o a si mismo de los problemas (an sin asociacin objetiva).Los psiclogos dentro de la terapia cognitivo-conductual aplican un mtodo conocido como la reestructuracin cognitiva. Este mtodo ensea a aprender a refutar estas distorsiones y sus consecuentes pensamientos negativos. Cuenta con diversas tcnicas dependiendo del tipo de distorsiones ms frecuentes. Este tipo de terapia suele incluirse en trastornos con frecuente presencia de distorsiones cognitivas, por ejemplo, Trastorno lmite de la personalidad, Trastornos depresivos, Fobia social, problemas de autoestima, etc.

4 Dinmica de grupoKurt Lewin desarrolla la teora de la dinmica de grupo, segn la cual el grupo no es una simple coleccin de individuos. Toma la psicologa de la Gestalt y la traslada a lo que es un grupo (el todo no es lo mismo que la suma de sus partes). Entre los individuos que forman el grupo se producen mltiples fenmenos: atraccin, repulsin, tensin.Dice que el grupo como totalidad es como un sistema cerrado que est constituido por una energa o fuerza. Las corrientes que se establecen entre los miembros del grupo, determinan un movimiento, as va a haber un tipo de fuerza q tiende al cambio (fuerza positiva) y otra que va a ser la que nunca quiera cambiar (o negativa). De esta manera se va a dar un equilibrio en el grupo.Bion considera al grupo desde el punto de vista teraputico. Distingue el grupo bien organizado y estructurado con vistas al desarrollo de funciones de cooperacin, de los supuestos bsicos inconscientes y espontneos de carcter social de la personalidad humana.Consideraba la psicologa individual y de grupo como distintas maneras de enfocar un mismo fenmeno. Tambin l se dio cuenta de la existencia de fuerzas contradictorias en el seno del grupo y las agrup en dos tendencias: progresiva (de orden racional, cooperativa, tendente a la consecucin de los objetivos) y regresiva (de orden irracional, inconsciente y dominada por las fantasas).J.L. Moreno, creador del trmino "Psicoterapia de Grupo", mantiene una visin "totalista" de los grupos, con una especial consideracin de la incidencia teraputica de un paciente sobre otro.El grupo como fenmeno social no es una invencin del hombre puesto que posee unas claras races en la naturaleza. Sabemos de la tendencia innata al agrupamiento en el reino animal, bien por motivos de supervivencia o por situaciones de cooperacin.En terapia, cuando el paciente advierte que su problema no es nico, pierde la necesidad de mantener el aislamiento y la reserva, facilitando la disminucin de las resistencias. De este modo, el grupo se utiliza como medio de estimular la interaccin y las posibilidades de desarrollo personal, as como el aprendizaje de los otros al tiempo que la sensibilizacin ante sus necesidades y sentimientos.Por otra parte, facilita la resolucin de problemas sociales que les ocasionan conflictos en el mundo exterior.

El grupo proporciona la empata y el apoyo necesarios para crear una atmsfera de confianza que conduce a compartir y explorar dichos problemas.La tcnica de: Dinmica para gruposUna de las tcnicas ms conocidas de la Dinmica de grupo aplicada son los ejercicios y casos problema, los cuales han recibido diversos nombres como: Juegos experienciales, Ejercicios vivenciales, Experiencias estructuradas o el ms comn: Dinmicas para grupos.A las Dinmicas para grupos se les ha denominado como "juegos", porque son divertidos y atractivos para las personas y porque son ficticios.Las Dinmicas para grupos adquieren un valor especfico de diversin que no slo estimula emotividad y la creatividad, sino que tambin introduce dinamismo y tensin positiva en los grupos. El carcter de juego encierra, adems, un doble aspecto: Por una parte, implica el hecho de desligarse de la seria situacin del momento y, por otra, logra una identificacin profunda con los problemas con los cuales se trabaja. Identificacin imposible de obtener de otro modo. Por otro lado, la proposicin de un juego suele ir unida a un cambio en el medio de interaccin. Lo ms importante es que el carcter de juego integra los seis componentes esenciales del ser humano: Corporal, afectivo, cognitivo, social, esttico y espiritual.A las Dinmicas para grupos tambin se les ha llamado "vivenciales", porque hacen vivir o sentir una situacin real. Lo cual es muy importante porque hoy ms que nunca la educacin se vuelve formativa y deja de ser informativa para convertirse en conocimiento vivencial. Las Dinmicas para grupos proporcionan vivencias bajo la forma de juegos o ejercicios con una estructura mnima para que las personas puedan sacar el mayor partido de la experiencia.A las Dinmicas para grupos se les denominan tambin "experiencias estructuradas", porque son diseadas con base a experiencias del mundo real que se estructuran para fines de aprendizaje. Lo que se busca es que las personas experimenten el hecho como si ste en realidad estuviera sucediendo.En la Dinmica para Grupos los puntos especficos que trabaja el facilitador con el grupo, son los siguientes: Percibir el propio comportamiento y el de los dems Indagar el pensamiento y razonamiento de los dems Hacer los pensamientos y razonamientos propios ms visibles para los dems Adquirir mayor conciencia de los propios pensamientos y razonamientos.

5 Los silenciosLos silencios como comunicacin.Se dice que "quien calla otorga", peor esto no siempre es verdad. Muchas veces el silencio nos este diciendo una negativa por parte de la persona que la mantiene, lo que da lugar a una interaccin no del todo aceptable, en el sentido que a mayor profundidad de este silencio mayor insistencia por parte de la otra persona implicada en la interrelacin.En otras ocasiones el silencio puede ser una alternativa al reinicio que intenta atraer la atencin del oyente, en este caso del terapeuta. Cuando ocurre este hecho habra que tomar en consideracin cul es el tema que ha propiciado dicho silencio y al que el cliente ha estado dando una importancia que sera aconsejable analizar.Un aspecto importante tambin, sera analizar los silencios que se producen a mitad de un discurso, lo que supone una ruptura considerable de la corriente del habla. Esto supondra una autointerrupcin, considerando que tiene una funcin claramente interactiva, ya que es una forma de ratificar o asegurar la posibilidad del intercambio.Por ltimo, podemos analizar estas secuencias del silencio como la intencin del cliente de cambiar de tema. Sucede que a veces no se est preparado para comentar o hablar de un tema en concreto, o tambin, este tema del que se est hablando sobrepasa la capacidad de maniobra del cliente, con lo que acta un mecanismo de defensa provocando dicho silencio.Atender los silencios.A la hora de atender los silencios que se producen en la relacin teraputica es importante darse cuenta de que en psicoterapia el ser humano se enfoca como una totalidad en continua comunicacin. Cuando se establece una relacin teraputica hay que tener en cuenta que el cuerpo no miente y por lo tanto el lenguaje somtico y con ello tambin los silencios contienen una gran informacin que podemos aprovechar. En relacin al lenguaje somtico, Mario C. Salvador nos comenta que los silencios aparecen como expresin de las reacciones fisiolgicas de supervivencia. Nos comenta que la psicoterapia del guion implica comprender y validar la individualidad nica de cada persona, que hace referencia a comprender los motivos y las funciones de su comportamiento, as como los reajustes creativos al entorno, es decir, sus defensas, o las maneras adaptativas de afrontar la vida y el resultado de los fallos en el contacto interno e interpersonal.Se ha podido comprobar que despus de una cognicin importante por parte del cliente, hacemos referencia con esto a cuando durante la conversacin hemos llegado o simplemente hemos tocado algn punto cuyo significado tiene relevancia para l mismo, se produce un silencio meditativo, como si el aparato psquico necesitara tiempo para reorganizarse.Cuando queremos comprender que nos estn diciendo los silencios que se producen en la relacin teraputica es fundamental tener la capacidad de empatizar con el cliente, ponernos en su lugar y experimentar cmo ste experimenta. Esto nos ayuda a ver el estado de nimo del cliente, ms all de sus palabras, as como su actitud.A continuacin un ejemplo: Despus de varias sesiones acudi a su cita semanal, sin embargo en esta cita, contrariamente a como se haba comportado anteriormente, era una persona que nada ms comenzar la terapia, hablaba de forma suelta y sin tapujos, respondiendo sumisamente a aquellas preguntas que le realizaba, respuestas que se alargaban en el tiempo sin necesidad de ninguna intervencin por mi parte. Pues bien, en esta cita, se mantuvo en silencio durante toda la sesin. Al comienzo y despus de varias preguntas por mi parte sin obtener ninguna respuesta, ni intencin alguna de responder, yo tambin mantuve el silencio. A mi modo de ver, el hecho de poder mantener ese silencio durante toda la sesin fue posible debido al grado de empata que habamos establecido. Entenda en ese momento su estado de nimo, su actitud y su disposicin a mantener ese silencio. De vez en cuando ambos nos mirbamos y asentamos manteniendo el silencio y tanto yo como l respetbamos ese espacio que se haba establecido. Al finalizar la sesin se march con una despedida y confirmando la asistencia a la siguiente sesin a la prxima semana. Considero que fue positivo ya que en esta sesin posterior, me coment que haba comenzado a levantar la cabeza al ir por la calle.Considero importante conceder al silencio la importancia que tiene. El silencio nos muestra la capacidad para llevar a cabo una buena escucha. Desde la Gestalt se habla de dos tipos de escucha, una interna y otra externa. La interna hace referencia a la capacidad de la persona a mirarse hacia dentro, llegar el momento en que toma conciencia de s mismo, se trata de un acompaamiento donde usamos las emociones y sensaciones propias para un mejor comprensin y escucha del otro. Por otro lado hay una escucha externa, que hace referencia a afinar los sentidos, qu dice y cmo lo dice. Y es aqu donde hay que poner especial inters en los silencios que se producen en la relacin teraputica. Se trata de incorporar un silencio interior, un escucharse a uno mismo, tomar conciencia de s y atender a los procesos que se nos despiertan.Emocin y silencio.Identificar y darse cuenta de los propios sentimientos y conductas permite contemplar el crecimiento personal de cada uno. Cuando recordamos y sentimos nuestras propias emociones da como resultado el que exista una buena comunicacin con nosotros mismos. Es cierto que podemos partir de los sentimientos bsicos, alegra, amor, miedo, enfado y tristeza, y a partir elaborar un esquema de nuestro posible marco emocional. Los silencios de muchas personas hablan, es decir, algo que no se dice pero que a travs del cuerpo y de los gestos se est expresando.Es evidente de que para analizar estos silencios es importante analizar a su vez el contexto donde se produce, al igual que el momento y as mismo valorar que gestos o emociones subyacen cuando se produce el mismo. Es importante reconocer que a travs de este silencio se est siendo ms sincero, incluso ms que si nos dedicamos a continuar con el discurso. Cuando hablo de sinceridad me refiero al sentimiento que aparece y que no podemos controlar, aunque queramos, sentimiento que en algunas ocasiones podamos establecer como parsito, pero que a travs del silencio encontramos como un sentimiento legtimo y que no podemos ocultar. Es ms, en algunas ocasiones lo que queremos es que no aparezca, o si aparece saber cmo ocultarlo. Simplemente, a la vista del terapeuta, cuando se establece el silencio en estas ocasiones, nos mostramos tal cual somos, mostramos esa vivencia, esa experiencia a la cual nos ha llevado la relacin teraputica.As, hay que tener en cuenta que no es el evento ocurrido el que se hace trascendente en la vida del cliente, sino lo que ese evento significa para la propia persona, es la vivencia de esa experiencia a la que atendemos. Lo importante es la experiencia representada, vivenciada, sentida o significada. Existen ocasiones en que estas experiencias producen en las personas que las transmiten un estado en el cual expresar las palabras se hace muy difcil y de esta forma da lugar a esos perodos de silencio.De esta forma podemos decir que el cliente nos cuenta con palabras hasta donde puede, lo dems lo siente. Estos sentimientos se expresan en determinadas circunstancias bajo el silencio. El cliente es un sujeto de silencios, de sensaciones y emociones que llegan a embargarlo, al punto de llegar un momento en que se establece el silencio. Me atrevera a decir que all donde la palabra no llega, llegan las emociones y sensaciones que contina expresando el cliente, y a las cuales es importante prestarles atencin, incluso en ocasiones ms atencin que a las propias palabras, ya que no es lo que se dice, sino cmo se dice.De esta forma en la relacin teraputica el terapeuta debe buscar en los silencios del cliente las sensaciones que ste experimenta con objeto de llegar a la mayor comprensin del mismo.La capacidad para estar en silencio.Otra forma de hacer referencia a los silencios en la relacin teraputica es la capacidad de permanecer en silencio en presencia de otra persona. En determinadas ocasiones podemos observar esta capacidad como un logro, normalmente del cliente. Podramos incluso considerarlo como uno de los signos ms importante de madurez dentro del desarrollo emocional. Desde el psicoanlisis, incluso, esta fase o sesin en silencio, representa una proeza por parte del cliente.En este aspecto de la transferencia cuando el cliente ha sido capaz de estar a solas, en silencio, puede significar simplemente que est haciendo contacto consigo mismo y necesite de ese momento para procesarlo. Al establecer ese estado de silencio dentro de la relacin teraputica, podemos estar observando un aspecto fundamental dentro de la transferencia, y es el que hace referencia al vnculo, o al tono emocional de la vivencia del cliente. El que la relacin emocional creada entre terapeuta y cliente pueda dar lugar a ese estado de silencio es significativo del soporte bsico para el buen funcionamiento de dicha terapia. Cuando estamos en presencia de este momento de silencio por parte del cliente, podemos estar observando cmo est llevando a cabo un proceso de acompaarse a s mismo. Este proceso es una exigencia de la persona moderna para adquirir el equilibrio interior, para no encadenarse de forma innecesaria a los dems. Este acompaamiento, este estado de silencio, cuando discurre por los cauces adecuados, es enriquecedor y satisfactorio, que favorecen el proceso sanador de la relacin teraputica.Podemos encontrar otro camino que nos explique el silencio del cliente, como por ejemplo, algunos pueden experimentar tal vergenza o desarrollar tal miedo ante lo que ellos mismos van a describir, su autorrevelacin, que surge ante ellos un temor a ir profundizando en s mismo, a ir desvelando gradualmente ms cosas sobre s mismo que suponga un compromiso demasiado elevado para lo que en un principio estn dispuestos a establecer. Con esto no estoy diciendo que sea un modo perverso de egocentrismo o un rechazo al interlocutor o ni mucho menos el inicio de un comportamiento narcisista. Aunque hay que tener en cuenta que muchas veces los narcisistas se exigen a s mismos ser perfectos, y en ocasiones mantienen este silencio por miedo a no dar la talla. Tambin hay que observar cuando estamos en presencia de una persona que manifiesta un trastorno esquizoide de la personalidad, que guarda muchos silencios, pudiendo dar la sensacin de que nos encontramos delante de un vegetal en algunos momentos. En este caso tenemos que ser consciente que nos encontramos ante una persona que gusta de aislarse, que prefiere actividades solitarias y que rehye de las relaciones estrechas, incluso las familiares. Es una persona a la que le gusta ms observar que participar, con lo cual es dado a permanecer en silencio en la relacin teraputica. Hay que tener en cuenta que el silencio para esta estructura de personalidad equivale a calma.Por otro lado, tambin podemos observar los silencios como una caracterstica de un mecanismo de defensa, la deflexin. Me explico, como mecanismo de defensa, y siguiendo los principios de la Gestalt, sera un mecanismo para permanecer inconsciente, "una manera de permanecer ciego". Pues bien, dentro de estos mecanismos, encontramos la denominada deflexin, que en definitiva tiene la funcin de desvitalizar el contacto, de enfriarlo, con lo que en ocasiones la persona se mantiene en silencio. Se le ve a la persona, aptica, aburrida, cansada, pero este silencio no es slo sino la evitacin de un contacto directo, se trata de desvitalizar la relacin.El objetivo de este acompaamiento a s mismo es proporcionar la distancia exacta desde donde contemplar aquello para lo que estamos llevando a cabo el proceso teraputico y luego poder establecer la separacin de lo que nos pertenece a nosotros frente a todo lo dems. Desde la distancia que nos proporciona este estado de silencio, estaremos en condiciones ptimas para analizar con profundidad aquello que nos atae y de este modo saber orientarnos existencialmente.El silencio es importante para dejar que los sentimientos, valoraciones que vivenciamos en la terapia se asienten y tomen su lugar en nuestra experiencia. Es sabido por todos, que una vez se ha tenido un contacto con alguna parte de nuestras vivencias que han dejado algn tipo de huella, es importante tomar conciencia de ella, muchas veces esto se realiza a travs del contacto, a travs de la interrelacin, que bien puede ser manteniendo ese espacio de silencio. Sin embargo, esto va a depender fundamentalmente de la persona, de cmo se enfrenta a esta situacin y cmo la afronta. Lo que para algunos es una situacin de concienciacin, como puede ser mantener ese espacio de silencio, para otros es vivido de forma estresante e incluso perjudicial. Es tarea del terapeuta poder definir qu tipo de situacin se est dando y actuar en consecuencia.Por esto, cuando hablo de la capacidad de estar en silencio en un momento de la relacin teraputica como un logro, me refiero a que normalmente y a una gran cantidad de personas, el silencio incomoda, puede llegar a hacerse insoportable y dar lugar a situaciones desagradables, que muchas veces echa por tierra el trabajo realizado con anterioridad. Si llegamos a aceptar el silencio como algo subyacente al proceso sanador, como algo inherente a la relacin teraputica, admitindolo, aceptndolo, estamos siendo capaces de superar ese sentimiento de que permaneciendo en silencio estamos perdiendo el tiempo. Al descubrir esta capacidad de permanecer en silencio, y asumiendo este espacio en la relacin, estamos desarrollando un nuevo elemento que es muy importante para poder descubrir nuestra propia vida personal.Una ancdota del psicoterapeuta Flix Schottlander (1892-1958):Una campesina acudi a la terapia y estuvo una hora sin decir ni una palabra. El terapeuta permaneci sentado frente a ella, atento y en silencio. Al cumplirse la hora, acordaron mantener una nueva sesin la semana siguiente. Ella lleg y guard silencio. Acudi 29 veces y no pronunci ni una sola palabra. En la trigsima hora se present con su traje regional de fiesta, bail ante el terapeuta, le dio las gracias y le dijo que en aquellas 29 horas haba recordado toda su vida, haba trabajado intensamente y, dado que haba resuelto oportuna y felizmente muchos problemas difciles, quera poner fin a la terapia.El poder del cambio del silencio.Algunas veces permanecer en silencio es la nica conducta adecuada. Esto puede ser debido al momento que se ha evocado durante la relacin. Tambin puede ser debido a la intensidad del dolor o la percepcin de la fase de duelo que estemos llevando a cabo. En estos momentos se impone por parte del terapeuta un respeto, saber respetar este silencio del cliente es muestra de delicadeza. Estos momentos son sagrados ya que son momentos en los cuales el cliente puede ser ms l mismo y ordenar sus pensamientos. Debemos como terapeutas ser lo suficientemente consciente de la necesidad del cliente. Esta necesidad hace referencia a un estado de interioridad a travs del cual el cliente toma l mismo conciencia de algo, es ese darse cuenta de una situacin, de qu es lo que quiere en un momento dado, y es desde esa postura de silencio como puede llegar a alcanzar su necesidad. Cuando como terapeuta puedo ponerme delante de un cliente sin haber realizado un plan anterior, sin saber exactamente qu y cundo va a pasar algo, cuando nos situamos en la relacin atento a lo que nos trae el cliente, sobre lo que quiere trabajar en un momento dado, estamos incorporando el respeto y la atencin, el aqu y ahora de la relacin teraputica. De igual modo, al situarnos delante del silencio, estamos atendiendo ante esa necesidad y estamos respetando, amando y fortaleciendo el vnculo con el cliente.Es importante, entiendo, permitir que el silencio se pueda establecer sin que ello signifique una falta de atencin, inters o ausencia. Cuando conseguimos hacernos presente en la escucha y en el silencio, podemos conseguir una gran capacidad para solucionar problemas. Con el silencio podemos conseguir adentrarnos en aspectos del cliente que de otra forma podran tomarse como invasivo. Es a travs de este silencio como damos una va de escape para que el cliente, una conducta que puede ser muy til y que puede permitir una relacin afectuosa y productiva. Estoy convencido que aprovechando los silencios que se producen en la relacin teraputica, podemos manejar un gran material con el que poder trabajar y desmenuzar aspectos que si no se permitiera esa conducta silenciosa, difcilmente podran salir a la luz.De esta forma es muy importante saber fomentar en algunas ocasiones estas conductas, ya que como he comentado anteriormente, es en esos momentos de interiorizacin cuando se dan los pasos necesarios para que se den los cambios que necesita el cliente y para los cuales acude a terapia. Es importante llevar a cabo esas tcnicas que incluyen el permiso y la proteccin, donde el cliente puede contar con todo el apoyo necesario por parte del terapeuta. Es una proteccin que se ofrece al Nio del cliente contra las posibles consecuencias o represalias que puede emplear el Padre para boicotear en este caso el silencio que se ha establecido en esta etapa del proceso.Pues bien, al establecerse ese silencio, el cliente est yendo ms all de s mismo, al acercarse al silencio se est abriendo al potencial total. Es una forma de permitir que impresiones, ideas, datos, etc. se posea y se estructure, permite que la conciencia acepte todo lo que existe en profundidad detrs de las capas ms aparentes de nuestra mente, de nuestra afectividad y de nuestra sensibilidad.El silencio, al ahondar en la conciencia, aumenta la potencia de la mente y de la personalidad de modo extraordinario. Es en este estado de silencio, siempre que se produce un permiso y una proteccin, como capacitamos al cliente para afinar la percepcin y es aqu donde podemos encontrar una gran paz, una paz que viene establecida ante la realizacin de la identidad propia que tiene dentro el cliente. En definitiva, cuando se produce el silencio de una forma consciente y con el permiso y proteccin del terapeuta, cuando se da lugar al cambio. Cuando se percibe el silencio consciente, se descubre y se vivencia la unidad profunda que hay detrs de todo. Conduce a la realizacin de la identidad propia que hay dentro de cada uno de nosotros.Comentarios personalesCuando hablamos de los silencios que se producen en la relacin teraputica, en primer lugar hay que hablar de cmo se produce esta relacin, en que marco se encuadra. Desde mi punto de vista he de decir que lo importante para que esta relacin tenga un encuadre llamemos positivo, es importante satisfacer una serie de necesidades del cliente, tales como seguridad, validacin, aceptacin, confirmacin, reconocimiento, escucha y sobretodo amor. Y lo ms importante para satisfacer dichas necesidades est en la capacidad del terapeuta a la hora de ser capaz de ofrecer esa calidad necesaria para conseguir el objetivo propuesto. Cuando me refiero a calidad, hago mencin a la empata, acogimiento, sinceridad, amabilidad que son necesarias por parte del terapeuta para que el clima establecido de lugar a los cambios que se estn buscando. Es claro que cuando se mantiene este silencio, se est diciendo algo, se est refiriendo a algn aspecto importante y que precisa ser analizado. Es una forma del cliente de mantener esa relacin, bien para evitar algn tema importante o bien por que se ha tocado un tema que requiere momentos de interiorizacin con uno mismo. Son en estos momentos y en estas circunstancias cuando es ms que probable que se produzcan ciertos cambios bsicos para el proceso sanador. Es una forma que tiene el cliente de manifestar sus emociones y sentimientos, tan vlida como puede ser cualquier otra, e incluso en algunos momentos yo dira que ms, debido a que muchas veces queremos engaar con nuestras palabras, o mejor dicho, no queremos expresar con nuestras palabras aspectos que pueden ser cruciales, sin embargo con el silencio y con nuestro cuerpo estamos diciendo lo que realmente est ocurriendo en nuestro interior. En definitiva, es importante conocer a nuestro cliente, establecer una buena relacin y en base a eso es ms que probable que los silencios que se produzcan en la relacin sean efectivos, sanadores.

Hay silencio en mi guitarra cuando canto el yaravmi canto se queda dentro de m.Cuando el amor me hizo seas todo entero meencend y a fuerza de ser callado, me consum.Le tengo rabia al silencio por lo mucho que perd, que nose quede callado quien quiera vivir feliz. Cancin: Le tengo rabia al silencioAtahualpa Yupanqui

ConclusionesComo futuros psiclogos clnicos, debemos contar con una amplia gama de intervenciones para atender los diversos cuadros clnicos que nos enfrentaremos da a da. La intervencin por excelencia es la psicoterapia y aunque no todos los tratamientos que da un psiclogo clnico son psicoteraputicos (tales como tratamientos basados en el registro de diarios, refuerzo de la conducta, sistemas de retroalimentacin, etc.), es primordial conocer las condiciones psicoteraputicas, los factores y las variables que van inmersas en la psicoterapia.Por otro lado, en la psicologa existe ms de una hiptesis distinta que propone la mejor forma de atender un padecimiento. As como algunos pacientes responden mejor a un tipo de frmaco que a otro, en el caso de la atencin psicolgica, un mismo tipo de psicoterapia puede funcionar mejor para un paciente que para otro. Un adecuado diagnstico y una tica profesional son la gua que tiene el psiclogo clnico para determinar qu tipo de psicoterapia es la mejor para cada caso individual. Antes de recibir atencin por un psiclogo, ste le deber explicar en qu consiste el tratamiento, qu otras alternativas existen, y por qu ha seleccionado el tipo de terapia que le propone.Esa fue la razn por la que se estudiaron los temas anteriores: las condiciones teraputicas, el diagnstico, el contrato, el proceso, las distorsiones cognitivas y la dinmica de grupo. En otros semestres se han estudiado las patologas y su tratamiento, pero esto haba que enmarcarlo con temas que no se haban visto pero que sin duda sern de utilidad a la hora de realizar nuestro trabajo.

Caso clnicoTrastorno afectivo bipolar.

Las variadas formas clnicas de presentacin del trastorno afectivo bipolar junto a la frecuente presencia de comorbilidades como el consumo de txicos o los trastornos de personalidad, adems de la escasa conciencia de enfermedad dificultan su abordaje, el diagnstico, diagnstico diferencial y el tratamiento. Se expone un caso de una mujer de 42 aos ingresada en Unidad de Agudos de Salud Mental por presentar episodio de agitacin psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad fsica y verbal en entorno familiar. Fue diagnosticada de Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin sntomas psicticos (CIE 10 F. 31.1) y trastorno comrbido; Abuso de cannabis (CIE 10 F. 12.1).

Durante su estancia hospitalaria respondi de manera lenta pero favorable. Se instaur al inicio tratamiento con cido valproico y debido a la escasa respuesta presentada, se combin con olanzapina. En conjuncin con el tratamiento psicofarmacolgico se hizo imprescindible el abordaje psicoteraputico con elementos psicoeducativos como herramientas tiles para la prevencin de recadas.

PALABRAS CLAVES: Trastorno bipolar, Comorbilidad, Txicos, Trastornos de Personalidad, Psicoeducacin

INTRODUCCIN

La conceptualizacin del trastorno bipolar ha evolucionado desde un planteamiento dicotmico, hasta un modelo de continuum, implicando esto un aumento de las dificultades en el diagnstico. El amplio abanico de formas clnicas de la enfermedad, la complejidad en el diagnstico diferencial, la alta frecuencia de comorbilidad y la escasa conciencia de enfermedad, representan un importante reto para la psiquiatra actual. El caso aqu referido es un ejemplo de cmo, en una misma paciente, se solapan episodios depresivos y maniacos, rasgos anmalos de personalidad, abuso de txicos, y una evidente negacin de la enfermedad.

Anamnesis Paciente mujer de 42 aos acude, acompaada por sus familiares, al servicio de Urgencias del Hospital de Valme, por presentar episodio de agitacin psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad fsica y verbal en entorno familiar. Se procede a su ingreso para aclaracin diagnstica y contencin de la situacin, con orientacin diagnstica de sndrome maniforme.

Antecedentes Personales

Somticos: Paciente sana, un aborto provocado 5 aos antes e intervenida por endometriosis haca 4 aos.

Psiquitricos: A los 21 aos debuta con un episodio depresivo, cuya sintomatologa cedi en pocos meses y fue tratado por Mdico de Atencin Primaria. Tras un segundo episodio depresivo, presenta a los 24 aos un primer cuadro maniforme que requiri ingreso hospitalario y cuya orientacin diagnstica al alta fue de trastorno bipolar, episodio actual maniaco. Recibi entonces tratamiento con carbonato de litio y tras el alta, se deriv a la Unidad de Salud Mental Comunitaria de referencia. All realiz seguimiento de manera irregular, habiendo abandonando el tratamiento con litio haca ocho aos.

Txicos:

- Fumadora habitual - Consumo abusivo de hachs desde la adolescencia hasta la actualidad. En el primer ingreso queda reflejado adems, consumo ocasional de cocana y herona.

Antecedentes Familiares

Padre y hermana con diagnstico de trastorno bipolar. Personalidad previa

La paciente se describe como generosa, alegre y con facilidad para las relaciones sociales. A la observacin se aprecia actitud seductora, afectividad lbil y tendencia al protagonismo.

Enfermedad Actual

Estable en los dos ltimos aos, con buen ajuste socio-familiar y sin tratamiento, relata desde hace dos meses aumento de la inquietud, con sensacin de estar desbordada, insomnio global, disminucin del apetito y aumento del consumo de hachs. Muestra escasa conciencia de enfermedad, atribuyendo la sintomatologa a acontecimientos vitales estresantes que comienzan, segn dice, cuando tena 16 aos. Con esta edad, qued embaraza y este hecho trajo en consecuencia un primer matrimonio fracasado y una separacin traumtica. Un segundo matrimonio con intentos repetidos por tener hijos; mltiples inseminaciones en los ltimos aos, un aborto provocado haca 5 aos y dos intentos de adopcin. El primer intento frustrado y un segundo, del cual se encontraban en trmites.

Segn la paciente, el factor desencadenante fue la noticia, haca 2 meses, de la necesidad de operacin de cataratas de su madre. Ello provoc un incremento de la conflictiva familiar con relacin a su padre y hermana, ambos diagnosticados de trastorno bipolar. Siendo cuidadora principal de la familia de origen y de la nuclear, senta como se entregaba a todos y tena la sensacin de no ser correspondida por ellos.

Su esposo e hija haban observado en los ltimos meses como la paciente se mostraba irritable, inquieta y presentaba conductas heteroagresivas fsicas y verbales con la creencia adems de la existencia de un complot contra ella. Comentaban la alternancia, en el pasado, de sintomatologa compatible con episodios depresivos, con repercusin funcional parcial, seguidos sin solucin de continuidad, de otros momentos de hiperactividad, con gran capacidad para la resolucin de tareas, acompaados de disminucin del tiempo de sueo.

Exploracin Psicopatolgica

Su aspecto es cuidado, con ligera extravagancia en el vestir, pasea por la Unidad con un bonito lazo amarillo en el pelo. Su actitud en ocasiones disfrica y recelosa, en otras jovial y seductora. Se observa escasa conciencia de enfermedad. Ha presentado conductas de hiperactividad y heteroagresividad fsica y verbal hacia familiares.

Se muestra atenta y orientada en tiempo, espacio y persona. No se aprecian alteraciones groseras de las funciones superiores. Dificultad en la concentracin. En relacin a la afectividad se evidencia inestabilidad emocional predominando un estado de nimo disfrico.

El lenguaje es espontneo con excesiva fluidez. Pensamiento acelerado, saltgrado y prolijo, sin fuga de ideas, con ideacin deliroide de perjuicio referido al entorno familiar. No se aprecian alteraciones en la propiedad del pensamiento ni en la esfera sensoperceptiva. Al respecto de la vida instintiva, no hay ideacin de muerte, ni de suicidio. Aparece insomnio global y apetito disminuido. Conductas desinhibidas. Presentaba episodios de inquietud psicomotriz y consumo abusivo de hachs. Se haba mantenido activa laboralmente hasta el momento del ingreso.

Pruebas complementarias Hemograma y coagulacin sin alteraciones Bioqumica sin alteraciones

DIAGNSTICO

Segn criterios CIE -10 (2):

F31.1 - Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin sntomas psicticos. F12.1 Abuso de Cannabis - Trastorno comrbido

EVOLUCIN Y TRATAMIENTO

Respondi de manera favorable pero lenta durante el ingreso. Se instaur al inicio cido valproico. Motivado por la escasa respuesta presentada se combin con olanzapina. Fue necesario realizar intervenciones con la familia nuclear (esposo e hija) debido a la dificultad de compresin y manejo de la enfermedad bipolar durante los permisos domiciliarios. Al alta, la paciente tena como tratamiento diario cido valproico 1.500 mg, olanzapina 10 mg, lorazepam 3 mg y zolpidem 10 mg.

DISCUSIN En la paciente aqu descrita se observan algunas de las variadas formas clnicas de presentacin del trastorno bipolar. Dos episodio depresivo iniciales y uno maniaco, que dio lugar a un primer ingreso hospitalario. Posteriormente, una fase aparentemente silente, pero donde la familia refiere alternancia de lo que podran ser estados hipomaniacos y depresivos leves. Finalmente, un periodo de exaltacin del estado de nimo, que ocasion el actual ingreso, siendo la disforia, con humor irritable y receloso, el matiz principal.

En este caso, concurren tres circunstancias, todas ella agravantes del cuadro clnico y que dificultan el diagnstico y tratamiento. Por un lado, valorar en qu medida los rasgos histrinicos de personalidad presentados por la paciente, podran cumplir criterios de trastorno de personalidad, pudiendo ser el diagnstico principal o constituir un trastorno comrbido. Al respecto, ha de tenerse en cuenta, como un 20% de los trastornos bipolares son confundidos con trastornos de la personalidad, por ser entidades que coinciden en aspectos psicopatolgicos como la inestabilidad del estado de nimo, la ansiedad y la impulsividad. En la paciente, la existencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, la hiperactividad, las alteraciones formales del pensamiento, la presencia de insomnio y la lenta pero eficaz respuesta al tratamiento ayudan a aclarar el diagnstico de trastorno bipolar.

Por otro lado, surge la necesidad de evaluar la repercusin del consumo abusivo de hachs como responsable en alguna medida de la psicopatologa presentada. Dada la frecuencia y duracin en el tiempo del consumo en esta paciente, puede considerarse un trastorno comrbido. Feisten en 1970 introdujo el trmino de comorbilidad para aquellos casos en los que se daba una clara entidad adicional a lo largo del curso clnico de un paciente con una enfermedad clasificada. El abuso de txicos representa una de las comorbilidades ms frecuentes en el trastorno bipolar, con una prevalencia del 42%.

El ltimo aspecto a resaltar, especialmente trabajado, fue la escasa conciencia de enfermedad mostrada por la paciente y la dificultad de manejo familiar al respecto. Esta cuestin provoc la recada, con un abandono del tratamiento con carbonato de litio haca aos y adems ralentiz la evolucin en los permisos domiciliarios autorizados durante el ingreso. Se ha visto como los tratamientos psicolgicos diseados especficamente para la prevencin de recadas en el trastorno afectivo bipolar son herramientas tiles en conjuncin con los estabilizadores del estado de nimo. Las intervenciones generalmente contienen elementos psicoeducativos que incluyen; la mejora del cumplimiento, la identificacin temprana de los signos prodrmicos, la exploracin de creencias sobre la salud y como elemento fundamental, un incremento de la conciencia de enfermedad.