Contenido - CEAMOC E A M O , M a y o –A g o s t o 2 0 1 4 | 4 Extrema en la que se encuentra incluido el acretismo placentario es uno de los indicadores que puede ser de mayor utilidad

C E A M O , M a y o – A g o s t o 2 0 1 4 | 2

Contenido

EDITORIAL .......................................................................................................................................... 3

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACRETISMO PLACENTARIO ...................................................... 5

¨MORBILIDAD MATERNA EXTREMA: PREDICTOR DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA¨ . 24

ENSAYO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD CON EQUIDAD Y CALIDAD DURANTE LA ATENCIÓN

MÉDICA EN EL PUERPERIO. ............................................................................................................... 42


EDITORIAL

En este segundo número del año 2014 en la revista de la CEAMO, se toman temas de

trascendencia dentro de lo que se considera el marco constitucional de la prestación de

servicios y que de acuerdo con el plan nacional de desarrollo deberían ser considerados por

las instituciones prestadoras de los servicios, la inequidad y la calidad en la prestación de

los servicios son actualmente dos de los principales problemas por los que los ciudadanos

se alejan de las instituciones públicas de salud, principalmente relacionados con la falta de

capacitación al personal que brinda los servicios personales de salud, situación que impide

que estos servicios sean efectivos.

Por otra parte se tocan también dos temas que son de mucha trascendencia en la aplicación

durante la clínica y que están fuertemente vinculados al “saber hacer”, necesidad que

actualmente se agregado al aprendizaje ya que no basta sólo con poseer el conocimiento

sino que se tiene que saber aplicarlo, pasando entonces de la ciencia al arte que según

Aristóteles tiene que ver en cómo se aplica el conocimiento con la sabiduría suficiente para

alcanzar el grado de arte, estos conocimientos que se presentan en los artículos

relacionados con un el acretismo placentario y la morbilidad materna extrema, tienen que

ver con el establecer el estado del arte en que se encuentran, ya que actualmente con la

obstetricia moderna se empiezan a presentar mayores complicaciones que deben afrontarse

de manera científica para obtener los mejores resultados, el acretismo es una entidad que

actualmente se encuentra en incremento por los altos índices de Cesáreas por lo que se

debe retomar el camino para disminuir este indicador tan vergonzoso en la Obstetricia,

actualmente Oaxaca es el estado con mayor índice de Cesáreas en México y el tiempo que

llevará revertir este fenómeno puede acarrear que la morbilidad sea cada vez mayor si no

se detecta a tiempo y si no se sabe actuar con prontitud. Finalmente la Morbilidad Materna


Extrema en la que se encuentra incluido el acretismo placentario es uno de los indicadores

que puede ser de mayor utilidad cuando se utiliza de manera correcta para hacer las

mejoras que el sistema de salud requiere, tanto desde la perspectiva de prestación de los

servicios personales como desde la perspectiva de los servicios no personales de salud, con

lo que puede estudiar mejor el fenómeno de muerte materna y hacer la reingeniería de

sistema para alcanzar los objetivos propuestos en el Programa de Acción Específico de

Salud Materna Y Perinatal 2013-2018.

De esta manera pues pretendemos que con estos artículos los lectores encuentren

respuestas a muchas de las inquietudes que pueden presentarse durante la práctica clínica

y que pueden ser resueltas de manera favorable para el paciente, y complementamos con la

necesidad de mejorar nuestro sistema de información en salud y las practicas negativas en

la prestación de servicios que nos pueden acarrear conflictos con los pacientes. Que sea de

su agrado la lectura y sobre todo de utilidad.

Dr. Omar Calvo Aguilar

Editor


DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACRETISMO

PLACENTARIO

AUTORES:

Omar Calvo Aguilar. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Especialista en Medicina

Materno Fetal, Maestro en Ciencias Médicas. Comisión Estatal de Arbitraje Médico de

Oaxaca.

INTRODUCCIÓN

El progreso en la reducción de la mortalidad materna como objetivo de desarrollo del

milenio se encuentra lejos de ser alcanzado en México, algunos de los problemas

observados que impiden el cumplimiento, se deben no solo a la falta de interés de los

involucrados en las actividades relacionadas con la meta, sino también al cambio

paradigmático en materia de salud en México que ocurre durante el año 2002, el

aseguramiento masivo de la población para garantizar el derecho a la protección a la salud

y la necesidad de cubrir los problemas relacionados con los objetivos propuestos en la

agenda 21 en materia de salud, ha generado la cada vez más evidente disminución, o mejor

dicho dilución en la disponibilidad de los recursos en salud1, como lo muestran los

resultados en la evaluación de CONEVAL 2014 en el periodo 2008-2012, la falta de

producción de servicios de salud ha ocasionado sobreocupación del segundo nivel de

atención, principalmente de los servicios de Obstetricia, en el que se observan brechas de

cobertura muy amplias entre la zonas urbana y rural2. Se observa además en este segundo

nivel de atención que el nacimiento es el principal motivo de prestación de servicios en los

hospitales, en donde la medicalización y tecnificación excesiva del parto asociados a la

medicina defensiva, ofrecen un panorama ideal para la Cesárea, intervención que ha ido en


aumento en las últimas décadas ocasionando un incremento de costos notable, sin que el

estado se haya preocupado por implementar programas para disminuirla. Otra situación

que ha favorecido el nacimiento quirúrgico es la solicitud de las pacientes de manera

expresa del nacimiento por esta vía, independientemente de los inconvenientes que

ocasiona para la madre como la mayor morbilidad, la necesidad de disponer de espacios

para la prestación de los servicios suficientes y la necesidad de personal y equipo

especializado en mayor cantidad, según el reporte de la ENSANUT 2012 el índice de

Cesáreas en nuestro país se encuentra en 45.2%, el más alto del mundo3. Esta situación en

la que se encuentra el segundo y tercer nivel de atención ha resultado en un nuevo

inconveniente para la “Obstetricia moderna”, al generar una mayor cantidad de casos de

acretismo placentario.

El incremento de la incidencia de acretismo placentario es considerado una consecuencia

del intervencionismo médico en el nacimiento, debido a que la adherencia anormal de la

placenta al sitio de implantación que se altera por la presencia de cicatrices uterinas,

situación que está asociada a las intervenciones quirúrgicas en el miometrio, como lo son

la Cesáreas, legrados, miomectomías, etc, esta tendencia en la presentación de casos de

acretismo en los últimos años se ha incrementado en igual proporción que el índice de

Cesáreas, esperando que para el año 2020 se observe un caso por cada 1000 embarazos4.

La placenta acreta se define como la adhesión anómala de este órgano a la pared uterina, en

el contexto de la invasión del miometrio por parte del trofoblasto5, distinguiéndose los

casos en los que la penetración del miometrio es total como percreta y los casos de

penetración incompleta como increta, por otra parte en relación con la superficie

placentaria afectada se puede considerar focal cuando es solo un cotiledón , parcial cuando

se trata de una porción de la placenta o más de un cotiledón o completa cuando se

encuentra adherida de manera anormal toda la superficie placentaria en su cara materna, el


mecanismo que explique esta adherencia anormal no es claro, pero este fenómeno se ha

observado asociado a determinantes de riesgo catalogadas en dos grupos, aquellas

relacionadas a intervencionismo médico y los relacionados con las características de la

mujer. En el primer rubro tenemos a los factores que se asocian de manera importante con

la presentación del acretismo como son la cicatriz uterina, en donde se observa asociación

hasta 3 veces más o el antecedente de dos cirugías con asociación de 8.6 a 29.8 veces más6,

los restantes factores incluidos, en su vasta mayoría, tienen asociación baja (menos de 3

veces), estando entre ellos la remoción manual de la placenta, la miomectomía, los

procedimientos de fertilización asistida, la embolización arterial uterina, la radioterapia, la

quimioterapia, y los curetajes. En el segundo grupo vinculados a las características de la

mujer se encuentra una amplia gama de factores, pero todos con asociación baja, aquí se

considera a la endometritis, las distrofias miotónicas, la edad materna mayor de 35 años, la

multiparidad y la implantación anómala del mismo órgano6.

Las alteraciones en la adherencia que se observan desde el punto de vista histológico,

tienen que ver con la ausencia total o parcial de la decidua que en ocasiones es sustituida

por tejido conectivo, en estas zonas puede observarse adelgazamiento del miometrio,

depósitos de fibrina y zonas de necrosis, sin embargo el estudio microscópico de las

vellosidades no muestra diferencia entre una placenta con acretismo y sin él, de la misma

manera que tampoco se observa diferencia en los índices de proliferación, ni tampoco en

las tasas de apoptosis de las células en el sitio de implantación del trofoblasto, todos los

hallazgos no difieren de los descritos en pacientes con placenta normal. Los estudios de

tipo molecular han documentado que la única diferencia que se observa entre placentas con

adherencia normal y anormal es la expresión de angiopoyetina 2 y receptor para

angiopoyetina 2 (Tie-2), encontrándose para los casos de adherencia anormal condiciones

de regulación a la alta en la angiopoyetina y regulación a la baja para su receptor


correspondiente a nivel de sincitiotrofoblasto, a diferencia del citotrofoblasto o a nivel de

trofoblasto extravellositario, en donde hay regulación menor de angiopoyetina y mayor de

su receptor, y a su vez en estos dos últimos tejidos se encontraron expresiones similares,

situación que hasta el momento ha fundamentado la teoría que relaciona a las cicatrices

uterinas con la disfunción biológica del endometrio, y que sigue siendo la única que

explica este fenómeno adherencial7.

DIAGNÓSTICO

La relevancia que ha cobrado a últimas fechas el diagnóstico prenatal del acretismo

placentario tiene que ver con la limitación de los daños que puede permitir el abordaje

quirúrgico correcto; este hecho ha mejorado el pronóstico de la morbilidad, ya que la

identificación en etapas tempranas concede el tiempo suficiente para la planeación de la

técnica quirúrgica más adecuada a la problemática y de esta manera la morbilidad materna

extrema por hemorragia obstétrica masiva disminuye, a la vez que la morbilidad que

acompaña al acretismo placentario relacionada con la pérdida sanguínea, las lesiones a

otros órganos, la histerectomía de emergencia, la necesidad de transfusiones sanguíneas y

las complicaciones postoperatorias se reducen en gran medida8.

Dentro de los diferentes métodos empleados para identificar datos de acretismo

placentario, el ultrasonido ha demostrado ser el que tiene el menor costo y mayores

beneficios pues es el que se tiene con mayor disponibilidad, no requiere de personal

altamente capacitado para su manejo, es seguro durante el embarazo y los resultados

muestran que la sensibilidad en el diagnóstico de acretismo es alta cuando se usan los

signos adecuados, por otra parte la técnica mediante resonancia magnética nuclear, que ha

mostrado sensibilidad poco mayor en el diagnóstico de acretismo con respecto al

ultrasonido, con similar tasa de falsos positivos, tiene el inconveniente de presentar costos


mucho mayores, no se encuentra disponible y a pesar de ser seguro en el embarazo no es

fácil el contar con este medio en cualquier unidad médica, la disponibilidad es poca debido

a lo sofisticado del equipo. Por su parte la tomografía axial computada es un método que

por emitir radiaciones ionizantes no es el más idóneo en el embarazo, motivo por el cual su

utilidad es limitada y prácticamente no se usa como método de elección en el diagnóstico.

El diagnóstico prenatal de acretismo se ve limitado por la exposición a radiaciones del feto

de manera que sólo se debe optar por métodos imagenológicos con emisión de radiaciones

no ionizantes, que son los métodos seguros para el feto, siendo los principales el

ultrasonido y la resonancia magnética nuclear.

La ultrasonografía se ha convertido en el método de elección ideal y vital dentro del

proceso de investigación de adherencia anormal de la placenta, por supuesto sin dejar pasar

los antecedentes clínicos y quirúrgicos de la paciente, que son pruebas de tamizaje para la

selección del grupo de riesgo, en el que se incluyen la mayor cantidad de casos de

acretismo, pero también es conocido que aún sin contar con factores de riesgo es posible

encontrar algunos casos, por lo que actualmente el ultrasonido de nivel II realizado en el

primer y segundo trimestre son momentos de oportunidad para la identificación de este

fenómeno placentario.

Se ha observado que durante el primer trimestre es difícil realizar la evaluación de datos

de adherencia anormal de la placenta, pues en la comparación entre estudios se han

observado valores de sensibilidad más bajos respecto a el tercer trimestre, sin embargo

existen reportes de diagnóstico de acretismo placentario por ultrasonido desde las 5

semanas8, otros reportes antes de las 10 semanas también han venido a reforzar que en los

estudios de rutina de nivel II se haga la búsqueda intencionada a todas las mujeres que

acuden a realizarlo9.


La metodología en la realización del ultrasonido para integrar los signos en la búsqueda de

acretismo placentario se basa en la ubicación que tenga la placenta; en los casos de

placenta previa la realización del ultrasonido por vía vaginal es la ideal, para además de

evaluar los signos de acretismo, determinar si se encuentra bloqueado el orificio cervical

interno, para aquellos casos en los que la ubicación de la placenta es en el segmento

anterior (lo más frecuente cuando hay antecedente de Cesárea) la revisión ultrasonográfica

se realizará por vía abdominal, salvo en los casos de búsqueda temprana como en el primer

trimestre del embarazo, la revisión deberá realizarse por vía vaginal para que tenga mayor

solidez. En cualquiera de las vías, llámese abdominal o vaginal, la búsqueda se va a centrar

en cuatro signos que son los principales en la identificación de caso8, estos son:

• Pérdida de la zona hipoecoica miometral retroplacentaria

• Adelgazamiento o disrupción de la serosa uterina y de la zona hiperecoica en

interfase con la vejiga

• Presencia de masas exofíticas

• Presencia de una gran área de sonolucencias placentarias (lagunas placentarias).

Cada uno de estos signos por sí mismo tiene importancia en el diagnóstico cuando se

utilizan de manera aislada, pero de manera conjunta son de mayor utilidad al mejorar la

sensibilidad de la prueba; la presencia de lagunas es el signo más importante porque ha

mostrado valores de sensibilidad de 79% antes de las 20 semanas y hasta 93% posterior a

la semana 20, por lo que se ha constituido como el signo principal en el proceso de

identificación, mientras que el signo que se observa con menor frecuencia tanto antes de la

semana 20 como después de ella es la pérdida de la zona hipoecoica miometrial, observado

en 7% de los casos10. La fisiopatología de las lagunas no está clara, ya que también se

observa en los casos de placenta previa sin acretismo, de ahí la importancia de establecer el


diagnóstico con base en dos o más signos, ya que este signo de manera aislada presenta

baja especificidad, aclarar que tampoco es posible utilizar como criterio para diagnóstico el

tener todos los signos porque se perdería en sensibilidad dejando de incluir casos ciertos de

acretismo, aunque la prueba sería más específica, situación que no se busca dadas las

complicaciones de la patología . El observar la pérdida de la línea hipoecoica con

sensibilidad tan baja tiene que ver con el adelgazamiento miometrial que ocurre durante el

tercer trimestre, en el que solo se puede observar una delgada línea, lo que dificulta su

apreciación motivo de su baja prevalencia en los estudios de ultrasonografía.

Imagen I

En la revisión sistemática para establecer los mejores valores de sensibilidad del

ultrasonido en el diagnóstico prenatal de acretismo placentario, según D`Antonio8,

mediante ecografía básica en escala de grises mediante la presencia de dos signos al

menos, es de 90.72% (IC 95%: 87.2-93.6%), los valores de especificidad obtenidos fueron

de 96.94% (IC 95%: 96.3-97.5%), en este metanálisis se evaluaron 3707 embarazos con


riesgo de adherencia anormal de la placenta debido a antecedente de cirugía uterina y

presencia de placenta anterior, en este grupo de riesgo se encontró incidencia de acretismo

placentario de 9.3%8, Cuando al estudio en escala de grises se agrega Doppler color en

búsqueda de vasos sanguíneos que penetren el miometrio o serosa, los valores de

sensibilidad se incrementan llegando a alcanzar según algunas series hasta el 100% de

sensibilidad11. Por su parte la resonancia magnética nuclear identificó 12 de 15 pacientes

(80% sensibilidad IC 95%: 60-100%) comparado con la ecografía en escala de grises que

detectó 14 de 15 casos12, sin embargo se ha observado que en situaciones en las que

existen dudas con la ultrasonografía, la resonancia puede ser una alternativa excelente para

aclararlas, de la misma manera que el Doppler de color, puede ayudar a esclarecer las

dudas, con el inconveniente de que aún presenta inconsistencia en los criterios que deben

observarse para establecer un diagnóstico más preciso de acretismo placentario.

Imagen II

Finalmente los marcadores de lesión tisular representan una alternativa a desarrollar en un

futuro cercano, los marcadores que han mostrado ser más efectivos son: la determinación

de células NK que muestran un incremento en los casos de Acretismo placentario y


placenta previa, relacionados con mayor morbilidad13. Hay revisiones con más tiempo en

proceso de evaluación como es el caso de la alfa feto proteína que se ha observado con

asociación importante de cuantificaciones elevadas y la presencia de Acretismo

placentario, sin embargo no hay estudios concluyentes que la recomienden como marcador

sérico14.

TRATAMIENTO

Existen dos escenarios en los que nos vamos a posicionar en el caso del acretismo

placentario, el primero cuando es un hallazgo en el trasoperatorio o en el tercer periodo del

parto, o el segundo caso en el que tenemos el diagnóstico prenatal.

Cuando el evento ocurre sin diagnóstico prenatal, lo consideramos evento de prioridad en

la emergencia obstétrica, la principal problemática estriba en estimar la pérdida sanguínea

para que se considere excesiva y luego asociarlo con datos relativos a falta de

desprendimiento de la placenta con tercer periodo prolongado, retención de fragmentos de

placenta o inversión uterina con placenta, todos estos secundarios a acretismo placentario;

en este escenario el tratamiento quirúrgico conservador para limitar las pérdidas

sanguíneas o mediante histerectomía obstétrica son las principales opciones a seguir. La

primera línea de acción del manejo propuesto por la OMS denominado código rojo,

siempre será el uso de fármacos que mejoren la contractilidad uterina, la terapéutica

propuesta es el uso de oxitocina, ergonovina, carbetocina y/o prostaglandinas, así como el

uso de taponamiento uterino15, dando paso inmediatamente a la segunda línea de acción,

mediante el tratamiento dirigido, en esta parte se encuentran los procedimientos

quirúrgicos conservadores que pueden limitar la pérdida sanguínea y los tratamientos


radicales mediante histerectomía de urgencia total o subtotal. Los procedimientos

quirúrgicos identificados que ayudan a disminuir la hemorragia obstétrica son el

acolchonamiento uterino mediante las diferentes técnicas que han sido descritas a partir de

la propuesta de B- Lynch, teniendo al menos seis variantes descritas en la literatura con

éxito que va del 76 al 100% de los casos de acuerdo con el tipo de patología en la que se

aplica16, este manejo puede ser utilizado en los casos que se desea preservar la fertilidad o

bien cuando no se cuentan con los medios para realizar la histerectomía o únicamente

como medio de contención de pérdida en lo que se inicia el procedimiento final; otra

alternativa que se utiliza en los casos de contención de la hemorragia es la ligadura

selectiva de arterias uterinas, técnica que fue descrita en el año de 1974 por O`Leary, el

procedimiento es fácil de realizar, es rápido y no requiere de entrenamiento especial,

ayudará a disminuir la pérdida sanguínea hasta en 72% de los casos17,con fertilidad

posterior reportado en 12 de 40 casos tratados, la técnica muestra que se pueden realizar

cuatro ligaduras en diferentes etapas, sin embargo, la recomendación es realizar solo dos

ligaduras para evaluar por etapas, primero una ligadura alta en ambas uterinas, evaluar

disminución de la hemorragia, si no funciona realizar la ligadura baja en un solo lado y

evaluar remisión de hemorragia; sin remisión se realiza la ligadura baja del lado

contralateral para hacer una evaluación final del procedimiento, a pesar de ser cuatro tipos

de ligaduras las que se pueden realizar en una sola uterina, se recomienda solo el uso de

dos por tiempo y porque se ha observado que la ligadura baja es la que da los mejores

resultados según AbdRabbo, que reporta 100% de efectividad en resolución de hemorragia

obstétrica, con variante técnica de ligadura de ováricas en algunos de los casos, pero sin

seguimiento de la fertilidad18, en estas revisiones de ligadura de uterinas y/o ováricas no

mencionan si se realizó remoción de la placenta en los casos de acretismo total, sólo en la

primera se reporta 16 casos con falla, donde se encontraron 3 casos de acretismo, que


requirieron del tratamiento resolutivo utilizando como técnica la ligadura de hipogástricas

acompañada de histerectomía obstétrica, ambos procedimientos de alta morbilidad

secundaria a la pérdida sanguínea. La contención de la hemorragia es vital para realizar el

procedimiento en las mejores condiciones hemodinámicas, porque como es sabido este tipo

de situaciones se presentan de forma súbita, situación que impide en muchos de los casos

el acceso a hemoderivados suficientes, y mientras se realiza el cruce o disposición, la

pérdida sanguínea puede ser masiva, por esta situación el enfoque de manejo agudo es a las

técnicas que permitan limitar la pérdida sanguínea mientras se tiene hemoderivados o se

realiza la histerectomía, por ende otra alternativa que puede utilizarse cuando se requiere

de iniciar la histerectomía sin hemoderivados es la ligadura temporal de uterinas mediante

la técnica del torniquete de Rubin, esta es una gran alternativa quirúrgica que limita la

pérdida sanguínea y permite realizar la histerectomía con mayor tranquilidad, permitiendo

un procedimiento más limpio, con menor lesión a órganos vecinos y por tanto con menor

presentación de eventos adversos, además que la pérdida sanguínea se ve disminuida

considerablemente, si bien el procedimiento fue descrito originalmente para los casos de

miomectomía con tiempo de sujeción de 10 min, en los casos de hemorragia por acretismo

la limitante del tiempo queda fuera de lugar, debido a que se realizará la extirpación del

órgano, por lo que la isquemia a que es sometido el útero no tiene repercusión en el

mismo19.

Imagen III


En el escenario opuesto, cuando se cuenta con diagnóstico prenatal de acretismo

placentario, la forma de abordaje difiere notablemente, ya que permite contar con

hemoderivados disponibles en el procedimiento, contar con el mejor equipo para el

procedimiento, el personal con mayor capacitación y adiestramiento, además, de que de

acuerdo con los hallazgos ecográficos se pueda realizar la histerectomía obstétrica

mediante diversa variantes para limitar la pérdida sanguínea, que por supuesto según

reportes disminuye el consumo de hemoderivados y los días de estancia en unidad de

cuidados intensivos entre otras ventajas. En México la primera descripción en la que se

hace referencia a la modificación en el abordaje de la Cesárea Histerectomía para minizar

las pérdidas sanguíneas es en la referencia del Hospital de Guadalajara propuesta en el año

200819, donde modifican el abordaje de la Cesárea-Histerectomía realizando antes la

ligadura de las arterias hipogástricas, posterior a lo cual se realiza la extracción fetal,

presentaba el inconveniente de conocer la técnica de ligadura de hipogástricas con los

consecuentes riesgos, además de limitar la circulación fetal por el tiempo que llevará


realizar la ligadura desconociendo que tanto afecta el fenómeno de reperfusión fetal.

Posteriormente se encuentra la revisión en la que se hace referencia al diagnóstico prenatal

y una nueva forma de abordaje con minimización de pérdidas de la Cesárea-Histerectomía,

en el año 2010, donde se hace referencia a la no movilización de la placenta de su lecho de

inserción, la ligadura del cordón, cierre de histerotomía e inicio de la extirpación del

órgano21, a raíz de estas modificaciones en diferentes hospitales de nuestro país que

realizan la histerectomía parcialmente hasta la ligadura de arterias uterinas con posterior

extracción fetal, las diferentes series de casos se reportan exitosas en cuanto a disminución

en la pérdida sanguínea y resultados perinatales22, 23, 24.

Imagen IV

Imagen V


Todas las técnicas quirúrgicas de Cesárea-Histerectomía que se describen son válidas,

salvo por algunos inconvenientes que tienen que ver con el momento de la extracción fetal,

ya que de acuerdo con la fisiología se comenta que la extracción fetal podrá demorar hasta

5 minutos de acuerdo con el momento de la interrupción de la circulación feto-materna, sin

embargo no se ha evaluado en estas revisiones la repercusión que puede tener en el recién

nacido la disminución del aporte sanguíneo mientras se ligan las uterinas y el tiempo de

extracción, por lo que es conveniente el evaluar las condiciones fetales durante estos

procedimientos mediante el monitoreo continuo que no ha sido propuesto en ninguna de

las investigaciones que se han llevado a cabo, para darle mayor seguridad al

procedimiento. Finalmente existen otros procedimientos que se han reportado como

métodos alternativos para resolver la hemorragia secundaria al acretismo placentario, en

este tipo de terapéutica la radiología intervencionista ocupa un papel preponderante, el uso

de balones oclusivos colocados en las arterias iliacas es un procedimiento prometedor en el

manejo de caso, e inclusive asociado a la embolización de las arterias uterinas, ambos

procedimientos contribuyen a la disminución de la pérdida sanguínea y preservación del

útero, los reportes caso indican que hasta 89% de las mujeres con acretismo placentario

pueden ser manejadas exitosamente mediante estas técnicas25.


CONCLUSIONES

Deben reconocerse cuatro situaciones por las que se no se lleva a cabo el tratamiento

adecuado en los casos de acretismo, el primero es la falta de identificación del acretismo

placentario, situación que tiene que ver con un adecuado protocolo de identificación de

riesgo por medio del antecedente quirúrgico de la paciente, seguida de la evaluación

ultrasonográfíca en escala de grises buscando los signos ecográficos para saber quiénes son

candidatas a procedimientos especiales de tratamiento y en los casos de duda utilizar el

Doppler y la resonancia magnética nuclear para establecer un mejor diagnóstico que

permita el tratamiento idóneo. La segunda situación que genera que el manejo no sea

adecuado es, que durante el cuadro agudo la falta de identificación de emergencia

obstétrica y subestimación del volumen sanguíneo perdido, acarrea demora en las medidas

terapéuticas de control hemorrágico y en la atención quirúrgica, agravándose el caso con la

subsecuente mayor morbilidad materna extrema o inclusive muerte materna. El tercer

punto es la falta de conocimientos en protocolos de manejo de hemorragia obstétrica, en

ocasiones por que no existen en las instituciones o bien por desconocimiento del

profesional que atiende el caso, en muchos de los hospitales no se cuenta con estos

protocolos y no existe la organización para resolverlos, existen varias forma de organizar la

atención de la hemorragia por acretismo placentario, la activación de código rojo y puesta

en marcha de equipos de atención en emergencias es una manera alternativa para crear esta

organización, que además debe franquear un obstáculo de suma importancia como es la

falta de comunicación, refiriéndose no solo al equipo quirúrgico, sino también a nivel

directivo. Finalmente la falta de conocimientos y entrenamiento, es otra barrera que impide

la atención correcta, la falta de actualización de los médicos, el desconocimiento de

técnicas quirúrgicas, practicar Medicina poco asertiva y la despreocupación de las


instituciones por capacitar a sus servidores públicos son la última parte que integra el

manejo inapropiado del acretismo.

Podemos esperar que un futuro cercano contemos con marcadores bioquímicos o pruebas

inmunológicas que puedan predecir el riesgo de cualquier embarazada a manera de

tamizaje para acretismo, con ello la elección de pacientes para realizar ecografías será más

preciso, empleando los métodos de tratamiento más efectivos con menos daño,

optimizando recursos, teniendo mayor eficacia y por supuesto mejorando los resultados

obstétricos y perinatales.

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¨MORBILIDAD MATERNA EXTREMA: PREDICTOR DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN OBSTÉTRICA¨

AUTOR:

Omar Calvo Aguilar. Postgrado en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Medicina

Materno Fetal. Maestro en Ciencias Médicas. Comisión Estatal de Arbitraje Médico de

Oaxaca.

INTRODUCCIÓN

La morbilidad materna extrema (MME) es considerada como uno de los principales

indicadores de la atención otorgada a la embarazada, a partir del año 2006 se

promocionó su vigilancia y análisis por considerar que presenta mayores beneficios que

el estudio aislado de la mortalidad materna, basándose en el principio de que los casos

de MME son mayores en número que los casos de muerte materna, lo que permite

realizar un mejor análisis y llegar a conclusiones de mayor validez, considerándose

entonces como el mejor complemento al estudio de la muerte materna, además contar

con otras ventajas tales como el aprendizaje del manejo de caso que se puede utilizar

para evitar eventos similares, o el análisis de fallas en el sistema de salud, de manera

que estas bondades hacen de este indicador un evento trazador de calidad1.

INTRODUCCIÓN

La Morbilidad Materna Extremadamente Grave es definida por la Federación

Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) en el año 2006

como una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que

pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de


evitar la muerte2. En el año 2007 es aceptada como criterio de calidad para evaluar en

países de Latinoamérica la atención obstétrica, generando los criterios para su inclusión

en el año 2009 por la OMS y adoptada por la Organización Panamericana de la Salud

(PAHO) en el año 2010 en la iniciativa Maternidad Segura, en la que se tiene la intención

no sólo de contabilizar la MME sino, también pretende incorporar a las sociedades

científicas en el esfuerzo para disminuirla, con fines de alcanzar el quinto objetivo de

desarrollo del milenio propugnado en la agenda 21 de salud, disminuir el 75% de las

muertes maternas para el año 2015, modificado en el año dos mil doce para acelerar el

proceso y alcanzar el objetivo en el año 2017. La propuesta incluida en el objetivo

número 5, tiene que ver con la equidad de género y con la desigualdad social que

prevalece en la atención a la embarazada en los países en desarrollo, no con la carga de

enfermedad que genera la mortalidad materna, datos obtenidos muestran la disparidad y

brechas muy amplias observadas entre países desarrollados y en desarrollo, razones de

mortalidad materna de 16 hasta 230 por cien mil recién nacidos vivos son la diferencia

entre los primeros y los segundos3, principalmente asociadas a pobreza, analfabetismo,

bajo estatus de la mujer, higiene y nutrición deficiente, transporte deficiente, servicios

médicos inadecuados, bajo desarrollo personal, etc4., situaciones todas que al resolverse

acabarían substancialmente con el problema de la mortalidad materna, ya que se ha

observado que tanto la MME como la mortalidad materna tienen las mismas causas, pero

estas condiciones de mejora económica no son factibles de tener en poco tiempo, sin

embargo existen otras condiciones que si pueden abatir la mortalidad materna,

disponibles hasta en el 90% de los países, que no representan un mayor egreso y que

podrían ser implementadas a través de su integración en diferentes programas de salud

que promuevan el acceso universal a la salud reproductiva, contemplando el concepto de

calidad para alcanzar la cobertura efectiva universal5. Esta integración propone aportar

nuevos conocimientos sobre una base científica del problema, y permitir la toma de

decisiones para la atención materna futura, con un análisis que facilite la oportunidad de

identificar los riesgos presentes en las gestantes durante el embarazo, el parto y el


puerperio, para poder utilizarlo en los programas maternos a nivel poblacional, estas

intervenciones se enfocan en cuatro aspectos fundamentales que son la atención

pregestacional en la que se incluye la planificación familiar, los cuidados prenatales,

atención del parto y puerperio por personal profesional con coberturas efectivas que

alcancen como mínimo 80%5.

ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE CALIDAD

La calidad de la atención médica definida por Donabedian como el grado en el que los

medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en salud6

fue introducida a partir del año 1987 en la evaluación de programas de mortalidad

materna, si bien la definición fue descrita desde principios de los años ochenta, la calidad

no se considerada como una prioridad en la evaluación, hasta el surgimiento de la

iniciativa de maternidad segura, situación que la convirtió en una necesidad, pasando

entonces a la fase de utilización, para ello se proponen dos componentes de la atención

médica para evaluación, el diseño del sistema y la vigilancia del desempeño. En el primer

componente (diseño de sistema) se incluyen todas las características del sistema de

atención que se considera contribuyen a la calidad, como son las disposiciones que rigen

el reclutamiento, la educación, el entrenamiento de posgrado, la expedición de licencias,

la colegiación y la certificación del personal de salud que brinda servicios personales a

las embarazadas, todas las características y requisitos generadas por el órgano rector en

materia de salud y docencia, como lo son las universidades y la secretaria de salud,

ambas a su vez deben establecer los requisitos que las organizaciones de salud (públicas

o privadas) deben de utilizar para seleccionar y organizar a sus médicos, a su vez, esta

regulación de las organizaciones proveedoras de servicios de salud debe ser garantizada

por medio de acreditación de unidades o certificación de las mismas, junto con la

regulación jurídica de la práctica profesional, que contribuye a que los médicos se

obliguen a ser más cuidadosos, a su vez que se estimula a los pacientes a ser más

exigentes (empoderamiento), creando el ambiente propicio para la atención profesional


de la mujer embarazada. El segundo componente tiene que ver con la vigilancia del

desempeño, que es el seguimiento o la evaluación de la manera en que se ofrecen los

servicios de atención a la salud materna, componente en el que se encuentra la

Morbilidad Materna Extrema como indicador complementario de la muerte materna, que

no es el único que se puede utilizar, pero si es el único que puede ser evaluado desde la

perspectiva de efectividad en la atención, juzgando si se produjeron los mayores

beneficios posibles mediante la mejor de las atenciones útiles, evitando toda atención

dañina; esta consideración depende básicamente de los conocimientos, juicio y habilidad

de los médicos y personal paramédico, sin embargo no debe pasar inadvertido que la

efectividad de la atención, se encuentra íntimamente asociada a la eficiencia, pero no

deben confundirse los términos puesto que este último es utilizado para hacer la

comparación entre los costos de la atención y sus beneficios esperados, a través de la

ejecución de procedimientos de atención de manera tal, que se evite el desperdicio6. De

manera que la calidad de la atención obstétrica puede ser evaluada desde dos

perspectivas, la primera, del médico relacionado a los conocimientos, desempeño técnico

y resultado que pretende obtener; la segunda perspectiva tiene que ver con el paciente

en cuanto a los resultados reales obtenidos, el trato que recibió y los gastos generados

por la atención.

Es importante entonces considerar que la atención obstétrica de calidad no se reduce

exclusivamente a un indicador, sino contemplar que este indicador forma parte de un

conjunto y genera sinergia para poder establecer una mejor evaluación del componente

de calidad en la prestación del servicio.

TIPOS DE ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA


El análisis de MME ofrece varias ventajas y desventajas (tabla 1) desde el punto de vista

cuantitativo, sin embargo también se puede revisar desde el enfoque cualitativo, pero

dependerá de la problemática y de los objetivos que se pretenda revisar, para decidir

cuál de estas metodologías es la más apropiada para su uso.

Tabla 1 Ventajas y desventajas del análisis cuantitativo de la Morbilidad Materna Extrema

(tomado de la referencia 6 modificado)

CRITERIOS DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS

Enfermedad

específica

Utiliza criterios

clínicos y condiciones

comunes

Fácil de interpretar e

identificar casos

retrospectivamente.

Calidad en los

cuidados de la

enfermedad

No se encuentran

cubiertas todas las

entidades.

Dificultad para

definir y cuantificar

la condición

Manejo Intervenciones

quirúrgicas o

tratamientos para la

enfermedad

Uso sencillo para

identificar los casos

Depende de otras

variables como la

disponibilidad de

cuidados intensivos,

bancos de sangre,

etc.

Falla orgánica Los marcadores de

disfunción o falla

orgánica son

específicos y se

asocian al deceso del

paciente

Identifican la gravedad

del cuadro.

Se enfocan en

enfermedades severas

Depende de la

existencia de un

mínimo de nivel

cuidados que

incluya laboratorio y

monitoreo


Análisis cualitativo de la MME

Las ventajas observadas en el análisis cualitativo tienen que ver con que el aprendizaje

de caso puede utilizarse para mejorar la prestación de los servicios de maternidad,

además de crear el ambiente propicio para que los proveedores de salud se sientan

menos intimidados ante el análisis de un caso no letal, situación que puede proporcionar

información directa de la gestante participante, con un panorama enriquecedor para

identificar las causas.

Fig 1 Perspectiva social de la salud

Fuente: Ref 9.

El análisis cualitativo de la MME permite identificar las principales causales desde el

enfoque de los pacientes, a través de la entrevista con los involucrados para identificar la

“ruta hacia la vida”, frase en la que se basa el estudio cualitativo de caso, a través de la

identificación de la calidad en la prestación del servicio, desde la perspectiva de la

gestante, la metodología se enfoca en determinar, si es posible, algún indicio de atención

insegura, o detectar algún evento trazador, que a la vez se puede acompañar de un

evento adverso, con esto se estará documentando que existe deficiencia en la calidad de

la prestación de los servicios `personales de salud, situación que puede ser considerada

evitable. Si la atención revisada por el contrario no presenta evento adverso, quedará

catalogado como un incidente que no tuvo repercusión (cuasi error), ambas condiciones

quedan situadas como acciones que violan los principios de seguridad del paciente,

corregibles en su totalidad y que amerita la reingeniería del sistema para su mejoría. Por


otra parte cuando se evidencia la prestación del servicio de manera segura pero con

presencia de un evento adverso relacionado con una complicación, se considera como un

evento adverso no previsible en el cual se tiene que evaluar las características de la

persona (idiosincrasia) y la patología de base, así como otros situaciones que no tienen

que ver con el sistema, sino con acciones que no siempre podrán ser corregidas por el

personal que presta los servicios personales de salud. Durante este proceso de

evaluación de MME cualitativa, pueden identificarse las barreras que impidieron la

utilización del sistema y las herramientas que la paciente utilizó para franquearlas. En el

caso de las barreras podemos identificar principalmente cuatro tipos, las Geográficas:

cuando existe mala ubicación de los recursos de atención a la salud (para lo que la mujer

tiene que recorrer grandes distancias) y ejemplos existen al por mayor cuando se

identifica que el acceso y la disponibilidad de las unidades de salud es complicado,

porque no se encuentran en las comunidades, o porque la dispersión no permite contar

con la unidad de salud cerca, o porque son comunidades rurales que no cuentan con

cobertura de servicios. Pueden encontrarse también barreras de tipo Financieras: cuando

el costo excesivo de los servicios de atención a la salud le impide acceder y utilizar estos

servicios, situación que ocurre por la falta de seguridad social en la que aún se

encuentran algunos ciudadanos de nuestro país, pero que ha ido disminuyendo con la

afiliación al seguro popular y los convenios de colaboración con las otras instituciones de

salud para atender la emergencia obstétrica, sin embargo el costo de los traslados es una

situación que aún no se encuentra resuelta en el sistema y que sigue generando

dificultad en la atención por los costos secundarios al traslado del responsable o

familiares que además de erogar recursos dejan de producirlos, sin contar en muchas

ocasiones que la demora en la atención o que la unidad no cuente con un servicio de

salud le genera un incremento en el gasto de bolsillo, situación que hasta el momento en

nuestro país no ha sido disminuida con la afiliación al seguro popular. Las barreras de

tipo Organizacional: cuando se detecta que hay horarios inapropiados, tiempos de espera

prolongados, maltrato, etc, situaciones de índole administrativo y de actitud del personal


que presta los servicios personales de salud y que repercute en la utilización del servicio,

no se quiere hacer uso porque viola sus derechos como paciente, denostando la práctica

profesional e incurriendo en la mal praxis, lo que ocasiona inconformidades y quejas que

trastocan la relación entre médico y paciente rompiendo con la armonía que lleva al

conflicto legal, finalizando con la no utilización de los servicios de salud. Finalmente se

pueden identificar barreras de tipo Cultural: en las que la prestación de los servicios no se

encuentra adaptado a las condiciones culturales de las poblaciones (relacionado con

poblaciones indígenas en las que tienen otro lenguaje), falta de identidad con la

prestación de los servicios o adecuados al orden cultural de la localidad7. Este conjunto

de obstáculos genera la pérdida en la oportunidad de atención, generando las tres

demoras en la atención reconocidas que ocasionan tanto la MME como la muerte

materna, relacionadas con el retardo en decidirse a acudir a la unidad de atención, el

retardo en localizar la unidad de atención y la tercera el retardo en el inicio del

tratamiento, todas estas demoras raramente se encuentran de manera aisladas, más bien

siempre se encuentran juntas y vinculadas entre sí, las mujeres van a buscar atención

cuando ocurre la emergencia, sin embargo, los retrasos en la toma de la decisión para

buscar la atención, junto con la demora en llegar a las instalaciones genera que la

gravedad del cuadro sea mayor, lo que en ocasiones impide un manejo eficaz, a pesar

de que el personal de salud le preste la importancia y las atenciones necesarias al caso,

por lo que es importante destacar el papel de la primera y segunda demora, ya que tienen

gran influencia en el resultado final de la madre y el bebé4. Otra perspectiva que ofrece

este tipo de análisis de la MME, es el poder conocer de que medios se valió la paciente

para poder hacer uso de los servicios de salud, estos factores denominados facilitadores,

son aquellas características de la población que favorecen la búsqueda de atención,

como son: el ingreso, estatus de aseguramiento, cultura, nivel educativo, etc., junto con

las características de la prestación de los servicios de salud como son la disponibilidad de

la unidad en el lugar adecuado, insumos en cantidades suficientes, características

necesarias para poder enfrentar las necesidades de salud, y que se ofrezcan en un


marco organizacional adecuado, en conjunto denominado uso efectivo de los recursos

de atención a la salud, denominando a esta interacción de los factores facilitadores con

las barreras como nivel de accesibilidad o simplemente accesibilidad8. Cuando a este

nivel de accesibilidad se le agrega la calidad en la prestación del servicio tenemos la

cobertura efectiva en materia de salud materna.

Fig 2 Barreras para la cobertura universal

Fuente: ref. 7

Análisis cuantitativo de la MME

Por su parte el análisis cuantitativo de la MME permite medir la magnitud del evento

trazador o del evento adverso, siendo un indicador para identificar el manejo de la

emergencia obstétrica y de la calidad en la prestación de los servicios desde la

perspectiva de la calidad técnica y los resultados que se esperan obtener al aplicar

correctamente las normativas. La OMS propone en el año 2009 los criterios que

identifican los casos de MME conforme a la condición que pone en riesgo la vida de la


mujer, el análisis se acompaña de la verificación del resultado luego de la intervención del

profesional que mejora el estatus de gravedad de la paciente (intervención realizada)5.

Una vez que los casos cuentan con los suficientes criterios para ser considerados, se

promueve la realización de auditorías mediante un análisis estadístico para establecer las

ponderaciones a nivel institucional (razones, incidencias prevalencias, etc), de lo que se

obtiene la evaluación de los diferentes procedimientos utilizados (criterios explícitos y

mensurables) mediante indicadores propuestos de manera internacional o bien los

propios utilizados en la región o en la institución, para concluir y determinar si las normas

de atención fueron cumplidas conforme a protocolos obteniendo los resultados

deseados9. De manera común los datos se analizan a manera de que los patrones de

deficiencias en la atención y oportunidades para mejorar, resalten en el análisis,

favoreciendo la identificación de áreas de mejora. Este tipo de análisis cuantitativo de la

MME ha sido realizado en más de 30 países, mostrando que es una herramienta de gran

utilidad complementaria a la de mortalidad materna en el análisis de la prestación de

servicios de maternidad, porque permite crear y sostener un cambio en la práctica clínica

a través de la generación de información para la toma de decisiones que sea más

efectiva y con respuesta inmediata y a largo plazo, las auditorias en calidad por medio de

la MME son realizadas de manera periódica pero con la intención de contar con una

agenda que pueda ser revisada conforme a necesidades incumplidas en la prestación del

servicio.

Fig. 3 Requisitos de los servicios de salud que ofertan servicios de maternidad


Fuente: referencia 10

Se ha desarrollado también un índice de gravedad de la madre desarrollado a partir de

las estimaciones de la probabilidad de mortalidad entre las mujeres con complicaciones

relacionadas al embarazo, este índice facilita la evaluación, comparación y seguimiento

entre las instituciones de salud, permitiendo un mejor enfoque referente a la calidad de la

atención en casos de complicaciones graves; la estimación de gravedad es el indicador

para la institución o población que se esté evaluando. Finalmente la implementación de la

vigilancia prospectiva mediante la MME, contribuye al establecimiento de una cultura

institucional de la preparación para emergencias, situación que se puede mejorar por

medio de cursos o capacitaciones en las que se privilegia el componente de respuesta

activa, promoviendo la interacción dentro de los servicios de salud, incluyendo a

directivos, sistemas de información, finanzas, suministros, servicios de salud y recursos

humanos, condiciones que permiten no sólo la evaluación de caso sino de manera global

la atención de emergencias obstétrica como una condición del sistema de salud,

permitiendo que los involucrados participen junto con los profesionales de la salud y las

unidades centinela en la implementación de mejoras para la prestación de los servicios

de salud, las áreas involucradas también pueden tener participación, para el caso las

salas de urgencias, unidades de cuidados intensivos o bancos de sangre, a manera de

priorizar los factores evitables identificados en el análisis de la situación y el uso de


enfoques basados en evidencia para finalmente hacer que la respuesta para la atención

de la emergencia obstétrica sea eficaz.

RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIÓN

Después de varios años de haber implementado el análisis de la MME, se tienen ya los

primeros avances en la mejoría del sistema y calidad en la prestación de los servicios

maternos, la experiencia obtenida de la evaluación ha servido para crear políticas en

salud materna que permiten un acceso más equitativo.

Dentro de las mejoras que se han llevado a cabo desde la implementación de la

evaluación cuantitativa de la MME, se tiene el caso de la hemorragia obstétrica masiva,

entidad que representa uno de los principales problemas observados en la muerte

materna y MME, principalmente asociado a cuidados médicos inadecuados, falta de

apego a lineamientos de atención, que junto con la falta de capacitación y conocimientos

en el manejo han creado un entorno de incertidumbre en el tratamiento de la hemorragia

obstétrica masiva; a través de la evaluación se ha podido concluir que el contar con los

medios en centros de referencia, identificación de factores de riesgo como el acretismo

en las unidades que no disponen de los medios y el entrenamiento en técnicas

quirúrgicas ha permitido establecer protocolos de manejo óptimo, por medio de los cuales

la MME por hemorragia es menor al ser trasladadas con antelación a unidades que si son

de tipo resolutivo. Por otra parte también se han creado nuevas formas de atención de los

casos de MME incluyendo el uso de guías o lineamientos para este grupo de pacientes

con la recomendación de que cada unidad hospitalaria cuente con ellos detallando el tipo

de manejo a establecer y los tiempos en que deben ser aplicados, lo que ha generado

disminución de la morbilidad por hemorragia masiva11.

También desde la perspectiva cuantitativa ha permitido el diseño de programas para

formación de profesionales en la atención materna, como los implementados por la OMS

en Europa Central, en estos cursos de formación un equipo de consultores


internacionales (partera, obstetra y neonatólogo), mejoran los conocimientos, habilidades,

prácticas y la actitudes de profesionales de la salud involucrados en la atención perinatal,

demostrado por el seguimiento que se da al programa y por los cambios en las prácticas

del personal de salud, lo que ha redituado en menos carga de la enfermedad en el

periodo puerperal y menor cantidad de muertes maternas, en este tipo de programas se

incluye también la generación de nuevos lineamientos en el manejo de la complicaciones

(guías de práctica clínica) que han llevado a disminuir el número de casos

sobreestimados de gravedad12. Este tipo de programas están basados en las mejores

prácticas e intervenciones médicas basadas en efectividad, con evaluación econométrica

y sobre todo centrados en la familia, con respeto a la confidencialidad, privacidad y

cultura del individuo, de manera que se garantiza la participación de las mujeres en la

toma de decisiones, se brindan opciones de atención y se garantiza la continuidad

asistencial con el más alto nivel posible, respetando los derechos del paciente, haciendo

valer el trato humanitario y los derechos humanos en la prestación de los servicios.

Finalmente desde el enfoque cuantitativo, se han identificación sitios de mejora en las

unidades de atención y puntos de mejora para los proveedores de salud. Los estudios

sobre las experiencias de las mujeres aportan un importante adicional a la perspectiva de

la atención de calidad que no puede ser proporcionado por los métodos cuantitativos, las

experiencias de mujeres y sus parejas revelaron una serie de importantes ejemplos de

atención de alta calidad que ayudaron a mejorar los resultados mediante la disminución

de las complicaciones del embarazo y que pueden ser reproducidos con facilidad en otras

unidades de salud. Adicionalmente, puso de relieve una serie de áreas en las que las

mujeres sentían que la calidad de la atención podría mejorarse, y de la importancia de la

calidad integrada de la atención (atención continua o cuidados continuos) a través de

todos los pasajes que experimentan en la etapa con el fin de mejorar el trato y los

resultados de las complicaciones13.


Finalmente debemos considerar a la MME como una herramienta para mejorar la calidad

de atención en los establecimientos, mantener vigilancia mediante el seguimiento, y

poder realizar la evaluación de la atención a los eventos adversos, lo que sirve como

herramienta para mejorar a través de las experiencias y resultados de la prestación de los

servicios personales a la mujer, a la vez que permite el fortalecimiento de los sistemas de

salud. Los países como México que se encuentran en progreso en la evolución de la

transición obstétrica de la mortalidad materna, no deben permitir que se disminuyan los

esfuerzos y mucho menos tener regresiones copiando sistemas de salud que se

encuentran en otra etapa de la transición, al contrario se debe cada vez más apostar por

propuestas novedosas para garantizar que el sistema de salud cuente con las

herramientas para medir y mejorar la calidad de la atención, este indicador que permitirá

esas condiciones es precisamente la MME, por medio de su estudio es posible realizar

política en salud que mejoren la toma de decisiones ayudando a reducir aún más la

mortalidad materna14.

CONSIDERACIONES FINALES

El análisis de la MME no debe verse como una carga para la institución ni tampoco como

el señalamiento o estigma que genere repercusiones, distanciamiento o sanciones por

parte de la entidad rectora, al contrario debe ser observada como una estrategia para

motivar a las instituciones en la mejora de la prestación de los servicios de salud para las

embarazadas, promoviendo la atención con calidad y la participación social, a través de

mecanismos de retroalimentación continua.

Siempre van a existir necesidades insatisfechas y siempre van a hacer falta recursos

para mejorar la salud de las mujeres gestantes, por ende la priorización de la

problemática a través de los estudios de MME, que pueden ayudar generar los

mecanismos que ayuden a que las determinantes sociales en salud sean minimizadas,

quitar las barreras de acceso y aumentar los medios que facilitan el acceso y utilización


mediante estrategias basadas en incrementar y mejorar la afiliación de las embarazadas,

aumentar el acceso real a los servicios de atención obstétrica de emergencia en zonas

marginadas, recordando que el problema de fondo en la MME y la MM es la inequidad

entre zonas rurales y urbanas y entre países con mayores y menores ingresos, tratando

de consolidar un sistema de salud que no se olvide de aumentar la infraestructura de los

servicios, la capacitación del personal para contar siempre y en todo momento con

profesionales para el parto, privilegie la identificación de los casos de gravedad y cuente

con los sitios de atención especializada para las emergencias obstétricas15.

La revisión de casos de MME tiene el potencial de iluminar la problemática y puede

contribuir a mejorar los programas de atención que existen en la actualidad, permitiendo

integrar el análisis con sus respectivas medidas correctivas de manera oportuna. De tal

forma que la implementación del sistema de vigilancia de la MME además de evitar la

muerte materna, disminuye las repercusiones sociales y económicas en el país. Los

nuevos conocimientos sobre cómo los servicios maternidad por medio de la MME

impactan en la salud de la mujer se mejoran por medio de las auditorias, las cuales

muestran consistentemente que el diseño de programas a gran escala puede mejorar los

resultados, pero que deben ser apoyados por medio de la inversión en salud, la

formación de recursos, la supervisión de las prácticas y técnicas de asistencia, con lo que

estaremos alcanzando la fórmula del éxito para alcanzar los mejores resultados posibles

en cuidados maternos16. El campo de la mejora de la calidad de la salud ofrece una

tecnología prometedora para abordar estas deficiencias en la atención clínica de las

mujeres durante el embarazo parto y puerperio, encierra también una amplia gama de

procesos administrativos que apoyan al clínico, por lo que de manera importante se

deben privilegiar las inversiones en investigación y evaluación hasta alcanzar la mejora

de procesos de atención con calidad.

CONCLUSIONES


Se deben identificar y notificar el 100% de casos de MME que ocurren en las unidades de

primer, segundo y tercer nivel de atención.

Activar la respuesta institucional frente a los casos de MME que permita resolver la

complicación y evitar desenlaces fatales, asumiendo la responsabilidad que le

corresponde a los niveles municipal, jurisdiccional, estatal, regional y nacional.

Establecer planes de mejora institucionales y regionales dirigidos al fortalecimiento en la

calidad de la atención obstétrica, a través de los análisis de caso cualitativo y cuantitativo,

con lo que podrán establecer prioridades, generando las nuevas políticas en salud que

promuevan la equidad.

Medir el comportamiento de los indicadores de resultado a nivel interinstitucional,

interestatal e internacional para asegurarse de los avances en la consecución del 5º

objetivo de desarrollo del milenio, por medio de las auditorias de calidad en la prestación

de servicios maternos, basándose en las guías de atención para los casos de MME.

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ENSAYO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD CON EQUIDAD

Y CALIDAD DURANTE LA ATENCIÓN MÉDICA EN EL

PUERPERIO.

Omar Calvo Aguilar. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Especialista en Medicina

Materno Fetal, Maestro en Ciencias Médicas. Comisión Estatal de Arbitraje Médico de

Oaxaca.

INTRODUCCIÓN

La prestación de los servicios de salud es una obligación que corresponde al estado luego

de establecer en el año 1982 el derecho a la protección de la salud, este derecho tiene que

ver con una de las garantías individuales que vienen establecidas en la declaración

Universal de los Derechos Humanos, en esta claramente menciona que deben incluirse en

la prestación de los servicios la calidad y la equidad como parte idónea, por parte tanto de

la institución a cargo así como también por parte de los servidores públicos.

DESARROLLO

Cada vez más las personas están conociendo sus derechos por medio de la promoción a

través de los diferentes medios de comunicación, lo que ha llevado al empoderamiento de

la sociedad, esto ha ayudado a que la información sea cada vez más horizontal entre los

prestadores de servicios y los usuarios; el acceso a los servicios de salud que está

garantizado en nuestra constitución y respaldado por medio de la ley general de salud, sin

embargo, a pesar de ello en muchas de las ocasiones el ciudadano no hace uso de este

derecho, debido a múltiples situaciones y condiciones que impiden su utilización.

En materia de salud reproductiva, se han incentivado recomendaciones y acuerdos que

permiten que las mujeres tengan libre acceso a los servicios de salud independientemente

de estar o no inscritas a seguridad social, como por ejemplo el programa embarazo

saludable en el año 2008 y el convenio interinstitucional para la atención de emergencias

obstétricas, logrando con esto que la carencia de acceso (El acceso se refiere a la

posibilidad de obtener atención en salud cuando se requiere y que ésta sea independiente


de características como el ingreso, el lugar de residencia, la condición laboral o la

pertenencia a un grupo étnico o minoría) a servicios de salud en general sea cada vez

menor como se reporta del año 2010 al 2012 según el CONEVAL, de 29.2 a 21.5%1.

La medición del acceso está fundamentada en la disponibilidad de los servicios, estos

muestran una clara disminución de manera general a raíz del cambio en la afiliación de la

población al Seguro Popular, disminuyen los indicadores de establecimientos de salud,

tanto unidades de hospitalización como unidades ambulatorias, camas, número de médicos,

enfermeras, quirófanos, ultrasonidos y salas de rayos X por cada mil afiliados, en general

todos los rubros que se utilizan para medir la disponibilidad se encuentran por debajo con

respecto a la comparación en el año 2008, lo que muestra que si bien el acceso se encuentra

garantizado en nuestra constitución, puede verse mermado debido a que se ha

incrementado el número de usuarios, esta dilución de los servicios se debe a que los

afiliados se han incrementado muy rápido y por otra parte la infraestructura y recursos se

han incrementado de manera muy lenta, el esfuerzo por contar con afiliación universal es

excelente. Sin embargo los recursos para que puedan tener acceso a estos servicios no

están del todo disponibles como queda de manifiesto por la disminución en su

disponibilidad, efecto paradójico que genera que las tasas de utilización reportadas estén

muy similares a las del año 2006 salvo para las hospitalizaciones reportadas en el último

año.

La utilización de los servicios de salud por las embarazadas se ha incrementado, los

programas de vigilancia prenatal y atención del parto, son los principalmente evaluados y

han presentado mejorías significativas en los últimos años luego del replanteamiento de los

objetivos del Milenio, a pesar de ello las coberturas durante el embarazo parto y puerperio

en América Latina y el Caribe son bajas, alcanzado entre 50 y 95% sin incluir a Haití. En

México, la cobertura de la atención prenatal reporta 77.5%, mientras que la atención del

parto institucional alcanza 92.7%, sin embargo no se reporta la cobertura en el puerperio2,

siendo este periodo en el que las mujeres presentan la mayor morbilidad y mortalidad, se

ha establecido que ocurren tres3 de cada cuatro muertes maternas en este periodo, sin

considerar la discapacidad que puede quedar como consecuencia de los casos de

morbilidad materna extrema.

La utilización de los servicios de salud se asocia a la calidad cuando la prestación de los

servicios de salud se hace con adecuado conocimiento técnico, apegado a la ética,


protección económica y con trato digno al paciente4, alcanzado así la cobertura efectiva,

esta se puede valorar mediante los indicadores de presentación de eventos adversos en

obstetricia, la atención de morbilidad materna extrema, el trato y la disminución en los

gastos de los usuarios. La falta de información durante el periodo puerperal acerca de la

morbilidad materna y los casos de eventos adversos son situaciones que hacen que la

evaluación sea incompleta, las fuentes de información reportan únicamente los gastos de

las usuarias, existen pocas revisiones acerca de la percepción del trato, ya que según estas

evaluaciones se reporta que en la mayoría de los casos no existe respeto a la dignidad de la

embarazada, que son presionadas y en ocasiones hasta maltratadas, mientras que los

médicos argumentan que los usos y costumbres en los pueblos son la causas principal de la

inasistencia a vigilancia prenatal5.

La problemática que se observa en este breve panorama es que la cobertura con se cuenta

para las mujeres en el contexto de la prestación de los servicios de salud en el puerperio se

encuentra limitada por el incremento en la afiliación con un crecimiento asimétrico de la

infraestructura y recursos. Esto constituye barreras que impiden el goce completo del

derecho a la protección de la salud, esta misma consideración hace que las mujeres en este

periodo busquen alternativas donde puedan ser atendidas en mejores condiciones debido a

la escasez de recursos humanos e infraestructura en las áreas que realmente son necesarias,

porque los grupos indígenas siguen siendo el principal grupo afectado por la mortalidad

materna.

La cobertura efectiva que se pretende alcanzar sólo podrá ser evaluada de manera

congruente cuando se abarquen todos los requisitos que implica como son: la morbilidad

materna extrema tanto desde la perspectiva de seguimiento de caso para enriquecer la

calidad en la prestación de los servicios, al identificar las principales barreras a las que se

enfrenta la mujer para recibir la atención con calidad, así como también la evaluación

cuantitativa con indicadores de razón de morbilidad materna extrema en función de que

representan la base del iceberg en el que la punta es la mortalidad materna. Ambos

métodos nos darán una mejor perspectiva de la problemática de la atención a la mujer.

Finalmente el que los datos durante el puerperio en materia de morbilidad, cobertura,

discapacidad y otras consideraciones no se encuentren plasmadas en la literatura de manera

completa, indican el grado de importancia que le dan a este periodo que es sin embargo


una ventana de oportunidad para estudiar mejor la prestación de servicios de salud con

calidad. Por otra parte el incrementar la utilización de los servicios de salud en el puerperio

puede llevarse a cabo mediante la elevación del nivel promedio de trato adecuado y abatir

las brechas en este mismo rubro que pudieran existir, ya que mejorar el trato para

incrementar la calidad en la prestación de los servicios médicos puede alcanzarse antes que

resolver la problemática de mortalidad materna, con lo que se estará alcanzado la cobertura

efectiva.

En lo que respecta a la prestación de los servicios de salud con calidad idónea, de acuerdo

con el plan Nacional de Desarrollo, en el objetivo 2.3 (México incluyente), “Asegurar el

acceso a los Servicios de Salud”, en la estrategia 2.3.1 se menciona el “Garantizar el

acceso y la calidad de los servicios de salud a los mexicanos con independencia de su

condición social o laboral”, al respecto en la estrategia 2.3.4. “Garantizar el acceso

efectivo a servicios de salud de calidad”, en una de sus líneas de acción dice: “Instrumentar

mecanismos que permitan homologar la calidad técnica e interpersonal de los servicios de

salud. Mejorar la calidad en la formación de los recursos humanos y alinearla con las

necesidades demográficas y epidemiológicas de la población”6. Estos objetivos y líneas de

acción ponen de manifiesto la necesidad de llevar a cabo acciones de capacitación y

desarrollo personal a los profesionales de salud para que presten los servicios con mayor

calidad, desde la perspectiva de mejorar el trato por dos mecanismos, el primero Respeto

por las personas (incluye Dignidad, Autonomía y Confidencialidad), y el segundo con

Orientación al cliente (incluye Atención pronta, Servicios básicos, Acceso a redes sociales

de apoyo y Capacidad de elección).

Se ha documentado que en la mortalidad materna, de acuerdo con el monitoreo realizado

por la Secretaría de Salud a nivel nacional que alrededor del 80 por ciento de las

defunciones maternas se debieron a una mala calidad de la atención; en 2008 esta cifra

asciende a 84 por ciento y que el 63 por ciento de estas muertes está directamente asociado

a deficiencias médicas de los prestadores de servicios, tales como: errores en los

diagnósticos durante la consulta prenatal y la atención del parto; inadecuado manejo de

urgencias obstétricas; equivocaciones en la solicitud e interpretación de estudios de

laboratorio; deficiencias en la técnica quirúrgica; atención ineficiente durante el puerperio

inmediato, mediato y tardío7.


Esta serie de problemas están relacionados directamente con los conocimientos y destrezas

que los médicos y personal que atiende a embarazadas, se considera que los médicos según

la ley no tienen obligaciones de resultados, sin embargo las obligaciones de medios

incluyen el actuar con diligencia para alcanzar la finalidad satisfactiva, empleando

determinados medios, conocimientos específicos o prácticas recomendadas de un

procedimiento con el anhelo de alcanzar un resultado sin que se garantice el mismo8 . Las

principales deficiencias observadas según el análisis de la Secretaria de Salud por el grupo

AIDEM son las que presentan mayor repercusión en la discapacidad y mortalidad materna

en el puerperio, estas carencias tienen que ver con las deficiencias técnicas en la atención

del parto y con la atención deficiente en el puerperio inmediato mediato y tardío. A partir

del año 2008 en México se ha apostado por el modelo de atención de emergencias

obstétricas, modelo promovido por diferentes instancias pero principalmente por grupos

como Averting Maternal Death and Disability Program (AMDD, Columbia University, N.

Y.)9, esta propuesta pretende que la atención de emergencias obstétricas esté disponible las

veinticuatro horas, los trescientos sesenta y cinco días del año, y que todo el personal de las

unidades de salud sepa atender este tipo de emergencias. Sin embargo esta iniciativa parece

estar lejos de poder ejecutarse de manera completa, porque no existe manera de homologar

los diferentes cursos que han sido propuestos como métodos de capacitación, además de

que el proceso es costoso y muchas veces no se cuenta con personal calificado suficiente

para poder realizar el entrenamiento.

Existe por otra parte otra iniciativa que ha mostrado resultados satisfactorios en el proceso

de disminuir la morbilidad y mortalidad materna con menor costo y de manera más

efectiva, esto es que la atención de la embarazada, atención del parto y seguimiento en el

puerperio sean dados por personal profesional no exclusivamente médicos, sino que se

incluya a grupos de enfermeras parteras y parteras profesionales que pueden brindar

atención, este proceso implica que las personas que se encarguen del cuidado de las

mujeres embarazadas, así como de sus partos y pospartos hayan pasado por un proceso de

entrenamiento profesionalizado lo que lleva a que todas las mujeres embarazadas sean

atendidas por médicos, enfermeras u obstetras profesionales capacitados para identificar

las emergencias, canalizándolas en caso de necesidad a la instancia hospitalaria de manera

oportuna9. Este último modelo propuesto por Family Care es de tipo más integrativo y

colaborativo, teniendo como fundamento que la participación de una mayor cantidad de

profesionales en la atención de las mujeres embarazadas puede genera una mayor cobertura


y mejorar la atención. Esto, implica una serie de ajustes dentro de la prestación de los

servicios de atención a las embarazadas en nuestro país como son el de tener contemplada

a la figura de la partera profesional en el modelo sanitario, porque no se cuenta con

espacios para este personal. Implica también que en las Universidades del país se cuente

ahora con una carrera sea de tipo técnica o profesional para la obstetricia, sin que se tenga

que pasar por ser médico y luego especialista para poder brindar la atención a

embarazadas.

Los resultados de este tipo de modelos colaborativos ha mostrado un incremento en el

nivel de satisfacción en la atención del parto y puerperio, porque la atención por parteras

conduce a menos hospitalizaciones durante el embarazo, menos uso de analgésicos

regionales durante el trabajo de parto y el parto, y más partos vaginales espontáneos, sin

que haya disminución de muertes neonatales10.

Todas estas condiciones nos hacen necesario definir indicadores de referencia con el fin de

dar seguimiento al progreso de la atención calificada del parto; elaborar políticas

nacionales que garanticen el derecho de toda mujer a la atención calificada durante la

maternidad, mediante el establecimiento de nuevas formas de atención por personal

calificado que mejore los resultados y que favorezca el mejorar el trato. Los modelos

colaborativos que se han desarrollado desde los años 90 han mostrado que pueden ser

eficaces en la disminución de la morbilidad y mortalidad materna, hace falta la estrategia

para incluirlos en modelos de atención continua que puedan mejorar el seguimiento con la

identificación más temprana de las complicaciones puerperales con lo que se disminuiría

la morbilidad materna extrema, desarrollarían menor discapacidad y menor mortalidad

materna.

En lo que respecta a la equidad, debemos considera que se refiere al derecho a la salud, en

donde la justicia es el principio ético. De acuerdo con este principio, existen varias teorías

que han definido la equidad: la teoría del derecho, la igualitaria, la basada en necesidades y

la utilitaria. Todas ellas se basan en el principio de justicia, y se ven respaldadas en la as

diferentes constituciones por el derecho a la protección de la salud, preocupación de la

OMS debido a que los aspectos de eficiencia y equidad en salud son prioridades en la

agenda de la mayoría de los países. Para los países europeos miembros, la Organización

Mundial de la Salud estableció que para el 2020 la brecha en salud entre los grupos


socioeconómicos deberá reducirse en por lo menos una cuarta parte, mejorando

sustancialmente el nivel de salud de los grupos en desventaja11.

La salud desde esta nueva perspectiva es definida como un estado de bienestar físico,

psíquico y social mediante la adaptación a los desafíos de dichas naturales en equidad y

sostenibilidad. Esta nueva definición de salud se ve respaldada por la justiciabilidad de los

derechos humanos en América Latina y el Caribe, intentando con esto la garantía a dicho

derecho, para que pueda llevarse a cabo a nivel país deben cumplirse ciertos criterios como

son el liderazgo inclusivo, enfoque al paciente, la cobertura universal y atender la salud en

toda la política que se realice. A nivel global se debe cumplir con los requisitos de

gobernanza, equidad y control de las determinantes sociales, ya que la falta de

jerarquización de riesgos permite la exclusión social (ejemplo: el global burden diseases no

tiene incluido el sexo inseguro como factor de riesgo) 12.

Por estos motivos y otros más, es importante adaptar la salud a la pirámide de Maslow,

tratando de que la salud sea ejercida ya que no es un ente pasivo, tomando en

consideración cuatro fundamentos para que pueda realizarse13:

1.- El marco legal del derecho a la protección a la salud (en nuestro país esto se encuentra

plenamente desarrollado sólo con deficiencias en el punto de vista de la ejecución por la

falta de conocimiento de los ciudadanos).

2.- Conocimiento dinámico y activo del derecho a la protección a la salud (se debe difundir

a todos que este derecho puede ser ejercido y exigido)

3.- Recursos para el disfrute (que los gobiernos sean los facilitadores para que este derecho

pueda ser plenamente satisfecho, por medio de marcos regulatorios y con los recursos

financieros necesarios para alcanzar el goce)

4.- Recursos ambientales (que los recursos e insumos estén concordancia con la ecología

para disfrutar de un mejor ambiente)

Cualquier situación que impida que alguno de estos fundamentos se cumpla nos llevará a la

inequidad (distribución injusta de la desigualdad que deberá ser medida para su

evaluación), la medición estará dada por indicadores que no generen estimaciones de

inequidad en salud, estos indicadores deben incluir una variable prevenible, mejorar la

salud de la población, ser factible y sostenible. Así por ejemplo se tiene la carga de


inequidad, en la que se mide el déficit en relación al ideal por ajuste de tasas de mayor

salud disponible, la inequidad medirá por metas y la desigualdad por datos.

Finalmente deberán integrarse modelos con equidad en la prestación de los servicios con

características como sistemas de vigilancia de equidad, mejores estándares de evaluación,

que sean transparentes y permitan la participación, que midan carga de inequidad

permitiendo de esta manera establecer los umbrales mínimos en un análisis por sexo edad y

otros determinantes13.

La calidad de la atención médica definida por Donabedian como el grado en el que los

medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en salud14 fue

introducida a partir del año 1987 en la evaluación de programas de mortalidad materna. De

esta forma se convirtió, convirtiéndose en una necesidad la evaluación de dos componentes

de la atención médica, el diseño del sistema y la vigilancia del desempeño. En el primer

componente se incluyen todas las características del sistema de atención que se considera

contribuyen a la calidad, como son las disposiciones que rigen el reclutamiento, la

educación, el entrenamiento de posgrado, la expedición de licencias y la certificación de

los médicos. , Todas estas generadas por el órgano rector en materia de salud y docencia, si

bien, deben de incluirse en su caso las provisiones adoptadas por las organizaciones de

salud (públicas o privadas) para seleccionar y organizar a sus médicos, a su vez,

La esta regulación de las organizaciones proveedoras de servicios de salud debe ser

garantizada por medio de acreditación de unidades o certificación de las mismas, junto con

la regulación jurídica de la práctica profesional, que contribuye a que los médicos se

obliguen a ser más cuidadosos, a su vez que se estimula a los pacientes a ser más exigentes

(empoderamiento).

El segundo componente tiene que ver con la vigilancia del desempeño, que es el

seguimiento o la evaluación de la manera en que se ofrecen los servicios de atención a la

salud materna, componente en el que se encuentra la morbilidad materna extrema como

indicador de mayor importancia. Si bien no el único, este puede ser evaluado desde la

perspectiva de efectividad en la atención, juzgando si se produjeron los mayores beneficios

posibles mediante la mejor de las atenciones útiles, evitando toda atención dañina. Esta

consideración depende básicamente de los conocimientos, juicio y habilidad de los

médicos y personal paramédico, sin embargo no debe pasar inadvertido que la efectividad

de la atención, se encuentra íntimamente asociada a la eficiencia. Es importante mencionar


que, pero estos términos no deben confundirse los término puesto que este último es

utilizado para hacer la comparación entre los costos de la atención y sus beneficios

esperados, a través de la ejecución de procedimientos de atención de manera tal, que se

evite el desperdicio15. Así pues la calidad de la atención obstétrica puede ser evaluada

desde dos perspectivas, la primera, del médico relacionado a los conocimientos,

desempeño técnico y resultado que pretende obtener; la segunda perspectiva tiene que ver

con el paciente en cuanto a los resultados reales obtenidos, el trato que recibió y los gastos

generados por la atención.

Es importante entonces considerar que la atención obstétrica de calidad no se reduce

exclusivamente a un indicador, sino contemplar que este indicador forma parte de un

conjunto y genera sinergia para poder tener una mejor evaluación del componente de

calidad en la prestación del servicio, también existen otros indicadores que han sido de

utilidad en el caso de la atención obstétrica como el control prenatal, la atención del parto

por personal calificado y la atención del parto institucional16, pueden considerarse

insuficientes por abarcar sólo una etapa del proceso de atención. T, pero también es

necesario considerar que existen pocos indicadores que puedan ser de utilidad en la etapa

del puerperio, y en el momento actual sólo pueden ser evaluados la morbilidad materna

extrema, la discapacidad genera por esta y la mortalidad materna.

Por otra parte la evaluación de la calidad no desde el punto de vista técnico como lo hemos

mencionado, sino desde el punto de vista del paciente, implica la evaluación forzada del

componente de la satisfacción del usuario. Este es un, indicador que en muchos de los

casos es considerado como único para medir la calidad de los servicios, y de acuerdo a

investigaciones realizadas la satisfacción tiene fuerte relación con el trato recibido por

parte del personal. De esta manera el hecho de mejorar el trato en el establecimiento de

salud va a mejorar la satisfacción del usuario, sin embargo no se puede afirmar que

mejorará la calidad de atención dentro de campos transcendentes, como sería el caso de la

calidad de atención del parto institucional. Además de lo anterior podemos considerar que

en la atención de calidad además de la percepción del paciente del trato, están vinculados

otros puntos que se relacionan con la idiosincrasia de la persona como son la limpieza de

las instalaciones, la prontitud del servicio, el tipo de instalación, etc., además de que en

muchas de las ocasiones la satisfacción va en relación a el nivel educativo y cultural de la

persona, porque los que tienen un mayor nivel educativo generalmente tienen perspectivas

más altas en cuento a nivel de satisfacción, por lo que no debe dejarse a un lado las


diferentes dimensiones en que la calidad se puede evaluar, teniendo como primordiales la

competencia profesional, acceso a los servicios, eficacia, satisfacción del usuario,

disponibilidad, eficiencia, continuidad, seguridad y comodidades.

Considerando todas estas esferas en que se puede evaluar la calidad de la prestación de

servicios, podemos entonces enfocar que no contamos con servicios de salud adecuados a

las embarazadas, ni en el control prenatal ni en el seguimiento durante el puerperio,

tampoco se encuentran regulaciones en la ley que faciliten que las mujeres tengan acceso a

una atención integral que incluya su cultura, su espiritualidad y cosmovisión, la NOM 007

de atención durante el embarazo parto y puerperio hace alusión a seguimientos

dogmáticos17, en los que se olvidan de la individualidad y las necesidades de cada una de

las mujeres, considerando que una vez resuelto el embarazo la mujer ya no puede presentar

complicaciones ni debe tener un seguimiento adecuado a sus necesidades, este tipo de

vigilancia de las mujeres en la etapa puerperal puede ser mejorado mediante modelos de

atención continua que han sido probados en diferentes sistemas de salud, seguimientos

domiciliarios por personal técnico, visitas domiciliarias por enfermeras o trabajadoras

sociales, centros de atención continuada para este tipo de pacientes, monitoreo telefónico,

etc18., ninguna de estas estrategias se encuentran en previstas en la normativa, a pesar de

saber que el puerperio tiene la cobertura más baja, que es cuando se presentan la mayor

cantidad de muertes maternas y que es el periodo en que las mujeres van tener

complicaciones que les van dejar con discapacidad el resto de sus vidas, todo ello

mejorable por medio de un seguimiento con calidad.

CONCLUSIÓN

La prestación de los servicios de salud es una obligación del estado, sin embargo no se ha

dado cumplimiento cabal al derecho a la protección de la salud debido a la falta de

crecimiento en estructura de la prestación de servicios, falta de equidad en los programas

institucionales de salud, falta de calidad que tiene que ver con la cobertura universal

efectiva y brechas muy amplias aún en materia de atención materna.

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