Contenido - Supersalud · 2018-07-09 · III Existe una ganancia indirecta al nivel macro de estas ganancias de eficiencia que traen las EPS por su función de control del gasto en

3 VII Congreso Iberoamericano de Organismos de Regulación, Inspección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud

4 Pagos por desempeño en el sistema de salud colombiano

8 Supervisión Basada en Riesgos, la nueva apuesta de la Supersalud

17 VII Congreso Iberoamericano de Organismos de Regulación, Inspección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud

19 Observatorio de regulación y control de los sistemas de salud en Iberoamérica

28 Sistemas de salud y mecanismos de inspección, vigilancia y control en Chile, Perú, Panamá, Uruguay y Venezuela

38 El proceso de reforma de la salud en el Uruguay: Pasado, presente y futuro

44 Segunda sesión de capacitación sobre las técnicas de inspección y de control

45 La noción del riesgo y la gestión del riesgo en Francia

50 La gestión de las reclamaciones y la inspección en Francia

53 Grupo de Soluciones Inmediatas en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud: Comportamiento y análisis de las peticiones, quejas y reclamos presentados por los usuarios del sistema de salud colombiano de carácter prioritario. Enero-septiembre de 2014

57 Implementación de Guías de Práctica Clínica en el contexto colombiano

61 Presente y futuro del gobierno corporativo en el sector salud en Colombia

66 Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE): Descifrando la CIE-10 y esperando la CIE-11

74 Planación en el sector de salud: divulgando conceptos esenciales

85 Normatividad en salud-2014

86 Requisitos técnicos para la remisión de escritos

REVISTA MONITOR ESTRATÉGICO SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Norman Julio Muñoz Muñoz, Superintendente Nacional de Salud

James Hares Chaíd Franco, Secretario General.

Adolfo León Varela,Superintendente Delegado para la Protección al Usuario

Olga Lucía Jiménez,Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional.

Liliana García Velásquez,Superintendente Delegada para la Supervisión de Riesgos (E).

Walter RomeroSuperintendente Delegado para las Medidas Especiales (E).

María Fernanda de la Ossa,Superintendente Delegada de Procesos Administrativos.

Virginia Suárez Niño,Superintendente Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación.

COMITÉ EDITORIALDolly Sánchez DuarteDirectora General de la RevistaDaniel PinzónCoeditorFrancy Y. Pineda GranadosCoordinadora EditorialLeonardo Maestre Maya, Abogado, MSc en Derecho, Doctor en Derecho (c).Paola Andrea Pérez Banguera, Abogada, Especialista en Derecho Administrativo.

Lorena Illidge Benjumea, Economista, Abogada, Especialista en Administración y Finanzas Públicas, Gerencia y Auditoría.

COMITÉ CIENTÍFICORocío Robledo Martínez, MSc, Salud Pública, PhD (c) Salud Pública.Carlos Alberto Agudelo Calderón, MD, MSc, Salud Pública.

Alexánder Gómez Rivadeneira, MD, Esp. MSc, Salud Pública.Jorge Martínez Martínez, MD.

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓNImprenta Nacional de Colombia

ISSN: 2256-1307

Contenido

INSTITUCIONAL

INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN CIFRAS

AVANCES, DESARROLLOS Y ADELANTOS EN EL SECTOR SALUD

INSTRUCCIONES PARA AUTORES

NORMATIVIDAD AL DÍA

INVESTIGACIÓN EN SALUD - APORTES DE LA ACADEMIA

INVITADO

PRESENTACIÓN

Monitor Estratégico está dirigida a las entidades gubernamentales del ámbito nacional y territorial, a las entidades públicas y privadas sometidas a la vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, a las veedurías ciudadanas, asociaciones de usuarios y comunitarias, a la comunidad científica y académica y a la opinión pública. Los trabajos presentados se han preparado respetando los originales enviados por los autores; en consecuencia, la responsabilidad de los contenidos es exclusiva de ellos y no compromete el nombre de la Superintendencia Nacional de Salud.

REVISTA MONITOR ESTRATÉGICO

La revista Monitor Estratégico, de la Superintendencia Nacional de Salud, tiene el

objetivo de difundir resultados de investigación y conocimientos por medio de la

publicación de artículos originales que contribuyan a divulgar información para fa-

cilitar la comprensión y el análisis de la salud pública y disciplinas relacionadas, de

aspectos esenciales del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),

así como la divulgación de los avances y metas del sistema de inspección, vigilancia

y control, que lidera la Superintendencia Nacional de Salud.

Son áreas de interés para la revista: temas cruciales y de actualidad en el sector

salud, artículos que orienten a los ciudadanos sobre sus derechos y deberes dentro

del SGSSS, revisión de las diferentes actuaciones administrativas de la Superinten-

dencia Nacional de Salud frente a conductas contrarias a las normas vigentes, aná-

lisis de datos e indicadores sobre la situación actual del sector salud, experiencias

de gestión de los vigilados de la Superintendencia Nacional de Salud de impacto

favorable para el sector, actualización normativa relacionada con el sector salud,

divulgación y análisis de políticas públicas en salud.

El público objetivo de la revista está formado por los profesionales de la salud

que comparten intereses en la salud pública; las instituciones bajo vigilancia de la

Superintendencia Nacional de Salud; las instituciones que cumplen la misión de

inspección de vigilancia y control en el sector salud, como el Invima y el Instituto

Nacional de Salud; organismos de control en el ámbito nacional, así como la Con-

traloría, la Procuraduría y otras instancias del Gobierno que se relacionan con

la política de control social como la Superintendencia Financiera; la Superinten-

dencia Solidaria; entidades que toman decisiones a nivel nacional, territorial

e institucional; veedurías ciudadanas; asociaciones de usuarios; comunidad

científica y académica.

Manuscritos y correspondencia: enviar a coordinadora editorial de la revista

([email protected]) o a la directora de la revista (dsanchez@su-

persalud.gov.co). Teléfonos: 3134596781, 4817000, extensiones 15004 y

15005. Superintendencia Nacional de Salud: Av. Ciudad de Cali n.º 51-66.

Información sobre manuscritos: en las páginas finales de este número se

publican las instrucciones o guía para los autores.

Revista

Monitor Estratégico

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Super in tendencia Naciona l de Salud Número 7

P R E S E N T A C I Ó N

Bogotá fue escenario de la VII ver-sión del Congreso Iberoamericano de Organismos de Regulación, Inspección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud, espacio de retroalimentación y aprendizaje en el que se compartieron conocimientos, experiencias y vivencias sobre los sistemas de salud en Ibe-roamérica, apoyando la estructuración de políticas públicas acordes con las ne-cesidades de cada país.

En este importante evento, se re-unieron los Superintendentes de Salud y autoridades representantes de países como Perú, Chile, Uruguay, Venezuela, Salvador, Ecuador, Brasil, República Dominicana, Paraguay, Panamá, Mé-xico y Colombia; además contó con la presencia de altos funcionarios de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Iberoamericana de Seguridad Social en Salud (OISS).

En el marco del VII Congreso, se compartieron experiencias y buenas prácticas de regulación, inspección, con-trol y vigilancia encaminadas a mejorar la gestión, la calidad y la oportunidad de las acciones de las diferentes superinten-dencias, así como el buen funcionamien-to de la regulación sanitaria; el Congreso propició un escenario en donde se discu-tieron y debatieron los principales proble-mas que se presentan en los países de la región, asociados a la eficiencia, eficacia, calidad, cobertura, accesibilidad, y legiti-midad de los servicios de salud y la pro-tección social.

Asimismo se analizaron las opor-tunidades con los que cuentan los siste-mas de salud, se estudió la forma cómo en la política pública los organismos res-ponsables ejercen sus funciones para garantizar el derecho a los servicios de salud con calidad y universalidad.

Entre otros compromisos asumidos por parte de los países asistentes, y do-

cumentados en la declaración de Bogotá firmada el 31 de octubre de 2014, se de-finieron temas prioritarios para el trabajo conjunto en una agenda para los próxi-mos años:

Establecer y consolidar la Red Iberoamericana de Organismos de Regulación, Inspección, Vigi-lancia y Control y la creación del observatorio. como espacios de colaboración virtuales sobre las bases de gestión técnica, meto-dologías, buenas prácticas e in-formación necesaria para avanzar con mayor agilidad en la consoli-dación de un mecanismo de cola-boración.

Fomentar la colaboración y diá-logo entre superintendencias y/o sus equivalentes para afianzar la integración a través de la Red y el Observatorio Iberoamericano de Organismos de Regulación y Con-trol.

Elaborar un estudio comparado de cada sistema de salud en lo que hace referencia a los marcos regulatorio, institucional y jurídico de sus organismos de vigilancia, inspección y control para conocer sus similitudes, convergencias y divergencias, así como las ven-tajas y desventajas en función del cumplimiento del derecho a la sa-lud.

Diseñar un estudio de metodolo-gías de auditoría, buen gobierno, riesgo operativo, financiero, de ca-lidad, reputacionales, legales y de vigilancia tecnológica que aplican a los organismos de regulación, vigilancia, inspección y control.

Explorar el significado y alcance de la idea de la participación ciu-dadana y la participación social desde la mirada de los organis-

mos de regulación, inspección, vigilancia y control para abordarlo con liderazgo y para la construc-ción de valor y confianza mutua.Finalmente, los países asisten-

tes reafirmaron su interés de seguir afianzando los lazos de comunicación y cooperación mutua para el intercambio de experiencias y buenas prácticas, mo-vilidad y formación profesional en torno a un espacio común iberoamericano de salud justo, equitativo e inclusivo. Además se invitó a otros países de Ibe-roamérica para que se vinculen y partici-pen en el VIII Congreso Iberoamericano de Organismos de Regulación, Inspec-ción, Vigilancia y Control a celebrarse en Lima (Perú) en 2015.

La presente edición de la revista Institucional de la Superintendencia Na-cional de Salud Monitor Estratégico, trae en sus páginas una completa reseña de los importantes temas tratados en el VII Congreso Iberoamericano de Organis-mos de Regulación, Inspección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud. En esta edición presentaremos artícu-los relacionados con el funcionamiento de los sistemas de salud de algunos paí-ses de Iberoamérica, sus experiencias y buenas prácticas en materia de inspec-ción, vigilancia y control.

Asimismo, daremos a conocer el documento marco elaborado por la Or-ganización Iberoamericana de Seguri-dad Social (OISS) para la construcción e implementación del “Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud en Iberoamérica” este proyecto será un espacio de conversación y diálo-go para el análisis de la gestión e inter-cambio de experiencias. Por ello, invita-mos a nuestros lectores y a la ciudada-nía a conocer estos importantes temas.

VII Congreso Iberoamericano de Organismos de Regulación, Inspección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud

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M O N I T O R E S T R A T É G I C O

Número 7 Enero-Junio 2015

a

Un esquema de pagos por desempeño suavizaría los incentivos a los cuales las EPS están actualmente sometidas y, por lo tanto, podría ayudar a fomentar una mayor calidad ofrecida a los usuarios.

David BardeyI

Resumen

pesar de los grandes avances en la ampliación de coberturaII que el sistema de salud ha experimentado desde la aplicación de la Ley 100, especialmente para proveer cobertu-ra a los hogares del sector informal a través del régimen subsidiado, ha aumentado la insatisfacción por parte de los usuarios debido a las restricciones y barreras de acceso que les imponen algunas Entidades Promotoras de Salud (EPS). Si bien en alguna medida puede ser legítimo que las EPS restrinjan el acceso a algunos servicios que no se encuen-tran en el POS, los informes de la Defensoría del Pueblo, entre otros, han revelado que algunas EPS van demasiado lejos en sus estrategias para controlar los gastos de sus usuarios. Este comportamiento por parte de las EPS se debe princi-palmente al hecho de que estas se encuentran sometidas a unos incen-tivos fuentes hacia el control de gas-tos. En la primera sección de este ar-tículo se explica por qué un esquema de pagos por desempeño suavizaría los incentivos a los cuales las EPS están actualmente sometidas y, por lo tanto, podría ayudar a fomentar una mayor calidad ofrecida a los usuarios. En la segunda sección, se entra en detalle sobre las propieda-des que deben satisfacer los indi-

I Economista. Ph.D. en Economía. Profesor Asociado a la Universidad de los Andes.

II Ha alcanzado actualmente el 98% de la población, lo que seguramente hace de Co-lombia uno de los países con mayor nivel de cobertura.

cadores de desempeño de las EPS para mejorar la calidad y la satisfac-ción de los usuarios. Se presentan conclusiones en la tercera sección.

Palabras clave

Pago por desempeño

Un esquema de pagos por desempeño para el sistema de salud colombiano

En el sistema de salud here-dado de la Ley 100, las EPS reci-ben unidades por capitación (UPC) financiadas por los aportes en salud de los individuos que pertenecen al régimen contributivo. Los usuarios escogen su EPS en función de la calidad de los servicios ofrecidos, o por lo menos, de la reputación que tienen las diferentes EPS. Sin em-bargo, los aportes de los usuarios y sus gastos de bolsillo, no dependen de la EPS que hayan escogido. Por lo tanto, la ausencia de competencia en primas implica que las ganancias de eficiencia que generan las EPS a través de sus funciones de compra-dores inteligentes se deben traducir, por lo menos en teoría, en mejor ca-lidad ofrecida a los usuarios, ya que no existe otro canal directo de trans-misión de estas gananciasIII.

En la práctica, estas ganancias de eficiencia no se convierten de manera sistemática en mejor calidad

III Existe una ganancia indirecta al nivel macro de estas ganancias de eficiencia que traen las EPS por su función de control del gasto en sa-lud en la medida que estas permiten que los incrementos de la UPC de un año al otro sea moderado.

para los usuarios, por dos motivos. El primero, porque los afiliados no saben medir muy bien la calidad ofrecida por las EPS, lo que implica que la demanda a la cual se enfrenta cada EPS es relativamente inelás-tica en la calidad ofrecida, es decir, responde poco a variaciones de ca-lidad. En consecuencia, cuando las EPS escogen el nivel de calidad que ofrecen a los usuarios, tienen en cuenta que el aumento de la calidad puede aumentar los gastos en sa-lud y, por lo tanto, reducir el margen de ganancia por afiliado. Asimismo, consideran que una mejor calidad no se traduce necesariamente en una mayor participación en el mercado. Y el segundo es que, por más que una mejor calidad estuviera asociada a un aumento de la participación en el mercado, los nuevos afiliados a una EPS tienden a caracterizarse por un riesgo mayor, lo que puede generar mayores gastos disminuyendo las utilidades de las EPS. Por estos dos motivos, las EPS tienen pocos incen-tivos para ofrecer una calidad satis-factoria a sus usuarios en el sistema actual.

La solución a este problema no requiere grandes cambios insti-tucionales sino dentro del sistema actual, se podría implementar un rebalanceamiento de los incentivos

Pagos por desempeño en el sistema de salud colombiano

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I N V I T A D O


Los a�liados no saben medir muy bien la calidad ofrecida por las EPS, lo que implica que la demanda a la cual se enfrenta cada EPS es relativamente inelástica en la calidad ofrecida.

a los cuales están sometidas las EPS, de tal forma que sus resulta-dos económicos dependan mucho más de la calidad ofrecida a sus usuarios respectivos y menos al control de gasto. Una manera de implementar este rebalanceamiento de los incentivos es usar un esque-ma de pagos por desempeño. Tal esquema obligaría a que los resul-tados económicos de las EPS de-pendan del cumplimiento de metas sanitarias, de tal forma que las EPS ya no tendrían incentivos para con-trolar el gasto en salud de sus afi-liados a costa de la misma salud de ellos. En otras palabras, lo que ga-nan las EPS bajando la calidad para aumentar su margen de ganancias, lo perderían por este mecanismo de pagos por desempeño, al no cum-plir sus metas sanitarias.

En la práctica, existen varias modalidades posibles para imple-mentar un mecanismo de pagos por desempeño. Una primera modalidad podría consistitir en condicionar el nivel de las UPC recibidas por las EPS. En el sistema actual, aunque las UPC recibidas por las EPS se ajustan (imperfectamente) a los ries-gos de los individuos, en todo caso están calculadas sobre la base de una calidad promedio ofrecida por las EPS, lo que implica la existencia de subsidios cruzados no necesaria-mente deseables entre las EPS que ofrecen una mejor calidad hacia las EPS que ofrecen una calidad baja. Se podría entonces condicionar las UPC que reciben las EPS a través de un mecanismo de pago basado en un componente ex ante, como es el caso actualmente, pero también acompañado por un componente ex post que dependería de algunos indi-cadores de desempeño del año ante-rior y, por tanto, de la calidad que fue ofrecida a los usuarios.

Una segunda modalidad sería la de condicionar los gastos de ad-ministración o los excedentes que reciben las EPS. Esta modalidad presentaría la ventaja de mante-

ner la idea de que las EPS actúen explícitamente bajo una modalidad de aseguramiento, lo que permitiría someter a las EPS a incentivos más complementarios entre sus dos fun-ciones; que son el control del gasto en salud y la provisión de servicios y tratamientos de calidad (ver Bardey et al., 2014). Sin embargo, por las sentencias recientes emitidas por la Corte Constitucional parecería que esta modalidad tendría un riesgo ju-rídico por las limitaciones al nivel de los gastos de administración a las cuales están sometidas las EPS.

Una tercera modalidad sería, entonces, una combinación de las dos anteriores. Bien sea que las EPS deban ser recompensadas por el cumplimiento de sus metas, o por el contrario, deban ser castigadas por el incumplimiento. Para minimizar los riesgos jurídicos, una modalidad po-dría ser recompensar a las EPS que hayan cumplido sus metas, vía un incremento del valor de su UPC que se pagaría el año siguiente como reconocimiento de la buena calidad que hayan ofrecido, y una retención en sus gastos de administración en caso que las metas sanitarias no se cumplan.

Para que estos mecanismos de pagos por desempeño logren fomen-tar la calidad como se pretende en esa sección, deben cumplir algunas condiciones que se verán a continua-ción.

¿Cuáles son las propiedades que deben cumplir los indicadores de desempeño?

En la revisión de literatura en la que retoman y analizan varias ex-periencias de esquemas de pagos por desempeño en el mundo, Miller y Singer Babiarz (2013) determinan varios aspectos que los indicadores usados deben respetar para generar los incentivos adecuados. En esta sección, se retoman varios de estos aspectos.

Aspecto 1: ¿Qué recompensar?

Como lo mencionan Miller y Singer Babiarz (2013), se podría pensar a priori que se debe recom-pensar más los resultados que los procesos o estructuras/conjuntos de insumos que permiten llegar a esos resultados. No obstante, la tecnolo-gía de producción de los resultados en salud tiene un componente rela-tivamente aleatorio, por lo cual se vuelve difícil y arriesgado basar un sistema de incentivos directamente en los resultados alcanzados. Ade-más, en muchos casos, la escala de tiempo con la cual se puede evaluar los resultados en salud alcanzados, se vuelve demasiado larga para po-der basar un esquema de incentivos en ella (Trisolini, 2011). Por lo tanto, los pagos por desempeño tienden a concentrarse más en procesos o es-tructuras/conjuntos de insumos que en resultados sanitarios. En lo que concierne a este primer aspecto, id est ¿qué recompensar? se debe te-ner en cuenta que los beneficiarios de estos pagos por desempeño, ya sean los prestadores o los asegura-dores, pueden tener incentivos en seleccionar (aún más) los riesgos, cada vez que su remuneración de-pende de los resultados sanitarios alcanzados. Si todo lo demás per-manece constante, es efectivamen-te más costoso obtener los mismos resultados a partir de una población de pacientes/asegurados caracteri-zados por un riesgo de salud mayor.

Cuando los esquemas de pa-gos por desempeño se basan en procesos, se requiere poder obser-var protocolos para el diagnóstico de

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las enfermedades que padecen los pacientes, pero también si los trata-mientos formulados siguen los cono-cimientos actualizados de la ciencia médica. Estos procesos pueden de-tectar problemas de subutilización de algunos procedimientos o, al contra-rio, revelar una utilización indebida o excesiva de algunos tratamientos y procedimientos médicos. Cuando un esquema de pagos por desempeño se basa en las estructuras usadas, se requiere entonces observar los insumos utilizados, como el núme-ro de médicos y de enfermeras, los equipos, etc. La publicación de los resultados puede también crear ex-ternalidades positivas en el sentido que las EPS que obtienen resultados menos satisfactorios se pueden “ins-pirar” de las demás.

Aspecto 2: ¿A quiénes se debe recompensar?

Otro punto que resalta en esta revisión de literatura es ¿quiénes de-ben ser remunerados vía pagos por desempeño? es decir, si esos pagos deben llegar a un nivel micro como los profesionales de la salud o es deseable implementarlos en un nivel macro, es decir, en las organizacio-nes como las EPS, IPS o entidades del sector salud departamentales. Basados en las enseñanzas de la teoría de contratos, Miller y Singer Babiarz (2013) explican que los pa-gos por desempeño involucran gene-ralmente algún grado de riesgo a las

entidades que los reciben, especial-mente si se basan en resultados que requieren algunas inversiones, mien-tras que, los pagos recibidos son contingentes a los resultados alcan-zados. En tal caso, las entidades que están sometidas a esos pagos no pueden ser demasiado pequeñas por cuestión de la prima de riesgo que se debería pagar a los actores someti-dos a este esquema (para compen-sarlos por ese riesgo). Además, es-tos autores explican que cuando los incentivos dirigidos por un esquema de pagos por desempeño se aplican a entidades demasiado pequeñas, se puede limitar iniciativas e innova-ciones que podrían contribuir a mejo-rar la calidad o disminuir los costos. Sin embargo, esos autores subrayan que ceteris paribus, en entidades más grandes se pueden acentuar fenómenos de pasajero clandestino entre los actores que trabajan para ellasIV. Existe también el riesgo de remunerar vía pagos por desempeño a estructuras más grandes mientras que no son necesariamente ellas las que pueden influir directamente sobre la calidad que reciben los pa-cientes. Cuando los incentivos de los pagos por desempeño son pagados a los médicos, estos incentivos finan-cieros pueden contribuir a reducir su motivación intrínseca (ver Benabou y Tirole, 2006) lo que termina siendo contraproducente.

Por lo tanto, se debe pensar el esquema institucional adecuado para que las entidades que reciben los pagos por desempeño transmi-tan estos incentivos al nivel de los actores que directamente deciden acerca de la calidad; por un lado con el cuidado de que estos incen-tivos no generen un riesgo adicional demasiado grande que se debería compensar por una prima de riesgo

IV El fenómeno de pasajero clandestino provie-ne de que los resultados sobre los cuales se basan los pagos por desempeño, son conse-cuencias de esfuerzos comunes, mientras que el costo de estos esfuerzos son asumidos de manera privada.

y, por otro lado, que no desmotive el auge intrínseco de los agentes que los recibirán. En un sistema de tipo managed care competition, no tiene mucho sentido ponerse a regular directamente a los prestadores de salud, pues debe ser el papel de las EPS que actúan como compradores inteligentes. Lo más adecuado sería condicionar las utilidades de las EPS en función de indicadores que de-pendan de su desempeño y de sus redes de prestadores, lo que daría un mayor poder de negociación a los prestadores para negociar sus tarifas con las EPS.

Aspecto 3: ¿Cómo recompensar?

Miller y Singer Babiarz (2013) abordan también el tema de cómo se deben recompensar a los actores del sistema para promover la calidad de los servicios y tratamientos. Uno de los aspectos claves es determinar cuál es la proporción de la remune-ración que debe ser fija y la parte que debe ser variable en función de los pagos por desempeño. Citan varios análisis empíricos aplicados a sec-tores de la salud (Grady et al. 1997; Hillman et al. 1998; Rosenthal y Frank 2006, entre otros), que revelan que los pagos por desempeño tienen que generar un cambio suficiente-mente importante en los ingresos de sus beneficiarios para poder generar los efectos esperados. También un esquema de pago por desempeño puede involucrar una transferencia de riesgo por lo cual los agentes, especialmente si pertenecen a es-tructuras pequeñas, deben ser com-pensados.

Dentro del sistema actual se podría implementar un rebalanceamiento de los incentivos a los cuales están sometidas las EPS, de tal forma que sus resultados económicos dependan mucho más de la calidad ofrecida a sus usuarios respectivos y menos al control de gasto.

La tecnología de producción de los resultados en salud tiene un componente relativamente aleatorio, por lo cual se vuelve difícil y arriesgado basar un sistema de incentivos directamente en los resultados.

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I N V I T A D O


Por todo lo anterior, lo más na-tural en el sistema de salud colom-biano es someter a las EPS a pagos por desempeño por varias razones. Por un lado, las EPS tienen el tama-ño suficiente para poder asumir el riesgo inherente de un esquema de pagos por desempeño sin tener que ser compensadas por una prima de riesgo. Por otro lado, un esquema de pagos por desempeño vendría a sustituir a la fallida competencia en calidad que caracteriza el mercado del aseguramiento actualmente. Más precisamente, las metas asociadas a la implementación de estos pagos por desempeño podrían ser relativas, es decir, basándose en una compa-ración entre los resultados obtenidos por las diferentes EPS. Esta moda-lidad tendría la ventaja de no gene-rar efectos umbrales con las metas necesarias, porque por definición, el valor de estas sería endógeno y co-nocido solamente al final del año.

Aspecto 4: Efectos indeseados de los pagos por desempeño

Además de la selección de los riesgos ya mencionados, cuando los pagos por desempeño se establecen mayoritariamente en función de los resultados, en lugar de los procedi-mientos que permiten alcanzarlos, este esquema de remuneración pue-de generar efectos de sustitución en-tre las actividades tenidas en cuenta en el esquema, y las que quedan por fuera. En efecto, Miller y Singer Babiarz (2013) mencionan varias experiencias en las cuales el uso de pagos por desempeño se ha dado en detrimento de otras actividades deja-das por fuera de esos programas de incentivos. Eso implica que un es-quema de pagos por desempeño tie-ne que incluir todas las dimensiones de calidad, o por lo menos la mayoría posible que el regulador crea crucial,

para evitar el deterioro de algunas de esas dimensiones. Al mismo tiempo, la teoría de los incentivos nos enseña que estos funcionan de manera ade-cuada cuando son sencillos, lo que puede ser contradictorio con la idea que los pagos por desempeño deben aplicarse a un número exhaustivo de variables para evitar estos efectos de sustitución. Para terminar con estos aspectos de diseño, se debe resaltar que la teoría de contratos aplicada a enfoques multitareas enseña que los mecanismos de auditoría se deben aplicar a las variables que son difí-cilmente observables, para otra vez evitar este problema de sustituibili-dad (Sinclair-Desgagné, 1999).

Conclusión

La implementación de un es-quema de pagos por desempeño aplicado con mucha precaución pue-de ser un medio valioso para fomen-tar una mejor calidad en el actual sis-tema de salud colombiano. Más pre-cisamente, los indicadores de cali-dad deben escogerse muy bien para satisfacer los criterios mencionados en la sección anterior, si se quiere evitar que los efectos indeseados mencionados en este artículo ocu-rran. Además, una manera para evi-tar los efectos de sustitución entre los indicadores es agruparlos en un

mismo índice, que podríamos llamar Índice Global de Desempeño (IGD), en el que el indicador asociado a la calificación más baja, determinaría el nivel del IGD. De esta forma, las EPS no podrían hacer el cálculo para con-centrarse en las dimensiones más fáciles de satisfacer, lo que asegura-ría una calidad satisfactoria en todos los aspectos importantes de la salud pública.

Referencias Bardey et al. 2014, Pagos por desempeño, Docu-

mento del Ministerio de Salud.Benabou R. y J. Tirole, (2006). Incentives and Pro-

social Behavior. American Economic Review, vol 96, nº5, 1652-1678.

Bernal O, Gutiérrez C. (2012). La salud en Colombia Logros, retos y recomendacio-nes. Ediciones Uniandes.

Dávila, C. y Rueda A. (2013). La competencia en el modelo de aseguramiento en salud en Co-lombia. Tesis de la Universidad del Externado.

Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarter-ly, 44 (3 Suppl), 166–206.

Ellis, R.P., y Van de Ven W. (2000). Risk Adjust-ment in Competitive Health Plan Markets. Handbook of Health Economics, Elsevier, edi-tion 1, volume 1, number 1.

Glazer, J., McGuire, T., Cao, Z., y Zaslavsky, A. (2008). “Using Global Rates To Improve The Quality of Health Care”, Journal of Health Eco-nomics, 27, 1182-1195.

Grady, K. E., Lemkau, J. P., Lee, N. R., & Caddell, C. (1997). Enhancing Mammography Referral In Primary Care. Preventive medicine, 26(6), 791–800.

Hillman, A. L., Ripley, K., Goldfarb, N., Nuamah, I., Weiner, J., y Lusk, E. (1998). Physician Fi-nancial Incentives And Feedback: Failure To Increase Cancer Screening In Medicaid Man-aged Care. American Journal of Public Health, 88(11), 1699-1701.

Miller, G. y Singer Babiarz, K. (2013). Pay-for-Per-formance Incentives in Low- and Middle-In-come Country Health Programs. in Tony Cuy-ler (ed.), Encyclopedia of Health Economics, Elsevier, Forthcoming.

Rosenthal, M. B., & Frank, R. G. (2006). What is the empirical basis for paying for quality in health care? Medical Care Research and Re-view, 63(2), 135–57.

Trisolini, M.G. (2011). Quality Measures for Pay-ment for Performance, in Pay for Performance in Health Care: Methods and Approaches. RTI Press.

Wu, Y. (2013). Optimal Reimbursement Rule: Pa-yment for performance versus Fee-for-service. Toulouse School of Economcis working paper.

Lo más adecuado sería condicionar las utilidades de las EPS en función de indicadores que dependan de su desempeño y de sus redes de prestadores, lo que daría un mayor poder de negociación a los prestadores para negociar sus tarifas con las EPS.

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eAntonio GiuffridaI

Daniel Andrés Pinzón FonsecaII

César Augusto Piñeros GarcíaIII

Resumen

l nuevo enfoque de la Su-perintendencia Nacional de Salud fortalece la supervisión por cumpli-miento mediante la implementación de la supervisión basada en riesgos. Este tipo de supervisión es de ca-rácter prudencial; permite identificar los principales riesgos que atentan contra los objetivos del Sistema Ge-neral de Seguridad Social en Salud (SGSSS), de manera que se puedan mitigar los efectos antes de que se materialicen los eventos de riesgo.

La supervisión basada en ries-gos se fundamenta en una cultura de gestión de riesgos por parte de los vigilados, de manera que esta sea una política empresarial o de gobier-no corporativo que se interiorice en toda la estructura organizacional, in-cluyendo políticas de control interno.

Los principales beneficiados con este tipo de supervisión serán los usuarios del SGSSS, al contar con un sistema más consolidado y armónico, con entidades mucho

I Economista. MSc en Economía. Ph.D. en Eco-nomía. Economista de la Salud Senior, Banco Mundial.

II Economista. MSc en Economía. MSc. In Health Economics, Policy and Law. Jefe Ofici-na de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos, Superintendencia Nacional de Salud.

III Economista y profesional en Finanzas. MSc. en Banca y Finanzas. Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos, Super-intendencia Nacional de Salud.

más sólidas que ofrezcan una mejor calidad en la atención y una mayor cobertura.

Palabras clave

Supervisión Basada en Ries-gos, Superintendencia Nacional de Salud, Sistema General de Seguri-dad Social en Salud, Riesgos, Ries-go Operativo, Riesgo de Mercado, Riesgo en Salud, Riesgo de liquidez, Riesgo de Crédito, Riesgo de La-vado de Activos y Financiación de Terrorismo, Supervisión por cumpli-miento, Gobierno Corporativo.

Introducción

Desde hace unos años, las ac-tividades de regulación y supervisión tradicionales en varias industrias son resultado de una supervisión por cumplimiento (CBS – Compliance Based Supervision por sus siglas en inglés), que se fundamenta en que los agentes deben cumplir con unas normas y reglas prudenciales bási-cas que generalmente se encuen-tran establecidas en leyes. Esto se ha venido complementando con un enfoque que da prioridad a una aten-ción proactiva en la que prima “la detección temprana y la evaluación de los riesgos a los que se exponen las entidades para generar medidas correctivas oportunas”. (Barrios Fi-gueroa, Noviembre de 2011).

El sector pionero en el mundo, en Supervisión Basada en Riesgos (RBS - Risk Based Supervision por

sus siglas en inglés) es el bancario, que gracias al dinamismo del en-torno económico global requiere de herramientas y conocimientos cada vez más sólidos para mitigar los ries-gos derivados de la rápida evolución del sector financiero (nuevas tecno-logías, la innovación de productos, el tamaño, la velocidad de las tran-sacciones financieras, etc., que han venido cambiado la naturaleza de la banca).

Para este fin, la banca por me-dio del Comité de Basilea ha genera-do hasta el momento tres (3) linea-mientos y estándares generales, que son acuerdos en materia de regula-ción y supervisión bancaria que se van mejorando y complementando uno tras otro, más no se reempla-zan. Son conocidos como Basilea I (1988-1992; en el cual se establecen los Requerimientos mínimos de ca-pital), Basilea II (2004; en el cual se incorpora el Proceso de Supervisión Bancaria en el que se le da un ma-yor papel al regulador y/o supervisor, la disciplina de mercado y el riesgo operativo principalmente) y Basilea III (2009-2010; en el cual se fortalece la gestión de riesgos por medio de la solidez de la liquidez y del capital-mayor cantidad y de mejor calidad-).

Estos Acuerdos en mayor o menor proporción, han surgido como respuesta a coyunturas específicas y crisis bancarias a nivel mundial y en términos generales, lo que bus-can es fortalecer y blindar al Sistema Bancario y Financiero globalmente con mayores requerimientos de ca-pital y patrimonial, además de una adecuada gestión de riesgos y me-

Supervisión Basada en Riesgos, la nueva apuesta de la Supersalud

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I N S T I T U C I O N A L


jores prácticas. Sus conclusiones no son legalmente vinculantes, por lo que las directrices y/o recomenda-ciones que emite el Comité, deben ser adoptadas y desarrolladas pos-teriormente por las respectivas auto-ridades competentes de supervisión de cada sistema bancario, tanto en países representados en el Comité (el G-10 más España y Luxemburgo) como en otros que, sin estarlo, quie-ran introducir a discreción los acuer-dos en su legislación (en este caso, Colombia).

Un claro ejemplo de las bonda-des de la introducción de los Siste-mas de Administración de Riesgo en Colombia, se ve reflejado en la soli-dez del sector financiero colombiano en la actualidad, el cual ha buscado migrar a estándares internacionales, que permitan fortalecer la gestión y, por ende, la supervisión preventiva de las entidades vigiladas por parte de la Superintendencia Financiera de Colombia. Sin embargo, este pro-ceso de transición no fue exento a lo mencionado en el párrafo anterior, que empezó a presentarse a finales de la década de los 90 como res-puesta a la fuerte crisis hipotecaria y financiera que atravesó el país entre 1998 y 2002, y que evidenció que el país y las autoridades financieras es-taban claramente rezagadas respec-to a la adopción de las disposiciones de capital incluidas en Basilea I y II. Ahora bien, las lecciones de dicha crisis han ayudado a fortalecer el marco regulatorio y de supervisión al empezar a adoptar dichos acuerdos, lo que ha redundado en una signifi-cativa mejoría del sector financiero colombiano y la estabilidad y solidez con la que hoy en día cuenta.

Lo anterior es consistente con el enfoque del Pilar II y III de Basilea, en contraposición a lo que aplican en otros países de la región, quienes se concentran en el Pilar I. La Superin-tendencia Financiera ha desarrolla-do e implementado paulatinamente estas recomendaciones en nuestro sistema con algunos matices (como

por ejemplo, que el capital mínimo no sea del 8% sino del 9%).

Sin embargo, se podría llegar a pensar que “las iniciativas de refor-ma a la regulación se pregonan para todas las actividades financieras y no distinguen entre los modelos de ne-gocio de las diferentes actividades. Se presume que lo que es válido para los bancos es también aplica-ble a los seguros” (Junguito Bonnet, 2011). Estamos de acuerdo con la crítica que hace el autor en esta cita, ya que menciona que este supuesto es erróneo en tanto cada negocio es diferente y las normas y reglamenta-ciones se deben adecuar a los ries-gos y problemas de cada uno por se-parado. Se debe hacer un análisis de impacto y de sensibilidad antes de poner en marcha cualquier reforma, asimismo, otorgar periodos de tran-sición que podrían ser superiores a 5 años, de acuerdo con la experiencia internacional.

De esta manera, en paralelo a las disposiciones de Basilea, la normatividad de la industria asegu-radora y reaseguradora en el ámbito internacional se ha trabajado con las Directrices de Solvencia. Actualmen-te existen las Directivas Solvencia I (2002) y Solvencia II, un programa legislativo de la Unión Europea pu-blicado en Diciembre de 2009 que busca armonizar el régimen regula-torio en el sector asegurador, y que

es homóloga de Basilea II pero enfo-cadas en el sector asegurador. Este se basa en los mismos 3 pilares de Basilea II (requerimientos mínimos de capital, mayor supervisión y re-gulación, y disciplina de mercado), no obstante a diferencia de Basilea que se va complementando uno tras otro, “esta nueva legislación busca reemplazar las 13 directivas ante-riores que había para el sector ase-gurador de la Unión Europea”IV. Su implementación es paulatina hasta principios de 2016, fecha en la cual se estima que entre plenamente en vigor, ya que esta se ha venido pos-tergando varias veces. En el sector asegurador colombiano, estas Di-rectivas también las ha venido im-plementando la Superintendencia Financiera de Colombia. Por consi-guiente, al actuar las EPS como ase-guradoras en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), con el nuevo Decreto de Habilitación Financiera para las EPS se busca alinear los requerimientos prudencia-les de las EPS a los requerimientos que tienen las aseguradoras bajo la supervisión de la Superfinanciera, y de esta manera darles similares tra-

IV Tomado de http://www.lloyds.com/the-market/operating-at-lloyds/solvency-ii/about/what-is-solvency-ii

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tamientos, guardando las proporcio-nes y los alcances de cada una.

En Colombia, el concepto de riesgo en el sector Salud se introdu-jo con el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, que señala a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) como las encargadas del aseguramiento de la salud. Se entiende este concepto, tal cual lo indica la norma; como “la ad-ministración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articu-lación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servi-cios de salud y la representación del afiliado ante el prestador (IPS) y los demás actores sin perjuicio de la au-tonomía del usuario“. En la Ley 1122 de 2007, adoptada con el objeto de reformar el Sistema General de Se-guridad Social en Salud (SGSSS) y que busca mejorar la prestación del servicio de salud, como prioridad, también se incluyeron parámetros que definían las funciones de Inspec-ción, Vigilancia y Control (IVC) del SGSSS, las cuales están en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS). Así, el artículo 35 del capítulo VII de la referida norma, las define en los siguientes términos:

La Inspección, es el conjun-to de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del SGSSS, que sirven para so-licitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situa-ción de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y eco-nómica de las entidades some-tidas a vigilancia de la SNS y para hacerlo, está autorizada, entre otras, a realizar visitas, revisar documentos, hacer seguimiento de peticiones de interés general o particular y practicar investigaciones admi-nistrativas.

La Vigilancia, consiste en la atribución de la SNS para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del fi-nanciamiento, aseguramiento (EPS´s), prestación del servi-cio de salud (IPS´s), atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de la SNS, cumplan con las normas que regulan el SGSSS para el desarrollo de este.

El Control, consiste en la atri-bución de la SNS para ordenar los correctivos tendientes a la superación de situaciones crí-ticas o irregulares (jurídicas,

financieras, económicas, técni-cas, científico-administrativas) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordena-miento legal bien sea por ac-ción o por omisión.En este marco, el Decreto 574

de 2007 establece que las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas deben mantener en todo momento y acreditar periódicamente ante la Su-perintendencia Nacional de Salud, el margen de solvencia y tener un capi-tal social o fondo social mínimo (con-diciones financieras y de solvencia del Sistema Único de Habilitación).

Asimismo, la Resolución 1740 de 2008 dicta disposiciones para la implementación voluntaria de un Sis-tema de Administración de Riesgos a las EPS del régimen contributivo y Entidades Adaptadas, y que de cum-plirse adecuadamente con las fases se haría acreedor a un descuento en el margen de solvencia mínimo exigido a las entidades para garan-tizar su solvencia, pasando del 10% al 8%, por lo que dichas entidades deben mantener y acreditar en todo momento ante la SNS, un monto de patrimonio técnico superior a dicho margen de solvencia establecido.

Se le encomienda a la SNS no solo ejercer los poderes de IVC sobre sus vigilados, sino además de�nir las medidas de control preventivas, que incluyan los indicadores para la detección temprana del riesgo, logrando la identi�cación, prevención y reporte de eventos sospechosos de corrupción y fraude dentro del SGSSS.

Figura 1. Regulación vs. Supervisión

Fuente: Lewis, David. Risk-Based Supervision: How can we do better? An Australian supervisory perspective. 2013.

Normas del SGSS Riesgos

Regulación Supervisión

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En concordancia con lo ante-rior, el artículo 12 de la Ley 1474 de 2011 (Estatuto Anticorrupción) fijó la obligación legal de crear el Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras y de Atención en Salud del SGSSS, con el objeto de identifi-car, registrar y monitorear oportuna-mente conductas riesgosas, en con-secuencia, se le encomienda a la SNS no solo ejercer los poderes de IVC sobre sus vigilados, sino ade-más definir las medidas de control preventivas, que incluyan los indi-cadores para la detección temprana del riesgo, logrando la identificación, prevención y reporte de eventos sospechosos de corrupción y fraude dentro del SGSSS.

Lo anterior refleja la importan-cia de la aplicación de métodos de gestión del riesgo en este sector, ya que requiere que el modelo de su-pervisión de la SNS sea prudencial y activo, e introduzca el universo de riesgos potenciales dentro de cada institución (figura 1).

¿Qué es la supervisión basada en riesgos?

La administración de riesgos se refiere a estrategias tomadas por la Junta Directiva y/o la Alta Geren-cia de una entidad, encaminadas a reducir o minimizar la posibilidad de que se presenten daños o pérdidas monetarias y/o eventos adversos que impidan cumplir con los objetivos estratégicos, al materializarse estos riesgos. El supervisor, lo que busca es evitar que la materialización de estos riesgos impacten en el Siste-ma como un efecto dominó, por fa-llas o problemas en los actores más

grandes e importantes que puedan afectar las prestaciones y servicios a los usuarios del SGSSS. De esta manera, bajo el nuevo modelo de su-pervisión, la administración de ries-gos se incentiva y se fortalece dentro de las entidades supervisadas. (Ri-vadeneira, 2014).

En palabras de Tony Randle, experto del Banco Mundial especializado en áreas de seguros y pensiones, “la supervisión basada en riesgos requiere que los supervisores revisen la manera como los vigilados identifican y controlan sus riesgos. En un sistema de supervisión por riesgos se evalúa la probabilidad y la severidad de los riesgos significativos a que están expuestos los vigilados, y se evalúa la eficacia de los controles en la reducción de la probabilidad de los eventos de riesgo que ocurren o de la gravedad si estos llegasen a materializarse. Esto a su vez, permite al supervisor priorizar y centrar su atención y esfuerzos a los vigilados con el mayor riesgo y focalizarse en las áreas o temas que requieran una mayor priorización por su impacto dentro del sistema” (Randle, 2009). De esta manera, esta metodología le permite al supervisor asignar sus recursos de manera eficiente a las áreas en las que los riesgos son más pronunciados, con lo que se busca una supervisión más efectiva y eficiente.

Es así como la gestión de ries-gos de las entidades supervisadas por la SNS no incluyen solamente la seguridad del paciente, el control de calidad en la atención y los procesos (mitigar errores médicos potencia-les), la prestación de servicios y los derechos de los pacientes (la sa-lud es un derecho fundamental que tiene que ser garantizado a todas las personas de manera oportuna, eficaz y con calidad), sino también una eficiente gestión administrativa y financiera que soporte a través de los años el adecuado funcionamien-to y la prestación de los servicios por

parte de las entidades de manera sostenible.

Objetivos del nuevo modelo de supervisión

Los nuevos lineamientos de las funciones de IVC basados en riesgos sobre los diferentes actores supervi-sados por la SNS buscan los siguien-tes objetivos: Fortalecer el SGSSS a través

de una mayor estabilidad de las diferentes instituciones que lo componen. La implementa-ción de adecuados Sistemas de Administración de Riesgos mediante la publicación de ma-nuales, políticas y procedimien-tos debidamente documenta-dos y definidos, es una herra-mienta bastante útil para lograr este objetivo. De esta manera los principales beneficiados se-rán los usuarios del Sistema de Salud pues se busca mantener el equilibrio del Sistema y sus instituciones para garantizar cada vez más la protección de los derechos de los usuarios y el cumplimiento de las normas que regulan el sistema.

Robustecer la infraestructura de supervisión dentro de las entidades que componen el SGSSS (Auditoría Interna, Re-visoría Fiscal y Contralor Nor-mativo, entre otros), encami-nada a fortalecer el control de

Los principales bene�ciados serán los usuarios del Sistema de Salud, pues se busca mantener el equilibrio del Sistema y sus instituciones para garantizar cada vez más la protección de los derechos de los usuarios y el cumplimiento de las normas que regulan el sistema.

Bajo el nuevo modelo de supervisión, la administración de riesgos se incentiva y se fortalece dentro de las entidades supervisadas.

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riesgos al interior de las entida-des supervisadas, esto permi-te tomar acciones de carácter preventivo que eviten la rea-lización de eventos adversos que puedan poner en riesgo la estabilidad de las instituciones y del Sistema propio.

Promover la cultura de auto-control hacia una supervisión y administración basada en ries-gos que desarrolle habilidades evaluativas sobre la calidad de la gestión de riesgos de cada entidad. Esto permite la ade-cuada identificación de riesgos potenciales en tanto evalúa, mide, prevé y mitiga los posi-bles impactos negativos que pueden llegar a producir al ma-terializarse.

Mayor compromiso y responsa-bilidad de las Juntas Directivas y órganos administrativos de las entidades frente a la ade-cuada gestión de los riesgos, además de establecer crite-rios de idoneidad y reputación para la Alta Gerencia. Se hace énfasis en el establecimiento de un adecuado Gobierno Cor-porativo y buenas prácticas en los que se evidencie la estruc-tura de la Integración dentro del Grupo Económico para que “se establezcan políticas de tratamiento de conflictos de in-terés y se definan las políticas de remuneración, entre otras” (Castaño Gutiérrez, 2013).

Generar canales de comunica-ción coordinados entre la Su-persalud y las entidades, que permitan desarrollar espacios de discusión constructiva (me-

sas de trabajo con el sector) y faciliten la puesta en marcha de los diferentes cambios nor-mativos producto de este pro-ceso de adaptación.

Incentivar a mejorar el manejo, la calidad, la transparencia y la preservación de la información, como insumos fundamentales para la administración de los diversos riesgos.

Impulsar las mejores prácticas y los códigos de ética en el sec-tor de la salud.

El nuevo enfoque de supervisión de la supersalud

La complejidad del Sistema General de Seguridad Social en Sa-lud (SGSSS) en Colombia sumado al “reconocimiento mundial de la im-portancia de focalizar la supervisión basada en riesgos, evidenció la ne-cesidad de contar con esquemas de supervisión dinámicos (sistemas que evolucionen y que permitan adaptar-se en el tiempo a las nuevas condi-ciones de la economía y del sector, haciéndolo cada vez más robusto) basados en estándares regulatorios que mantengan la idiosincrasia de las entidades” (Zea Gómez, 2009).

Para llevar a cabo este proyec-to de diseño e implementación de un modelo integral de IVC basado en la administración de riesgos, el De-creto 2462 de 2013, reestructuró la Superintendencia Nacional de Salud, creando la Superintendencia Dele-gada para la Supervisión de Riesgos y la Oficina de Metodologías de Su-pervisión y Análisis de Riesgos, en-tre otras.

Por una parte, la Delegada de Supervisión de Riesgos tiene como funciones ejercer la inspección y vi-gilancia de los riesgos económicos y en salud inherentes a los actores del SGSSS, asimismo, inspeccionar y vigilar la implementación del modelo de gestión de riesgos por parte de los

sujetos vigilados, la adopción de las metodologías e instrumentos para la identificación, medición, evaluación, administración, prevención, control, priorización, autorregulación y miti-gación de los riesgos, y el monitoreo continuo que incluye un sistema de alertas tempranas, entre otras.

Por otra parte, corresponde a la Oficina de Metodologías de Super-visión y análisis de riesgos, diseñar el modelo de IVC del SGSSS, así como las metodologías e instrumen-tos para la supervisión, incluyendo la supervisión por riesgos; definir el sis-tema de indicadores de alerta tem-prana, estableciendo mecanismos para priorizar los riesgos en el sector que permitan determinar las estrate-gias para focalizar las actividades de IVC, entre otras.

Para este nuevo proceso hacia una supervisión integral de los ries-gos, la Superintendencia cuenta con la asesoría de expertos internaciona-les por parte del Banco Mundial y se está socializando con los diferentes actores del SGSSS para que entre todos se construya este nuevo mo-delo y se consolide como base esen-cial de supervisión y vigilancia.

El objetivo de las circulares de los Sistemas de Administración para cada uno de los Riesgos que se van a expedir posteriormente por parte de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), es incentivar la crea-ción de una cultura de administración y supervisión basada en riesgos, una asignación clara de responsabilida-des para los órganos administrati-vos (mejor Gobierno Corporativo) y la necesidad de identificar, medir, controlar y monitorear los diferentes riesgos a los que se encuentran ex-puestos las entidades. Asimismo, se buscarán establecer los criterios y parámetros mínimos que las entida-des vigiladas deben tener en cuenta para el diseño, la adopción y la im-plementación de dichos sistemas, mediante los cuales se buscará una efectiva gestión de los diferentes riesgos.

La Delegada de Supervisión de Riesgos tiene como funciones ejercer la inspección y vigilancia de los riesgos económicos y en salud inherentes a los actores del SGSSS.

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Identificación de los riesgos

Los riesgos del modelo de Su-pervisión Basada en Riesgos (SBR) tienen que estar alineados con los objetivos mismos del SGSSS y las funciones institucionales de los ac-tores del SGSSS supervisados por la SNS. En otras palabras, son los objetivos generales del SGSSS y los objetivos institucionales de los ac-tores que conforman el SGSSS, los que delinean el modelo de SBR y sus riesgos inherentes, y no los intereses de actores específicos. Por ejemplo, el riesgo de que una EPS o IPS, que opera como entidad con fines de lucro, no pueda lograr un retor-no adecuado de ganancia sobre su capital en el corto plazo, representa-ría un riesgo para la dirección y los accionistas de la compañía, pero no necesariamente para el SGSSS. De otro lado, si el retorno inadecuado compromete la capacidad de la EPS o IPS de asegurar sus funciones de aseguramiento o la prestación de un servicio de Salud, este representaría un riesgo para el sistema.

Cabe recordar que el objetivo principal del SGSSS es “garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obte-ner la calidad de vida acorde con la

dignidad humana, mediante la pro-tección de las contingencias que la afecten. El sistema comprende las obligaciones del Estado y la socie-dad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter eco-nómico, de salud y servicios com-plementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporen normativa-mente en el futuro”V (figura 2).

De esta manera, y a modo de ejemplo, en un modelo de supervi-sión basada en riesgos se identifican principalmente los siguientes riesgos a los cuales están sujetos las entida-des supervisadas por la SNS y que pueden afectar su capacidad de con-tribuir a los objetivos del SGSSSVI: Riesgo en Salud (RS): A

pesar que existen muchas definiciones posibles, la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) sintetizó el riesgo en salud “como los factores que incrementan la probabilidad de que se presenten resultados

V Artículo 1. Ley 100 de 1993.

VI Los riesgos primordiales del Sistema y sus definiciones serán desarrollados y profundiza-dos con el acompañamiento del Banco Mun-dial y los actores del SGSSS. Los contenidos en este documento se presentan de modo ilustrativo e introductorio.

adversos para la salud”. (World Health Organization, 2009).Estos factores de riesgo “pue-

den ser cualquier atributo, caracterís-tica, o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. Entre los factores de riesgo más importantes cabe citar el bajo peso, las prácticas sexuales de riesgo, la hipertensión, el consumo de tabaco y alcohol, el consumo de agua no potable y las deficiencias en sanidad e higiene”VII.

En este tipo de riesgo se en-cuentran diversos factores e indica-dores tales como: La mortalidad como bien es

conocido, es la proporción de personas que fallecen respecto al total de la población “como resultado de una serie de acon-tecimientos de índole social, económica, ambiental y bioló-gica”. (Muñoz Garzón, 2011).De acuerdo con una actuali-

zación para 2004 de 24 factores de riesgo global por parte de la OMS, se identificaron que “los riesgos lí-deres causantes de la mortalidad a nivel mundial son la alta tensión (responsable del 13% de las muer-tes globales), el consumo de tabaco (9%), la alta glucosa en la sangre e inactividad física (6% cada una) y el sobrepeso y obesidad (5%). Estos eventos incrementan el riesgo de su-frir enfermedades crónicas como lo

VII Tomado de http://www.who.int/topics/risk_factors/en/

Se encuentran como elementos importantes en el riesgo en salud, la longevidad, la discapacidad, las enfermedades catastró�cas y/o de alto costo, las coberturas, la calidad en la atención y el adecuado acceso y prestación de los servicios de salud, entre otros.

Figura 2. Identificación de Riesgos en el SGSSS

Fuente: Elaboración Propia

Riesgo deliquidez

Riesgoen salud

Riesgo deLA/FT

Riesgooperativo

Riesgo decrédito

Riesgo demercado de

capitales

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son los paros cardiacos, la diabetes y el cáncer sin importar el país o el nivel de ingresos (ya sea alto, medio y/o bajo)” (World Health Organiza-tion, 2009). La morbilidad, conocida como

la cantidad de individuos que son considerados enfermos o que son víctimas de enferme-dad en un espacio y tiempo determinado (cargas en enfer-medad atribuible a factores de riesgo). “Se mide en términos de los años de vida saludables perdidos dada la muerte pre-matura debido a la enfermedad y/o a la discapacidad (DALY´s por sus siglas en inglés – Disa-bility Adjusted Life Years-). De acuerdo con la OMS, los prin-cipales factores de riesgo a ni-vel mundial para la morbilidad son el bajo peso infantil (6%), el sexo inseguro y el consumo de alcohol (5% cada una), se-guido por el consumo de agua no potable, sanidad e higiene con el 4%” (World Health Or-ganization, 2009). Sin embargo acá si se puede distinguir que las personas de ingresos bajos y medios sufren en mayor pro-porción las consecuencias, a diferencia de las personas con ingresos altos.

Asimismo, se encuentran como elementos importantes en el riesgo en salud, la longevidad, la discapacidad, las enferme-dades catastróficas y/o de alto costo, las coberturas, la calidad en la atención y el adecuado acceso y prestación de los ser-vicios de salud, entre otros.El estudio y seguimiento de

lesiones y enfermedades, además de los factores de riesgo por los que son generados, se convierten en una herramienta muy importante para la toma de decisiones en el campo de la política pública en salud y la pla-neación para la priorización de cam-pañas de promoción y prevención en todo el territorio nacional, que permi-

tan enfocarse en las verdaderas ne-cesidades de una población teniendo en cuenta sus costos y la eficacia. De esta manera se promueve, pro-tege y gestiona un mayor bienestar social para los usuarios al mitigar los factores de riesgo responsables de las enfermedades. Riesgo en Salud - Resulta-

dos Sanitarios (RS-RS): es la posibilidad de que una en-tidad no logre los estándares de atención y acceso a los servicios de salud y/o resulta-dos de morbilidad y mortalidad esperados para su población asistida.Lo anterior es lo que se conoce

como el perfil epidemiológico o carga de la enfermedad, en el cual se estu-dia y analiza la información recopila-da sobre la morbilidad, la mortalidad y los factores de riesgo que afectan la calidad de vida y más exactamen-te el estado de la salud. Esto permi-te hacer una caracterización mucho más profunda y detallada teniendo en cuenta patrones como la geogra-fía, demográfica, población más vul-nerable y el tiempo. Riesgo en Salud - Equilibrio

Económico (RS-EE): es la probabilidad de que entidades incurran en pérdidas y, por ende, en el de su patrimonio técnico como consecuencia de las características demográfica y epidemiológica en la pobla-ción asistidas, evolución de la tecnología médicas, aumento de consumo de insumos médi-cos o de sus precios, inciden-cia de eventos de alto costo, etc.Aparte de los riesgos en salud,

en el sistema también se pueden identificar riesgos financieros, los cuales van tomando mucho más sig-nificado, ya que “en un momento de austeridad económica generalizada, incluso los países de altos ingresos están luchando para mantener los actuales servicios de salud y poder asegurarse de que toda la población

tenga acceso a ellos. La cuestión de cómo proporcionarlos y mantener la protección del riesgo financiero en el sistema es relevante en todas partes” (World Health Organization, 2013). Entre estos riesgos, diferen-ciamos los siguientes: Riesgo de Crédito (RC) o ex-

posición al incumplimiento de terceros: Es la posibilidad de que una entidad incurra en pérdidas, y disminuya el valor de sus activos y, por ende, el de su patrimonio técnico como consecuencia de que sus deudores no cumplan oportu-namente sus obligaciones o cumplan imperfectamente las obligaciones financieras en los términos acordados. En térmi-nos coloquiales, es el riesgo de que no paguen o que no respondan en su totalidad los terceros.

En la gestión de este riesgo, para determinar el valor de los activos ponderados por nivel de riesgo crediticio, las entidades tendrán en cuenta los activos, las contingencias, los negocios y los encargos fiduciarios. Para el efecto, se multiplicará el va-lor del respectivo activo por un porcentaje de ponderación de su valor, según corresponda de acuerdo con la clasificación en las categorías que se seña-laran posteriormente.

Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terroris-mo (RLAFT): Es la posibilidad de que en la realización de las operaciones de una entidad, estas puedan ser utilizadas por organizaciones criminales como instrumento para ocultar, manejar, invertir o aprovechar dineros, recursos y cualquier otro tipo de bienes provenien-tes de actividades delictivas o destinados a su financiación, o para dar apariencia de legali-dad a las actividades delictivas o a las transacciones y fondos

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de recursos vinculados con las mismas.

“En términos prácticos, es el proceso de hacer que dinero sucio parezca limpio, haciendo que las organizaciones crimi-nales o delincuentes puedan hacer uso de dichos recursos y en algunos casos obtener ga-nancias sobre los mismos. Es por esto que recurren a diferen-tes actividades ilícitas, a través de diferentes delitos cataloga-dos como “delitos subyacen-tes”. En el caso de Colombia, el delito de lavado de activos cuenta con cincuenta y cinco (55) delitos subyacentes que se encuentran tipificados en el Código Penal”VIII.

Riesgo Operativo (RO): Es la posibilidad de que una entidad incurra en una interrupción de los servicios prestados como consecuencia de deficiencias, inadecuaciones o a fallas en los procesos, el recurso huma-no, los sistemas tecnológicos internos, la infraestructura, o bien a causa de acontecimien-tos externos. El riesgo opera-cional puede incluir el riesgo legal, considerado como la pérdida potencial por el incum-plimiento de las disposiciones legales, reglamentarias y con-tractuales, la expedición de resoluciones administrativas y judiciales desfavorables, la aplicación de sanciones con re-lación a las líneas de negocio, operaciones y demás activida-des que realicen las entidades (como tutelas y demandas que afecten el buen nombre de la entidad y de los profesionales de la salud, entre otros).

Para determinar el valor de exposición a los riesgos opera-cionales las entidades deberán

VIII Tomado de http://www.uiaf.gov.co/sistema_nacional_ala_cft/lavado_activos

reportar al supervisor informa-ción homogénea que permita avanzar hacia medidas ade-cuadas de riesgo operacional. La Superintendencia Nacional de Salud definirá las caracte-rísticas de esta información y las condiciones en las que las entidades supervisadas debe-rán reportarla con posteriori-dad.

Riesgo de Liquidez (RL): Se entiende por riesgo de liquidez a la posibilidad de que una entidad no tenga la capacidad financiera (capacidad de pago) para cumplir sus obligaciones de vencimiento tanto a corto como a largo plazo, y que los recursos con que cuenta para hacer frente a tales obligacio-nes no sean suficientes, o ten-ga que incurrir en costos exce-sivos para el cumplimiento de dichas obligaciones inicialmen-te pactadas (venta anticipada o forzosa de activos a descuen-tos inusuales al no poder reali-zar la transacción a precios de mercado).

Para evitar lo anterior, se está buscando normativamente que las entidades sean más fuer-tes y solventes financieramen-te, al subir los estándares de habilitación y funcionamiento para aumentar tanto en calidad como en cantidad su capital mínimo.

Riesgo de Mercados (RM) de Capitales o pérdida en sus inversiones en los mercados de capitales: Se entiende por riesgo de mercado la posibi-lidad de que las entidades in-curran en pérdidas asociadas a la disminución del valor de sus portafolios de inversión y, por ende, en el de sus patrimonios técnicos, como consecuencia de cambios en el precio de los instrumentos financieros en los cuales las entidades mantie-

nen posiciones dentro o fuera del balance. Estos cambios en el precio de los instrumentos financieros se pueden presen-tar, por ejemplo, como resulta-do de las fluctuaciones en las tasas de interés, tipos de cam-bio u otros índices e indicado-res. Se evidencia que existe un

trade-off entre los riesgos financieros y la gestión de riesgo en salud, ya que cuanto mayor uno, menor el otro y viceversa. La situación ideal sería entonces, menores riesgos financie-ros y una mayor gestión del riesgo en salud, que es lo que busca este nuevo modelo de supervisión.

Con el fin de evitar las ante-riores situaciones, la SNS consi-dera necesario que las entidades vigiladas desarrollen e implementen un Sistema de Administración de Riesgos, que les permita identificar, medir, controlar y monitorear eficaz-mente este tipo de riesgos de mane-ra integral. Dichos sistema deberán permitir a las entidades vigiladas la adopción de decisiones oportunas para la adecuada mitigación del riesgo, y cuando ello sea aplicable, determinar el monto de capital que debe mantenerse para que guarde correspondencia con los niveles de riesgo asumidos por cada entidad.

La implementación de este sistema será obligatoria por parte de todas las entidades vigiladas, sin perjuicio de que su implementación sea gradual por tipo de vigilado y/o a la estructura y tamaño de las ope-raciones que desarrolla. Será deber de las entidades vigiladas revisar periódicamente las etapas y ele-mentos de los Sistemas de Admi-nistración de Riesgos con el fin de realizar los ajustes que consideren pertinentes y necesarios para su efectivo, eficiente y oportuno funcio-namiento, de forma tal que atiendan en todo momento las condiciones particulares de la entidad y las del mercado en general.

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Conclusiones

Está claro que el mundo ha evolucionado al pasar de una super-visión por cumplimiento o reactiva a una supervisión basada en riesgos o proactiva, que tiene por objeto la prevención y el seguimiento para la detección de alertas tempranas que protejan y fortalezcan el sistema.

La Supersalud no ha sido ajena a esta nueva tendencia y está traba-jando en el fortalecimiento, estabili-dad y consolidación del SGSSS, me-diante la creación de un modelo de supervisión basada en riesgos que, construyéndose y aprendiendo conti-nuamente, en primera instancia bus-ca identificar los principales factores de riesgo del sistema con la ayuda y socialización de los aseguradores y prestadores.

Con la identificación del mapa de riesgos del sector, y para cada uno de los grupos de agentes, se buscará distinguir los principales riesgos y establecer los controles necesarios y pertinentes para evitar que estos lleguen a impactar en la estabilidad del sistema. “Práctica-

mente todos los grandes adelantos en la salud pública han implicado la reducción o la eliminación del riesgo”. (World Health Organization, 2002)

Asimismo, “con la reducción de la carga de la enfermedad en el gru-po de los más pobres se podría au-mentar los niveles de ingresos, lo que a su vez, además, ayudará a reducir las desigualdades en salud. Muchas intervenciones costo-efectivas son muy bien conocidas en el ámbito mundial, por lo que las estrategias de prevención se pueden transferir y aplicar a países similares. Gran parte de los científicos necesarios y de la información económica, la evidencia y la investigación ya está disponible para orientar las decisiones de po-lítica que podría mejorar significa-tivamente la salud mundial” (World Health Organization, 2009).

El principal beneficiado de un sistema más consolidado y armóni-co será el usuario, que al contar con entidades mucho más sólidas tanto administrativa como financieramen-te, tendrá una mejor calidad en la atención y una mayor cobertura.

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lavado_activos

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hSu historia

ace siete años en Colombia, se realizó el “I Congreso Iberoame-ricano de Órganos de Regulación y Control de los Sistemas de Salud”, en el que se firmó la declaración de Cartagena de Indias que promovió el intercambio de experiencias de las Superintendencias de Salud y de-más órganos análogos en Iberoamé-rica, a través de la creación de una red permanente de interacción.

Al año siguiente, en el 2008, la Superintendencia de Salud y Riesgos laborales de Santo Domingo-SISAL-RIL asumió la tarea de la organiza-ción del II Congreso, posteriormente fue la Superintendencia de Salud de Chile en corresponsabilidad con la Superintendencia de Salud del Para-guay en el año 2009. En el año 2011 de nuevo fue la Superintendencia de Salud de Chile. La Superintendencia Nacional de Salud de Colombia asu-mió el compromiso en el año 2012. Y la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud del Perú-SUNASA en el año 2013 abrió sus puertas para darle continuidad a esta iniciativa de integración.

Luego de seis encuentros, en el año 2014 Colombia asumió nue-vamente el compromiso de la orga-nización del VII Congreso, celebrado en Bogotá, en el que se reunieron los superintendentes de salud y las autoridades representantes de paí-ses como Perú, Chile, Uruguay, Ve-nezuela, Salvador, Ecuador, Brasil, República Dominicana, Paraguay,

Panamá, México y Colombia. Ade-más se contó con la presencia de altos funcionarios de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Iberoamericana de Seguridad Social en Salud (OISS).

Los objetivos propuestos en este Congreso fueron:

Objetivos del VII Congreso Iberoamericano de Organismos de Regulación, Inspección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud

Dar continuidad al mecanismo de intercambio de experien-cias de los Sistemas de Salud de Iberoamérica a través de la generación de escenarios de aprendizaje y retroalimentación que permitan la estructuración de políticas públicas acordes

con las necesidades de cada país.

Identificar los desafíos que trae consigo los sistemas de sa-lud modernos y reconocer las propuestas para la implemen-tación de un nuevo modelo de supervisión en salud.

Determinar la efectividad o no de una supervisión en salud basada en riesgos.

Reconocer las acciones de los medios de comunicación que generan un riesgo reputacional y planificar las acciones nece-sarias para evitar una crisis de confianza en el sector salud.

Implementar a partir de las experiencias exitosas de los países asistentes, los mecanis-mos efectivos para el manejo de las inconformidades de los usuarios del sistema.

VII Congreso Iberoamericano de Organismos de Regulación, Inspección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud

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Analizar la situación actual de inspección, vigilancia y con-trol de los sistemas de salud en Iberoamérica, el trabajo en red como soporte de la gestión del conocimiento y elementos indispensables para la puesta en marcha del Observatorio y la Red Iberoamericana de Ór-ganos de Regulación y Control de los Sistemas de Salud.

Coordinar la discusión sobre la metodología a realizar para la implementación del Observato-rio y la Red Iberoamericana de Órganos de Regulación y Con-trol de los Sistemas de Salud, la cual permitiría consolidar la declaración, el plan de acción y la agenda entre los años 2014 y 2015.Durante la instalación del even-

to, el Doctor Armando Güemes ase-sor internacional de sistemas y ser-vicios de Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para Colombia, manifestó la impor-tancia de este evento por constituir-se una esperanza en donde se pue-den afianzar iniciativas de la OMS/OPS sobre el “Acceso y Cobertura Universal en Salud”, mostrando que sobre esta iniciativa los órganos de regulación y control constituyen una base fundamental para la garantía de cobertura en salud, así como el acceso a todos los servicios con ca-lidad.

El mensaje enviado por la Doc-tora Gina Magnolia Riaño, Secretaria General de la Organización Iberoame-ricana de Seguridad Social (OISS), rescató la seriedad asumida por la organización desde el primer encuen-tro realizado en Cartagena de Indias, en el que se le otorgó la facultad de la Secretaría técnica de la red de en-cuentros, así como la creación de las bases de un observatorio que permi-tiría contar con información técnica-mente analizada y recolectada, para contar con indicadores que faciliten la toma de decisiones y el conocimiento mutuo. Por otro lado, enfatizó en que

son muchos los retos y desafíos que imponen los nuevos tiempos en ma-teria de salud: la cobertura universal, la prestación con calidad de los ser-vicios de salud y el fortalecimiento fi-nanciero de los sistemas. Resaltando, que el más importante de los roles es el de concretar el derecho a la salud de las personas y el de hacer efectivo este derecho en todos los ciudadanos de Iberoamérica.

Por su parte, la doctora Flor de María Phillips Cuba, Superintenden-te Nacional de Salud del Perú y pre-sidente pro tempore de la Red Ibe-roamericana de los Órganos de Re-gulación y Control de los Sistemas de Salud, destacó que las personas que trabajan en supervisión, bajo metodologías como inspección, vigi-lancia y control, tienen como objetivo final el de contribuir a que se respete el derecho en salud de los ciudada-nos, haciéndolo una realidad en el día tras día, brindando una atención en salud accesible, con oportunidad, disponibilidad y calidad.

El doctor Norman Julio Muñoz Muñoz, Superintendente Nacional de Salud de Colombia, señaló los avances obtenidos institucionalmen-te en el sector salud en Colombia, así como el fortalecimiento de las funciones de inspección, vigilancia y control de la Supersalud. Lo an-terior permitiría asumir tres retos en el corto plazo: el primero de ellos, la Ley Estatutaria en Salud, que bási-camente marcaría un nuevo derro-tero en la manera como el Estado colombiano reconoce la protección del derecho a la salud, constituyén-dose como un avance importante y un reto desde el punto de vista de regulación y control. El segundo reto, tiene que ver con la recuperación de la confianza de los usuarios, de los actores, del gobierno, de los órganos de vigilancia y control; la recupe-ración de la confianza implicaría la recuperación de la rectoría en el sis-tema. Finalmente, un reto por afron-tar sería el cambio demográfico y la creciente demanda de servicios de

salud y servicios sociales conexos para los procesos normales unidos al envejecimiento.

El doctor Norman Julio Mu-ñoz, manifestó que Colombia puede sentirse orgullosa de contar con un servicio de salud incluyente y equi-tativo, con cobertura universal y con uno de los planes de beneficios más completos en toda América Latina, asimismo, con un gasto de bolsillo bajo y con una protección financiera importante. Sin embargo, enfatizó en que se hace necesario garantizar un mayor y mejor acceso así como una mayor calidad en la prestación de los servicios. Para cerrar nombró temas importantes como el de la gestión del riesgo, en el que deberá enfo-carse todo el desarrollo de la política pública; mencionó el decreto sobre habilitación financiera, el cual tiene implícito un esquema de riesgo y, el decreto de afiliación que hace com-patible el nuevo enfoque de la Ley estatutaria con el derecho de todos los colombianos, enfatizando en que a través de este decreto y en traba-jo conjunto con la Superintendencia, se podría garantizar el derecho a la salud.

Los artículos presentados en esta sección hacen parte de las me-morias y documentos facilitados bajo el propósito de aportar una mayor di-fusión de las experiencias y aportes de los distintos países asistentes el VII Congreso.

Entre los temas discutidos en el Congreso, se encuentran las experiencias nacionales e interna-cionales en materia de habilitación y acreditación, las particularidades del gobierno corporativo en el sec-tor salud, la supervisión basada en riesgos, la forma de tramitar las in-conformidades de los usuarios de la salud, los aportes de las nuevas tecnologías al sistema, los dilemas sobre las medidas de control, cuán-do sancionar, intervenir o liquidar y los distintos mecanismos de partici-pación ciudadana en la región; entre otros temas.

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eConrado Adolfo Gómez VélezI

Francy Yanira Pineda GranadosII

Claudia Ofelia Hurtado ArangoIII

Resumen

l intercambio de experiencias entre las Superintendencias de Sa-lud y demás órganos análogos en Iberoamérica a lo largo de siete con-gresos Iberoamericanos de Órganos de Regulación y Control, proyectó la necesidad de un espacio de conver-sación y diálogo para el análisis de la gestión y el intercambio de expe-riencias, a través de la creación de un Observatorio de Regulación y Control.

El presente artículo ofrece una síntesis del documento marco elabo-rado por la Organización Iberoame-ricana de Seguridad Social (OISS), en él se plasmó la construcción e implementación del Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud en Iberoamé-rica. y el cual proporciona la meto-dología para la materialización del diálogo permanente entre los países, en diferentes niveles especializados, en grupos específicos de trabajo de las entidades de control y en los di-ferentes grupos de la sociedad. Las metodologías a implementar en el

I Médico. Magister en Estudios Políticos. Es-pecialista en Evaluación Económica y Social de Proyectos de Inversión. Especialista en Gerencia de Salud Pública. Director del Cen-tro de Investigación y Formación de Recursos Humanos de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS) del Área Andina.

II Bacterióloga. Magister en Infecciones y salud en el trópico. Especialista en epidemiología.

III Odontóloga. Magister en Administración de Salud, Especialista en Sistemas de Seguridad Social

Observatorio, serán objeto de con-senso entre los países integrantes de la Red Iberoamericana de Órga-nos de Regulación y Control.

Palabras clave

Observatorio, Regulación, Control, Iberoamérica.

Introducción

Los países Iberoamericanos requieren mejores mecanismos de evaluación y seguimiento en materia de salud, por tanto es preciso dispo-ner de medidas de control efectivas y oportunas que permitan prevenir los daños o reducir su impacto. Existe un clamor generalizado en la mayoría de los países por exigir sanciones y mejores controles en salud. Simultá-neamente, puede reconocerse un in-cremento constante de las peticiones y solicitudes de la población, ante los

jueces, para el cumplimiento de las obligaciones por los organismos de salud. No obstante, solo en algunos países de Iberoamérica existen su-perintendencias, intendencias o en-tidades especializadas de vigilancia y control.

Las competencias y la norma-tividad en la metodología de evalua-ción desarrollada por cada uno de los países en materia de salud son dispersas, por lo que están organi-zadas de forma distinta para atender los problemas de salud.

No existe un consenso sobre cuáles son las mejores prácticas y metodologías de evaluación y con-trol, a pesar que hace varios años se viene hablando de la gestión y la evaluación del riesgo en muchos países. Cuando se observa en la li-teratura universal y regional sobre metodologías de evaluación y sobre los sistemas organizacionales, se encuentra un déficit notable de pro-ducción literaria. La mayoría de los organismos internacionales están

Observatorio de regulación y control de los sistemas de salud en Iberoamérica

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dedicados a los estudios de salud pública, gestión en salud, o servi-cios. Por este motivo, Es necesario hacer esfuerzos mayores para ame-nizar, conocer, registrar, sistematizar e intercambiar información sobre los sistemas de evaluación y control en materia de salud.

Reconociendo la necesidad que existe de un intercambio en aprendizaje comparado, desde hace siete años los países de Iberoaméri-ca, con el apoyo de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS) y la Organización Panameri-cana de la Salud (OPS) vienen reu-niéndose cada año de manera ininte-rrumpida a lo largo de siete congre-sos, con el propósito de intercambiar experiencias de las Superintenden-cias de Salud y demás órganos aná-logos en Iberoamérica.

En el “I Congreso Iberoame-ricano de Órganos de Regulación y Control de los Sistemas de Salud”, celebrado en Colombia, se firmó la declaración de Cartagena de Indias que dictó la necesidad de un espacio real de conversación y diálogo para el análisis de la gestión e intercam-bio de experiencias; creando una red permanente de interacción que se materializaría, específicamente, en un Observatorio de Regulación y Control.

Fue así como la declaración de Chile en el año 2011, Cartagena de Indias en el año 2012 y Lima- Perú en el 2013, impulsaron la idea de la construcción del Observatorio de Re-gulación y Control. En el año 2014, Colombia asumió la organización del “VII Congreso Iberoamericano de Organismos de Regulación, Ins-pección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud” y se cumplió con el objetivo de coordinar la discusión sobre la metodología a desarrollar para la implementación del Obser-vatorio y la Red Iberoamericana de Órganos de Regulación y Control de los Sistemas de Salud, permitien-do consolidar el plan de acción y la agenda entre los años 2014 y 2015.

El Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud, surge a partir de la necesidad de construir un espacio en el que con-fluyan los diferentes países como herramienta, más allá de la realidad para la producción académica y social de manera ética y racional para la reflexión, el debate y la bús-queda de estrategias e integración de ideas, encaminadas al fortaleci-miento y definición de cambios en el marco regulatorio y de control de los sistemas de salud.

La vigilancia y control son conceptos especializados, que re-quieren grupos de trabajo específi-camente capacitados, provistos de instrumentos, información y estadís-ticas propias, indispensables para una evaluación coherente a partir de una línea de base. La coopera-ción, el aprendizaje comparado y el intercambio entre los diferentes países de sus experiencias y logros, constituyen un factor fundamental para acelerar el desarrollo de los sistemas de salud, pero sobre todo para lograr que los mejores resulta-dos redunden en bienestar y salud de sus poblaciones.

A continuación se presentan algunos elementos propuestos por la Organización Iberoamericana de Seguridad Social, en su documento marco “Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Sa-lud en Iberoamérica” de octubre de 2014. Este documento será sociali-zado y consensuado con los diferen-tes países que conforman la Red.

Definición del Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud en Iberoamérica

De acuerdo a lo expresado por los diversos países que participaron en el “VII Congreso Iberoamericano de Organismos de Regulación, Ins-pección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud” celebrado en Bo-gotá en el año 2014, el Observatorio

de Regulación y Control está conce-bido como una estrategia de inter-cambio, de cooperación, y de apren-dizaje comparado y no como una nueva institución. El Observatorio es concebido como una herramien-ta para el diálogo, la convergencia y la colaboración entre los Organis-mos de Regulación y Control de los Sistemas de Salud de Iberoamérica, determinando que todos deben tra-bajar por garantizar su permanencia, continuidad y desarrollo.

El Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud operará como foro permanente de in-tercambio en investigación y trabajo colaborativo y autoconstructivo entre los países.

Objetivo general del Observatorio

El objetivo del Observatorio de Regulación y Control de los Sis-temas de Salud en Iberoamérica, según la declaración de Cartagena de Indias de 2012, consiste en ser-vir de red para la comunicación y el foro permanente para el intercambio en investigación y trabajo, entre los países miembro, que se articulará mediante una agenda temática que acoja los requerimientos de mayor necesidad y de interés general con el acompañamiento y apoyo de la OPS y la OISS. Este último es quién ac-tuará como coordinador a través del centro regional y de otras agencias internacionales que puedan servir como cooperantes.

El observatorio tiene el propó-sito de lograr un aprendizaje com-parado y el intercambio tanto de ex-periencias como de normatividad, lo que permitiría fortalecer los mecanis-mos de prevención y control, garan-tizando que estos sistemas avancen contrarrestando prácticas indesea-bles desde el punto de vista de la gestión y de la transparencia, y así lograr organismos especializados, técnicos y enteramente capacitados en evaluación y control.

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Objetivos específicos del Observatorio

Proporcionar a los países de la región un espacio de reflexión y debate en el cual se expon-gan las opiniones y experien-cias sobre regulación y control en los sistemas de salud.

Generar conocimiento sobre regulación y control para en-frentar los cambios y transfor-mar la crisis desde la perspec-tiva de cada país.

Elaborar una metodología que permita tipificar y caracterizar los sistemas de inspección, vigilancia y control, mante-niéndolos actualizados a me-dida que evolucionan con la implementación de un moni-toreo para ofrecer información actualizada sobre los perfiles regulatorios, institucionales y jurídicos de los organismos de vigilancia, inspección y control, asimismo, de sus sistemas.

Disponer de un mecanismo de intercambio y aprendizaje com-parado en Iberoamérica que permita identificar las mejores prácticas y los nuevos meca-nismos preventivos y correc-tivos, a medida que se trans-forman los riesgos o nuevas prácticas que atentan contra la

buena gestión y los propósitos de los sistemas de salud.

Desarrollar una agenda de investigación científica. Desa-rrollar metodologías de evalua-ción, seguimiento y control.

Formular estrategias a partir de la investigación y el consenso de actores en los sistemas de salud.

Conformar una red con la par-ticipación de instituciones de regulación y control en los sis-temas de salud de los países Iberoamericanos.

Países miembros

El observatorio propone cons-truir una red conformada por los países Iberoamericanos. Algunos países han tenido una participación muy activa para la creación de la red, como es el caso de Colombia, Chile, Argentina, Brasil, México, Uruguay, Perú, Paraguay, Ecuador, Venezue-la, Salvador, República Dominicana, Panamá. Otros se han adherido a la iniciativa, sin embargo, es necesario generar una estrategia de inclusión, participación y trabajo colaborativo entre todos los países, que amplíe la base de representación y observa-ción en materia de vigilancia y con-trol a la salud.

Entidades cooperantes

Las entidades cooperantes en la conformación y organización del Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de salud en países Iberoamericanos son: La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Ibe-roamericana de Seguridad Social (OISS). No obstante y de manera similar se debe buscar la articulación en red con otros organismos de coo-peración internacional, siempre que tengan principios misionales com-partidos, de manera que sea posible

proyectar trabajos colaborativos de interés más amplio.

De acuerdo a los compromisos asumidos por los países participan-tes en la declaración de Bogotá, en el año 2014, se propone un oficial co-laborador de enlace institucional en el nivel directivo de los Organismos, además, con carácter técnico para que facilite los procesos de comu-nicación directa y permanente con la OISS. Así como la conformación de un comité de trabajo para facili-tar las consultas de tipo operativo en función de la implementación de metodologías de trabajo del obser-vatorio, para este efecto se designó a los delegados de México, Chile y Colombia.

Principios de orientación del Observatorio de Regulación y Control

Los principios que orientarán el proyecto del Observatorio de Regu-lación y Control de los Sistemas de Salud en países Iberoamericanos, deberán ser un motivo de discusión de los países miembros. Estos prin-cipios se fundamentan en:1. Universalidad: Que propicia

la inclusión y la apertura del espacio a diferentes países permitiendo la interacción y es-tableciendo relaciones de inter-cambio.

2. Igualdad en el Observatorio: Todos merecen la misma con-sideración, respeto y democra-cia.

3. Autonomía de pensamiento y acción científica: De manera que se registre y analice la in-formación de manera indepen-diente.

4. Solidaridad: Fundamentada en la búsqueda para contribuir al bien común, en el trabajo cola-borativo y en red. Este principio a su vez se vincula con los va-lores de justicia, libertad, igual-dad y participación.

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5. Pluralidad: El Observatorio se construirá como una red con-formada por diferentes países, con culturas y orientaciones di-ferentes.

6. Compromiso: En el suministro y manejo responsable de infor-mación. Administrando correc-tamente las actividades para el cumplimiento de los objetivos con calidad y excelencia.

7. Comunicación: Expresando el conocimiento y propiciando espacios para la discusión y el consenso.

8. Imparcialidad y Transparencia: El resultado de excelencia, es equilibrado teniendo en cuenta los diversos intereses.

9. Sostenibilidad: El Observato-rio deberá desarrollarse de tal forma que se mantenga en el tiempo y modernice constante-mente.

Funciones del Observatorio

Con el propósito de cumplir la misión y sus objetivos, el Observato-rio se plantea las siguientes funcio-nes: El diseño y la construcción del

Observatorio se estructurarán conforme a los objetivos pro-puestos.

El Observatorio propiciará la participación de los países mediante una red de informa-ción, interacción, intercambio, comunicación e impulso de las tecnologías de la información y la comunicación, pertinentes, para fomentar el trabajo coope-rativo y colaborativo entre los países miembros.

Servir de plataforma para el aprendizaje comparado, la pu-blicación, la presentación y di-fusión de ideas y trabajos.

Promover la creación y desa-rrollo de redes de intercambio de conocimiento.

Ofrecer modelos instructivos para estudios e informes, útiles

para la difusión de tecnologías, buenas prácticas, el análisis comparado y otros procesos.

Recolección y análisis de la in-formación en forma periódica, con criterios de calidad.

Elaborar informes periódi-cos de manera que estén disponibles ante los diferen-tes integrantes, los órganos especializados de vigilancia y control, así como la población en general.

Construir indicadores que faci-liten el análisis de la informa-ción.

Presentar informes sintéticos, sumarios, bien elaborados, confiables y accesibles, que permitan un análisis perma-nente, significativo y resumido de lo que ocurre en los países, sus avances y situación.

Servir de conducto para difun-dir, promover y capacitar a los diferentes órganos especializa-dos en materia de vigilancia y control.

Realizar análisis comparativos que permitan conocer debilida-des, fortalezas y diseñar estra-tegias eficaces.

Promover la investigación científica y técnica, en los te-mas de especial interés defini-dos por la plenaria y la junta de sus miembros integrantes, de manera que sea posible ela-borar los trabajos, publicarlos y presentarlos a disposición de toda la comunidad.

Brindar asesoría en temas afi-nes a regulación y control.

Beneficios del Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud en Iberoamérica

Para los gobiernosCon la información suministra-

da por los países al Observatorio los gobiernos pueden:

Establecer parámetros de com-paración.

Planificar sus procesos. Definir metas, tomar decisio-

nes, asignar recursos. Proyectar positivamente el

sector salud a futuro, imple-mentando estrategias que lo fortalezcan, de acuerdo a las características de las institu-ciones y las particularidades regionales.

Adquirir conocimiento sobre las problemáticas de otros países, y la forma de solucionarlas.

Realizar autoevaluación, para reforzar la regulación y el con-trol.

Hacer más eficiente el acceso al sistema de información so-bre el sector para el usuario, logrando agilizar y simplificar los procesos.

Crear puentes de comunica-ción para la interacción con otros países.

Para las InstitucionesCon la información suministra-

da por los países al Observatorio, las instituciones pueden: Planificar los procesos y sus

recursos. Construir redes de comunica-

ción que permiten estrechar los lazos e intercambiar ideas y conocimiento.

Mejorar el desempeño a partir del conocimiento de los proce-sos en otras instituciones.

Obtener diagnósticos periódi-cos de la situación de la insti-tución y diagnósticos compara-tivos frente a otros países.

Fortalecer y mejorar los siste-mas de información para agili-zar y reforzar los procesos de mejoramiento continuo.

Para los usuarios Con la información suministra-

da por los países al Observatorio, los usuarios pueden:

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Acceder a la información inte-gral, variada, de una manera más fácil y ágil.

Evaluar la variedad de informa-ción y establecer comparacio-nes.

Participar, opinar, debatir. Establecer vínculos y relacio-

narse con otros usuarios. Seleccionar información de su

interés. Continuar mediante cursos vir-

tuales con su educación y ac-tualización.

Realizar publicaciones. Participar en grupos de investi-

gación y conocer lo que publi-can otros usuarios.

Capacitación, difusión y promoción de la educación en temas relacionados y de interés

La transformación de las or-ganizaciones, además de ser un proceso sistemático y organizativo, se fundamenta en un proceso edu-cativo, estrechamente vinculado con los recursos humanos. La formación continua, la capacitación y el entre-namiento son elementos indispen-sables de mejoramiento permanen-te de la difusión y aplicación de las mejores prácticas. Este es además un proceso que se retroalimenta así mismo, porque a la vez que la educa-ción permite la trasformación de las organizaciones y del recurso huma-no, este mismo proceso, fortalece y potencia la educación, mediante el aprovechamiento de las nuevas he-rramientas tecnológicas de informa-ción y la comunicación virtual.

Por eso el Observatorio desa-rrollará tareas en dos sentidos. Por una parte, para promover la educa-ción, es decir, para capacitar, difundir y dar a conocer ideas, estrategias y situación de los países en materia de salud. Por otra parte, el observatorio se vinculará por medio del trabajo en red con las diferentes instituciones

educativas de la región, para que el proceso educativo mismo incorpore y se potencie con todos los desarro-llos y avances, adelantados por los diferentes países en materia de vigi-lancia, control y fiscalización de los sistemas de salud en sus diferentes organismos.

El Observatorio será un espa-cio en el que las instituciones educa-tivas y los grupos de investigación, instalados en Universidades y Cen-tros de investigación de excelencia, puedan acceder como medio cola-borativo en red, mediante alianzas y trabajos conjuntos. De igual manera este espacio sirve de mecanismo para conocer la oferta y las oportu-nidades educativas en los diferentes países miembros del observatorio, permitiendo una autoría grupal y colaborativa de los documentos en discusión. Esta herramienta se im-plementará mediante la página web del observatorio.

Agenda operativa de organización y operación

Planeación estratégica El observatorio de Regulación

y Control de los Sistemas de Salud en Iberoamérica, debe contar con una plataforma estratégica lo sufi-cientemente clara, sólida y estructu-rada que le permita determinar con precisión cuál es la misión o razón de ser de su creación y consolidación; así como articular todos los planes, programas y proyectos de los países que participan en su construcción y desarrollo.

Por lo anterior se definen a continuación la Misión y Visión del Observatorio y la estructura organi-zacional mínima requerida para su óptimo desempeño y funcionamien-to. Partiendo claramente de la premi-sa de que el Observatorio actual, se crea con el perfil de una “Red perma-nente de contacto y comunicación” para el intercambio de experiencias, gestión del conocimiento, investiga-

ción conjunta y demás procesos co-laborativos entre sus participantes, bajo la tutela, liderazgo y direcciona-miento de la OISS.

De tal forma por no tratarse de una personería jurídica independien-te a la OISS, el Observatorio deberá ajustarse a las políticas y lineamien-tos que defina la OISS, considerando en todo caso sus aportes que debe-rán ser congruentes dando cumpli-miento a las propuestas y la agenda previamente priorizada por los miem-bros de la Red Iberoamericana.

MisiónEl Observatorio de Regulación

y Control de los Sistemas de Salud en Iberoamérica y Latinoamérica es un espacio participativo, para la difusión, registro, análisis, sistema-tización, intercambio e interacción, educación e investigación en temas relacionados con inspección, vigi-lancia, control y fiscalización de los sistemas de salud, a partir de una estrategia colaborativa y de cons-trucción conjunta, que permita la comunicación interactiva y dinámica entre los países, y la presentación e intercambio de experiencias e ideas que generan propuestas para la toma de decisiones y construcción efectiva de soluciones a las necesi-dades de salud.

VisiónPara el año 2023, el Observa-

torio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud en Países Ibe-roamericanos y Panamericanos será un foro especializado con reconoci-miento mundial, para presentar, dar a conocer y permitir el intercambio y la participación entre los diferentes países de la región Iberoamericana, en temas especializados de inspec-ción, vigilancia, control y fiscalización de los sistemas de salud y sus dife-rentes organizaciones. Asimismo, contará con una amplia vinculación a diferentes organismos de coopera-ción internacional y de investigación científica y de excelencia, que será

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una fuente de información y análisis reconocida para la toma de decisio-nes de política pública en materia de salud.

Estructura organizacional

Como se destacó anteriormen-te, el Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud en Iberoamérica y Latinoamérica se crea como una unidad integradora y red de comunicaciones para el forta-lecimiento a los procesos, planes y programas de las entidades de vi-gilancia y control bajo la estructura organizacional de la OISS. Sin em-bargo, como unidad funcional requie-re de una estructura orgánica, bajo el modelo de estructura por comités que le garantice la articulación de las actividades a ejecutar, publicar y compartir; igualmente que le permi-ta organizar y supervisar de forma autónoma los aspectos científicos, administrativos y financieros de esta unidad.

La estructura organizacional del Observatorio estará compuesta a nivel directivo de la siguiente for-ma: para los procesos relacionados con el direccionamiento estratégico y control se contará con un repre-sentante de la Organización Pa-namericana de la Salud (OPS), un representante de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS) y los superintendentes de los países miembros del observato-rio, quienes designarán a un repre-sentante por país con el objetivo de coordinar los compromisos progra-mados por el observatorio.

Se hace necesario contar con el compromiso por parte de todos los países miembros de la Red, mediante su participación, suminis-tro de información y realización de las actividades, enfatizando que es necesario mantener un espacio de participación con los funcionarios de carácter técnico, que cuentan con carácter permanente, logrando

garantizar mayor continuidad al ob-servatorio.

La OISS designará un coordi-nador o responsable del observato-rio, quien promoverá la coordinación del comité virtual o soporte técnico liderado por un ingeniero que instau-rará y presidirá los siguientes comi-tés:

a) Comité de análisis (confor-mado por un epidemiólogo, salubrista y estadístico): Este comité se reunirá con una pe-riodicidad mensual y su obje-to fundamental será brindar respaldo técnico (back-office) en materia de análisis de infor-mación y diseño de contenidos para el observatorio. Asimismo

Gráfica 2. Mapa de procesos para el Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud en Iberoamérica

Gráfica 1. Mapa de procesos para el Observatorio de regulación y con-trol de los Sistemas de Salud en Iberoamérica

Fuente: Elaborado por los autores.

Fuente: Elaborado por los autores

PROCESOS SOPORTE

PROCESOS ESTRATÉGICOS

DireccionamientoEstratégico

(OPS, OISS , Superintendencias de salud paises miembros)

Comité técnico-científico (Planeación y estrategia)

COMITÉ ANÁLISIS

COMITÉ EDITORIAL

COMITÉ LOGÍSTICA Y COMUNICACIONES

PROCESOS MISIONALES

Comité administrativo

Soporte técnico y desarrollo

Nec

esid

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MAPA DE PROCESOS OBSERVATORIO DE SALUD

Procesosestratégicos

Procesos misionales

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Procesosde apoyo

Herramientas de intercambio, agenda, temática y foros

Recolección de datos relacionados con Regulación y Control

Sala Situacional - Análisis de los datos

Diseño de propuestas y ejecución de investigaciones

Divulgación, comunicación y socialización

Evaluación de logros, resultados e impactos

Escenarios de diálogo con otras instituciones

y superintendencias

Difusión de políticasde Regulación y

Control-Gestión del riesgoRed de intercambiode conocimientos

Adquisión debienes y servicios

Gestión deinfraestructura física

Gestión deinfraestructura tecnológica

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hará operativa la evaluación de pares mediante la adecua-da selección, actualización y comunicación con los mismos, proporcionando la logística, los medios y promoviendo los ins-trumentos técnicos necesarios.

b) Comité Editorial: Este comité se encargará de la publicación semestral de los artículos e informes que comparta el Ob-servatorio. Adicionalmente, se encargará de definir políticas, parámetros y estándares; hará seguimiento a lo que se publi-que, promoviendo la excelen-cia.También definirá y diseñará los instrumentos y mecanismos para la valoración de los pares y evaluadores.

c) Comité Científico: Este es uno de los comités más importan-tes de la estructura. Estará conformado por los represen-tantes de los países miembros, designados por los superin-tendentes, y se encargará, particularmente, de definir los parámetros, políticas, así como establecer la planeación estra-tégica y la orientación que ten-drá el Observatorio. Asimismo adelantará la evaluación de los logros alcanzados, de manera periódica y consistente.

d) Comité Administrativo: La In-fraestructura requerida por el Observatorio se soportará en un comité administrativo, que se encargará de desarrollar las funciones administrativas propias de esta unidad opera-cional, mediante un grupo en-cargado del soporte técnico y desarrollo que tendrá a su car-go el mantenimiento y soporte del portal, la actualización de las bases de datos, y el diseño y desarrollo del software para el procesamiento de los datos.

Tabla 1. Actividades del Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud en Iberoamérica

Definir metodologías y buenas prácticas de trabajo consensuadas

Según lo dispuesto en el “VII Congreso Iberoamericano de Organismos de Regulación, Inspección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud”, celebrado en Bogotá en el año 2014, para los países integrantes de la Red, es importante que la definición de temas y metodologías se realice de manera consensuada, advirtiendo que de esto dependerá la financiación, la movilidad y en general el cumplimiento de los objetivos del Observatorio.Inicialmente, como propuestas metodológicas para el desarrollo del trabajo del Obser-vatorio, los integrantes de la Red, propusieron: 1) Intercambio presencial de los países miembros facilitado por el Observatorio, y 2) Desarrollo de un componente virtual del observatorio.

Intercambio presencial de los países miembros

El Observatorio, facilitaría el intercambio entre países de manera presencial, mediante la programación de las visitas de intercambio y colaboración puntual (pasantías, a través de visitas de funcionarios).Las solicitudes de pasantías, seminarios y encuentros, serían coordinadas por la OISS, Oficina Regional Andina en función de los temas y agendas que surjan producto de los intereses de cada país participante.

Desarrollo de un componente virtual del Observatorio

Conformado por una plataforma o página web, para facilitar el intercambio entre países de manera virtual (teleconferencias, seminarios, etc.).Se contará con un código de ética para garantizar la transparencia, asimismo, para evitar conflicto de intereses sobre la información que se comparte.

Herramientas de intercambio, agenda temática y foros

De forma consensuada, se establecerán los temas claves a tratar por el Observatorio en la vigencia 2014-2015. Definiendo un cronograma de trabajo anual.De acuerdo a la declaración de Bogotá, se aceptó como temas prioritarios en las agendas de trabajo anual y bianual y de acción conjunta para los próximos años:- Un estudio comparado de cada sistema de salud en lo que hace referencia a los marcos regulatorio, institucional y jurídico de sus organismos de vigilancia, inspección y control, para conocer sus similitudes, convergencias y divergencias. Así como las ventajas y des-ventajas en función del cumplimiento del derecho a la salud. (Declaración de Bogotá 2014)- Un estudio de metodologías de auditoría, buen gobierno, financiera, riesgo operativo, de calidad, reputaciones, legales y de vigilancia tecnológica, que aplican a los organismos de regulación, vigilancia, inspección y control. (Declaración de Bogotá 2014)- Explorar el significado y alcance de la idea de la participación ciudadana y la partici-pación social desde la mirada de los organismos de regulación, inspección, vigilancia y control para abordarlo con liderazgo y para la construcción de valor y confianza mutua. (Declaración de Bogotá 2014)

Recolección de los datos relacionados con regulación y control

Evaluación de posibles fuentes y necesidades de información.

Diseño de mecanismos de recolección de información e instrumentos a implementar.

Sala Situacional - Análisis de los datos

Diseño conceptual del sistema de información para obtener, procesar, almacenar y dis-tribuir información.

Selección de indicadores prioritarios con base en la información existente, de la mejor calidad y de producción periódica.

Monitoreo periódico de la regulación y el control de los Sistemas de Salud en Iberoaméri-ca, identificadas a partir de un grupo de indicadores priorizados.

Diseño, propuestas y ejecución de investigaciones relacionadas con regulación y control de los Sistemas de Salud Iberoamericanos

A partir del monitoreo y seguimiento a la regulación y el control, se formularán preguntas de investigación.

Definir el presupuesto y la capacidad financiera para ejecutar las investigaciones.

Divulgación, comunicación y socialización

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Institucionalización y organización

Como quiera que estamos ha-blando de una unidad funcional que estará circunscrita a la OISS, con autonomía técnico-científica, se pro-pone la estructura presentada en la gráfica 1 y/o mapa de procesos del portal, compuesta a su vez, por los siguientes procesos y actividades, a cargo de comités o grupos de traba-jo, de acuerdo con la organización anteriormente sugerida (gráfica 1).

Procesos del Observatorio de Regulación y Control

Los procesos para el Obser-vatorio, serán de tres tipos: (1) pro-cesos estratégicos, (2) procesos misionales y (3) procesos de apoyo. Los procesos estratégicos tendrán el fin de divulgar las políticas de regu-lación y control implementadas por los países miembros, incluyendo la consolidación de una red permanen-te de intercambio entre las diversas superintendencias. Se propone la gestión del riesgo como estrategia metodológica y orientadora de la ins-pección, regulación, vigilancia y con-trol en la región, para fortalecer entre

Estrategias de difusión y posicionamiento

En cuanto a las estrategias de difusión y posicionamiento se requie-re realizar, diseñar e implementar un Plan de Medios, el cual se realizará una vez se defina la puesta en mar-cha del Observatorio y se articulen los procesos requeridos para su montaje y comunicación.

Conclusiones

El Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud, se proyecta como un espacio que permitirá conocer, registrar, siste-matizar y analizar las diferentes pro-blemáticas presentes o que se están gestando en los países sobre regu-lación y control. Asimismo, generará indicadores para medir el impacto, avance y capacidad de gestión en los países participantes, así como las herramientas de solución para resolver diferentes situaciones.

Los procesos del Observatorio serán de tres tipos: 1) procesos es-tratégicos, 2) procesos misionales y 3) procesos de apoyo. Los procesos estratégicos tendrán el fin de divul-gar las políticas de regulación y con-trol implementadas por los países miembros; los procesos misionales del observatorio partirán de la ges-tión de conocimientos en el tema de regulación y control.

En el Observatorio será posible disponer de la información sobre re-sultados, hallazgos y avances de los sistemas de salud y su desempeño, con metodologías científicas, técni-camente probadas, con disponibili-dad para toda la comunidad interna-cional y la comunidad científica.

Para los países integrantes de la Red es importante que la de-finición de temas y metodologías se realice de manera consensuada.

Para el observatorio la forma-ción continua, la capacitación y el entrenamiento son elementos indis-pensables de mejoramiento perma-

Socialización de la propuesta inicial del Observatorio con los países miembros y entida-des cooperantes.

Divulgación de la agenda temática y foros propuestos.

Participación de las Superintendencias, para la recolección de la información, análisis e interpretación de los resultados.

Gestión del debate sobre las políticas de regulación y control, presentación de resultados en foros académicos.

Diseño de una estrategia de comunicación (página web y boletines periódicos).

Evaluar logros, resultados e impactos del Observatorio

Diseño de mecanismos de análisis y evaluación de la información. Monitoreo de indica-dores.

Identificación de los puntos críticos y propuesta de mejoramiento.

Entrevistas a personas clave.

Evaluación del ObservatorioEvaluación de los objetivos y procesos centrales propuestos por el Observatorio.

las entidades participantes, así como el trabajo en conjunto con la Orga-nización Panamericana de la Salud y de la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social. Se estable-cerán escenarios de trabajo colabo-rativo e intercambio con instituciones que trabajan en tema de regulación y control.

Los procesos misionales del observatorio partirán de la gestión de conocimientos en el tema de re-gulación y control, estos procesos estarán enfocados en herramientas de intercambio y cooperación como foros, acopio y recolección de datos, procesamiento de la información, seguimiento y monitoreo, divulga-ción, comunicación y socialización de resultados, así como evaluación de logros, resultados e impactos. Los procesos de apoyo, para el Ob-servatorio, estarán concentrados en la adquisición de bienes y servicios, la gestión de infraestructura física y la gestión de infraestructura tecnoló-gica. Los resultados de Observatorio se medirán en término de productos esperados (gráfica 2).

Es de resaltar que estas acti-vidades propuestas no se realizarán en forma lineal o secuencial, algunas de ellas se superponen (tabla 1).

Tabla 1. Actividades del Observatorio de Regulación y Control de los Sistemas de Salud en Iberoamérica

Fuente: Elaborado por los autores

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nente, de la difusión y aplicación de las mejores prácticas.

El Observatorio será un espa-cio en el que las instituciones educa-tivas y los grupos de investigación, instalados en universidades y cen-tros de investigación de excelencia, puedan acceder como medio cola-borativo en red, mediante alianzas y trabajos conjuntos.

El Observatorio traería bene-ficios a los gobiernos tales como la planificación de sus procesos, esta-bleciendo parámetros de compara-ción y la adquisición de conocimiento sobre las problemáticas de otros paí-ses y la forma de solucionarlas.

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eSebastián Ignacio Pavlovic JeidresI

Flor de María Phillipps CubaII

Julio César AlvíaresIII

Iritzel Santamaría AcuñaIV

Luis Enrique Gallo CanteraV

Resumen

n el marco del “VII Congreso de Organismos de Regulación, Ins-pección, Control y Vigilancia de los Sistemas de Salud” celebrado en la Ciudad de Bogotá, el pasado 29, 30 y 31 de octubre del año 2014, se realizaron una serie de entrevistas a los superintendentes de salud y a los representantes de las instituciones afines, con el propósito de indagar sobre el funcionamiento de los sis-temas de salud en sus países, así como de las experiencias y buenas prácticas de regulación, inspección, control y vigilancia encaminadas a mejorar la gestión, la calidad y la oportunidad de sus acciones.

Este artículo recoge las entre-vistas realizadas a los superinten-dentes de salud de Chile, Perú, Ve-nezuela, Panamá y Uruguay. Estas vislumbran un panorama que permi-te analizar las oportunidades con las

I Superintendente de Salud de Chile.

II Superintendente de Salud del Perú.

III Superintendente de Seguridad Social de Ve-nezuela.

IV Subdirectora de Planificación de Salud-Minis-terio de Salud Panamá.

V Presidente de la Junta Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pública de Uruguay.

que cuentan los sistemas de salud de estos países, estudiando al mis-mo tiempo, la forma como a través de la política pública los organismos responsables ejercen sus funciones para garantizar el derecho a los ser-vicios de salud con calidad y univer-salidad.

Palabras Clave

Sistemas de Salud, Inspección, Control.

Mecanismos de inspección, control y vigilancia en el Sistema de Salud chileno

Entrevista realizada al doctor Sebastián Ignacio Pavlovic Jeidres, Superintendente de Salud de Chile, por la jefe de la Oficina de comuni-caciones de la Superintendencia Na-cional de Salud de Colombia, docto-ra Dolly Sánchez Duarte.

¿Cómo opera el Sistema de Salud en Chile y qué reformas se

han dado?

Sí, las reformas hablan muy bien del hemisferio, porque se mira y se aprende de los modelos, de los aciertos y desaciertos para corregir aquello que se visibilice como equi-vocado o impracticable. En ese sen-tido, la reforma del año 2005, en Chi-le, revisó lo que había sucedido con la reforma en Colombia, ese diálogo

es sumamente interesante con este tipo de intercambios.

El Sistema Chileno funciona de manera dual, es decir, un sistema privado y público que cuenta con al-gunas reglas comunes, pero que se traducen en una desalineación de los incentivos. El Sistema privado está conformado por las Instituciones de Salud Previsional (Isapres), que son similares a las EPS en Colombia y que administran una cotización obli-gatoria de un descuento del 7% para la población trabajadora, pero que funcionan con la lógica de un segu-ro individual, es decir, en donde no existe la solidaridad en el sistema, en el que ellas hacen selección de ries-go. Y en la práctica han terminado segmentando la población, quedán-dose principalmente con la población trabajadora que cuenta con mayores

Sistemas de salud y mecanismos de inspección, vigilancia y control en Chile, Perú, Panamá, Uruguay y Venezuela

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ingresos y que ha desplazado a una población de adultos mayores, que terminan siendo atendidos en el sis-tema público, el cual hoy día atiende a cerca del 80% de la población del país, dentro de los cuales se en-cuentra la clase media, media baja y la población de escasos recursos e indigentes.

Este sistema público funciona con un Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que es financiado princi-palmente con las cotizaciones de la población trabajadora, con impues-tos generales y en donde opera la solidaridad. Las personas beneficia-rias del sistema público se atienden preferencialmente en la red asisten-cial pública. Parte de esa población, que tiene recursos para hacer copa-gos o cuotas moderadoras, optan por una libre elección en convenios regulados con prestadores privados. Las Isapres ofrecen atención en sa-lud a través de convenios con redes de prestadores preferentes, con los cuales brindan la atención en salud a su población beneficiaria.

¿En Colombia el sistema se financia en buena parte con los aportes que nosotros los

trabajadores hacemos al sistema, en Chile cómo se financia?

El sistema privado se financia exclusivamente con las cotizaciones de los trabajadores, el 17% de la población chilena pertenece a este sistema, pero pese a que solamen-te se capta a esta población, captu-ra casi el 50% de las cotizaciones provisionales porque atiende funda-mentalmente a la población de ma-yores recursos. Y el sistema público se financia en partes prácticamente iguales entre las cotizaciones provi-sionales de la población activa y los aportes fiscales que vienen asigna-dos por la ley de presupuesto, que además incluye financiamiento para prestaciones en salud pública, vacu-nación, etc.

¿Temas como enfermedades de alto costo, la promoción y la prevención, cómo terminan

siendo financiadas?

La promoción y atención pri-maria en salud son financiadas con el sistema público mediante con-sultorios, en los que se atiende a la población beneficiaria del fondo nacional de salud. Hoy en día con relación a los medicamentos de alto costo, Chile se encuentra en un de-bate porque existe un compromiso de campaña de la presidencia, en el programa de gobierno, se propone que al finalizar el año 2014 se pre-sentará un proyecto de ley para ge-nerar un fondo de medicamentos de alto costo y que permitiría financiar los tratamientos que son catastrófi-cos desde el punto de vista finan-ciero para las familias, brindando garantías a toda la población inde-pendientemente si se encuentran en el sistema público o en el siste-ma privado.

En el año 2005, se dio un paso para la generación de cierto equili-brio o igualdad en el derecho a las personas beneficiarias tanto del sis-tema público como privado, que con-sistió en la creación del Plan AUGE (Plan Garantizado de Salud), que incluye garantías explícitas de ac-cesibilidad, oportunidad, protección financiera y calidad para un conjunto pre-establecido de condiciones de salud que estaban asociadas a un conjunto de prestaciones en salud específicas con protocolos estan-darizados. Actualmente cubren 80 situaciones de salud, que en princi-pio se constituyen como las que más afectan a la población del país, que generan más años de vida perdidos, mortalidad prematura, etc. Se inclu-yen enfermedades crónicas como patologías de emergencia, por ejem-plo, la cobertura para el accidente vascular encefálico.

¿Cómo opera la red hospitalaria?

El sistema público de la red hospitalaria está organizado con el seguro como un servicio público au-tónomo o semiautónomo y las redes asistenciales se organizan en torno a 29 servicios de salud de carácter regional, cuya función es articular la red asistencial desde la atención primaria, pasando por el nivel secun-dario y hasta el nivel terciario o de mayor complejidad, la red distribuida por el país posee mecanismos de coordinación nacional con centros de referencia, de carácter nacional y ubicadas en las principales ciudades, que poseen establecimientos con un mayor desarrollo de las especialida-des, concentración de infraestructura y tecnología que se coordinan con la red asistencial distribuida en el resto del país. El financiamiento de estos hospitales se da mediante dos meca-nismos fundamentales: el primero de ellos es el traspaso de presupuestos históricos y prestaciones valoradas, que tiene que ver con la productivi-dad de los establecimientos y el se-gundo con el fondo nacional de salud para la resolución de listas de espera y especialmente para la resolución de los problemas AUGE.

¿Las Isapres, también contratan con la red pública?

En principio, no. Está bastante restringido el acceso de los privados a la red pública, fundamentalmente pueden prestar atenciones de urgen-cia o emergencia, o modalidad de pensionado, es decir, con comodida-des mayores de hotelería, siempre y cuando eso no implique la posterga-ción de la atención de los pacientes beneficiarios del sistema público. Esto se da de manera muy ocasional o difícil, porque el 80% de la pobla-ción pertenece al sistema público, por lo tanto, queda poco espacio para la atención de pacientes benefi-ciarios del sistema privado.

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En cuanto al sistema privado, se ha fortalecido con una red de prestadores privados, pero que se ubica fundamentalmente en las prin-cipales ciudades, lo cual implica que en zonas apartadas prácticamente no se cuenta con red asistencial pri-vada y es finalmente el sistema pú-blico el que se ve obligado a recibir a esta población que, eventualmente, no contribuyen o pertenecen al sis-tema público.

Hablemos ahora de las acciones de Inspección, Vigilancia y

Control (IVC), que cumple la Superintendencia de Chile.

¿Cómo adelantan esas acciones, cómo sancionan, cómo recogen

la información?

El rol de la Superintendencia de Salud se ha venido dibujando du-rante los últimos 25 años de una ma-nera bastante interesante. El sistema privado de las Isapres surge durante la dictadura militar sin una supervi-sión específica. Posterior a la recu-peración de la democracia, se crea la Superintendencia de Isapres, que tenía como función exclusivamente vigilar y supervisar a estas institucio-nes privadas. En el año 2005 pasa a ser una Superintendencia de Salud con el fortalecimiento de su rol, que ya no se centra exclusivamente en la supervisión del sistema privado sino también asume la supervisión del fondo público o Fondo Nacional de Salud (Fonasa). Y además tiene a su cargo la administración del sis-tema de calidad, creado a su vez en la reforma del año 2005; este esta-blece dos mecanismos fundamen-tales para garantizar la calidad: la acreditación de los establecimientos y el registro y certificación de los pro-fesionales de la salud o de los pres-tadores individuales.

El rol de hoy día, de la Su-perintendencia de Salud, ha ido ad-quiriendo una mayor complejidad. Hace dos años se aprobó la ley de

derechos y deberes de los pacientes, que le otorga a la Superintendencia la facultad para recibir los reclamos por infracciones establecidos en esta ley, así como para fiscalizar su cum-plimiento. Igualmente, existen otras leyes específicas, por ejemplo, para garantizar la atención de emergen-cia, por lo que hoy día la Superinten-dencia tiene un abanico muy amplio de materias a fiscalizar y se desarro-llan estrategias para la fiscalización. En los últimos siete meses se han fortalecido estas estrategias, tanto para el sector privado en las Isapres como para el sector público con el cumplimiento de las garantías del Plan AUGE, y el respeto de la ley de derechos y deberes de pacientes en ambos sectores, público y privado.

¿La Superintendencia adelanta algún tipo de actividades con

los usuarios de la salud, cuentan con asociaciones de usuarios, tienen algún tipo de vínculo en el que les permitan apoyar la

construcción de política?

Como organismo público, la Superintendencia está sometida a una frondosa normatividad relacio-nada con la transparencia de la ges-tión, con rendición de cuentas, con la ley de acceso a la información públi-ca y, de igual forma, con las normas

vinculadas a la participación social. En la Superintendencia funciona un consejo de la sociedad civil, el cual se reúne periódicamente. Este con-sejo sirve tanto para la difusión de la información y lograr un acercamien-to a las organizaciones sociales de base, como para brindar informa-ción sobre los derechos en salud y al tiempo permite determinar cómo está siendo evaluada la gestión de la Superintendencia. Existe un diálo-go permanente con el Consejo, pero además se brinda todo tipo de ca-pacitación, en el entendido que uno de los principales elementos para el respeto al derecho en salud lo cons-tituye la conciencia de ser titular y sujeto de derechos. Este punto cons-tituye un gran desafío, por ejemplo, el nivel de reclamos no refleja el nivel de insatisfacción que existe respec-to al sistema, en estos momentos la Superintendencia realiza el esfuerzo de repotenciar el rol de la Superin-tendencia a nivel de medios de co-municación y al mismo tiempo lograr un acercamiento a los gobiernos locales, para que vean en la institu-cionalidad de la Superintendencia, un lugar en el que las personas pue-den presentar sus inquietudes, sus quejas y reclamos y de alguna forma empoderarse y exigir el respeto de sus derechos.

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Mecanismos de inspección, control y vigilancia en el Sistema de Salud peruano

Entrevista realizada a la docto-ra Flor de María Phillipps Cuba, Su-perintendente de Salud del Perú, por la jefe de la Oficina de comunicacio-nes de la Superintendencia Nacional de Salud de Colombia, doctora Dolly Sánchez Duarte.

¿Cómo funciona el Sistema de Salud peruano y cuáles son los

generadores de recursos para la atención de la población?

Para atender a la población en el componente de la prestación de salud, los recursos son ordinarios, es decir, los recursos que genera el país, los ingresos por impuestos. Esta distribución de recursos está destinada al modelo subsidiado. Actualmente en el Perú existe una ley que dice que todos los peruanos deben tener una cobertura en salud: “se debe transferir el riesgo económi-co futuro de enfermar”, porque si no se hace, “el día que nos enfermemos nos vamos a empobrecer”. Es polí-tica en el Perú que ningún peruano empobrezca porque se enfermó.

La ley establece los siguientes tipos de coberturas: para los que no pueden pagar debido a algún tipo de limitación, no existe ningún proble-ma porque el Estado paga por ellos, mediante la cobertura subsidiada. La pobreza ha tenido una caída en los últimos años de 35 puntos, has-ta hace 15 o 20 años la mitad de la población era pobre en Perú, hoy solo el 15% es pobre. Sin embargo, se cuenta con mucha población vul-nerable, razón por la cual se amplió la definición de pobreza, incluyendo a la población vulnerable. La cober-tura es absolutamente completa y totalmente gratuita, inclusive, existen convenios con Estados Unidos para trasplantes, que son financiados por este sistema subsidiado, debido a

que no se cuenta con la tecnología en el Perú.

El otro universo es el de los que sí pueden pagar. Este es el mo-delo contributivo, constituido por la seguridad social, los privados, los que trabajan en fuerzas armadas y policiales.

Cuando se suma la cantidad de personas que se tienen en el modelo subsidiado y contributivo, se cuenta con 23 o 24 millones de personas. Pero en Perú son 30, es decir, que faltan 6 millones de per-sonas a los que se debe cubrir. No son población vulnerable, tampoco contributiva, no tiene una relación de dependencia porque no se en-cuentra en la seguridad social (son personas independientes). Se está trabajando intensamente en esto, el objetivo es que para el año 2016, el 90% de la población peruana tenga una cobertura de aseguramiento. En la actualidad, el 74% de la población en el Perú tienen una cobertura de aseguramiento.

¿Cómo funciona la Superintendencia Nacional de

Salud en el Perú?

En Perú, la Superintendencia Nacional de Salud tiene el nombre de SUSALUD. Es una organización con la responsabilidad esencial de proteger los derechos en salud de todos los ciudadanos, esto se realiza a través de dos mecanismos funda-mentales:

En el primero de ellos, se le da a conocer a los ciudadanos que tienen derechos. Existen muchas personas en Perú que desconocen que tiene derechos en salud, pero de igual forma, que tienen deberes en salud. El segundo mecanismo cuenta con una plataforma de recep-ción de inconformidades, de quejas o de reclamos, las cuales se trami-tan de forma inmediata. La platafor-ma es funcional y está compuesta por varios elementos: uno de ellos es la presencia física de la Superin-

tendencia a través de las delegadas en todos los 24 hospitales públicos de Lima. Las delegadas cubren con presencia física desde las 7:00 a.m. hasta las 7:00 p. m.; están adecua-das para que cualquier ciudadano que tenga algún problema o incon-veniente en los hospitales, inmedia-tamente se pueda contactar (con la Superintendencia, de forma que se pueda resolver en el momento). De no ser así, se procede con la formu-lación de un reclamo, el cual sería presentado en el mismo momento con ayuda de la delegada en las ofi-cinas de atención de los usuarios de los hospitales. Existen otros caminos para presentar las no conformida-des: los usuarios se contactan vía web, telefónica, correo electrónico, en las oficinas, o inclusive a través de los medios de comunicación.

El anterior punto, enmarca una de las tres líneas estratégicas de la Superintendencia: la primera es la promoción y la protección de los de-rechos; la segunda línea estratégica es la prevención para la vulneración de derechos, es decir, que la Super-intendencia se preocupa porque los establecimientos de salud o los hos-pitales se encuentren en condiciones adecuadas para que cuando la po-blación enferme, se le pueda atender resolviendo el problema. La Superin-tendencia realiza esta labor a través de los métodos de supervisión, se supervisa a los establecimientos de salud con la idea de construir junto con ellos un modelo que permita la accesibilidad, la calidad, la oportuni-dad, la disponibilidad y la aceptabili-dad de las prestaciones de los servi-cios de salud.

Adicionalmente, se supervisa a los financiadores; estos que en Perú se llaman Instituciones Administra-doras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS). Están bajo el con-trol de la Superintendencia, la cual tiene la responsabilidad de la regu-lación, la supervisión y el control de estos financiadores. La supervisión es de carácter financiero, con el pro-

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pósito de asegurar la sostenibilidad en el ejercicio y la gestión de los fon-dos, y así evitar una debilidad en el sistema con la consecuencia de la desprotección de los ciudadanos en cuanto a salud.

La tercera estrategia tiene que ver con la recuperación de los dere-chos vinculados con el ejercicio de la facultad sancionadora, por ley la Superintendencia tiene la capacidad de sancionar a cualquier prestador de servicio, sea público o privado y del mismo modo a cualquier finan-ciador sea público o privado. Toda la potestad sancionadora está regulada en el marco de la ley, se tienen defi-nidas las sanciones que van desde una amonestación y multa económi-ca incluyendo el cierre del estableci-miento o del financiador; este puede ser un cierre parcial o total, lo cual significaría su salida del mercado. En el caso del prestador se puede disponer del cierre del servicio por un tiempo o del cierre de todo el establecimiento por una temporada, inclusive el cierre definitivo.

La vocación de la Superinten-dencia no es sancionar, su vocación es que las cosas se hagan bien, que los establecimientos de salud traba-jen con el estándar de calidad apro-piado, que los usuarios conozcan sus derechos y los hagan legítimos en el ejercicio, y que finalmente los financiadores operen en un entorno seguro, confiable, y que la protección financiera en salud de los ciudada-nos sea veraz.

¿La Superintendencia trabaja en la educación del ciudadano,

cuáles son las actividades o acciones que se realizan para que el ciudadano conozca sus derechos y los pueda exigir?

Desde hace dos años se viene desarrollando un programa intenso con las municipalidades de diferen-tes distritos y ciudades del Perú, comprendido por una serie de ferias o campañas en espacios públicos a

las cuales se invitan a otros agentes, generalmente se realiza en conjunto con una campaña de vacunación o con una campaña de prevención de cáncer o alguna otra actividad edu-cativa en salud; dentro de ese espa-cio se desarrolla una actividad que consiste en la difusión de los dere-chos y deberes.

Adicionalmente se ha desarro-llado otra estrategia nueva para Perú denominada la Junta de Usuarios. Es un proyecto de transparencia y rendición de cuentas, y de intercam-bio de información entre los usuarios de los servicios de salud que tienen la oportunidad de relacionarse direc-tamente con la Superintendencia, en diversos aspectos. Uno de ellos es el de la transmisión de la opinión de otros usuarios hacia la Superinten-dencia, el segundo camino consiste en que la Superintendencia pone a disposición de los usuarios pro-yectos o iniciativas que se quieren implementar con los ciudadanos, y el otro, finalmente, es participar en algunas de las decisiones de la Su-perintendencia que están relaciona-das con el impacto directo con los ciudadanos. Lo anterior se realiza porque se trabaja para el ciudadano, el Estado tiene una responsabilidad para que el ciudadano pueda sentir que efectivamente sus derechos es-tán protegidos y que cuenta con una Superintendencia que lo protege, de igual forma, el camino está hecho para que el ciudadano tenga voz de primera mano a través de su Super-intendencia.

¿Cuáles son los resultados concretos obtenidos?

Esta es una estrategia nue-va, se han formado dos juntas de usuarios. Se está en el proceso de formalizar los planes de gestión, sin embargo, ya se puede vislumbrar algunos resultados que saldrán de allí: uno de ellos es el mecanismo a través del cual consideran que debe-mos dirigirnos a los usuarios, para

que de forma masiva se puedan dar a conocer derechos y deberes. Esto está vinculado en algunos casos al uso de los medios de comunica-ción y a las relaciones directas con la población civil organizada, de la cual la junta es partícipe. De hecho los ciudadanos miembros de juntas de usuarios, representan a personas que están cursando alguna enfer-medad, por ejemplo, se cuenta con el representante del club de cáncer de mama, representante de VIH, re-presentante de enfermedades neu-rológicas, diabetes juvenil. En Perú estos ciudadanos han desarrollado diversos tipos de organizaciones.

La Superintendencia tiene el deseo que la Junta de Usuarios sea un real canal de comunicación, que no sientan alejada a la Superinten-dencia, que sientan que está para atenderlos, para apoyarlos, para orientarlos, para hacer el trabajo de construcción ciudadana, en el que se cuenta con ciudadanos adecuada-mente informados de sus derechos y así lograr que el Sistema de Salud sea cada vez mejor de una manera sólida.

Mecanismos de inspección, control y vigilancia en el Sistema de Salud panameño

Entrevista realizada a la docto-ra Iritzel Santamaría Acuña, Subdi-rectora de planificación de salud del Ministerio de Salud de Panamá, por la jefe de la oficina de comunicacio-nes de la Superintendencia Nacional de Salud de Colombia, doctora Dolly Sánchez Duarte.

¿Cómo está estructurado el Sistema de Salud en Panamá?

En Panamá el Sistema de sa-lud es totalmente público, ejercido por el Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social, que representan el 70% de toda la población. El otro 25% que no está asegurado, el Mi-

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nisterio de Salud se hace responsa-ble de velar por el estado de salud de esa población que no cuenta con ningún tipo de ingresos, generalmen-te, población que vive en áreas de di-fícil acceso, población indígena; los grupos más vulnerables son quienes representan este 25%.

La población que cuenta con un trabajo, así sea informal, está obligada a pagar una cuota obrero patronal y están obligados a afiliarse a la Caja del Seguro Social.

¿Cómo prestan los servicios, cuentan con una red pública y

privada?

La red de servicios está con-formada por las unidades ejecutoras del Ministerio de salud, cuya puerta de entrada lo conforma el primer nivel de atención como puestos de salud, sub-centros y centros de sa-lud; de la misma manera, la Caja del Seguro Social cuenta con sus unida-des ejecutoras y que son homólogas a las del Ministerio de Salud con un primer, segundo y tercer nivel. Exis-te también el sector privado que es independiente, cuando la persona quiere acceder gasta de su bolsillo. También se cuenta con las ONG que prestan servicios de salud; el Minis-terio de Salud como rector o como autoridad sanitaria es el responsable de coordinar la complementariedad

entre la Caja del Seguro Social y las ONG que prestan servicios de salud.

¿Temas como la promoción y la prevención de quien son

responsabilidad?

La promoción es responsabi-lidad directa del Ministerio de Salud en todos los niveles de atención, desde la primero al tercero; la es-trategia de atención primaria es una estrategia que es transversal a todos los niveles; la prevención y participación social constituyen un eje trasversal dentro de las políticas de salud del Ministerio de Salud, se cuenta con objetivos y líneas de ac-ción específicas en el eje de promo-ción de la salud y son ejecutadas por todas las instituciones que proveen servicios de salud.

¿Qué tipo de actividades de promoción y prevención

adelantan en su país?

Se realizan diversos tipos de actividades, desde la divulgación hasta la inclusión de los entes socia-les; la participación de la población en la formulación de los planes, pro-gramas y proyectos del Ministerio de Salud y la divulgación de la co-rresponsabilidad que existe entre la población y el Ministerio de Salud, para el cuidado de la salud en lo re-lacionado con medidas saludables y actividades que conllevan a mejorar la calidad de vida y salud.

¿Cómo manejan las actividades de alto costo?

En Panamá tenemos el proble-ma del envejecimiento de la pobla-ción, por lo que se enfrenta el pro-blema de las enfermedades crónicas que representan un alto costo para el Sistema. Sin embargo, existe cober-tura total para todas las enfermeda-des, independientemente si se trata de una crónica, infecciosa, desaten-dida o considerada rara, todas son

asumidas por la Seguridad Social o por el Ministerio de Salud. El Esta-do es el responsable de resolver el problema de la financiación a través de Ministerio. Las fuentes de finan-ciamiento son estatales, a través del ministerio de economía en finanzas que es la fuente nacional, a través de este se formulan presupuestos basados en las necesidades que existen. El Ministerio de Salud como ente rector, debe modular el finan-ciamiento de las entidades del sector y al mismo tiempo influenciar en la macro asignación presupuestaria de acuerdo a las necesidades de las en-tidades del sector.

¿Cómo funciona el ejercicio de inspección, control y vigilancia

en Panamá?

En Panamá el ejercicio del con-trol no está desvinculado del Ministe-rio de Salud. En Panamá el Ministe-rio de Salud, es el rector del sistema sanitario; es la autoridad sanitaria nacional y como tal ejerce la función de regulación, de conducción, de vigilancia del aseguramiento o de modulación del financiamiento. La complementariedad de la provisión de los servicios y la regulación que se constituye como una responsabili-dad indelegable, porque el Ministerio de salud como órgano de la función ejecutiva es el responsable de velar por la salud de la población, por lo que no se delega a ninguna otra en-tidad la responsabilidad de la regu-lación de todas las acciones que se desarrollan en todo el país.

Entrando en materia de inspección, vigilancia y control,

¿cómo adelantan esos procesos?

A través de la dirección general de salud y de los directores regiona-les de salud que son los entes que representan al Ministro en las provin-cias y que tienen la facultad de san-cionar a través de multas o de lo que establece la normativa. No solamen-

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te vigilan, sino también supervisan y sancionan sobre todas las acciones que se desarrollen en salud, desde el expendio de alimentos, de farmacia y de drogas, es decir, todas las ac-tividades que tengan que ver con el sector salud, en las regiones existen funcionarios específicos para ejercer esas funciones en todo el territorio.

Para finalizar, ¿cómo se maneja el ejercicio de la participación

social?

Se involucra al ciudadano en la formulación de política pública. Por ejemplo, se está iniciando una nueva administración y se deben evaluar las políticas del gobierno que acaba de finalizar, en el proceso de evalua-ción de las políticas se involucra a la población, a los gremios, entidades académicas, universidades, socie-dades científicas, con todo lo que es el análisis de situación de salud. Se les involucra para que participen, de igual forma, se involucran en la me-todología para elaborar el análisis de la situación de salud, en el análisis de las funciones de la salud pública y, en general, en todo el proceso de formulación y evaluación de las po-líticas.

Mecanismos de inspección, control y vigilancia en el Sistema de Salud en Uruguay

Entrevista realizada al doctor Luis Enrique Gallo Cantera, Presi-dente de la Junta Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pública de Uruguay, por la jefe de la oficina de comunicaciones de la Superinten-dencia Nacional de Salud de Colom-bia, doctora Dolly Sánchez Duarte.

¿Cómo funciona el Sistema de Salud en Uruguay?

Desde el año 2005, Uruguay presentó una reforma al Sistema de Salud. Cuando se plantea una

reforma de salud como lo fue en el Uruguay, cuando gana el gobierno del frente amplio, se enfrentaba una salud totalmente fragmentada o seg-mentada, en que la desocupación era totalmente amplia. Entonces se tenían que tomar medidas, porque en los últimos 10 años o antes del 2005, cerraron 13 instituciones de asistencia médica colectiva. Los hos-pitales se encontraban absolutamen-te destruidos y se tenía que tomar medidas al respecto; es entonces que el gobierno del frente amplio en-tre los años 2005 y 2007, establece leyes que le dan el carácter legal a la reforma que comienza a funcionar a partir del año 2008.

La reforma está basada en tres pilares fundamentales: un cambio en el modelo de financiamiento; un cambio en el modelo de gestión y un cambio en el modelo de atención. La reforma se concibió con la potencia-ción del primer nivel de atención. El financiamiento es distributivo, en el cual paga más quien tiene más; esto corresponde a un 6% del salario y toda la familia tiene cobertura. Tiene libre elección sobre el prestador pú-blico o privado. El cambio del modelo de gestión fue muy importante, por-que la Junta Nacional de Salud firma un contrato de gestión con todas las instituciones que están obligadas a brindar determinadas prestaciones y, por otro lado, el Estado está obligado a pagar y a reformular las cápitas de acuerdo a determinados parámetros.

De igual forma se está dando un cambio en el modelo de gestión. Se destaca que la participación so-cial en Uruguay en la toma de deci-siones en los organismos ejecutivos, es relevante. Constituyéndose como uno de los detalles a destacar en la reforma, siendo la creación de la Junta Nacional de Salud que es un órgano político constituido por siete miembros; cuatro de ellos del poder ejecutivo, dos de ellos del Ministerio de salud, uno del Ministerio de eco-nomía y finanzas y otro del banco de previsión social y tres actores

sociales: un representante de todos los prestadores tanto público como privados, un representante de los trabajadores del sector salud y final-mente un representante de todos los usuarios de los servicios de salud del país. Constituyéndose como un órgano político porque se deliberan las estrategias a seguir en políticas de salud.

La inspección, vigilancia y control que desde la Junta se adelanta, no solamente hace referencia al control mismo, sino que además

el Estado administra y paga a los prestadores del servicio de

salud, es decir, que ¿ustedes no tienen como en Colombia unos aseguradores o intermediarios?

No existen los aseguradores y estamos absolutamente en contra de ese sistema, porque históricamente en el Uruguay existen instituciones de asistencia médica colectiva que son cooperativas de médicos, algu-nas mutualistas como la asociación española con más de 120 años de trayectoria en Uruguay, que son ins-tituciones privadas pero sin fines de lucro.

Adicionalmente se tienen los hospitales púbicos. Entonces la fun-ción de la Junta es administrar el fon-do nacional de salud y pagar a cada uno de los prestadores de acuerdo a la cantidad de usuarios que tenga. Al sexo y a la edad, existe una cuota. En los primeros dos años (0-2 años) el valor de la cápita es mayor, pos-teriormente, entre los 12 y 40 años baja, siendo una cuota promedio y, posteriormente, a medida que la edad aumenta, se paga una mayor cantidad. Son los dos extremos, re-cién nacidos y adultos mayores en que la cápita es mayor. Lo que hace la Junta es calcular la cantidad de usuarios con que cuenta la institu-ción, de acuerdo por el riesgo según sexo y edad, y le paga todos los me-ses al prestador que administra el dinero para brindar la asistencia, es

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decir, que no contamos con agentes financieros interpuestos entre la Jun-ta y el prestador.

La estructura de la Junta ha permitido la firma de una serie

de contratos con el prestador, ¿a que obliga a las partes?

La Junta es un órgano político que discute con los prestadores la fir-ma del contrato, que apunta a respe-tar todos los programas desarrolla-dos a través del Ministerio de salud. Todos los programas de promoción y prevención se hacen obligatoriamen-te a partir de las instituciones públi-cas y privadas, posteriormente, el PIAS que es el plan de prestaciones obligatorias en salud, que tienen que brindar a todos los usuarios, incluye todas la patologías y tratamientos.

Por otra parte, el Estado se obliga a pagarles mensualmente el cheque FONASA, que es con lo que subsiste la institución. El no cumpli-miento del contrato de gestión esta-blece sanciones para el no cumpli-miento de alguno de los artículos del contrato. Realmente nos encontra-mos muy conformes, tenemos la po-testad de cerrar una institución, pero es algo que no ha pasado, porque se buscan mecanismos en conjunto con los trabajadores y los usuarios para intervenir y buscar una mejor ges-tión, y si esto no funciona, se estudia la posibilidad de fusionar la institu-ción con otra, lo que puede mejorar la calidad y la capacidad financiera.

¿Todas las patologías están incluidas en ese plan?

Uruguay tiene una particulari-dad, todas las patologías excepto las patologías de alto costo, por ejemplo: cirugía cardiaca, prótesis de cadera o de rodillas y todos los tratamientos oncológicos, se atienden a través del Fondo Nacional de Recursos. De esa cuota, FONASA que paga cada usua-rio un porcentaje, va a este fondo que administra todas las patologías. Se

atienden desde el presidente de la República hasta un indigente de la misma manera por el mismo cirujano, no tiene que pagar nada.

¿Qué sucede con un ciudadano, cuando se queja por la

ineficiencia de la prestación de los servicios?

Una vez que el usuario elije el prestador, está obligado a permane-cer durante tres años debido a que es complejo articular políticas de mediano y largo plazo. Si un usua-rio tiene algún inconveniente, realiza una nota a la Junta Nacional de Sa-lud y existe un mecanismo legal que le permite cambiarse de institución si ha perdido la confianza en el médico tratante o en la institución; se anali-za la historia clínica y al paciente se le autoriza a cambiar de institución. Existe otra alternativa que consiste en cambiar de institución cuando el paciente se traslada a otro depar-tamento y no existe cobertura de la institución.

Frente al rol de la participa-ción social y del usuario, se tiene integrado, dentro de las instituciones prestadoras, el Consejo Consultivo de Asesores: un representante de los usuarios de esa institución, un directivo y un representante de los trabajadores, se reúnen cada mes para analizar todas las problemáti-cas. Aproximadamente el 80% de las problemáticas se canalizan a través del Consejo Consultivo y posterior-mente se cuenta con las Juntas De-partamentales de Salud, que cuenta con fiscalizadores para resolver las problemáticas en salud.

Mecanismos de inspección, control y vigilancia en el Sistema de Salud en Venezuela

Entrevista realizada al doctor Julio César Alvíares, Superintenden-te de Seguridad Social de Venezue-

la, por la jefe de la oficina de comu-nicaciones de la Superintendencia Nacional de Salud de Colombia, doc-tora Dolly Sánchez Duarte.

¿Cómo funciona el Sistema de Salud en Venezuela?

Desde el año de 1999, y me-diante la creación de la República Bolivariana de Venezuela en el artí-culo 83, 84 y 85 de la Constitución, se establece que la salud es un de-recho social fundamental y que se traduce en calidad de vida. De igual forma, en el artículo 84 se establece que para garantizar este derecho, el estado debe crear un Sistema Público Nacional de Salud, cuya ca-racterística fundamental es que es universal, sin discriminación alguna, gratuito, participativo y solidario. Del mismo modo, se establece que los servicios de salud no pueden ser pri-vatizados, por lo que en Venezuela no existe ninguna administradora de fondos privados de salud, ni gestores privados de salud. Existen varias ins-tituciones de salud como el Seguro Social que funciona desde los años 40 y el Ministerio de Salud que es el órgano rector, así cualquier persona puede acudir a cualquier hospital público sin discriminación alguna, inclusive hospitales del seguro social aunque no se esté afiliado.

Desde los años 2004 - 2005, se crea la misión “barrio adentro” en donde antes no existía acceso a la asistencia en salud, en todos los barrios y comunidades lejanas, cam-pesinos, pescadores.

En los barrios de las grandes ciudades, en la actualidad existe un consultorio popular que atiende a esa comunidad las 24 horas del día, posteriormente, se remite al paciente a otros centros de mayor especiali-zación, ya sean ambulatorios (cen-tros diagnóstico integral) en donde se cuenta con tecnología. En el país existen aproximadamente 600 cen-tros diagnóstico integrales, en donde se cuenta con ecografías, tomogra-

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fías, resonancia magnética, laborato-rios, rayos x, y otras especialidades. Posteriormente, se remite a un hos-pital público que se constituye como el tercer nivel de atención para casos complejos.

Se ha comprendido que la sa-lud no es una mercancía y que con la salud no se puede hacer negocio, por lo que la salud es eminentemen-te pública y se constituye como un derecho social fundamental para toda la población sin discriminación alguna.

De igual forma, existen clínicas privadas reguladas por el Estado. El artículo 85 de la Constitución define que las instituciones públicas y priva-das de salud serán reguladas por el estado. El órgano rector, que es el Ministerio de Salud, establece todos los lineamientos, políticas y estrate-gias en salud.

En Colombia, también existe un sistema solidario, quienes

tienen mayor capacidad de pago, realizan un aporte a quienes

no cuentan con esa capacidad, ¿cómo opera el sistema de

solidaridad en su país?

A través de la seguridad social se da un aporte de cotización para salud. Para la asistencia médica; como un aporte para pensiones, para seguridad en el trabajo. Es un aporte mínimo pero existe. Este aporte lo toma el Seguro Social, pero ese aporte no alcanza, y el Estado adicionalmente le brinda una finan-ciación tanto al Ministerio de Salud como al Seguro Social, para que pongan en funcionamiento los hospi-tales y centros de salud subambula-torios. En el país se cuenta con apro-ximadamente 12.000 consultorios populares, existe aproximadamente 300 hospitales públicos, ya sean del seguro social o hospitales públicos de tercer nivel. Del Ipame, del Minis-terio y de las gobernaciones, y de las alcaldías.

¿Cómo se financia el Sistema?

El financiamiento es fundamen-talmente de la renta fiscal. Existe un presupuesto que se le asigna al Mi-nisterio de Salud y al Seguro social, y que es aprobado en la asamblea nacional. Y otro presupuesto para el Ipame que brinda asistencia médica a los maestros.

En la actualidad se está dise-ñando una sistematización para evi-tar que un paciente sea visto, tres o cuatro veces en un mismo hospital, por la misma enfermedad. Se está trabajando para que exista una sola historia por persona y por familia.

Los consultorios populares no solamente cuentan con asistencia médica sino que realizan la promo-ción de la salud, identificación de factores de riesgo. En conjunto con la participación de la comunidad se incide para terminar los problemas.

¿Cómo asume el Estado las enfermedades de alto costo?

Las enfermedades de alto costo se denominan también como enfermedades de alto impacto, im-pacto social, impacto económico e impacto financiero. La enfermedad incide sobre la familia e incluso sobre la comunidad. Antes se brindaba el tratamiento de una manera irregular, pero a partir del año 2005 el Segu-ro Social construyó una farmacia de alto costo. Todos los pacientes del país, sin discriminación alguna, con el informe del médico, la receta y al-gunas indicaciones, se acercan a la farmacia de alto costo que se ubica en cuatro ciudades del país, inclusi-ve si proviene de una clínica privada, y mensualmente se le asignan todos los medicamentos. En la actualidad se asigna el 96% de los medicamen-tos para el cáncer, no tiene necesi-dad el paciente de estar afiliado al Seguro Social para que se le asigne el medicamento.

¿Cuál es el papel que tiene la Superintendencia Nacional de

Seguridad Social?

En cuanto a la Superintenden-cia, está reglamentada en el artículo 86 de la Constitución nacional como un sistema público, solidario, en que toda persona que no puede cotizar a nivel contributivo no se le excluye del sistema. Entonces la Superintenden-cia controla y regula a todo el Sistema de Seguridad Social, a las institucio-nes como el Seguro Social, el Ipame y los fondos de pensiones públicos.

La función de la Superinten-dencia en Salud, se da fundamen-talmente en la participación social a través de los comités en salud que se encuentran ubicados en todos los barrios y comunidades. Por cada 650 personas se establece un comité de salud; se realiza una asamblea. El comité trata la parte asistencial mé-dica con el consultorio popular y el ambulatorio que trabaja sobre la pro-moción de la salud. Se define si en la comunidad existe algún riesgo gran-de como basuras, aguas negras, que no se reciba agua potable, etc. El co-mité incide sobre esto, se acercan a las respectivas instituciones para re-solver los problemas, inclusive, con la participación se presentan proyec-tos y se financia a través del Estado.

¿Esto a través de la superintendencia?

No, nosotros vemos solamente el control con ellos. Si existe algún problema en el centro de salud, en-tonces ellos ven el problema, ayudan a resolver el problema, porque la in-tención es que sean gestores para la solución de problemas colectivos. Ellos inciden sobre la dirección de los hospitales, para solucionar los problemas, si no se puede, entonces si acuden a la Superintendencia y a la vez incidimos en la dirección de los hospitales y de los centros am-bulatorios, y podemos ir inclusive a

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la dirección del Ministerio de Salud y del Seguro Social. Siempre incita-mos a que sean los comités de sa-lud, los órganos controladores socia-les quienes hagan el primer trabajo, para que la Superintendencia no se convierta en indispensable, que sea el pueblo el que tenga el poder y las soluciones a los problemas, el apo-yo de nosotros es técnico. Estamos promoviendo la cultura de la seguri-dad social para que las personas se formen, se organicen, controlen y re-suelvan sus propios problemas.

Conclusiones

El Sistema de Salud chileno está conformado por un componente público y privado. El primero de ellos funciona como un Fondo Nacional de Salud (Fonasa) el cual es financiado principalmente con las cotizaciones de la población trabajadora y con impuestos generales. El 80% de la población es atendida por el sector público. El componente privado está constituido por las Instituciones de Salud Previsional (Isapres), que son similares a las EPS en Colombia. El sistema privado se financia exclu-sivamente con las cotizaciones de los trabajadores, que corresponde al 17% de la población Chilena que captura casi el 50% de los recursos.

En el año 2005, Chile imple-mentó el Plan Garantizado de Salud (Plan AUGE), que incluye garantías de accesibilidad, oportunidad, pro-tección financiera y calidad para un conjunto preestablecido de 80 con-diciones de salud, independiente si se pertenece al sector público o pri-vado. De igual forma, en el 2005 la Superintendencia de Salud chilena, fortaleció su papel al asumir la su-pervisión del sector público, además del privado, y al mismo tiempo la ad-ministración del sistema de calidad, creado a su vez en la reforma del año 2005.

En los últimos tiempos, Chile ha fortalecido estrategias de inspec-

ción y control, con la Ley de dere-chos y deberes de los pacientes y la Ley para garantizar la atención de emergencias. Presentó un proyec-to de ley para generar un fondo de medicamentos de alto costo que per-mitiría financiar eventos catastróficos a las familias, brindando garantías a toda la población independientemen-te si se encuentra en el sistema pú-blico o en el sistema privado.

En el Perú, el 74% de la po-blación cuenta con una cobertura de aseguramiento. El Estado financia a la población vulnerable a través de la cobertura subsidiada. El modelo contributivo está conformado por las personas privadas, de la seguridad social y fuerzas armadas.

La Superintendencia Nacional de Salud en el Perú (SUSALUD), tiene tres líneas estratégicas de tra-bajo: la promoción y protección de los derechos, la prevención para la vulneración de derechos y la recu-peración de los derechos que tiene que ver con el ejercicio de la facultad de sancionar a cualquier prestador o financiador de servicio público o privado.

SUSALUD supervisa a las Ins-tituciones Administradoras de Fon-dos de Aseguramiento en Salud (IA-FAS). La supervisión es de carácter financiero con el propósito de asegu-rar la sostenibilidad en el ejercicio y la gestión de los fondos.

En Panamá el Sistema de sa-lud es totalmente público, liderado por el Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social, la población tra-bajadora paga una cuota obrero patronal, actualmente el 70% de la población forma parte de esta Caja. La población restante es beneficiada por el Ministerio de Salud.

En Panamá la estrategia de atención primaria es una estrategia que es transversal a todos los ni-veles; la prevención y participación social constituyen un eje trasversal dentro de las políticas de salud del Ministerio de Salud.

El Ministerio de Salud Pana-meño ejerce la función de control y vigilancia a través de la dirección ge-neral de salud y de los directores re-gionales de salud que tienen la facul-tad de sancionar a través de multas.

En Uruguay, entre los años 2005 y 2007 se establecieron una serie de leyes que le dieron el carác-ter legal a la Reforma de salud que comenzó a funcionar a partir del año 2008, esta reforma está basada en tres pilares: Un cambio en el modelo de financiamiento, un cambio en el modelo de gestión y un cambio en el modelo de atención.

De la Reforma llevada a cabo en Uruguay, se destaca la creación de la Junta Nacional de Salud, que es un órgano político que delibera las estrategias a seguir en políticas de salud y, de igual forma, calcula la cantidad de usuarios con que cuenta una institución prestadora de ser-vicios de salud y calcula el riesgo por sexo y edad, pagando todos los meses al prestador que administra el dinero para brindar la asistencia, es decir, que en Uruguay no cuentan con agentes financieros interpues-tos. El financiamiento en Uruguay es distributivo, es decir, paga más quien tiene más, corresponde al 6% del salario.

Desde el año de 1999 en Ve-nezuela, el Estado creó un Sistema Público Nacional de Salud, cuya característica fundamental es que es universal, gratuito, participativo y solidario. Desde el año 2004 - 2005 se crea la misión “barrio adentro”, que son consultorios populares que atiende a la comunidad las 24 horas del día, constituyéndose como la puerta de entrada al sistema.

La Superintendencia de Salud en Venezuela, controla y regula a todo el sistema de Seguridad Social, esto se da fundamentalmente a tra-vés de la participación social a través de los comités en salud que tienen el propósito de que la comunidad sea gestora para la solución de proble-mas colectivos.

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eLuis Enrique GalloI

Resumen

ste artículo hace una descrip-ción de la reforma de salud imple-mentada en el Uruguay a partir del año 2005, desde sus bases jurídicas, los beneficiarios, el cambio de mode-lo de gestión y de atención, el papel de la Junta Nacional de Salud, así como los procesos adelantados en la participación social. Se concluye que la reforma de la salud en el Uruguay ha sido y viene siendo un proceso en constante perfeccionamiento y como todo proceso siempre estará en revi-sión y adecuación a los cambios que se presenten.

Palabras clave

Reforma de salud, Uruguay.

Introducción

En el año 2005 con la asunción de un nuevo gobierno, se pone en marcha en el Uruguay un proceso de reformas estructurales encaminadas a modernizar el Estado, el sistema tributario, la educación, el sistema la-boral, la creación de redes integrales de protección social y la reforma del sistema de salud.

I Presidente de la Junta Nacional de Salud. Ministerio de Salud Pública. Uruguay.

Cada uno de estos aspectos a reformar, persigue un objetivo co-mún último, alcanzar un estado de bienestar con mayor justicia social y equidad para sus habitantes.

Con la mirada en estos objeti-vos, la reforma de la salud se apoya en el cambio de tres aspectos funda-mentales: el cambio del modelo de financiamiento, el cambio del modelo de gestión y el cambio en el modelo de atención.

Hasta entonces, nuestro sis-tema de salud se conformaba de subsistemas fragmentados, inequi-tativos y sin vínculo de complemen-tariedad, que otorgaban cobertura como prestación de seguridad social únicamente al trabajador privado el cual recibía la cobertura a través de prestadores privados de salud. Con-tábamos con un modelo de atención básicamente curativo, asistencialista y hospitalocéntrico, en el que no es-taban claramente determinadas las prestaciones, ni los programas de salud obligatorios.

Con la reforma pensada se crea un sistema nacional integrado de salud, único, conformado por la articulación entre los prestadores pri-vados y el prestador público. Con un seguro nacional de salud que finan-cia la cobertura tanto del trabajador como de su familia, que no desam-para al trabajador al fin de su etapa activa, sino que mantiene la cobertu-

ra hasta el fin de sus días. Asimismo, regula la cantidad y calidad de las prestaciones a través de la defini-ción taxativa de un plan integral de atención de la salud (PIAS)II y, por etapas, se encamina a dar cumplien-do al objetivo de la universalidad de acceso para todos los habitantes del país a una salud basada en la inte-gralidad y equidadIII.

Uno de los pilares en lo que se asentó y asienta la Reforma y el Sis-tema de Salud uruguayo, es la con-cepción de la salud como un derecho humano fundamental y, por lo tanto, es responsabilidad del Estado.

Hoy día podemos decir que es-tamos en una etapa de consolidación de estos procesos y es un orgullo para nuestro país, reafirmar que se-guimos en el camino hacia la meta.

1. Bases Jurídicas de la Reforma de la Salud en el Uruguay

Cada aspecto a reformar: el fi-nanciamiento, la gestión y el cambio

II Decreto 465 de 2008 del 10 de marzo de 2008 catálogo de prestaciones y programas de implementación obligatoria. Modificado por la incorporación de nuevas prestaciones ley 18.426 Salud sexual y reproductiva, por los Decretos 383/2010 vasectomía y ligadura tubaria .9/011 Diu y métodos anticonceptivos, a modo de ejemplo.

III Ley 18.211 del 5 de diciembre de 2007 principios del Sistema Nacional Integrado de Salud, art. 3.

El proceso de reforma de la salud en el Uruguay: Pasado, presente y futuro

39



Gráfico 1. Cambio en la forma de financiamiento

Fuente: Junta Nacional de Salud. Ministerio de Salud Pública. Uruguay

de modelo de atención, requirieron reflejarse en normativas que le die-ran respaldo y sustento. Del mismo modo, de una guía conceptual que les permitiera seguir un modelo ba-sado en objetivos y principios claros y definidos.

La Ley 18.211 del 5 de diciem-bre de 2007 y su decreto reglamen-tario: Decreto 2/2008 del 1 de enero de 2008, son la esencia creadora del nuevo Sistema de Salud y la base para todas las reformas planteadas.

La Ley 18.211 del 5 de diciembre de 2007 creó el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con los

siguientes objetivos:

a) Alcanzar el más alto nivel po-sible de salud de la población mediante el desarrollo integra-do de actividades dirigidas a las personas y al medio am-biente que promuevan hábitos saludables de vida, estimulan-do la participación ciudadana a efectos de contribuir en el me-joramiento de la calidad de vida de la población.

b) Implementar un modelo de atención integral basado en objetivos sanitarios que prio-rice al usuario y la calidad de la atención, con una estrategia sanitaria común, políticas de salud articuladas, programas integrales con actividades de promoción, protección, diag-nóstico precoz, tratamiento oportuno, y rehabilitación de la salud, incluyendo los cuidados paliativos.

c) Impulsar la descentralización de la ejecución en el marco de la centralización normativa, promoviendo la coordinación entre dependencias nacionales y departamentales.

d) Organizar la prestación de los servicios según niveles de complejidad definidos y áreas territoriales.

e) Lograr el aprovechamiento ra-cional de los recursos huma-nos, materiales, financieros y de la capacidad sanitaria insta-lada y a instalarse.

f) Promover el desarrollo profe-sional continuo de los recursos humanos para la salud, el tra-bajo en equipos interdisciplina-rios y la investigación científica.

g) Fomentar la participación acti-va de trabajadores y usuarios.

h) Establecer un financiamiento equitativo para la atención inte-gral de la salud.

2. Cambio de modelo de financiamiento

El Seguro Nacional de Salud (SNS)

La Ley 18.211 creó el Segu-ro Nacional de Salud (SNS) como instrumento de financiamiento del SNIS, a través del Fondo Nacional de Salud (FONASA Ley 18.131 de 18 de mayo de 2007), y con cargo al cual se pagarán las cuotas salud que correspondan a los prestadores que integren el Seguro. Este se gestiona a través de la modalidad de seguro

social, brindando un servicio de se-guridad social a cambio del pago de aportes de sus beneficiarios, de las empresas empleadoras y del Estado.

Esta forma de financiamiento apunta a gestionar con solidaridad contributiva, eficacia sanitaria y efi-ciencia económica. Los beneficiarios aportan según su capacidad contri-butiva y reciben atención según sus necesidades de salud.

El Fonasa paga a los prestado-res de salud (públicos y privados) la cuota salud, la cual se estructura a través de dos aspectos: uno fijo deter-minado en un valor definido según la edad y sexo del beneficiario llamado “Cápita”. Y un componente variable llamado “Meta”, o pago por incentivo.

En cambio, la forma de finan-ciamiento persigue alcanzar los objetivos sanitarios del sistema de salud y sociales del país; redistribu-yendo ingresos, reduciendo la carga de la atención en salud. Es para la mayor parte de los habitantes al hacerla proporcional a los ingresos del núcleo familiar y solidaria con los más necesitados. Así se logra mayor equidad intergeneracional y de género, dado el pago de cuotas salud diferenciadas por edad y sexo (gráfico 1).

Fondo Nacional de SaludAporte del Estado

Aporte de los hogaresAporte de las empresas

Pago p

or cáp

ita,

edad

,sexo

y m

etas

prest

acio

nales

Pago por ingreso y

cobertura familiar

LIBRE ELECCIÓNBRINDAN ATENCIÓN GENERAL

Institucionesde salud

público y privado USUARIOS

40



Aportes al Fonasa:

Beneficiarios

3% de aportes sobre ingresos inferiores a 2,5 BPC (base de prestaciones contributivas = $ 2.819 pesos uruguayos =U$$ 117) incluye la cobertura del generante, y de los menores de edad y mayores con disca-pacidad a cargo.

4,5% de aportes sobre ingre-sos superiores a 2,5 BPC, in-cluye cobertura del generante sin hijos y/o menores o mayo-res a cargo.

6% de aportes sobre ingresos superiores a 2,5 BPC, incluye cobertura del generante con menores de edad o mayores con discapacidad a cargo.

8% de aportes sobre ingresos superiores a 2,5 BPC, incluye la cobertura del generante, de los menores y/o mayores con discapacidad a cargo y del cón-yuge o concubino sin derecho a cobertura por el SNS (ejem-plo: cónyuge o concubino sin trabajo) (gráfico 2).

Empleadores y estado como empleador

El Estado, las personas públi-cas no estatales y las empresas pri-vadas aportarán al Fondo Nacional de Salud un 5% (cinco por ciento) del total de las retribuciones sujetas a montepío que paguen a sus tra-bajadores amparados por el Seguro

Nacional de Salud y los complemen-tos de cuota salud que correspondan por aplicación de los artículos 337 y siguientes de la Ley 16.320, de 1º de noviembre de 1992 y sus modifica-tivas, manteniéndose –a los efectos de este artículo– las exoneraciones dispuestas por ley.

3. Cambio de modelo de gestión

La Junta Nacional de Salud

La Ley 18.211IV creó la Junta Nacional de Salud (Junasa) con los cometidos de:a) Administrar el Seguro Nacional

de Salud. b) Velar por los principios rectores

y objetivos del SNIS. La principal herramienta de la

Junta Nacional de Salud es la firma del contrato de gestión con los pres-tadores integrales de servicios de salud, requisito imprescindible para formar parte del Seguro Nacional de SaludV.

Estos contratos tienen como objetivo central dar un marco de obligaciones formal y claramente de-

IV Ley 18.211 arts. 23 y ss.

V Ley 18.211 art. 15.

finido a los derechos y obligaciones establecidos en la Ley 18.211, ade-más se consagran como la herra-mienta fundamental para encaminar el “cambio del modelo de atención”. Desde el comienzo de la implemen-tación de la reforma de la salud en 2008 hasta la fecha se han firmado dos contratos de gestión con diferen-te contenido, estos se discuten con las partes interesadas (Junasa, pres-tadores, Ministerio de Economía) y se acuerdan dentro de los límites y objetivos del sistema; esta gestión se basa en escuchar las necesida-des y realidades de los diferentes prestadores y cotejándolas con las posibilidades del propio sistema. Los acuerdos se firman con base en los datos de la realidad y la información disponible que aporta cada parte.

Luego de diseñar el texto final, para los efectos de dar estabilidad a su contenido, se remite al Poder Ejecutivo para que este lo apruebe mediante DecretoVI.

Actualmente, dos prestadores integrales de salud de los que inte-gran el Sistema atienden a los colec-tivos del personal militar y policial y, por la especialidad de la normativa que los regula, no han firmado el contrato de gestión con la Junasa;

VI Decretos 464 de 2008 y 81 de 2012.

Gráfico 2. Aportes al FonasaFuente: Junta Nacional de Salud. Ministerio de Salud Pú-

blica. Uruguay

Gráfico 2. Cambio en la forma de financiamiento


La principal herramienta de la Junta Nacional de Salud es la �rma del contrato de gestión con los prestadores integrales de servicios de salud, requisito imprescindible para poder formar parte del Seguro Nacional de Salud.

Aportes al Fonasa

FONASA

Trabajadores yjubilados

Diferencia entre

ingresosy egresos

3%4,5%6%8%

5%cuotacompl.

EmpleadoresESTADO

41



por lo tanto no integran el SNS, ni reciben beneficiarios de este. Los demás prestadores han firmado el contrato de gestión, por ello, inte-gran el Seguro Nacional de Salud, lo que les asegura recibir del Fonasa el pago de la cuota salud por la cober-tura que brindan a los beneficiarios que se registren en sus padrones de usuarios.

A modo de ejemplo, entre las obligaciones que dichos contratos disponen, los prestadores se obligan a brindar los programas y prestacio-nes integrales obligatorias estableci-das en el artículo 45 de la Ley 18.211 y aprobadas por el Decreto 465 de 3 de octubre de 2008 y sus artículos modificatorios.

Establecen también beneficios especiales a los jubilados de bajos ingresos amparados por el SNS.

Así como regulan el control de la aplicación de programas de pro-moción y prevención de problemas de salud prevalentes: hipertensión arterial, diabetes y patologías onco-lógicas, del tabaquismo, drogode-pendencia y patologías psiquiátricas crónicas. Indican controles de salud obligatorios y gratuitos a niños y ado-lescentes de hasta 18 años. Regulan el acceso al carné de salud gratuito.

Promueven en sus cláusulas la capacitación permanente de los re-cursos humanos en salud, el fomen-to de la complementación asistencial y el respeto a los tiempos de espera para la consulta y fomenta la partici-pación de usuarios y trabajadores de la salud mediante la conformación de Consejos Consultivos y Asesores en todos los prestadores que pertenez-can al Seguro, así como determina la

obligatoriedad de aplicar encuestas de satisfacción de los usuarios.

Además, determinan el pago de cuota salud (cápita y meta asis-tencial) a los prestadores integrales de salud que contratan con la Juna-sa.

En estos contratos se crean las metas asistencialesVII, así como se delimita su alcance y contenido.

En la actualidad se desarrollan cuatro metas asistenciales:

Meta 1. Atención del niño y la embarazada. Fue la primera meta creada (julio de 2008), prioriza los programas de atención del niño y la embarazada. Actualmente, impulsa acciones relacionadas con el con-trol de los niños en los primeros tres años de vida, el control de las emba-razadas y la pesquisa de situaciones de violencia doméstica.

Meta 2. Médico de referencia. Se creó en 2009 y promueve la figura del médico de referencia y el abor-daje integral de la atención estructu-rada en equipos de salud del primer nivel de atención en relación con las poblaciones asignadas o referencia-das.

Meta 3. Adulto mayor y adoles-cente. Crea el carné del adulto ma-yor y exige el seguimiento, una vez por año, para el adolescente y para el adulto, según la franja de edad, adulto mayor de entre 65 y 74 y adul-to mayor de 75 años o más.

Meta 4. Cambios en los mo-delos de trabajo. En noviembre de 2012 se acuerda, en el marco de los Consejos de Salarios (MTSS)VIII, la creación de cargos médicos de alta dedicación como forma de abatir el multiempleo que padece el sector médico y así mejorar la calidad de la

VII Herramienta para el cambio de modelo de atención, pago incentivo, supone el pago por cumplimiento de determinadas actividades que la autoridad sanitaria determina como prioritarias, se estructuran por medio de indicadores de cumplimiento que describen acciones prioritarias a desarrollar por los prestadores en relación con su población usuaria.

VIII Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.

atención. Esta meta se confecciona como incentivo para la contratación de cargos de alta dedicación por par-te de los prestadores integrales. Los cargos de alta dedicación incorpo-ran, además de la consulta, el segui-miento de su población referenciada en domicilio si como tareas de edu-cación para la salud y desarrollo pro-fesional médico continua (DPMC).

A su vez, la rectoría de la Junta Nacional de Salud (Junasa) es po-sible por contar con una estructura de áreas especializadas. La Junasa cuenta con dos brazos ejecutores: la Dirección General de la Salud y la Di-rección General del Sistema Nacio-nal Integrado de Salud, cada una de ellas, dentro de sus competencias, cumplen con asistir y asesorar en los temas del Sistema y del Seguro propiamente (Normalización, inspec-ción y/o fiscalización, habilitación de servicios de salud, economía de la salud, contralor de prestadores, me-tas asistenciales, descentralización, etc.).

4. Cambio de modelo de atención

Por último, el cambio en el mo-delo de atención es más complejo y de avance difícil debido a que está unido al cambio de financiamiento y de gestión, además supone un cam-bio cultural profundo de los sectores de trabajadores, de los usuarios del sistema y de los cuadros de geren-ciamiento de las instituciones de sa-lud.

La tarea consiste en lograr abandonar el modelo hostitalocén-trico, individualista, medicalizado, superespecializado y de medicina reparatoria, que genera inequidad, difícil acceso a los servicios y pres-taciones, altos costos con bajos beneficios para convertirlo en un modelo de atención que considere integralmente a la persona, a la fami-lia y a la comunidad, y que integre el fomento de la promoción de la salud,

Convertirlo en un modelo de atención que considere integralmente a la persona, a la familia y a la comunidad, y que integre el fomento de la promoción de la salud

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Gráfico 2. Aportes al FonasaFuente: Junta Nacional de Salud. Ministerio de Salud Pú-

blica. Uruguay

Tabla 1. La participación social en la reforma de salud del Uruguay

Tabla 3. Cobertura del SNS- Fonasa según el tipo de afiliación


con trabajo en equipos capacitados para realizar diagnósticos de salud comunitaria, con el reconocimiento y capacitación de los agentes co-munitarios y con el primer nivel de atención fortalecido y resolutivo, con visión integradora y que propenda a la formación de redes integradas de servicios de salud.

La Ley 18.211 establece “El Sistema Nacional Integrado de Salud se organizará en redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones. Tendrá como estra-tegia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de aten-ción”.

La Atención Primaria en Salud fue definida en Alma-Ata como “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y social-mente aceptables, puesta al alcan-ce de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la co-munidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodetermi-nación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema na-cional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y econó-mico global de la comunidad”.

5. La participación social

Junto con los cambios anali-zados del modelo, alentar la parti-cipación social en los procesos de formación de las políticas de salud ha sido uno de los ejes prioritario de la reforma. La Ley 18.211 al crear la Junasa previó la participación de un representante de los usuarios, uno de los trabajadores y otro de las em-presas del sector salud. La misma ley plantea además que para inte-grar el Seguro Nacional de Salud es obligatorio que las instituciones de

MSP-ASSE 33,00% 36,10% 38,20% 39,60% 35,00% 31,10% 27,8%

IAMC 50,70% 47,50% 50,60% 48,00% 53,20% 56,60% 57,1%

Otras 11,60% 11,90% 7,30% 8,20% 8,20% 9,70% 13,2%

Sin cobertura 4,70% 4,50% 3,90% 4,20% 3,60% 2,60% 2,00%

Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Tabla 2. Cobertura de salud de la población total por tipo de prestador para años seleccionados


MSP_ASSE- prestador público integral de saludIAMC- prestador privado integral de salud

Jul.-07 Dic.-07 Dic.-08 Dic.-09 Dic.-10 Dic.-11 Dic.-12 Dic.-13

Activos 667.952 673.996 869.991 908.636 956.852 1:087.155 1.122.273 1.150.267

Menores 435.664 462.762 488.042 567.964 593.926 611.418

Pasivos 50.644 52.560 72.088 88.075 110.303 142.735 319.530 356.288Cony./Conc.

629 30.027 73.007 133.389

Total 718.596 726.556 1.377.743 1.459.473 1.555.826 1.740.726 2.108.736 2.251.362


salud, públicas y privadas, cuenten con Consejos Consultivos y Aseso-res representativos de sus trabajado-res y usuarios, exceptuando exclusi-vamente a las que ya los tienen en sus órganos de dirección. A su vez establece que la Junta Nacional de Salud contará con órganos asesores departamentales y locales que repli-carán su composición en todo el te-rritorio nacional.

La Administración de los Servi-cios de Salud del Estado (prestador público de salud) tiene integrados a

usuarios y trabajadores en su direc-torio, según lo establece su propia Ley constitutiva 18.161 de 29 de julio de 2007.

La participación social permite que los directamente involucrados puedan identificar necesidades y de-mandas, esto genera más eficacia y eficiencia en la toma de resoluciones y elaboración de políticas. Asimismo, democratiza y transparenta la ges-tión del gobierno, ejerciendo un salu-dable control social (tabla 1).

Hacia dónde hemos caminado (Tablas 2, 3 y 4)

Participación social en la reforma de saludA nivel país– I: Consejo Consultivo para la implementación del SNIS– II: Junta Nacional de Salud– III: Directorio de Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE)A nivel departamental y local– IV: Juntas Departamentales de Salud– V: Juntas Locales de SaludA nivel institucional– VI. Consejos Consultivos y Asesores de Prestadores

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Tabla 4. Distribución de los afiliados con cobertura del SNS-Fonasa, según sexo y tramo etario

dic-07 dic-08 dic-09 dic-10 dic-11 dic-12 dic-13

SEXO

MAS

CU

LIN

O

< 1 0 11.471 12.351 12.663 14.140 14.325 14.8311 a 4 0 47.821 50.876 53.651 61.673 63.305 65.2525 a 14 17 126.565 136.992 143.861 165.409 171.384 176.40315 a 19 14.225 50.478 55.107 59.662 69.678 70.471 72.04720 a 44 266.760 306.882 324.715 341.994 384.643 390.834 406.81745 a 64 125.395 162.974 176.073 188.072 216.831 227.905 240.77865 a 74 19.281 27.110 30.698 35.452 43.849 61.639 69.920> 74 7.956 11.273 12.961 14.436 18.404 54.378 61.028Total 433.634 744.573 799.773 849.791 974.627 1.054.241 1.107.076

SEXO

FEM

ENIN

O

< 1 0 10.746 11.709 12.194 13.777 13.572 14.1821 a 4 0 45.751 48.662 51.024 58.779 60.859 62.6605 a 14 2 121.170 131.265 137.682 158.101 163.775 168.69315 a 19 6.968 42.643 47.647 51.268 60.398 62.592 65.86720 a 44 181.726 235.639 257.746 273.253 338.499 369.413 406.52845 a 64 94.975 137.059 151.314 162.912 193.814 214.166 235.02965 a 74 20.000 26.330 30.501 35.518 43.694 69.830 79.858> 74 11.517 13.833 15.819 18.256 22.412 100.288 111.469Total 315.188 633.170 694.663 742.107 889.474 1.054.495 1.144.286

TOTAL 748.821 1.377.743 1.494.435 1.591.898 1.864.101 2.108.736 2.251.362


Conclusiones

La reforma de la salud en el Uruguay ha sido y viene siendo un proceso en constante perfecciona-miento y como todo proceso siempre estará en revisión y adecuación a los cambios que se presenten.

Con la ley 18.731 del 7 de enero de 2011 se complementa el cronograma de ingresos al Seguro Nacional de Salud, previsto por la ley fundacional del Sistema (ley 18.211). En julio de 2016 se prevé el ingreso del último tramo de beneficiarios no incluidos en el Seguro Nacional de Salud (SNS), queda pendiente por definir, de parte de los colectivos, con leyes especiales (policías, mi-litares y funcionarios de gobiernos departamentales), su incorporación al SNS y así lograr un sistema nacio-nal integrado no solo en el conteni-do, forma y alcance de su cobertura, sino también respecto al modo de financiamiento por medio de un Se-guro Nacional de Salud Único para todos los habitantes residentes en el Uruguay.

La participación social permite que los directamente involucrados puedan identi�car necesidades y demandas, esto genera más e�cacia y e�ciencia en la toma de resoluciones y elaboración de políticas

Superintendencia Nacional de SaludSede Administrativa Avenida Ciudad de Cali No. 51-66, pisos 6 y 7Tel.: 4817000 Exts. 15004 - 15005Centro de Atención al Ciudadano Avenida Ciudad de Cali No. 51-66 local 10

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l a Superintendencia Nacional de Salud es la entidad encargada de ejercer la inspección, vigilancia y control del Sistema General de Segu-ridad Social en Salud en Colombia; hoy uno de sus retos fundamentales es el de la adaptación de un mode-lo de inspección, vigilancia y control más eficaz, oportuno y preventivo.

Con la anterior visión, el 7 de noviembre de 2013 el Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 2462, por medio del cual modificó la estructura de la Superin-tendencia Nacional de Salud; a partir de ese momento se han incorporado grandes cambios en el quehacer de la Superintendencia, entre los que se cuentan trabajar con un enfoque esencial en el desarrollo de un mo-delo preventivo para el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control en Salud que considere los riesgos del Sistema para su eliminación o mini-mización, para lo cual se crearon dos nuevas dependencias: Delegada de Supervisión de Riesgos y la Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos; fortalecer la pro-tección de los usuarios mediante la identificación oportuna de las nece-sidades e intereses de la ciudadanía, interviniendo eficazmente y brindan-do solución a aquellas; y, finalmente, conformación de la delegada de pro-cesos administrativos.

Ante estos retos, la Super-intendencia Nacional de Salud ha buscado un fortalecimiento continuo fundado en dos componentes: el pri-mero de ellos es el incremento de la capacidad institucional mediante el incremento de su planta de personal, apoyado en el Decreto 2463 de 2013 y el segundo, la mejora del perfil pro-fesional de sus trabajadores. En este

contexto la Superintendencia Nacio-nal de Salud, en cabeza de la Oficina de Planeación, ha logrado acceder a múltiples convenios internacionales, entre los que se cuenta el que hace parte del programa de cooperación técnica bilateral firmado entre el Mi-nisterio de Salud y Protección Social y la Agencia Francesa de Desarrollo.

En el marco de estos conve-nios, el 15,16 y 17 de octubre pasado se llevó a cabo en Bogotá la segun-da sesión de capacitación sobre las técnicas de inspección y control; en ella expertos franceses como Anne Tison, Guy Vallet y Rémy Fromentin analizaron las herramientas y pro-cedimientos utilizados en Francia a la luz de la experiencia colombiana, enfatizando en la noción de riesgo: análisis de riesgo, gestión de riesgo y herramientas para su aplicación. De la misma manera, brindaron ca-sos prácticos y herramientas operati-vas para profundizar en los temas de inspección, vigilancia y control.

Segunda sesión de capacitación sobre las técnicas de inspección y de control

Superintendencia Nacional de Salud-Ministerio de Salud y Protección Social-Agencia Francesa de Desarrollo

Con el propósito de brindar una mayor difusión en el conocimiento impartido en la capacitación en men-ción, la revista institucional Monitor Estratégico presenta dos artículos que recogen los principales concep-tos transmitidos: el primero de ellos, la noción del riesgo y la gestión del riesgo en Francia, que describe las diferentes definiciones de la gestión del riesgo ligadas a la historia de la protección social; de igual forma, se presentan los seis grandes pro-gramas de la gestión del riesgo que implementan en el país francés. El segundo, la gestión de las reclama-ciones y la inspección en Francia, presenta una guía elaborada en el año 2011 para la gestión de las que-jas y las reclamaciones, sus objeti-vos, metodología, aspectos legales y reglamentarios.

Los invitamos a leer a conti-nuación estos interesantes artículos.

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Gráfica 1. Diferentes definiciones de la gestión del riesgo en la historia de la protección social en Francia

Remy FromentinI

Resumen

n Francia se han dado dife-rentes etapas y concepciones so-bre la gestión del riesgo a lo largo del tiempo; hoy en día y a partir del año 2009, esta labor se reúne en las Agencias Regionales de Salud (ARS). Este artículo describe las diferentes definiciones de la ges-tión del riesgo ligadas a la historia de la protección social, entre las que se encuentran la concepción actuarial, la regulación, el control de la calidad y la lucha contra el fraude. Por otro lado, se presen-tan los seis grandes programas de la gestión del riesgo que imple-mentan las ARS en el país fran-cés. Finalmente, se concluye que las diversas nociones que se han implementado sobre gestión del riesgo deben formar parte de una misma metodología sin privilegiar a ninguna de ellas, teniendo en cuenta la actuación frente a un tema específico y las respuestas frente a las necesidades.

Palabras clave

Gestión del Riesgo, regulación, calidad, fraude.

I Este artículo es producto de las memorias de la segunda capacitación sobre las técnicas de Inspección y Control, en el marco del Convenio de cooperación técnica bilateral firmado entre el Ministerio de Salud y Protección Social y la Agencia Francesa de Desarrollo. La ponencia fue presentada por Remy Fromentin.

Introducción

Hablar de gestión del riesgo (risk management) en la cultura an-glosajona corresponde a un concep-to bastante bien definido; en Francia, sin embargo, esta definición es un tanto confusa, a tal punto que la ins-pección general de asuntos sociales, en un informe elaborado en marzo de 2014, propuso buscar otra deno-minación o término para sintetizar las diferentes definiciones de gestión del riesgo que se han dado. En las ARS el recurso humano cuenta con la ex-periencia de haber pasado por las diferentes etapas de la construcción del Sistema de Salud Francés; por lo anterior, existen divergencias en las concepciones sobre gestión del riesgo, por lo que se han realizado diversas capacitaciones para coor-dinar las diferencias en sus compe-tencias, logrando trabajar de manera conjunta en los diferentes aspectos de aquello que se denomina “la ges-tión del riesgo”.

Sus orígenes se dieron con un enfoque de tipo actuarial en donde las aseguradoras o cajas del seguro social procuraban encontrar un equi-librio entre el riesgo de ocurrencia de un evento y la cotización correspon-diente; sin embargo, este enfoque desapareció (conservándose sola-mente para la medicina prepagada) y a partir de 1996 los riesgos se evaluaron desde las estadísticas de los gastos, implementando una regu-lación para el logro de los objetivos macroeconómicos fijados por el Es-tado. La tercera concepción de ges-tión del riesgo en Francia concuerda con el momento de la instauración de la alta autoridad de salud en el año 2004, en donde la evaluación de los riesgos se realizó a partir de es-tadísticas cualitativas basadas en la calidad de la atención; la otra noción de gestión del riesgo ha sido la lucha contra el fraude, implementada en los últimos años, en donde se busca la evaluación de los riesgos a partir de los datos contables y el control

La noción del riesgo y la gestión del riesgo en Francia

Fuente: memorias de la segunda capacitación sobre las técnicas de inspección y control que realiza la Agencia Francesa de Desarrollo y Cooperación para la Seguridad Social en Colombia.

e

Las diferentes definiciones de la gestión del riesgoestán ligadas a la historia de la protección social

La evolución de los textos ho ha modificado el sentido original. Muchas definiciones que existen hoy en día se entrecruzan según las finalidades de cada uno de los actores. El IGAS propuso recientemente al gobierno una iniciativa para modificar la terminología y terminar así

con la confusión

Seguro social

1930

Seguro deenfermedad

Seguro deenfermedad

1945 2008 2008

Marcopresupuestal

Normalización

2004 19901996

Informatización

Control degastos

Evaluación yacreditación

Riesgo de derivas

Regulación Control decalidad

Lucha contrael fraude

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de la facturación. En la actualidad, las ARS cuentan con un programa regional de gestión del riesgo en el que confluyen la regulación macro-económica, la búsqueda de calidad y la lucha contra el fraude. En cada una de las 26 regiones de Francia se llevan a cabo seis programas de gestión del riesgo: Programa de Transporte de Pacientes, Programa de Imagen Médica, Programa de Insuficiencia Renal Crónica, Progra-ma de Cirugía Ambulatoria, Progra-ma de Regreso al Domicilio de las Mujeres que Acaban de Dar a Luz y Programa de Acompañamiento a los Establecimientos (pertinencia de los cuidados y del control médico en los hospitales). Este artículo descri-be cada una de las diferentes con-cepciones de gestión del riesgo, así como los programas implementados a nivel regional (gráfica 1).

1. Concepción actuarial

Los orígenes de la gestión del riesgo en Francia se dieron con un enfoque de tipo actuarial en donde las aseguradoras calculaban la pro-babilidad de ocurrencia de un evento en un tiempo determinado (por ejem-plo, cuántas mujeres tendrían cán-cer de mama en 50 años), medían el costo que implicaría el manejo de estos pacientes de tal forma que se provisionaba el dinero mediante la tarificación de la cotización. Así, el costo de la prima del seguro se de-finía en función de la probabilidad de la enfermedad. El papel de las cajas consistía en encontrar el equilibrio entre el riesgo y la cotización corres-

pondiente, es decir, el presupuesto necesario para cubrir el riesgo. Esto se conoce como gestión de los ries-gos en los aseguradores.

Hasta 1996 las cajas trabaja-ron de esta manera, pero no les dio resultado porque trataron de reducir el costo de las prestaciones aumen-tando el precio de la cotización para equilibrar sus cuentas; únicamente esta concepción actuarial se mantuvo en los organismos de carácter complementario como en la medicina prepagada y posteriormen-te le correspondió al Estado definir los presupuestos.

Gestión del riesgo actua-rial

– Evaluación del riesgo a par-tir de las matemáticas de las probabilidades (actuarios), tarificaciones, fondos de prevención.

– Ya no se utiliza en el seguro de enfermedad obligato-rio (que es público), sino solamente se utiliza en las complementarias de salud (privadas).

2. Regulación

En 1996 se dio una gran re-forma que le confió al Estado esta-blecer el presupuesto nacional de salud con unos subpresupuestos, es decir, un gran presupuesto de

180.000 millones de euros que se fragmentaba en otros presupuestos para los hospitales, las clínicas, los médicos, enfermeras, farmaceutas, medicamentos, etc. Ya no se trata de evaluar un riesgo a partir de las probabilidades, sino a partir de las estadísticas correspondientes a los gastos, a los costos y a los precios; así, esta concepción es un tanto di-ferente a la anterior y puede decirse que corresponde a una concepción macroeconómica, porque ya no se revisa con base en la caja, el equili-brio presupuestal para cubrir el ries-go, sino que se hace a nivel nacio-nal, revisando cómo cada grupo de los actores de salud podría respetar los objetivos establecidos por el Go-bierno. Entonces en este punto la concepción de gestión del riesgo se parece más a lo que es una regula-ción macroeconómica.

Se vigilan o supervisan los cos-tos o los gastos en cada profesión, se dan unos mecanismos de alerta trimestrales y se realizan reuniones para revisar si los presupuestos es-tán ajustados; la mayoría de las ve-ces no se respeta el presupuesto, entonces a partir de ese momento el Estado, a través de las cajas de seguro de enfermedad, les pide a los profesionales de las salud que hagan esfuerzos; así, si en la siguiente re-unión trimestral se observa que los costos y los gastos siguen creciendo, el Estado sanciona o toma medidas con respecto a todos los profesiona-les sin excepción, incluso respecto a aquellos que hacen esfuerzos per-sonales; es decir, todos reciben una sanción tarifaria. Por otro lado, si los profesionales de la salud respetan los presupuestos asignados, se les reconoce una prima o una bonifica-ción que corresponde aproximada-mente a un mes de salario. Con fre-cuencia los objetivos son financieros; sin embargo, también se incluyen objetivos de calidad.

Así, el tema de regulación es incluido en el concepto gestión del riesgo. Por ejemplo, se hace control

En las ARS el recurso humano cuenta con la experiencia de haber pasado por las diferentes etapas de la construcción del Sistema de Salud Francés; por lo anterior, existen divergencias en las concepciones sobre gestión del riesgo.

En la actualidad, las ARS cuentan con un programa regional de gestión del riesgo en el que con�uyen la regulación macroeconómica, la búsqueda de calidad y la lucha contra el fraude.

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a los excesos de prescripciones o de formulaciones de medicamentos, a los contratos de transportes, etc.

Regulación

– Evaluación de un riesgo a partir de las estadísticas de los gastos (fijación de un objetivo macroeconómico a partir de diferentes grupos de actores)

– Vigilancia de los gastos y mecanismos de alerta que son regulares (negociación de las acciones por imple-mentar)

– Ejemplos: control de los excesos de prescripción de medicamentos, visita de los delegados del seguro de enfermedad, procedimiento de pérdida de las autoriza-ciones…

3. Control de calidad

La tercera concepción de ges-tión del riesgo en Francia concuerda con el momento de la instauración de la alta autoridad de salud en el año 2004, cuando se realizó una evalua-ción del riesgo a partir de datos cua-litativos en calidad con la concepción de que “cuando se trabaja en aras de la calidad también se economiza”. En Francia, de los 180.000 millones de euros que corresponden al gas-to en salud, se ha estimado que un 20%, la quinta parte, corresponde a actos médicos que son de mala ca-lidad, redundantes o que no se jus-tifican.

Esta noción de gestión del ries-go tiene que ver con la supervisión de las prácticas profesionales. La alta autoridad de salud en Francia define normas que buscan la calidad, con el fin de satisfacer las necesida-des de la población, y al mismo tiem-po busca reducir el 20% de gastos

que resultan inútiles porque son de mala calidad.

La evaluación de la calidad se realiza de dos maneras: la primera, de forma externa a través del control y la inspección (para saber si deter-minado hospital ejecuta de manera adecuada lo que establece la auto-ridad, por ejemplo, en el manejo de un diabético); la segunda, mediante la autoevaluación o acreditación, que consiste en revisar unos ítems específicos, estableciendo si se está alejando de la norma definida por la alta autoridad de salud.

En el control y la inspección se buscan los datos cualitativos sobre lo que se hace ante un enfermo en un consultorio, se recopilan esos datos y se hace un control de la actividad médica para ver si efectivamente se aplican las normas definidas; por ejemplo, se revisa si el paciente está en el servicio apropiado de un hos-pital, si se justifica su presencia o no, se analizan las prescripciones de medicamentos en relación con una patología dada, se emprenden ac-ciones de formación o sanción para médicos que hacen correr riesgos a

los pacientes que no requieren los medicamentos. Así, en la gestión del riesgo se incluye este tipo de con-trol, observando que poco a poco la calidad de la intervención médica aumenta, los abusos y las malas prescripciones disminuyen y a la vez disminuyen los costos.

Prácticas profesionales

– Evaluación de un riesgo a partir de las estadísticas cualitativas (normas estable-cida por la Alta Autoridad de Salud [HAS])

– Control de la actividad médi-ca por los médicos conseje-ros del seguro de enferme-dad

– Ejemplos: adecuación entre la patología del paciente y el destino de la especialidad, análisis de las prescripcio-nes de los medicamentos en relación con una patología determinada …

48



4. Lucha contra el fraude

En esta concepción de la ges-tión del riesgo no se buscan informa-ciones estadísticas ni probabilidades ni informaciones sobre la calidad, se busca simplemente información contable. El fraude en Francia está entre el 1,5% y el 3% de 180.000 mi-llones de euros del gasto en salud. El primer ministro francés coordina la totalidad de la actividad de la lucha contra el fraude, incluyendo lo rela-cionado con salud. Esta lucha contra el fraude es asignada a las cajas de enfermedad por delegación del Esta-do y de las ARS, así se recuperaron cerca de 200 millones de euros el año pasado.

El fraude se ha industriali-zado, existen redes mafiosas que vienen de los países del este de Europa, ingenieros de sistemas que hacen trucos con la información para desviar fondos hacia cuentas ilícitas, falsas tarjetas con códigos distribuidas a personas que se ha-cen reembolsar tratamientos inexis-tentes, sobrefacturación, falsas declaraciones, usurpación de dere-chos. El fraude se da por parte de los asegurados y los profesionales de la salud.

Lucha contra el fraude

– Evaluación de un riesgo a partir de los datos contables

– Control de la facturación (determinación de la natu-raleza del fraude y decisión de implementar medidas o procedimientos administrati-vos o judiciales y penales)

– Ejemplos: sobrefacturación de los productos o de la hospitalización, falsas de-claraciones o usurpación de derechos…

Programas de gestión del riesgo en las ARS

En la actualidad, las ARS cuentan con un programa regional de gestión del riesgo. En él se inclu-yen la regulación macroeconómica, búsqueda de calidad y la lucha con-tra el fraude. En cada región (26 en Francia) se llevan a cabo estos seis programas:

Programa de transporte de pacientes

Es un programa importante porque entre los 180.000 millones de gasto en salud, se destinan 10.000 millones para transporte. Cada re-gión controla sus transportes, verifi-ca estadísticas, reembolsos, condi-ciones de autorización a los trans-portadores, entre otros. Para cada objetivo existe un pliego de condi-ciones metodológicas elaborado por técnicos y especialistas; este pliego de condiciones se transmite a cada región para que sea implementado.

Programa de imágenes médicas

Al año se gastan 20.000 millo-nes de euros en imágenes médicas. Se reúnen datos a nivel nacional de los médicos independientes sobre el consumo, las prácticas y una serie de datos que hacen que el Estado determine si sobre las imágenes mé-dicas hay que enviar inspectores o controladores. El propósito es incitar a los profesionales para que respe-ten las normas, en la búsqueda de la calidad.

Programa de insuficiencia renal crónica

El propósito es analizar, con base en criterios médicos, la acepta-ción de alternativas más costo-efec-tivas en insuficiencia renal, como

por ejemplo la autodiálisis, diálisis a domicilio, antes que las diálisis en medio hospitalario, que han sido lla-madas “máquinas de hacer dinero”.

Programa de cirugía ambulatoria

Existe un cierto número de in-tervenciones quirúrgicas que pueden realizarse en forma ambulatoria, con la condición de que cuando se llegue al domicilio se tenga un equipo que haga el relevo del hospital; esto en Francia se hace mal, no se han lo-grado coordinar los cuidados entre el hospital y los médicos independien-tes, entonces hay una fuerte incita-ción a que los pacientes que podrían ser operados de forma ambulatoria lo hagan con la condición de que el hospital o la clínica se organice con los médicos que están por fuera del hospital para hacerse cargo del pa-ciente en el domicilio. Se ha alcanza-do un 20% de cirugías ambulatorias, pero se ha estimado que podría al-canzarse un 60%.

Programa de regreso al domicilio de las mujeres que acaban de

dar a luz

Tres o cuatro días menos de hospitalización en el servicio de ma-ternidad cuesta menos.

Al regresar al domicilio se cuenta con una enfermera o una per-sona que verifica si todo va bien; no solamente se trata de la economía, sino de la calidad, en donde se tie-nen en cuenta las necesidades de los pacientes.

Programa de acompañamiento a los establecimientos (pertinencia

de los cuidados y del control médico en los hospitales)

Este es un programa que incita a los hospitales públicos a tener una medida de la calidad. Se ha estable-

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cido que la calidad es un motor en un hospital universitario; esto hace par-te de un programa que fue inventa-do por el Gobierno para incitar a los establecimientos de salud para que trabajen por la calidad más que por la economía. El programa acompaña a los hospitales que han organizado sus programas de calidad.

Los pacientes son los testigos de esta calidad; se ha estimado que cerca del 10% de los pacientes es-cogen su hospital, de acuerdo con los indicadores de calidad. De igual forma, los profesionales de la salud prefieren trabajar en un lugar con alta calidad; así la mayoría de esta-blecimientos han implementado sis-temas de autocontrol. En todos los programas de acreditación se tiene acceso a la página web de la alta autoridad de salud o del Ministerio de salud.

Conclusiones

Hoy en día nos encontramos ante una gran cantidad de nocio-nes que tienen que ver con gestión del riesgo; todas ellas deberán for-mar parte de una misma metodolo-gía. No se puede hacer gestión del riesgo dándole preferencia a uno de los ejes; la metodología debe incluir cómo actuar frente a un tema y cómo tener en cuenta las respuestas a las necesidades, cómo tener en cuenta al mismo tiempo la calidad de los cuidados de la atención, la organiza-ción de la atención y los costos; todo

lo anterior se considera gestión del riesgo. De igual forma, se requiere tiempo para que la aplicación en el terreno se realice de la forma correc-ta.

Durante mucho tiempo se tra-bajó de manera compartimentada; existieron diferentes órganos que se interesaban en parte del manejo de los problemas en salud como la prevención o la calidad; con las ARS esto cambió y ahora se consolida en un solo documento denominado Pro-grama Regional de Salud.

El ideal es que existan equi-pos multidisciplinarios en el terreno que trabajen de manera concertada. Por ejemplo, en diabetes se debe trabajar en prevención primaria con los niños en los establecimientos escolares, enseñándoles a comer adecuadamente, con el fin de evitar que cuando lleguen a los 50 años

no desarrollen una diabetes tipo 2. Hay que trabajar en el diagnóstico, porque muchas veces el diabético es un enfermo que no lo sabe. De igual forma, se trabaja con personas que tienen diabetes, pero que no saben cómo cuidarse, lo que se denomina educación terapéutica. Esto forma parte de una política de gestión del riesgo que desde el principio y el fin pone a trabajar conjuntamente y se ocupa de todas las acciones tenien-do en cuenta toda la cadena de las patologías.

La Superintendencia, además de hacer vigilancia y control en lo que tiene que ver con los recursos fi-nancieros y los desvíos, debe vigilar la interacción multidisciplinaria, así como la implementación de acciones que lleguen a todos los campos de la patología.

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l Guy ValletI

Resumen

os centros hospitalarios y las Agencias Regionales de Salud en Francia (ARS) tramitan los reclamos que interponen los usuarios de la salud. Este artículo presenta la guía elaborada en el año 2011 para la gestión de las quejas y las reclama-ciones, sus objetivos, metodología, aspectos legales y reglamentarios, la armonización de las disposiciones, así como las fichas metodológicas implementadas.

Palabras clave

Quejas y reclamos, guía para la gestión en Francia

Introducción

Los reclamos son considera-dos como una expresión de las di-ficultades que se presentan ante la prestación de un servicio; su resolu-ción implica una mejoría en la cali-dad de la atención.

La gestión de los reclamos a ni-vel de las ARS en Francia representa una pequeña parte de los reclamos que se instauran en el campo sani-

I Este artículo es producto de las memorias de la segunda capacitación sobre las técnicas de inspección y control en el marco del Convenio de cooperación técnica bilateral firmado entre el Ministerio de Salud y Protección Social y la Agencia Francesa de Desarrollo. La ponencia fue presentada por Guy Vallet.

tario; la mayor parte de estos son tramitados en los establecimientos hospitalarios, entidades autónomas que realizan su propia gestión en cuanto a reclamaciones. Se calcula que aproximadamente estos recla-mos son cuatro veces más que los que reciben las ARS.

Se dispone de cuatro guías metodológicas para los servicios sa-nitarios y las ARS; estas constituyen herramientas para las capacitacio-nes en terreno:1. Guía para la gestión de las

quejas y reclamaciones. 2. Guía para la implementación

de las buenas prácticas de inspección (destinada exclusi-vamente para los equipos de inspección).

3. Guía para el control de los es-tablecimientos y de los servi-cios sociales y medicosociales (con un trabajo de armoniza-ción de la reglamentación).

4. Guía para el control de los establecimientos de salud (se elaboró en conjunto con inspectores, controladores y directores de hospitales para mejorar el control).A continuación se presenta en

detalle la guía para la gestión de las quejas y las reclamaciones:

Guía para la gestión de las quejas y reclamos en Francia

1. Objetivos de la guía para la gestión de quejas y reclamos

Esta guía se publicó en el año 2011. Aunque existía una primera guía elaborada en el año 2005, la nueva propuesta buscó homologar el lenguaje, mejorar y adaptar algunas definiciones; por ejemplo, se cam-bió el término ‘queja’ por ‘reclamo’, el cual tiene un alcance genérico y de carácter administrativo más que judicial.

Por ejemplo, la queja Es “la acción, emprendida por

un particular, de pedir algunas explicaciones sobre un evento que piensa que hizo o podría haber causado daño a él o a alguien más y que tiene como finalidad el respeto al ejercicio de un derecho”.

Cuando se trata de un usuario que se queja de una situación:Si va ante una autoridad judi-cial (o penal) e interpone una demanda, interpone una queja.Por el contrario, si decide ir ante un servicio administrativo encargado de esta situación, se trata de un reclamo.Otro objetivo perseguido por

la guía fue revisar los procesos aso-ciados a las reclamaciones en todas las regiones del país francés, que eran diferentes en algunas de ellas, logrando identificar el circuito de los reclamos médicos y no médicos, in-cluyendo por primera vez la noción de secreto médico, en donde los re-clamos relacionados con datos médi-

La gestión de las reclamaciones y la inspección en Francia

Los reclamos son considerados como una expresión de las di�cultades que se presentan ante la prestación de un servicio; su resolución implica una mejoría en la calidad de la atención.

51



cos son manejados exclusivamente por estos.

Se construyó un software más operativo de supervisión y segui-miento de los reclamos; en él se ra-dica y se hace seguimiento una úni-ca vez (así el reclamo se interponga ante diversas instituciones), evitando gestión innecesaria entre diferentes establecimientos, y se optimiza el trabajo para muchos empleados, se adapta a diversos modelos de cartas y de respuestas. Por otro lado, se ha venido logrando la trazabilidad de los reclamos hasta definir si las re-comendaciones propuestas fueron implementadas (tabla 1).

2. Metodología

Uso de un comité de pilotaje

En Coanimación con el secre-tariado general de los ministe-rios sociales.

En vínculo con la DGCS y la SDSI.

La Agencia Regional de Sa-lud de Francia, ordenador de obras.

Con el apoyo de la EHESP y de los responsables del trabajo de

campo

Un profesor de derecho es-pecializado en derecho de los usuarios/consumidores;

De responsables ICE de la Agencia Regional de Salud y de la DRJSCS. Producido bajo un formato de fichas que pue-den ser modificadas y con mo-delos de carta que se adaptan.

3. Aspectos legislativos y reglamentarios

La guía del año 2005 sola-mente tenía en cuenta los reclamos escritos, anulando la expresión de las poblaciones más vulnerables (en

Francia el 10% de la población no sabe escribir), por lo que se incluyó la posibilidad de admitir reclamos interpuestos ante diversos medios, implementando la tecnología dispo-nible: reclamos orales, telefónicos, correo electrónico, radio, etc.

En general, se persigue la búsqueda de la transparencia de las instituciones públicas y la toma de decisiones teniendo en cuenta los reclamos interpuestos.

Un acercamiento necesario entre la población y la Administración

Lucha contra la insatisfacción tradicional de las relaciones entre los actores.

Elevar el nivel de calidad de los servicios prestados por las ad-ministraciones encargadas.

Enfocarse en los grupos vulne-rables; de allí que se incluyan las reclamaciones de cualquier origen –orales, telefónicas, por email–, por todos los medios, y se reconoce el anonimato.

Responsabilizar y culpar a los decisores

Transparencia de la acción pú-blica.

Desarrollo de los bufetes de abogados especializados en esta materia.

4. Una armonización de las definiciones

Se buscó una armonización en las definiciones, porque el vocabu-lario empleado era heterogéneo, lo cual implicaba confusiones (no es apropiado en materia de inspec-ción).

Constatación

Diversidad en el vocabulario usado.

Heterogeneidad de las prácti-cas.

Por lo tanto, confusión en el uso del vocabulario.

Se construyó un software más operativo de supervisión y seguimiento de los reclamos; en él se radica y se hace seguimiento una única vez (así el reclamo se interponga ante diversas instituciones), evitando gestión innecesaria entre diferentes establecimientos, y se optimiza el trabajo

Tabla 1. Objetivos de la guía para la gestión de quejas y reclamaciones en Francia

Fuente: memorias de la segunda capacitación sobre las técnicas de inspección y control, que realiza la Agencia Francesa de Desarrollo y Cooperación para la Seguridad Social en Colombia.

Rediseño de la guía para la gestión de quejas (2005)

Mejorar y adaptar las definiciones. Que todos los operadores hablen el mismo idioma. Revisar los procedimientos. Identificar los circuitos de los tratamientos de las quejas médicas y de las quejas

no médicas.

Adaptar y hacer que el software de quejas sea más operativo y reemplazarlo por el software Reclamaciones

Acompañar la mutación de un software utilizado de manera heterogénea hacia uno que sea utilizado por todos. Facilitar la ergonomía general. Permitir una adaptación personalizada para responder a las necesidades de las

Agencias Regionales de Salud

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Se analizarán de manera res-pectiva los siguientes términos: Queja. Reclamación (término que apa-

rece en la guía). Señalamiento. Evento grave no deseado.

Y por analogía, los términos: Dolo. Denuncia y delación. Investigación.

Así como las nociones Secreto profesional. Trazabilidad y seguimiento.

5. Cuatro fichas metodológicas y prácticas

Las fichas metodológicas per-miten tener una guía de acuerdo con el medio de recepción. En el orga-nismo receptor del reclamo, por lo general, existe un comité que decide el trato o seguimiento que se le dará, las acciones concretas por realizar, se diferencia entre con o sin datos médicos, se implementa un criterio sobre la forma de gestión de los re-clamos, de manera que se tiene un cuadro de seguimiento operativo, se remite el acuse de recibo y el tiempo estimado para la respuesta.

La recepción de los reclamos

El modo de recepción. El organismo receptor. Las tareas que tiene que efec-

tuar el organismo receptor.

Las acciones inmediatas por implementar desde el registro del

reclamo

El acuse de recibo. La transmisión del reclamo al

servicio instructor.

La instrucción de los reclamos

La instrucción de los reclamos sin datos médicos.

La instrucción de los reclamos con datos médicos.

El seguimiento por darles (tablas de seguimiento y archivo)

La gestión de los reclamos permite un seguimiento de las relaciones con los usuarios y la elaboración de una tabla de seguimiento.

El archivo

Criticidad de un reclamo

El índice de criticidad de un re-clamo se realiza de manera colectiva con los médicos y los inspectores, está constituido por tres criterios: ocurrencia, es decir, la frecuencia de las quejas relacionadas con un ope-rador; la gravedad, que hace referen-cia a hechos físicos relacionados con la salud sobre los pacientes; y la sen-sibilidad, es decir, el riesgo de que el incidente se reproduzca (riesgo me-diático). A estos tres criterios (ocu-rrencia, gravedad, sensibilidad) se les asigna una calificación, y a partir de cierta cifra se decide si se realiza una inspección. En cuanto a la critici-dad de un reclamo, si la seguridad de los pacientes está en peligro, se pue-de llegar a retirar la autorización de la actividad o incluso se puede cerrar un servicio o retirar una habilitación. Si durante la inspección se constata algún delito, se da señalamiento ante un fiscal.

En cuanto a la clasificación de los reclamos, se creó una nomen-clatura que permite clasificarlos en capítulos y subcapítulos. La clasifica-ción permite alimentar las decisiones finales.

Ejemplos: A:1. Complicación médica inesperada; A:2. Complica-ción ligada a error médico.

La figura del mediador y la comisión que procesa los

reclamos

En el año 2002 se estableció a nivel de los centros hospitalarios la figura de un mediador –un médico, generalmente jubilado y elegido por

el director–, que tiene la posibilidad de recibir todos los reclamos en el establecimiento hospitalario, evitan-do juicios. En general, la idea es so-lucionar el problema lo más cerca de la fuente o la dificultad.

En un hospital se reúne anual-mente a la comisión que se ocupa de procesar los reclamos, que está conformada por representantes de los usuarios y está habilitada para tener conocimiento de todo lo que sucede en términos de reclamos en el establecimiento. Esa comisión es la encargada de redactar el informe que se envía a la comisión regional, que a su vez se envía a nivel nacio-nal; ese informe a su vez pasa ante el consejo de vigilancia, conforma-do personas altamente calificadas –como antiguos jueces y ediles–, quienes vigilan la gestión del director del hospital.

Conclusiones

La guía para la gestión de re-clamos, diseñada en Francia en el año 2011, permitió homologar el lenguaje, mejorando y adaptando algunas definiciones en el campo de las reclamaciones. Se instauraron fi-chas metodológicas en el organismo receptor –que permiten determinar el trato o seguimiento que se le dará o las acciones concretas de acuerdo con el tipo de reclamo– y, finalmen-te, el índice de criticidad –compuesto por tres criterios: ocurrencia, grave-dad y sensibilidad–, que determina si se realiza una inspección al centro hospitalario y el tipo de sanción que en algunos casos puede llegar hasta el retiro de una habilitación.

La implementación de la guía para la gestión de los reclamos bus-ca la transparencia de las institucio-nes públicas y la toma de decisiones teniendo en cuenta los reclamos in-terpuestos.

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I N S P E C C I Ó N , V I G I L A N C I A Y C O N T R O L E N C I F R A S


lAdolfo León Varela SánchezI

Melissa Moreno TrillosII

Resumen

a Superintendencia Nacional de Salud, en aras de mejorar la aten-ción de los usuarios cuya vida se en-cuentre en riesgo y con fundamento en la facultad de instrucción conteni-da en el numeral 10 del artículo 18 del Decreto 2462 de 2013 (1), creó el Grupo de Soluciones Inmediatas en Salud, con el fin de dar prioridad en el trámite que siguen los pacientes que se encuentren en una situación o condición que ponga en peligro in-minente sus vidas o su integridad y de esta manera otorgar soluciones prontas y efectivas.

Así mismo, este grupo efec-túa una trazabilidad de las peticio-nes, quejas y reclamos (PQR) pre-sentados, con el fin de detectar los principales problemas que afectan al Sistema de Seguridad Social en Salud. Con base en la información

I Abogado, egresado de la Universidad Cató-lica de Colombia, especializado en la Univer-sidad Externado de Colombia en Propiedad Industrial, Derechos de Autor y Nuevas Tec-nologías y en Derecho de la Competencia y del Consumo. Superintendente Delegado para la Protección al Usuario. Superintendencia Nacional de Salud.

II Abogada de la Universidad Externado de Co-lombia. Especialista en Derecho de la Compe-tencia de la Pontificia Universidad Javeriana. Candidata a magíster en Derecho con Énfasis en Economía. Profesional especializado. De-legada para la Protección al Usuario. Superin-tendencia Nacional de Salud.

Grupo de Soluciones Inmediatas en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud:

Comportamiento y análisis de las peticiones, quejas y reclamos presentados por los usuarios del sistema de salud colombiano de carácter prioritario. Enero-septiembre de 2014

analizada, despliega mecanismos y estrategias para remediarlos a tra-vés de las diferentes delegadas de la Superintendencia Nacional de Salud.

En el presente artículo se dan a conocer los resultados y estadísticas exclusivos del Grupo de Soluciones Inmediatas en Salud, resaltando la totalidad de PQR presentados men-sualmente, discriminados por dife-rentes factores determinantes, para el análisis de las problemáticas que aquejan al Sistema de Salud en la actualidad.

Lo anterior, con el fin de enca-minar los esfuerzos de la Superinten-dencia Nacional de Salud a la elimi-nación de las barreras que imponen las entidades administradoras de planes de beneficios en salud para el acceso a la salud.

Palabras clave

Usuarios, Sistema de Salud Colombiano (SGSSS), urgente, vida, PQR.

Introducción

La salud ha sido entendida como un derecho fundamental dado su carácter de esencial para la sub-sistencia humana; así fue recogido en la Declaración de los Derechos Humanos, en donde se reconoce que toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la segu-ridad social y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación

internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los dere-chos económicos, sociales y cultura-les, indispensables para su dignidad y para el libre desarrollo de su perso-nalidad (2).

Es de tal importancia lo dis-puesto anteriormente que en el año 2000, tras el adelanto de la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, 189 jefes de Estado del mundo fir-maron la Declaración del Milenio, en la que se contenía como uno de los objetivos de desarrollo concertados, respecto de derechos humanos, de-mocracia y buen gobierno, respetar y hacer valer plenamente la Declara-ción Universal de Derechos.

El Estado colombiano presentó metas específicas para cada uno de los objetivos concertados en dicha cumbre y emitió el Conpes Social 91 del 14 de marzo de 2005 (3), el cual fue modificado por el Conpes 140 de 2011 (4), de donde se desprende que el mejoramiento del Sistema de Seguridad Social en Salud es consi-derado una prioridad.

El acceso de manera opor-tuna y con estándares de calidad a los servicios de salud por parte de los usuarios del sistema de seguri-dad social en Colombia ha sido uno de los focos de mayor atención por parte de la Superintendencia Nacio-nal de Salud, que es la encargada de realizar la inspección, vigilancia y control de las entidades adminis-tradoras de planes de beneficios en salud, conforme emana del artículo

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6º del Decreto 2462 de 2013 y del artículo 121 de la Ley 1438 de 2011.

Dada la gran cantidad de PQR presentados ante la Superintenden-cia Nacional de Salud, se vio la nece-sidad de priorizar aquellas a las que se les deba dar trámite inmediato, en razón al estado en que se encuentra la vida del usuario y las posibles se-cuelas que se puedan generar si no se otorga una atención con prontitud.

Por lo anterior, mediante la Resolución 284 del 29 de enero de 2014(5), se creó el Grupo de Solu-ciones Inmediatas en Salud, con el fin de que una vez las PQR ingre-sen a la entidad, por cualquiera de los canales dispuestos para ello, ya sea vía telefónica, a través del chat, por escrito, web o personalizado, se efectúe una priorización en caso de determinar si existe una situación o condición que ponga en peligro in-minente la vida o la integridad del usuario, y de esta manera se les dé trámite inmediato a aquellas que se encuentren ubicadas en esta catego-ría de urgencia.

Pero ¿qué se entiende como una circunstancia que ponga en pe-ligro inminente la vida o la integridad del usuario?

Para entender el escenario de operación del Grupo de Soluciones Inmediatas en Salud, se partirá por definir dicha concepción, para lo cual se pone de presente el concepto de urgencia desarrollado por la Facul-tad de Medicina de la Universidad de Oviedo (España), según el cual

“Una urgencia ‘es toda situa-ción que plantea una amenaza inme-diata para la vida o salud de la per-sona’. Aunque una definición que se acerca más a la mentalidad clínica de nuestro entorno nos la proporcio-na el concepto de urgencia sanitaria que se maneja en el marco concep-tual del triaje estructurado: ‘es aque-lla situación clínica con capacidad de generar deterioro o peligro para la salud o la vida de un paciente en función del tiempo transcurrido entre su aparición y la instauración de un

tratamiento efectivo, que condiciona un episodio asistencial con importan-tes necesidades de intervención en un corto periodo de tiempo’” (6).

Esta caracterización es la que acogen los casos que son conocidos por este grupo interno de trabajo.

Este proceso de investigación tiene como fin la presentación de los resultados y estadísticas exclusivos del Grupo de Soluciones Inmediatas en Salud, es decir, las reclamaciones realizadas por los usuarios del siste-ma de salud colombiano que fueron priorizadas en razón de su contenido de urgencia, desde la creación del grupo, en enero de 2014, hasta sep-tiembre del mismo año, resaltando el número de PQR presentados por los usuarios mensualmente, su canal de entrada y una clasificación por ma-cromotivos.

Una vez identificados los datos anteriores, se efectuará su revisión, con el fin de caracterizar las proble-máticas presentadas en el sistema de salud colombiano y reconocer las circunstancias que llevan a que se presenten, con el fin de encaminar los esfuerzos de la Superintendencia Nacional de Salud a la eliminación de estas barreras que imponen las entidades administradoras de planes de beneficios en salud para el acce-so a la salud.

Metodología

La información fue ingresada en el sistema de información de PQR de la Superintendencia Nacional de Salud y discriminada por el canal en que arribó a la entidad, por vía te-lefónica, a través de la página web, personalizado o por escrito.

Una vez se pone en conoci-miento de la Superintendencia Na-cional de Salud la inconformidad por parte del usuario, se despliegan las acciones necesarias para superar di-cha situación mediante requerimien-tos a las entidades administradoras de planes de beneficios en salud (en

adelante EAPBS), en uso de su fa-cultad de instrucción, respecto de los aspectos sobre los cuales versen las peticiones, quejas o reclamos de los pacientes.

Del mismo modo, se hace un seguimiento constante a estas en-tidades en relación con las instruc-ciones impartidas de inmediato cum-plimiento para superar este tipo de situaciones.

Posteriormente se efectúa un análisis global de las circunstancias que motivaron estas PQR, con el fin de determinar cuáles de estos re-quieren que se desplieguen las fun-ciones de inspección y vigilancia por parte de la delegada de protección al usuario y de control por parte de la delegada de procesos administrati-vos.

La información analizada co-rresponde al periodo comprendido entre enero y septiembre de 2014, tomando el número total de PQR que fueron priorizados, discriminados por meses y por el tipo de vigilado. Por otra parte, se obtuvieron tasas por-centuales respecto del canal em-pleado y de los macromotivos.

Resultados

Desde la creación del Grupo Interno de Soluciones Inmediatas en Salud, el nivel de afluencia de PQR en donde se configura una situación, condición o actividad de peligro in-minente a la vida o la integridad del usuario ha sido el siguiente:

Entre enero de 2014 y sep-tiembre del mismo año se presentó una tendencia creciente en las PQR presentados, los cuales fueron prio-rizados y tramitados por el Grupo de Soluciones Inmediatas en Salud. Entre enero y mayo se registró un crecimiento aritmético: 211 en enero, 365 en febrero, 556 en marzo, 671 en abril y 789 en mayo. Por otra par-te, en junio se percibió un leve des-censo, con 721. En julio y agosto se vislumbró un crecimiento exponen-

55

I N S P E C C I Ó N , V I G I L A N C I A Y C O N T R O L E N C I F R A S


Gráfica 1. Total de reclamos tramitados por el grupo SIS. Enero-septiembre de 2014

Gráfica 3. Clasificación de PQR por restricción en el acceso a los servi-cios de salud. Grupo SIS. Enero-septiembre de 2014

Gráfica 2. Clasificación de PQR por macromotivos. Grupo SIS. Ene-ro-septiembre de 2014

Fuente: Superintendencia Delegada para la Protección del Usuario. Superintendencia Nacional de Salud.



cial, aumentando en más del doble la media presentada entre enero y mayo: en julio 2.216 y en agosto 3.016, con ocasión de la ampliación de los casos que podían ser conoci-dos por el Grupo de Soluciones In-mediatas en Salud. Por otra parte, en el último mes se dio una disminución (gráfica 1).

En cuanto a los macromotivos de las anteriores PQR, se aprecia que, de manera dominante, el prin-cipal de estos es la restricción en el acceso de los servicios de salud, con un 93%, siguiéndole la deficiencia en la efectividad de la atención en salud y la insatisfacción del usuario con el proceso administrativo, con un 3%. Finalmente, los macromotivos de no reconocimiento de las prestaciones económicas y la falta de disponibili-dad o inapropiado manejo del recur-so humano y físico para la atención son de 0,3% y 0,2%, respectivamen-te (gráfica 2).

Ahora bien, respecto de la composición del macromotivo princi-pal, esto es, restricción en el acceso a los servicios de salud, apreciamos que el 52% de las PQR se presentan por demoras en la autorización. Le siguen (con 31%) la falta de oportuni-dad para la atención; la negación de la prestación de servicios, insumos o medicamentos (5%); fallas en la afi-liación, negación de la autorización y localización física o geográfica (4%); finalmente, razones económicas o de capacidad de pago (1%) (gráfica 3).

Por otra parte, en cuanto al tipo de vigilado, tenemos que las princi-pales PQR se concentran en el ré-gimen contributivo, con un total de 6.964, siguiéndole el régimen sub-sidiado, con 3.083, siendo estos los dominantes. Respecto de los regí-menes de excepción y especiales, se presentaron 404, de las secretarías de Salud departamentales 139 y de las entidades adaptadas al Sistema 46 (gráfica 4).

3.500

Meses

To

tal P

QR

2.215

3.019

721671556365211

ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGO. SEP.

789

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0

-500

1000

2.116

100%93%

3% 3% 0,3% 0,2% 0,0%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Restricción en el acceso a los servicios de salud

Deficiencia en la efectividad de la atención en salud

Insatisfacción del usuario con el proceso administrativo

Falta de disponibilidad o inapropiado manejo del recurso humano y físico para la atención

No reconocimiento de las prestaciones económicas

Por interpuestas por vigilados, entidades intervenidas y organismos de control

Macromotivos

52%

31%

4% 4% 4%1%

5%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Restricción en el acceso por demoras en la autorización

Restricción en el acceso por falta de oportunidad para la atención

Restricción en el acceso por fallas en la afiliación

Negación de prestación de servicios, insumos o medicamentos o entrega de medicamentos

Restricción en el acceso por negación de la autorización

Restricción en el acceso por localización física o geográfica

Restricción por razones económicas o de capacidad de pago

Micromotivos

56



Finalmente, respecto de la to-talidad de las PQR referenciados anteriormente, se efectuó un análisis respecto del canal más empleado por los usuarios para su interposición, concluyendo que los más dominantes son el telefónico y el personalizado, con 57% y 31%, respectivamente. Los de menor auge son vía web (8%), es-crito (3%) y chat (1%) (gráfica 5).

Conclusiones y discusión

La información recolectada an-teriormente nos permite concluir que las principales PQR atendidos por el Grupo de Soluciones Inmediatas en Salud tienen como causa principal la restricción en el acceso a los servi-cios de salud, específicamente los generados con ocasión de las de-moras en la autorización y la falta de oportunidad para la atención.

Por otra parte, se infiere que la mayoría de estas PQR se presentan en el régimen contributivo y su canal principal de contacto es el telefónico.

Esta información ha permiti-do a la Delegatura de Protección al Usuario efectuar un seguimiento en la prestación de los servicios de sa-lud por parte de las entidades admi-nistradoras de planes de beneficios en salud y, en conjunto con las otras Delegadas de la Superintendencia Nacional de Salud, concentrar sus esfuerzos en las áreas donde se pre-senta mayor vulneración según las estadísticas presentadas.

Así mismo, respecto de enfer-medades de alto costo, ha servido de insumo a la Delegada de Supervisión Institucional para los temas de su competencia, consagrados en el ar-tículo 21 del Decreto 2462 de 2013.

Finalmente, se resalta respec-to del crecimiento exponencial de las peticiones, quejas y reclamos, presentado en la gráfica 1, que se generó con ocasión de la divulga-ción entre los ciudadanos sobre la existencia del Grupo de Soluciones

Gráfica 4. Clasificación de PQR por tipos de vigilados. Grupo SIS. Enero-septiembre de 2014

Gráfica 5. Clasificación de PQR por canal de presentación. Grupo SIS. Enero-septiembre de 2014



Inmediatas en Salud y por los resul-tados óptimos que ha ofrecido, resul-tados eficaces en poco tiempo. De igual forma, se dispuso de un mayor número de funcionarios del grupo SIS para atender estas reclamacio-nes prioritarias, por lo que el volu-men atendido sería mayor.

Bibliografía (1) Ministerio de Salud y Protección Social. De-

creto 2462 de 2013. Por el cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud.

(2) Organización de las Naciones Unidas. Decla-ración Universal de Derechos Humanos.

(3) Consejo Nacional de Política Económica y So-cial. Departamento Nacional de Planeación. República de Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Social. Conpes Social 91 de 2005.

(4) Consejo Nacional de Política Económica y So-cial .Departamento Nacional de Planeación. República de Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Social. Conpes 140 de 2011

(5) Colombia. Superintendencia Nacional de Sa-lud. Resolución 284 del 29 de enero de 2014, por la cual se conforman los grupos internos de trabajo de la Delegada para la Protección al Usuario de la Superintendencia Nacional de Salud, se asignan funciones y coordinador.

(6) Cristina Villaribe Calderón. Concepto de ur-gencia, emergencia, catástrofe y desastre: revisión histórica y bibliográfica. Universidad de Oviedo. Junio de 2013.

8.000

7.000 6.964

3.083

404139 46 12 10 3 2 1

6.000

5.000

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1.000

0

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To

tal P

QR

D

Tipo de vigilados

Personalizado31%

Teléfonico57%

Web8%

Escrito8% Chat

1%

57

A V A N C E S , D E S A R R O L L O S Y A D E L A N T O S E N E L S E C T O R S A L U D


eJosé Luis Ortiz HoyosI

Indira Tatiana Caicedo ReveloII

Oscar Ariel Barragán RíosIII

Daniela Zuluaga MayorgaIV

Abel E. González-VélezV

Resumen

ste artículo ofrece una síntesis de los pasos más relevantes para la creación de un plan de implemen-tación de Guías de Práctica Clínica (GPC), por parte de un prestador del Sistema General de Seguridad So-cial en Salud colombiano. La infor-mación suministrada es tomada del “Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evi-dencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia”, que el Ministerio de Salud y Protec-ción Social ha dispuesto en el marco de las actividades de implementa-ción de Guías de Práctica Clínica gestionadas desde el organismo. Por último, se brinda información de las nuevas guías y herramientas

I Magíster en economía. Ministerio de Salud y protección Social, Jefe Oficina de Calidad, [email protected]

II Especialista en epidemiología. Ministerio de Salud y protección Social, profesional es-pecializado Oficina de Calidad, [email protected]

III Especialista en gerencia financiera sistemati-zada. Ministerio de Salud y protección Social, profesional especializado Oficina de calidad, [email protected]

IV Economista. Universidad de los Andes, Mi-nisterio de Salud y protección Social, pasante Oficina de Calidad, [email protected]

V Doctor en Ciencias Biomédicas. Ministerio de Salud y protección Social, consultor Oficina de Calidad, [email protected]

de implementación desarrolladas y disponibles en el portal web: gpc.minsalud.gov.co.

Palabras clave

Guías de práctica clínica; im-plementación de guías de práctica clínica; calidad de la atención sani-taria

INTRODUCCIÓN

En el año 2013 el Ministerio de Salud y Protección Social, en alianza con el Departamento Administrativo de Ciencia y Tecnología e Innova-ción (Colciencias), publicó 25 Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia, con el propósito de mejorar la calidad de la atención en salud mediante la reducción de la variación injustificada de la práctica clínica y la promoción de un uso efi-ciente de los recursos (1).

Las primeras 25 GPC abarcan temas de interés como: la salud ma-terna e infantil (atención del recién nacido, seguimiento y atención del embarazo, parto y puerperio, y en-fermedad diarreica aguda y asma en menores de cinco años), oncología (leucemia y linfoma en niños, niñas y adolescentes, cáncer de mama, próstata y colorectal), hipertensión arterial, síndrome coronario agudo, salud mental (abuso de alcohol y de-presión) e infecciones de transmisión sexual. El contenido de dichas guías puede ser consultado en el portal web: gpc.minsalud.gov.co, o me-diante su descarga desde teléfonos

inteligentes y tabletas con sistemas operativos Android o iOS.

A pesar de existir consenso respecto a la utilidad de las GPC (2), solo la existencia de estas no es suficiente para asegurar la calidad de la atención ofrecida al pacien-te. Por ello, el Ministerio de Salud y Protección Social, en el marco de la implementación de las guías con el apoyo de expertos de las socieda-des científicas que intervinieron en su elaboración, socializó en 2013 las GPC en salud materna e infantil, con actores regionales y locales a través de jornadas académicas en las prin-cipales ciudades del país. Dichas jor-nadas fueron desarrolladas teniendo en cuenta la Política pública integral de desarrollo y protección social, es-trategia de atención integral a la pri-mera infancia (De Cero a Siempre), creada por el Gobierno (3).

Con el propósito de continuar con los esfuerzos realizados en mate-ria de la implementación de las GPC, el Ministerio adoptó las guías de on-cología mediante Resolución 1442 de 2013, avanzando en la reglamen-tación de las Leyes 1388 y 1384 de 2010 relativas al cáncer. Asimismo, durante el 2014 el Ministerio desarro-lló estrategias educativas para incluir las primeras 25 GPC en los cursos vir-tuales de inducción al servicio social obligatorio para los profesionales de salud y en el curso de formación de verificadores de habilitación. Esto por la necesidad de implementar las GPC planteadas en la nueva resolución de habilitación 2003 de 2014.

En esta misma línea, el estudio de cómo las guías son implementa-das, el grado de adherencia a estas

Implementación de Guías de Práctica Clínica en el contexto colombiano

58



y el impacto en la salud del pacien-te, son cruciales para entender su valor(4). Para ello, el Ministerio de Salud y Protección Social gestionó la elaboración del “Manual de im-plementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servi-cios de salud en Colombia”(5), como herramienta para guiar a las institu-ciones prestadoras de servicios de salud en la implementación de las guías disponibles. Se espera que este documento además de definir las herramientas e instrumentos más efectivos para la implementación de las GPC, oriente el desarrollo de un plan de implementación local en los diferentes prestadores del país. Así, este artículo tiene como objeti-vo presentar los pasos clave para la planeación y construcción de un plan de implementación por parte de los Prestadores del SGSSS colombiano.

Creación de un Plan de Implementación de las GPC

El manual de implementación de las GPC del Ministerio plantea el

paso a paso para el desarrollo de un plan de implementación de guías a nivel institucional, acorde a las particularidades de cada prestador (5). A través de siete pasos generales, el manual describe el proceso desde la selección de las GPC a implementar, pasando por la selección de las recomendaciones a implementar, identificación de las barreras y facilitadores para la implementación, la identificación de los recursos y el plan de incentivos necesarios, cronograma y, por último, un plan de seguimiento que permitiría la evaluación del plan de implementación elaborado (figura 1).

Previo a la creación del Plan de Implementación institucional, es necesario definir una política institu-cional de adopción y la conformación de un equipo institucional que la lleve a cabo. Desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud, la adopción debe entenderse como el proceso que involucra su compro-miso y decisión institucional de mo-dificar la práctica, así como la consi-deración de los diferentes actores y recursos del sistema de salud.

En este marco, el manual de implementación propone, en prime-ra instancia, asegurar que la imple-mentación de las GPC se dé como una orden administrativa prioritaria. Paso seguido debe determinarse la dependencia de la IPS y el funciona-rio responsable directo del proceso de implementación. En este sentido, se nombra a un representante que acompañe al equipo de implementa-ción, se crean políticas instituciona-les de apoyo a la implementación, se introduce las GPC como parte de los procesos de garantía de la calidad y se incluyen los avances de los proce-sos dentro de las agendas de traba-jo. Posteriormente, se crea un equi-po de implementación que cuente con un coordinador general asignado por las directivas de la IPS, el cual se encargará de coordinar todas las ac-tividades de creación y ejecución del Plan de Implementación, así como buscar la aprobación de las activi-dades por parte de las directivas. El equipo también incluirá un facilitador encargado de apoyar las diferentes actividades de implementación, líde-res de opinión clínicos dentro de la institución, pacientes u organizacio-

Figura 1. Pasos para la creación de un plan de implementación de GPC.

Fuente: Adaptación a partir del Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia (5).

1. Definir la (s) guía (s) a implementar (de acuerdo al perfil epidemiológico).

Definir las recomendaciones trazadoras.

2.Identificar barreras y facilitadores para la implementación de la (s) GPC.

La institución puede utilizar técnicas como: Lluvia de ideas, Estudio de caso, Grupos focales, Encuestas, Técnicas de grupo nominal, o Técnica Delphi

3.Definición de estrategias y actividades de diseminación (de acuerdo a los recursos disponibles).

4. Selección de herramientas de implementación.

Incluye formatos, bases de datos, sistemas de información, folletos, etc.

7. Elaboración del cronograma de actividades.

8. Selección de mecanismos de evaluación y control.

Se puede utilizar gpc.minsalud.gov.co y la herramienta “Apoyo a la implementación” disponible en www.iets.org.co

5. Determinación de plan de incentivos (incentivos puros, de prestigio, legales, o ético-profesionales).

6. Identificación de recursos necesarios para la implementa-ción.

¿Qué ámbitos asistenciales van a estar involucrados en la implementa-ción?

59



nes que los representan, tomadores de decisiones y representante de los profesionales sanitarios.

Para la creación del Plan de Implementación propiamente dicho, se propone partir de 1) la selec-ción de las GPC a implementar, considerando el mayor número de variables posibles del perfil epide-miológico, como características de la población atendida y carga de la enfermedad, o como necesidades de mejoramiento de la calidad de la atención, entre otras. Como parte del primer paso del plan, se deben identificar las recomendaciones tra-zadoras y pertinentes para el nivel de atención de la institución, basado en un claro conocimiento de cuáles recomendaciones se ejecutan en la actualidad y cuáles deben ser imple-mentadas.

Las GPC a implementar pue-den corresponder a una guía dis-puesta por el Ministerio o por otra en-tidad, cuando las GPC necesarias no estén disponible en el Ministerio. En cualquier caso, la guía seleccionada debe estar basada en la evidencia y debe ser de buena calidad, según la metodología descrita en la “Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con eva-luación económica en el SGSSS co-lombiano”(6).

El segundo paso del Plan de Implementación contempla 2) la identificación de barreras y faci-

litadores que pueden influir en que las recomendaciones planteadas en la GPC seleccionada puedan llevar-se a la práctica. Algunas de las barre-ras más frecuentes guardan relación con la falta de aceptación de la guía; pobres conocimientos de medicina basada en la evidencia, resistencia al cambio, poco apoyo de las auto-ridades médicas o administrativas, carencia de recursos, tendencias de la práctica clínica y participación de la industria farmacéutica.

Una vez se han identifica-do las barreras y facilitadores de la implementación, se seleccionan 3) las estrategias de disemina-

ción más adecuadas de acuerdo a los recursos humanos, técnicos y económicos. Entre las estrategias más efectivas se destacan los siste-mas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones, reuniones educativas interactivas (talleres prácticos), visi-tas educativas individualizadas, la combinación de múltiples estrate-gias, actividades dirigidas a pacien-tes, intervenciones reguladoras (p. ej. precios de los medicamentos) y sistemas de recuerdo (avisos elec-trónicos o en papel).

Posteriormente se considerará en el Plan 4) la selección de herra-mientas de implementación especí-ficas a cada guía, para que acompa-ñen los procesos de difusión y dise-minación. En este sentido, en el portal web: gpc.minsalud.gov.co, el Minis-terio pone a disposición de sus visi-tantes las GPC desarrolladas y otros materiales útiles para su estudio e implementación. También el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), ha desarrollado una página de herramientas de “apoyo a la imple-mentación” que puede ser consultada ingresando a: www.iets.org.co.

Finalmente, el Plan de Imple-mentación debe ser claro en cuanto a 5) los recursos y el plan de incen-tivos. En este paso el equipo de im-plementación identifica los recursos económicos, humanos y técnicos, necesarios para que la adopción de las recomendaciones sea efec-tiva. Asimismo, se definirá dentro del Plan 6) un cronograma y 7) el seguimiento a la adopción de las recomendaciones. Este último paso incluirá un listado de indicadores ali-neados con las recomendaciones trazadoras de las GPC.

Más guías de práctica clínica y nuevas herramientas de implementación

Con motivo de la segunda convocatoria de las GPC de Col-ciencias (Convocatoria 563) y otras

60



iniciativas del Ministerio de Salud y Protección Social, el portal web gpc.minsalud.gov.co cuenta con un nue-vo set de guías para enfermedades crónicas como: dislipidemias, enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), artritis reumatoide, salud mental (esquizofrenia), cáncer de piel no melanoma, alteraciones del crecimiento y del neurodesarrollo en menores de 10 años, enferme-dades huérfanas (distrofia muscu-lar de Duchenne, Becker y distrofia miotónica, artritis idiopática juvenil y fibrosis quística), enfermedades transmisibles (bronquiolitis en me-nores de 2 años, neumonía en me-nores de 5 años, tos ferina, VIH/Sida y sífilis gestacional y congénita) y trauma craneoencefálico. Asimismo, se adoptó las GPC epilepsias diag-nóstico y manejo en adultos y niños en atención primaria y secundaria de NICE, siguiendo un proceso sistemá-tico de selección entre las guías dis-ponibles en la literatura. La versión disponible en el portal web ha sido traducida al español.

Dando continuidad al plan de implementación, el Ministerio gestio-nó la construcción de herramientas de implementación para las guías de salud materna e infantil. Dichas herramientas consisten en hojas de evidencia que resumen en términos de prescripción, efectividad/eficacia, seguridad y costo, la efectividad de las intervenciones clave contenidas en las GPC. Asimismo, se desa-rrollaron herramientas de impacto

presupuestal para brindar informa-ción al tomador de decisiones sobre las repercusiones que tienen en el presupuesto la adopción de ciertas recomendaciones de las GPC. Por último, esta iniciativa de apoyo a la implementación también incluyó la definición de recomendaciones tra-zadoras e indicadores encaminados a facilitar el proceso de priorización de recomendaciones y seguimiento posterior, propuesto en la creación de un plan de implementación. To-das las herramientas pueden ser consultadas en el portal web gpc.minsalud.gov.co.

Conclusiones

El presente artículo hace una síntesis de los pasos necesarios para la creación de un plan de imple-mentación por parte de un prestador, a la vez que proporciona información de las más recientes GPC disponi-bles desde el Ministerio de Salud y Protección Social.

La implementación efectiva de las GPC exige el compromiso institucional desde el nivel directivo, y se constituye como paso previo y fundamental para la formulación de un plan local de implementación de las GPC.

La creación de un plan de im-plementación estará a cargo de un equipo de Implementación en el que participa la administración de la insti-tución, los tomadores de decisiones,

profesionales sanitarios y pacientes, entre otros, los cuales tendrán en cuenta las necesidades, así como los recursos disponibles para la se-lección de las GPC y las recomenda-ciones a implementar.

Por último, el Ministerio de Sa-lud y Protección Social ofrece en su portal web gpc.minsalud.gov.co he-rramientas de apoyo a la implemen-tación, que pueden ser engranadas con los planes de implementación institucionales para facilitar dicho proceso.

Referencias1. Kryworuchko J, Stacey D, Bai N, Graham ID.

Twelve years of clinical practice guideline development, dissemination and evaluation in Canada (1994 to 2005). Implement. Sci. IS. 2009;4:49.

2. May C, Sibley A, Hunt K. The nursing work of hospital-based clinical practice guideline im-plementation: an explanatory systematic re-view using Normalisation Process Theory. Int. J. Nurs. Stud. 2014;51:289–99.

3. Ministerio de Salud y Protección Social E nacio-nal de atención integral a la primera infancia. Jornadas académicas regionales de guías de práctica clínica. 2013.

4. Friedman L, Engelking C, Wickham R, Harvey C, Read M, Whitlock KB. The EDUCATE Study: a continuing education exemplar for Clinical Practice Guideline Implementation. Clin. J. Oncol. Nurs. 2009;13:219–30.

5. Ministerio de Salud y Protección Social. Manual de implementación de guías de práctica clí-nica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en Colom-bia [Internet]. [cited 2014 Oct 31]. Disponible en: gpc.minsalud.gov.co

6. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano [Internet]. [cited 2014 Oct 31]. Disponible en: gpc.minsalud.gov.co

61



eRamiro GuerreroI

Daniel Andrés Pinzón FonsecaII

Andrés Felipe Rojas NariñoIII

Resumen

l gobierno corporativo es un instrumento necesario de regulación interna dentro de las organizaciones, ayuda a prevenir conflictos de inte-rés y fallas en la prestación de los servicios. En el sector de la salud, estas situaciones se presentan con frecuencia, pero las consecuencias de sus fallas se derivan en la vulne-ración de derechos fundamentales como lo es la salud. La implementa-ción de prácticas de buen gobierno corporativo para las instituciones dentro del sector es hoy en día una necesidad apremiante.

Este documento presenta el concepto de gobierno corporativo, con especial atención en su papel dentro de las instituciones en el sector de la salud; describe la in-troducción del gobierno corporativo, primero en Latinoamérica y luego su implementación en Colombia. El documento también aborda cómo el gobierno corporativo ha comenzado a perfilar las estructuras organizacio-

I Economista. MSc en Economía del Medio Ambiente y Recursos Naturales. MSc en Po-lítica Económica. Director Centro de Estudios de Protección Social y Economías de la Salud (PROESA).

II Economista. MSc en Economía. MSc. In Health Economics, Policy and Law. Jefe Ofici-na de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos, Superintendencia Nacional de Salud.

III Administrador de Empresas. MBA con enfo-que en Finanzas. Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos, Superin-tendencia Nacional de Salud.

nales de las IPS y EPS, planteando las principales debilidades de estas instituciones y las soluciones que se creen viables, conforme al estado del arte en cuanto a gobierno corporati-vo, rendición de cuentas y supervi-sión basada en riesgos.

Palabras clave: Gobierno Corporativo, Rendición de Cuentas, Control Interno, Riesgos.

Introducción

En las organizaciones alre-dedor del mundo se habla cada día más acerca del Gobierno Corpora-tivo, entendido este como un mo-delo referente de cómo se deben controlar y gobernar las entidades. Para entender más a fondo de qué se trata el Gobierno Corporativo, y saber cómo este juega un importante rol en las entidades del sector salud, es importante hacer una revisión de la literatura empezando por los desa-rrollos en la materia a nivel mundial, analizar cómo este se ha adaptado en Latinoamérica, exponer cómo se ha implementado en Colombia, determinar las particularidades del sector salud, y demostrar la impor-tancia ya sea de proponer un nuevo código o de actualizar el actual para que este se adapte específicamente a las necesidades y particularidades del sector.

¿Qué es el Gobierno Corporativo?

Aunque no existe una defini-ción estándar, la OECD (2004) lo define como “un conjunto de rela-

ciones entre la administración de la empresa, su consejo de administra-ción, sus accionistas y otras partes interesadas. También proporciona la estructura a través de la que se fijan los objetivos de la compañía y se determinan los medios para al-canzar esos objetivos y supervisar el desempeño”IV.

La Australian National Audit Office (ANAO por sus siglas en in-glés) define el gobierno corporativo en el sector público como “los proce-sos a través de los cuales se dirige, se controla y se ejercen la rendición de cuentas”V. A esta definición Barret P. (2002) agrega que este también tiene en cuenta “la cultura, la estra-tegia y las políticas de la organiza-ción, así como la forma en la que se relaciona con todos los actores implicados”VI .

Adrian Cadbury (2003), en el Foro Mundial sobre Gobierno Cor-porativo, dice que este consiste en “mantener el equilibrio entre los obje-tivos económicos y los sociales entre los objetivos individuales y los comu-nitarios. El marco de gobierno se es-tablece con el fin de promover el uso eficiente de los recursos y, en igual medida, exigir que se rindan cuentas por la administración de esos recur-sos. Su propósito es lograr el mayor

IV OCDE (2004). Principios de Gobierno Corpo-rativo de la OECD.

V Australian National Audit Office (1999). Cor-porate governance in Commonwealth autho-rities and companies: principles and better practices.

Canberra: Australian National Audit Office. In-troduction, pág. 1.

VI Barret, P. (2002). Expectation, and Percep-tion, of Better Practice Corporate Governance in the Public Sector from an Audit Perspective, pág. 2.

Presente y futuro del gobierno corporativo en el sector salud en Colombia

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grado de coordinación posible entre los intereses de los individuos, las empresas y la sociedad. El incentivo que tienen las empresas, sus propie-tarios y administradores para adop-tar las normas de gestión aceptadas a nivel internacional es que ellas los ayudarán a alcanzar sus metas y a atraer inversiones. En el caso de los Estados, el incentivo es que esas normas fortalecerán sus economías y fomentarán la probidad de las empresas”VII.

En general se podría decir que el objetivo primordial del gobierno corporativo es proteger los intereses de los distintos actores de un siste-ma o empresa a través de la crea-ción de valor, la transparencia en la información y el uso debido y eficien-te de los recursos.

De dónde viene el concepto de gobierno corporativo

Desde los años 70 se empieza a conceptualizar el gobierno corpo-rativo. En 1976 Jensen y Meckling (1979) hablaron del concepto de agencia y propiedad de las firmas. En su documento, cuestionan cómo un gerente que no tiene propiedad en la empresa puede tomar decisio-nes que no están necesariamente alineados con los intereses de los propietarios. Hoy en día este con-cepto es conocido como conflicto de intereses.

VII Cadbury, Adrian. (2003). Prólogo Corporate Governance and Development. Foro Mundial sobre Gobierno Corporativo. Focus 1.

El informe Cadbury (1992) fue el inicio y el referente de los esfuer-zos por desarrollar el concepto y la práctica de gobierno corporativo en diferentes empresas, en los países emergentes y con procesos de mo-dernización (Maya J.M., 2011).

El auge por desarrollar códigos de buen gobierno y mejores prácti-cas viene creciendo después de los escándalos empresariales por malas prácticas adoptadas por compañías abiertas como Enron y Worldcom. Dichos escándalos contables han lle-vado las instituciones supervisoras a revisar la forma cómo se vigilan las entidades.

La nueva tendencia de super-visión está basada en riesgos (SBR), la cual es un proceso dinámico en donde el énfasis de supervisión está inclinado hacia el entendimiento y la anticipación a los posibles ries-gos que la entidad vigilada enfrenta mientras ejecuta su plan (Randle, 2009). Asimismo Randle define la gobernabilidad como el riesgo de que la gerencia y la junta fallen, re-salta que esta es un pilar fundamen-tal de la SBR.

La experiencia internacional muestra que diferentes países han desarrollado códigos de gobierno corporativo enfocados a empresas abiertas y especialmente las que cotizan en bolsa. Por ejemplo, el Código Buysse en Bélgica del 2005, el Código de Finlandia del 2006, el Código Libanés del 2006 y el Códi-go de Suiza del 2006. Este tipo de

prácticas se han desarrollado a nivel de regiones creando las guías de gobernanza para Europa y Austra-lia, el “Euroshareholders Corporate Governance Guidelines”, y el “Com-monwealth Corporate Governance Codes and Principles” respectiva-mente.

Desarrollos de gobierno corporativo en Latinoamérica

En el año 2004, la OCDE, en conjunto con el Grupo del Banco Mundial publicaron el “White paper” o “Carta blanca”, esta es un análisis de gobierno corporativo referente para América Latina. Fue desarrolla-da por la Mesa Redonda Latinoame-ricana sobre gobierno corporativo, que es un foro que reúne legislado-res, reguladores, líderes comercia-les, inversionistas y expertos de la región, como también a contrapartes de los países de la OECD (OCDE, White paper, 2004).

En esta “Carta blanca” se exa-mina la importancia del buen go-bierno corporativo para la región, se discuten las tendencias y caracterís-ticas particulares de esta y fija reco-mendaciones que sirven como base para que los países latinoamerica-nos asimilen los conceptos y priori-dades para amoldarlos a cada país o región (OCDE, White paper, 2004).

Este documento sobre gobier-no corporativo habla específicamen-te de los derechos de los accionistas, el tratamiento equitativo para los ac-cionistas, el rol de los interesados en el gobierno corporativo, información y transparencia, responsabilidades de las juntas directivas, el mejora-miento del cumplimiento y de la apli-cación efectiva y, finalmente, acerca de la cooperación regional (OCDE, White paper, 2004).

Por otro lado, la Corporación Andina de Fomento (CAF), en el 2005, desarrolló los lineamientos para un Código Andino de Gobierno Corporativo, enfocado a las empre-

El objetivo primordial del gobierno corporativo es proteger los intereses de los distintos actores de un sistema o empresa a través de la creación de valor, la transparencia en la información y el uso debido y e�ciente de los recursos.

La nueva tendencia de supervisión está basada en riesgos (SBR), la cual es un proceso dinámico en donde el énfasis de supervisión está inclinado hacia el entendimiento y la anticipación a los posibles riesgos que la entidad vigilada enfrenta mientras ejecuta su plan.

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Gráfico 1. Nivel de implementación de medidas sector financiero y sec-tor real consolidado

sas de la región, operadores del mer-cado de valores y los responsables de políticas públicas. De igual ma-nera, en 2010 desarrolló otros linea-mientos enfocados exclusivamente a empresas del Estado.

El gobierno corporativo en Colombia

La implementación de prácti-cas de gobierno corporativo en Co-lombia empieza de manera formal con la Resolución 275 del 2001 de la Superintendencia de Valores, hoy en día llamada Superintendencia Finan-ciera. Esta resolución se fortalece en el 2005 con la Ley 964 del mercado público de valores en la cual se vuel-ve obligatoria la adopción de prácti-cas de gobierno corporativo para los emisores de valores.

Como consecuencia de las le-yes anteriores y de la literatura exis-tente en el ámbito internacional, dife-rentes gremios de inversionistas, la Bolsa de Valores de Colombia (BVC) y el Banco Interamericano de Desa-rrollo (BID) publicaron el Código de Mejores Prácticas llamado “Código País”, en el 2007, el cual es usado actualmente entre los emisores de valores. Este código se aplica ac-

tualmente con el modelo “Cumpla o explique” con el cual las entidades deben revelar anualmente por medio de la “Encuesta Código País”, las prácticas que adoptan. En el caso de que opten por no implementar algu-na de las medidas sugeridas deben informar la razón para no hacerlo (Código País, 2009).

Los resultados de la encuesta desde el 2007 y los últimos datos publicados en 2012 muestran un in-cremento constante en la adopción de las medidas recomendadas por el Código País. El incremento por-centual es de 15.11 puntos durante los 6 años. Esto refleja el incremento en compromiso de los vigilados para mejorar sus estándares de Gobierno Corporativo (gráfico 1).

Desde el año 2006, la Super-intendencia Financiera de Colombia cuenta con una dirección especiali-zada para la supervisión del gobier-no corporativo, llamada la Delegada para Riesgos de Conglomerados y Gobierno Corporativo.

A raíz de la efectiva imple-mentación de códigos de Gobierno Corporativo entre compañías emi-soras de valores y debido a que en Colombia la gran mayoría de com-pañías son cerradas y familiares, en el 2008, se desarrolló la “Encuesta

Nacional de Gobierno Corporativo y Responsabilidad Social Empresa-rial”, a cargo de la Superintendencia de Sociedades, con el fin de diag-nosticar cómo se encuentran las so-ciedades cerradas en Colombia res-pecto a prácticas de Buen Gobierno y así realizar un diagnóstico preciso del desarrollo de dichas prácticas en el entorno empresarial colombia-no. En esta encuesta se convoca-ron las 23.499 sociedades activas registradas en la base de datos de la Superintendencia, de las cuales 7.414 voluntariamente diligenciaron y remitieron la encuesta este fue un número representativo (Confecama-ras, 2009).

Por otra parte, Confecama-ras, en conjunto con la Cámara de Comercio de Bogotá e importantes entidades colombianas, desarrolló la Guía Colombiana de Gobierno Cor-porativo para Sociedades Cerradas y de Familia; esta guía propone 36 medidas basadas en tres principios que son fundamentalmente: Medidas basadas en la realidad empresarial, para fortalecer la sostenibilidad de la empresa y para incrementar la com-petitividad. La adopción de dichos códigos promueve una gestión que mitiga riesgos dentro de las entida-des.

Gobierno corporativo en el sector salud

En Colombia, la Ley 1122 de 2007 en el literal h) del artículo 40 ordena a la Superintendencia Nacio-nal de Salud vigilar que “las Institu-ciones aseguradoras y prestadoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud adopten y apliquen un Código de conducta y de buen gobierno que oriente la prestación de los servicios a su cargo y asegure la realización de los fines de dicha ley”.

Por esta razón, la Superinten-dencia Nacional de Salud, por medio de la Circular externa 047 del 2007 en el Capítulo 4 del Título I, emitió un

Fuente: Resultados Encuesta Código País, Superfinanciera, 2013 https://www.superfinanciera.gov.co/SFCant/Codigopais/informe2012.pdf

100,00%

90,00%

5,65%12,91% 12,94% 12,21% 12,24% 11,74%

10,98%

14,49%

62,79%

6,92%

19,88%

60,96%

6,93%

22,03%

58,83%

7,84%

26,47%

52,75%

7,67%

27,53%

51,89%

9,90%

36,77%

47,68%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

2007 2008 2009 2010 2011 2012

No. medidas excluidas

No. medidas parcialmenteimplementadas

No. medidas no implementadas

No. medidas implementadas

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Código de Ética y de Buen Gobierno para ser adoptado por los vigilados. Sin embargo, es necesario ajustar el código existente para que dicho código se ajuste al nuevo modelo de supervisión basado en riesgos que está siendo desarrollado actualmen-te en la Superintendencia Nacional de Salud.

Para desarrollar un nuevo y mejorado código, es importante en-tender las particularidades de las en-tidades del sector salud. Maya J.M. (2011) sostiene que “la naturaleza jurídica de las organizaciones de salud permite un limitado papel en la sostenibilidad futura de las mismas, orientándose más hacia el desarrollo de una adecuada gestión, acompa-ñada de su posicionamiento en la so-ciedad y de su capacidad de atraer a aseguradores y pacientes para que contraten y accedan a sus servicios. Lo anterior ha implicado cambios ra-dicales en la gestión de las organiza-ciones de salud, obligando a replan-tear el gobierno, tanto de los hospi-tales públicos como de los privados con o sin fines de lucro”VIII y afirma que, de no hacerlo, podrían desapa-recer del mercado de la salud.

Dicho lo anterior, en Colombia existe una heterogeneidad en la es-tructura jurídica de las entidades vi-giladas. Entre EPS e IPS, el sector reúne sociedades de varios tipos (S. A., SAS, Ltda.) Cooperativas, Cajas de Compensación, Empresa Indus-trial y Comercial del Estado (EICE), Asociaciones Mutuales, Empresas Sociales del Estado (ESE), Funda-

VIII Maya J.M. Gobierno Corporativo en Hospita-les. 2011, Pág. 95.

ciones, Sociedad en Comandita (S. en C. y Cía.), Corporaciones, y Em-presas Unipersonales (EU) cada una con diferencias en estructura jurídica y, por lo tanto, obedecen a distintas reglas. La heterogeneidad de formas jurídicas hace más difícil la regula-ción y supervisión.

Además, cabe agregar que existen diferencias entre los intere-ses de las entidades privadas, las públicas y las sin ánimo de lucro en el sector debido a que en las priva-das su objetivo principal puede ser maximizar el rendimiento financiero o ROE, mientras que en las entida-des sin ánimo de lucro podrían tener objetivos principales como el de me-jorar una situación actual prestando servicios considerados de interés para la sociedad o un determinado grupo. En cambio para las estatales el objetivo es cumplir a mejor caba-lidad una función encomendada por la sociedad, con el uso de recursos públicos y responsabilidad mayor a las demás (Maya J.M., 2011).

A diferencia de otros sectores, el reto del gobierno corporativo se reduce a alinear el interés de propie-tarios y administradores, en el sector salud existen múltiples relaciones de agencia. La EPS es una entidad que organiza y gestiona las redes de servicios para garantizar un conjun-to de servicios y entre sus funciones está representar el interés del afilia-do ante el prestador. Es decir que la EPS debe ser un agente del afilia-do. De manera que a la relación de agencia que existe entre administra-dores y propietarios de la EPS (si los tiene), se sobrepone aquella que hay entre los afiliados y la entidad. De otra parte, el prestador debe obrar en el mejor interés del paciente y, por lo tanto, ser un agente de este último. El prestador puede ser agente del paciente directamente y también por conducto del pagador (la EPS) en una cadena de relaciones de agen-cia. Las organizaciones prestadoras, por otra parte, también pueden tener propietarios. En este caso, la rela-

ción de los administradores para con el paciente se sobrepone a aquella que existe con los propietarios.

Esta complejidad hace necesa-rio en el sector salud unos esquemas de gobierno corporativo más sofisti-cados que los existentes en otros sectores. Cuando algún actor del sistema de salud obra únicamente en su propio beneficio y se desvía del deber ser de las relaciones de agencia, se producen las fallas de gobierno corporativo.

Otra diferencia del sector salud frente a otros es la forma como fun-cionan los mercados de bienes y ser-vicios. Cuando los mercados son efi-cientes y competitivos, les imponen una disciplina a las organizaciones y a sus administradores. Si en una ae-rolínea, por citar un ejemplo, se de-teriora el servicio, el propio mercado se encargará de penalizar a la admi-nistración de la empresa por la vía de menores ventas y ganancias. El go-bierno corporativo en esos contextos se enfoca en asegurar la integridad en el manejo de la compañía, el mer-cado de valores se encarga de exigir ganancias, y se da por descontado que existe un vínculo entre el buen servicio a los clientes y las ganan-cias para los accionistas. Cuando los mercados de bienes y servicios no son competitivos y eficientes no existe tal vínculo, y una organización puede durar indefinidamente con un mal servicio al cliente sin que el mer-cado la penalice.

Entre los prerrequisitos de un mercado eficiente está la existencia de información completa y simétrica entre los participantes de las transac-ciones y la ausencia de incertidum-bre. En un artículo clásico que fundó la economía de la salud como disci-plina, Kenneth Arrow, premio Nobel de Economía, explicó que en los servicios de salud existe asimetría de información entre el paciente y el médico, y así como incertidumbre sobre las consecuencias futuras de las decisiones clínicas (Arrow, 1963). En estas condiciones el mercado de

A diferencia de otros sectores, el reto del gobierno corporativo se reduce a alinear el interés de propietarios y administradores, en el sector salud existen múltiples relaciones de agencia.

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servicios de salud tiende a ser imper-fecto. Esto tiene una implicación de fondo: Dado que no se puede contar con el mercado como única instancia para rendir cuentas por la calidad de la atención, los órganos de gobierno interno de las entidades del sector salud deben asumir un papel más preponderante en la medición de la calidad de los servicios y la evalua-ción de su calidad.

Otro importante aspecto de gobernabilidad mencionado anterior-mente es la revelación de informa-ción tanto al interior como al exterior de las entidades. Según Guerrero R. y Prada, S. (2012), “la disponibilidad de información en línea puede ser tomada como un indicador directo de la existencia de tal información de una parte, y de la disponibilidad de los administradores a compartirla con la sociedad de otra”IX.

A raíz de lo anterior, el Centro de Estudios de Protección Social y Economías de la Salud (Proesa), con el apoyo del Banco Mundial, realizó un ejercicio cuantitativo para determinar qué tanta información las EPS e IPS del país tienen a disposi-ción del público a través de sus pági-nas de internet. Entre los resultados que más se destacan, se encontró que el 85% de las EPS no revelan indicadores cuantitativos como el volumen de cirugías, consultas, hos-pitalizaciones, servicios de ayuda diagnóstica, urgencias, etc. Por otra parte, encontraron que solo el 35% de las EPS tenía una línea nacional gratuita. Además, se determinó que el 88% no publican resultados de sa-lud de los pacientes tales como tasas de mortalidad y un 21% de los afilia-dos al SGSSS no tienen acceso en línea a información de actividades de promoción y prevención de su salud (Guerrero & Prada, 2012).

IX Guerrero, R. & Prada, S. (2012). ¿Qué infor-mación revelan las EPS colombianas en sus páginas web? Boletín de Política Proesa No. 2. Julio.

La escasa información se pue-de interpretar como un indicio de que el gobierno corporativo en el sec-tor salud presenta un rezago frente otros sectores. Algunas entidades del sector salud han adoptado códi-gos de buen gobierno, pero la gran mayoría ha sido por el cumplimiento de una norma establecida por la Su-perintendencia Nacional de Salud y no como una herramienta para ges-tionar mejor su riesgo.

Es pertinente que se defina un nuevo código que contenga unos mí-nimos obligatorios y unas disposicio-nes voluntarias adicionales, y que a su vez dicho código tome en cuenta las particularidades del sector salud. La estructura de tal catálogo de bue-nas prácticas debería incluir disposi-ciones sobre las asambleas y juntas o consejos directivos de las diferen-tes formas jurídicas bajo las cuales se constituyen las entidades del sector. Así mismo, las disposiciones sobre los sistemas de control interno, la revelación y manejo adecuado de los conflictos de interés, y la reve-lación de información. Todas estas disposiciones se deberían adaptar a la naturaleza y misión especial que cumplen las organizaciones que ha-cen parte del sector salud.

Conclusiones

En conclusión, es necesario re-visar y actualizar el código actual de buen gobierno de la SNS para que este se adapte a las particularida-des de las entidades del sector tales como la heterogeneidad en las cons-tituciones jurídicas de las entidades.

Además, existen falencias entre las entidades del sector en cuando a la revelación de informa-ción transparente. Una mejoría en este campo ayudará a que el sector en general mejore, promoviendo la competencia por entregar mejores servicios entre las diferentes entida-des.

Por otra parte, es necesario evaluar la propiedad de las entida-des con el fin de evitar que el control y la gestión estén en manos de una sola persona generando políticas de buen gobierno que eviten conflictos de interés y corrupción.

Finalmente, este nuevo códi-go debe desarrollarse acorde con el nuevo enfoque de supervisión basa-da en riesgos.

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Cuando algún actor del sistema de salud obra únicamente en su propio bene�cio y se desvía del deber ser de las relaciones de agencia, se producen las fallas de gobierno corporativo.

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cAlexander Gómez RivadeneiraI

Resumen

ada vez que un médico escribe en una historia clínica debe asignar un código a los diagnósticos que elabora al atender un paciente. Ha-bitualmente esta asignación se hace sin conocer el propósito de esa codi-ficación. En este artículo se presen-tan las clasificaciones internaciona-les, enfatizando en aquellas que per-miten codificar las enfermedades. Se describe la lógica interna, utilización internacional, ventajas e implemen-tación en Colombia de esas clasifi-caciones sobre enfermedades. Por último, se presentan los mecanismos que se utilizan para actualizar la cla-sificación vigente y algunas noveda-des que se esperan para la próxima versión (CIE-11).

Palabras clave

Clasificación internacional de enfermedades, codificación de diag-nósticos médicos, información repor-tada por los servicios de salud.

Introducción

A partir del siglo XVIII las so-ciedades están realizando esfuerzos

I Médico magíster en salud pública. Docente Facultad de Medicina FUS. [email protected]

para contabilizar las enfermedades, la acumulación de esos esfuerzos a lo largo de varios siglos ha permitido que hoy contemos con la décima re-visión de la Clasificación Internacio-nal de Enfermedades (CIE-10).

Inglaterra y Francia son los pri-meros países en proponer mecanis-mos para clasificar enfermedades. La idea de una Clasificación Inter-nacional de Enfermedades (CIE) se acuerda en el primer congreso inter-nacional de estadística; ese acuerdo se concreta a finales del siglo XIX en una lista única internacional de de-funciones, que sería revisada cada 10 años. Los primeros países del mundo en usar esta lista única fue-ron Canadá, México, Estados Uni-dos, Francia e Inglaterra.

Para clasificar las enfermeda-des se requiere asignarle un nom-bre único a cada enfermedad que pueda ser diagnosticada. La idea de desarrollar una Nomenclatura Inter-nacional de Enfermedades (NIE) fue propuesta por la Asociación Médi-ca Americana en 1930. En 1975 el Consejo de Organizaciones de Cien-cias Médicas se asoció con la OMS para desarrollar conjuntamente esta iniciativa.

En la actualidad se utiliza in-ternacionalmente la Clasificación Internacional de Enfermedades déci-ma revisión (CIE-10), para clasificar enfermedades y problemas relacio-nados y, en este sentido, tomar deci-siones administrativas y epidemioló-gicas a partir de los datos diligencia-dos por los profesionales de salud, en 117 países de todo el mundo en

registros clínicos y certificados de defunción.

En Colombia, todos los pro-fesionales de la salud requieren conocer la CIE para codificar co-rrectamente los diagnósticos en las historias clínicas, y los administrati-vos para tomar mejores decisiones al utilizar reportes estadísticos basados en esos códigos.

Para aportar a la comprensión, utilización y apropiación de esta he-rramienta internacional, en este artí-culo el autor se propone describir los elementos cruciales de la CIE-10 y algunas novedades en el proceso de elaboración de la CIE-11.

1. Clasificaciones internacionales: definiciones esenciales

Una clasificación es “un con-junto exhaustivo de categorías mu-tuamente excluyentes para agregar datos en un nivel de agregación predefinido para un propósito espe-cífico”, según la norma internacio-nal ISO 17115 (1). La clasificación requiere una terminología (nomen-clatura técnica) porque implica la agrupación de términos usando una o más reglas lógicas denominadas, reglas de codificación; por lo tanto, la clasificación y la terminología son complementarias para la codificación estandarizada de información.

La familia de clasificaciones internacionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son un conjunto de clasificaciones que pue-

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE): Descifrando la CIE-10 y esperando la CIE-11

67

I N V E S T I G A C I Ó N E N S A L U D - A P O R T E S D E L A A C A D E M I A

Super in tendencia Naciona l de Salud

T

Número 7

den ser usadas de una manera inte-grada para comparar internacional y nacionalmente la información en salud y, por consiguiente, ayudar al desarrollo de sistemas estadísticos confiables a nivel local, nacional e internacional.

La familia de clasificaciones de la OMS pertenece a la familia de clasificaciones económicas y socia-les de la Organización de Naciones Unidas (ONU). La División de Es-tadística de las Naciones Unidas ha definido la familia de clasificaciones económicas y sociales internaciona-les de la ONU y definido las carac-terísticas técnicas de una buena cla-sificación internacional (ONU/OMS) (2) de la siguiente forma:

1. Utilizar una terminología (vo-cabulario estructurado) contro-lada y específica que facilite la comunicación entre profesio-nales a través de medios elec-trónicos.

2. Estar basadas en principios taxonómicos y científicos rigu-rosos:

Los fenómenos o entidades re-ciben un código único que los identifica, por lo tanto cada có-digo debe tener una definición usando términos fácilmente comprensibles y no ambiguos.

Los códigos se agrupan en ca-tegorías utilizando una estruc-tura jerárquica con diferentes ordenadores (estructura mul-tiaxial).

Las categorías en una clasifi-cación deben facilitar la com-prensión de los fenómenos. Si un fenómeno es importante debe tener su propia categoría dentro de la clasificación. Las categorías deben ser mutua-mente excluyentes y cambiar solamente cuando un exhaus-tivo proceso de actualización

demuestre que es imperativo hacerlo.

3. Ser aplicables internacional-mente y, simultáneamente, resultar apropiadas para uso nacional, subnacional y local. Por lo tanto, deben estar dispo-nibles en los idiomas de los es-tados miembros de la OMS con mayor número de hablantes.

4. Responder a las necesidades de diferentes usuarios a través de manuales de instrucciones, índices de codificación, listas tabulares, manuales y capaci-tación disponibles en formatos que faciliten el acceso a per-sonas con capacidades dife-renciales (Braille, letra grande, audio o texto legible por máqui-na).

5. Permitir la elaboración de in-dicadores de salud confiables, al lograr resultados similares cuando la clasificación es usa-da por diferentes personas y en diferentes circunstancias.

6. Enfocarse sobre los aspectos multidimensionales de la salud al combinar las clasificaciones de la OMS y de la ONU. La OMS parte de la idea central que las personas deben es-tar en el centro de la atención en salud al desarrollar clasi-ficaciones para las enferme-dades y las discapacidades; mientras que la ONU aporta clasificaciones de industrias y ocupaciones para evaluar los recursos del sistema de salud. Igualmente, la Organización para la Cooperación y el Desa-rrollo Económicos (OCDE) ha creado la Clasificación Inter-nacional de Cuentas de Salud utilizada con el apoyo de OMS en Europa.

2. Clasificaciones internacionales en salud

Las clasificaciones internacio-nes (ONU/OMS) son de tres tipos principales: clasificaciones de refe-rencia, derivadas y conexas.

Clasificaciones de referencia: Cubren los principales pará-metros del tema, están respal-dadas por un acuerdo interna-cional, deben ser usadas para la elaboración de los informes internacionales y sirven de mo-delo para el desarrollo de otras clasificaciones.La OMS utiliza dos clasificacio-

nes internacionales de referenciaII:a) Para describir el estado de

salud de las personas en términos de enfermedades, lesiones y motivos de con-sulta, la clasificación inter-nacional de enfermedades (CIE).

b) Para describir el nivel de funcionalidad de las perso-nas en términos de los retos que implican las situaciones de discapacidad, se utiliza la Clasificación internacio-nal del funcionamiento y la discapacidad (CIF).

Clasificaciones derivadas: Las clasificaciones derivadas se basan en una o más clasi-ficaciones de referencia y pro-porcionan detalles adicionales para un propósito específico a nivel nacional o multinacional. A partir de la CIE y la CIF, la

OMS ha elaborado las siguientes clasificaciones derivadas:

- Clasificación Internacional de funcionamiento y disca-pacidad para la Infancia y la Juventud

II Se encuentra en desarrollo una clasificación internacional de intervenciones en salud para describir el uso de los servicios de salud.

68



- Clasificación Internacional de enfermedades para On-cología

- Clasificación Internacio-nal de enfermedades para Odontología y Estomatolo-gía

- Clasificación Internacional de enfermedades para las descripciones clínicas y guías diagnósticas de los Trastornos mentales y del Comportamiento

- Clasificación Internacional de enfermedades para los criterios diagnósticos usa-dos en la investigación de los Trastornos mentales y del Comportamiento

- Clasificación Internacional de enfermedades para Neu-rología

Clasificaciones conexas o rela-cionadas:Son clasificaciones que descri-ben aspectos no cubiertos por clasificaciones de referencia o clasificaciones derivadas o desarrolladas por otras entida-des y, por tanto, pueden tener incoherencias con las clasi-ficaciones de referencia. Es posible que una clasificación conexa o relacionada pueda convertirse en una clasificación derivada si se superan esas in-coherencias.La OMS ha reconocido como

clasificaciones internacionales rela-cionadas o conexas:

- Clasificación Internacional de atención primaria

- Clasificación Internacional de lesiones por causas ex-ternas

- Clasificación y terminología de ayudas técnicas para personas con discapacida-des (ISO9999)

- Clasificación del sistema químico, terapéutico y ana-tómico con dosis definidas diariamente (ATC/DDD)

- Clasificación Internacional para la práctica de la enfer-mería

3. Clasificación Internacional de Enfermedades - Definición

La Clasificación Internacional de Enfermedades puede definirse como un sistema de categorías mu-tuamente excluyentes a las cuales se asignan enfermedades, lesiones y motivos de consulta de acuerdo con criterios previamente establecidos. La clasificación abarca todo el rango de enfermedades existentes en la terminología médica (nomenclatura internacional de enfermedades).

Una enfermedad es una repre-sentación mental que permite enten-der el padecimiento de las personas. Las enfermedades también son lla-madas morbilidades o nosografías y resultan evidenciables por la detec-ción de una lesión, una infección o una disfunción mediante los signos (observables por el médico) y los sín-tomas (perceptibles por el paciente). El médico para identificar cuál en-fermedad padece el paciente realiza un diagnóstico. Existen diagnósticos etiológicos (identifica un agente cau-sal) y topográficos (identifica una lo-calización en el cuerpo). La tecnolo-gía médica ayuda a confirmar el diag-nóstico. Si no es posible precisar el diagnóstico se identifica un síndrome (conjunto de signos y síntomas).

Al aplicar los principios usados para clasificar plantas y animales fue posible identificar las características comunes y agruparlas teniendo en cuenta esas similitudes. La taxono-mía de la biología se convirtió en la nosotaxia haciendo posible agrupar las enfermedades en categorías (taxones) a partir de los síntomas, signos, historia natural de la enfer-medad y agente causal común. Iden-tificar patrones en los enfermos per-mitió objetivar la enfermedad. Esas categorías identificadas se rotulan.

Las categorías utilizadas han varia-do a lo largo del tiempo, actualmente la clasificación más reciente (CIE-10) utiliza las siguientes clases de cate-gorías:

Enfermedades

Traumatismos

Envenenamientos

Signos y síntomas

Hallazgos clínicos y de labora-torio

Causas externas de accidentes y lesiones

Otros motivos de consulta

4. Anatomía de la CIE-10: Categorías y agregación

La CIE-10 consta de 21 ca-pítulos, 2.036 categorías y 12.154 subcategorías en su versión original presentada internacionalmente en octubre de 1989. La CIE-10 fue apro-bada en la Asamblea Mundial de la Salud realizada en mayo de 1990, adoptada por la mayoría de los paí-ses miembros de la OMS a partir de 1994, traducida a más de 40 idiomas en el mundo y estará en vigor hasta el año 2018, momento en el cual se es-pera que entre en vigencia la CIE-11.

Los códigos posibles van de A00.0 a Z99.9 excepto la letra U que no se utiliza, pues se ha dejado para la asignación provisional de nuevas enfermedades de etiología incierta, o para investigación.

La CIE-10 permite agregar y desagregar las enfermedades, por-que utiliza el concepto de “familias” de enfermedades (Ver gráfica No. 1). La CIE-10 es una lista básica de categorías de 3 caracteres, cada una de las cuales puede ser subdividida en 10 categorías, de 4 caracteres (gráfica 1).

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Número 7

Gráfica 1. Lógica de agregación y desagregación de la CIE – 10 Para utilizar apropiadamente la CIE-10, se debe tener en cuenta el uso de las convenciones como paréntesis, corchete, dos puntos, lla-ves, la abreviatura SAI (sin otra indi-cación) y la frase: “no clasificada en otra parte” (NCOP).

6. Utilización de la clasificación de enfermedades

La CIE-10 se utiliza para codifi-car morbilidad (enfermedades, lesio-nes y traumatismos y otros motivos de consulta) y mortalidad (muerte por todo tipo de causas)III.

La clasificación internacio-nal de enfermedades y problemas relacionados con la salud décima revisión (CIE-10), comprende 3 vo-lúmenes: el volumen 1 contiene las clasificaciones principales (diagnós-ticos, síntomas, hallazgos anormales de laboratorio, traumatismo y en-venenamiento, causas externas de morbilidad y mortalidad, y factores que influyen en el estado de salud). El volumen 2 es un manual que pro-vee orientación a los usuarios. Y el volumen 3 es el índice alfabético que facilita identificar el código correcto cuando se está codificando.

Codificar correctamente utili-zando la CIE- 10, es más fácil si se cuenta con los 3 volúmenes. Primero se busca el término que contenga más información relativa al diagnós-tico a codificar en el volumen 3, que está organizado alfabéticamente y luego se confirma el código prese-leccionado en la lista de 4 caracteres del volumen 1; y cualquier duda se resuelve revisando el volumen 2.

6.1 Para codificar morbilidad:

a) Se identifica y codifica la enfermedad que motiva la

III Aunque la CIE-10 incluye secuelas es mejor utilizar la CIF para codificarlas.

Código principal

Código adicional

Ubicación en CIE-10

Infección localizada

Nombre de la infección

Lugar específico B95 a B97

TumoresNombre del tumor (Capítulo 2)

Actividad funcional Capítulo 4Morfología del tumor Volumen 1 pág. 1.115

Trastornos mentales orgánicos

Nombre del tras-torno (F00 a F99)

Ubicación lesión cerebral

Otros capítulos

Traumatismos, envenenamientos y efectos adversos

Nombre del trauma o efecto(Capítulo XIX)

Nombre del agente tóxico

Capítulo XXCircunstancias del trauma o efecto

Secuelas de una enfermedad que ya no está presente o activa

Nombre de la secuela (B90-B94, E64, E68, G09, I69, T90 – T98, Y85-Y89

Origen de la secuela aclarando que ya no está activa

Capítulo XX

Fuente: Elaboración del autor

Fuente: Elaboración del autor a partir de las indicaciones contenidas en el volumen 2 de la CIE-10

5. Criterios y convenciones usados en la CIE-10

En la CIE-10 se utilizan tres ejes principales para la clasificación de enfermedades que se pueden aplicar simultáneamente para hacer posible una ubicación más precisa de una enfermedad:

1. Criterios Manifestacionales: Grupo de pacientes que tienen en común uno o más manifes-taciones específicas de una

enfermedad: síntomas, signos o resultados de laboratorio.

2. Criterios Causales: Grupo de pacientes que tienen alguna experiencia común previa juz-gada como causa.

3. Criterios Topográficos: Grupo de pacientes que comparten la localización en el cuerpo de una infección, lesión o disfun-ción.

La lógica de la CIE -10

Agregación / Desagregación

Capítulo Categoría Grupo Subcategoría

21 206 2036 12159

Enfermedadesinfecciosas y parasitarias

Enfermedadesinfecciosasintestinales

Cólera Cólera debido aVibrio cholerae O1.Biotipo Cholerae

Tabla 1. Indicaciones para usar doble código

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consulta a los servicios de salud.

b) Si son varias enfermedades se codifica la más grave o que consume más recursos (afección principal).

c) Si no se ha logrado diag-nosticar una enfermedad, se codifica el signo, síntoma o hallazgo de laboratorio más relevante.

d) Si se desea codificar un diagnóstico no confirmado (impresión diagnóstica) se codifica como “sospecha de…” usando un código de la categoría Z03. Se aclara que en Colombia no está permitido usar códigos que inicien con “Z”.

e) Si el motivo de consulta no es una enfermedad o le-sión, se codifica utilizando el capítulo XXI (códigos de Z00 a Z99).

f) Para complementar la infor-mación se pueden codificar las complicaciones u otras enfermedades que padez-ca el paciente (co-morbili-dades), las circunstancias relacionadas con traumatis-mos o envenenamientos, el manejo de las secuelas, la localización de infecciones y las lesiones que originan trastornos mentales usan-

do los siguientes códigos dobles: Si la enfermedad tiene diferentes formas de manifestación o localización en el cuerpo se usa el sis-tema de daga y asterisco. La enfermedad principal se distingue con una daga y la manifestación o localización con el asterisco.

La tabla 1 resume las indica-ciones para usar doble codificación definida por la OMS en el volumen 2 de la CIE-10

Además, el volumen 2 de la CIE-10 menciona que las razones más frecuentes de codificación de morbilidad incorrecta, por error al identificar la afección principal, son (3):

La afección menos importante se registra como afección prin-cipal y la más importante como otra afección.

Varias afecciones son registra-das como afección principal.

La afección mencionada como afección principal es un sínto-ma de una afección diagnosti-cada y tratada.

La afección mencionada como afección principal es inespecí-

fica y existe otra afección más específica.

La afección mencionada como afección principal corresponde a un síntoma, signo o hallazgo de laboratorio cuando existe otra afección que corresponde a un diagnóstico etiológico o topográfico.Para cada una de estas razo-

nes la CIE-10 recomienda devolver la información a quien asigna el códi-go para que sea corregida. En caso de no ser posible, establece reglas para corregir el código cambiando la selección de la afección principal incorrecta.

6.2 Para codificar mortalidad

Para codificar mortalidad debe tenerse en cuenta que se codifica la causa básica de defunción, la cual es la primera causa que desencadenó la cadena de eventos que culmina-ron en la muerte, y no se codifican las diversas complicaciones que an-teceden al fallecimiento.

Para aclarar este punto, se puede mencionar que el atropella-miento es una causa básica de de-función mientras que las lesiones que sufre el atropellado o la falla mul-tiorgánica que antecede a su muerte no lo son.

Se pueden utilizar códigos con más de cuatro caracteres para es-pecificar detalles adicionales, estos caracteres adicionales se encuen-tran en:

Capítulo XIII, subdivisiones por sitio anatómico.

Capítulo XIX, subdivisiones para indicar fracturas abiertas o cerradas, traumatismos in-tracraneales, intratoráxicos e intraabdominales con o sin he-rida abierta.

Capítulo XX, subdivisiones para indicar el tipo de actividad

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que se realizaba en el momen-to del sucesoIV.

7. Ventajas de usar una Clasificación Internacional de enfermedades

Una clasificación de enferme-dades convierte a los términos diag-nósticos y otros problemas de salud de palabras a códigos alfanuméri-cos, que permite su fácil almacena-miento y posterior recuperación para el análisis de la información.

Las enfermedades se clasifican para facilitar el registro sistemático, la recopilación, el análisis, la inter-pretación y la comparación de datos uniformes de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes ciudades, países o épocas.

Estos datos son recopilados a partir de los registros diligenciados por el médico durante el proceso de atención, a través de los sistemas de información utilizados en el sector salud. Los datos incluyen enferme-dades diagnosticadas, lesiones por causas externas y otros motivos de atención.

Estos datos, analizados apro-piadamente, proporcionan informa-ción confiable a las autoridades sa-nitarias, que sirven para la toma de decisiones administrativas con datos estadísticos. Esto incluye:

Estandarización de registros estadísticos y certificados de defunción.

Análisis de la situación de sa-lud de una población.

Tabulación de morbilidad, mor-talidad perinatal, mortalidad general, motivos de consulta,

IV Si la muerte es por traumatismo, envene-namiento o evento adverso y no se cuenta con suficiente información para codificar las circunstancias (capítulos XIX) se privilegia el código del capítulo XX.

diagnósticos de egreso hospi-talario y de manejo ambulato-rio.

Identificar los principales pro-blemas de salud.Establecer las causas de defunción.

Establecer políticas, progra-mas y acciones encaminadas a su atención.

Seguimiento de incidencia y prevalencia de enfermedades y problemas de salud.

Estudios de problemas de sa-lud pública.

Seguimiento y evaluación de los servicios de salud.

Facilita las comparaciones in-ternacionales de datos.

Comparaciones internaciona-les de estadísticas vitales y de salud.La CIE-10 permite tener esta-

dísticas en salud confiables sobre las cuales desarrollar políticas públi-cas basadas en el estado de salud de la población, en tanto permite el registro sistemático de la morbilidad y mortalidad de la población y su comparación entre países o entre periodos de tiempo diferentes.

8. Implementación de la CIE-10 en Colombia

En Colombia la Resolución 3374 de 2000 estableció los Re-gistros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS), de obligatoria utilización para todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En los RIPS se incluyen datos de los servicios de consulta y hospitalización, proce-dimientos, atención de urgencias y medicamentos. Establece la Reso-

lución 3374, que en estos servicios todos los diagnósticos deben codifi-carse con la CIE que se encuentre vigente, incluyendo la causa básica de defunción en caso de muerte in-trainstitucional.

La normatividad que adopta la CIE-10, como herramienta para codi-ficar la morbilidad, es la Resolución 1895 del 19 de noviembre de 2001. Esta resolución adopta los tres vo-lúmenes de la CIE-10 y establece la obligatoriedad de su utilización por parte de EPS, IPS, aseguradoras del SOAT, pólizas de salud y el FOSY-GA, bajo la supervisión del Ministerio de Salud y las secretarías de salud territoriales.

Por lo tanto, en cumplimiento de las Resoluciones 3374 de 2000 y 1895 de 2001 en Colombia, todos los diagnósticos deben codificarse utilizando la CIE-10.

En los lineamientos técnicos para el registro de los datos del RIPS (4) se específica que si la finalidad de la consulta es realizar actividad de “promoción y prevención”, el diag-nóstico principal debe corresponder a un código que inicia con “Z”, pero si la finalidad es realizar una activi-dad resolutiva debe corresponder a un código que inicie con una letra distinta a Z y corresponda a los códi-gos permitidos para la edad y el sexo del paciente. No se plantea el uso de doble codificación para precisar de-talles relevantes.

El diagnóstico de ingreso por hospitalización no puede correspon-der a un diagnóstico que inicie con “Z”. Para las causas externas sólo se permite seleccionar una de las 14 posibilidades predefinidas; si se desea utilizar un código CIE-10 se debe seleccionar el valor 15 (otra causa externa) y utilizar el código del capítulo XX de la CIE-10. Se plantea la opción de utilizar códigos dobles para precisar las circunstancias de la causa externa usando un diagnósti-co relacionado.

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Tabla 2. Metodologías durante las fases alfa y beta, utilizadas por la OMS

9. Mecanismos de actualización de la clasificación de enfermedades

Desde 1900 se elabora una revisión exhaustiva de la clasifica-ción de enfermedades cada 10 años (1909, 1920, 1929, 1938, 1946, 1955, 1965, 1975 y 1989).

En cada revisión se aumen-taron la cantidad de códigos y se diseñaron reglas de codificación progresivamente más complejas, se evidenció el cambio de autoridades sanitarias internacionales y el efecto de acontecimientos históricos impor-tantes, entre ellos: el liderazgo del Instituto Internacional de Estadística, la creación de la organización de hi-giene de la Sociedad de Naciones al finalizar la primera guerra mundial, el uso de información de morbilidad y mortalidad para planear la atención médica requerida en las grandes operaciones militares de la segun-da guerra mundial, la creación de la Organización Mundial de la Salud al finalizar la segunda guerra mundial que lideró la adopción internacional de reglas para el certificado de de-función y la codificación de enfer-medades obligatorias para todos los países miembros desde 1967.

Las modificaciones más impor-tantes se encuentran en las CIE 6 (reglas internacionales de selección y uso de listas especiales), CIE-9 (listas por especialidades, surgen las clasificaciones de discapacidades y procedimientos, reglas de morbilidad y mortalidad perinatal, identificación opcional del sitio afectado usando doble código) y CIE-10 (duplica el número de códigos postergando la necesidad de cambiar cada 10 años la estructura pero actualizando el listado de códigos anualmente. Los mecanismos para la actualización de la CIE-10 se establecieron en 1997 y funcionan desde 1999.

Las actualizaciones se hacen para incluir una nueva enfermedad o mejorar la descripción de una exis-

tente, mejorar la claridad de los lis-tados y los índices, corregir errores tipográficos, mejorar la compatibili-dad con otras clasificaciones inter-nacionales.

Actualmente la OMS cuenta con los siguientes equipos perma-nentes para la actualización de la CIE:

Comité de revisión y actualiza-ción de la OMS establecido en el año 2000, liderado por Aus-tralia y, a partir del 2004, por Canadá. Este comité recopila sugerencias del grupo de re-ferencia de mortalidad y de los centros colaboradores, reco-mienda cambios a la secretaría general de la OMS y desarrolla políticas para gestionar el pro-ceso de actualización.

Grupo de referencia en mortali-dad, establecido en 1997.

Centros colaboradores para la familia de clasificaciones inter-

nacionales (asuntos de morbili-dad).

Nota: El centro colaborador en español estaba ubicado en Ve-nezuela y suspendió sus labo-res hace varios años, en este momento parece que el centro mexicano está tomando el rele-vo. Existen dos tipos de ajustes

en la CIE-10: los cambios menores que se realizan anualmente y las modificaciones principales denomi-nadas ajustes mayores que se rea-lizan cada tres años sucesivamente (1998, 2001, 2004, 2007 y 2010), e incluyen adiciones, supresiones y cambios de ubicación o denomina-ción en los códigos, cambios en las reglas de codificación o adición de términos en el índice. La OMS habi-tualmente genera una copia impresa actualizada trianualmente, cada vez que aplica un ajuste mayor, por este motivo al citar la CIE-10 se debe mencionar el año para facilitar la verificación de la actualización. Por ejemplo, para el 2014 se debería uti-

Metodología Propósito

Revisión de literaturaPara demostrar la necesidad de la clasificación, nivel de uti-lización y resultados de pruebas de confiabilidad y validez.

Sesiones InformativasPresentar y compartir información con los delegados de dife-rentes países para recibir retroalimentación sobre la idonei-dad de la clasificación.

Grupos FocalesPermite recoger comentarios sobre la idoneidad de la clasifi-cación para las partes interesadas.

TalleresDemostraciones del uso de la clasificación usando estudios de caso.

Consultas a expertosAplicación de cuestionarios estructurados mediante entrevis-tas presenciales o virtuales.

Traducción y evaluación lingüística

La traducción con análisis lingüístico permite identificar dificul-tades culturales para los estados miembros de la OMS.

Conferencias de con-senso

Para resolver problemas de validación de la codificación.

Estudios de viabilidad y confiabilidad

Asignación de códigos en diferentes situaciones para calificar la confiabilidad y facilidad de uso de la clasificación.

Fuente: Elaboración del autor a partir de información suministrada por Madden R, Sykes C. and Ustun B-. World Health Organization family of international classifications: definition, scope and purpose.

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lizar la versión más actualizada de-nominada: CIE-10 (2011).

En el año 2013 no se realizó el ajuste mayor trianual, porque la OMS inició el proceso de preparación para la elaboración de la CIE-11.

Anualmente la OMS realiza cambios menores que no afectan la estructura de la tabla de códigos y se encuentran disponibles en el sitio de Internet: http://www.who.int/classifi-cations/icd/icd10updates/en/

10. Próxima Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-11

El procedimiento de genera-ción de la CIE-11 tendrá en cuenta los procedimientos para la inclusión de las clasificaciones en la Familia de Clasificaciones Internacionales, liderado por el Comité de Desarrollo de la Familia internacional de clasifi-caciones de la OMS.

La generación de la CIE-11 tiene dos fases de desarrollo: alfa y beta.

La fase Alfa inicio en mayo de 2011 con el desarrollo y prueba de un boceto preliminar para asegurar-se de que la clasificación es acepta-ble para las partes interesadas. Los interesados incluyen proveedores

y usuarios de información, investi-gadores, académicos, gobiernos y organismos de estadística, la OMS y la ONU.

Por su parte la fase Beta inicio a partir de mayo de 2012 con la par-ticipación de algunos de los estados miembros de la OMS para verificar la validez, accesibilidad, implicaciones económicas y aplicabilidad de la cla-sificación en desarrollo a diferentes contextos.

Al final de la fase beta, una vez la CIE-11 cuente con el aval del Comité de Desarrollo de la Familia internacional de clasificaciones de la OMS y el respaldo de la Secretaría General de la OMS, será presentada a la Asamblea Mundial de la Salud para su aprobación. El cronograma de la CIE-11 que OMS tiene previsto, es que esa aprobación internacional ocurra en mayo de 2017.

La OMS utiliza diferentes me-todologías durante las fases alfa y beta, tal como lo muestra la tabla 2.

Las principales novedades que plantea la OMS para la CIE-11 son:1. Utilizar un contenido estanda-

rizado para cada enfermedad que incluya: Nombre, definición concisa y comprensible, locali-zación corporal, temporalidad, severidad, etiología, discapa-

cidad, criterios diagnósticos y tratamiento.

2. Software de codificación para historias clínicas electrónicas.

3. Plataforma basada en internet actualizada permanente y su-pervisada por expertos.

4. La CIE-11 no será traducida del inglés sino construida si-multáneamente en los seis idiomas oficiales de la Orga-nización de Naciones Unidas (inglés, francés, español, ruso, chino y árabe) con verificación por expertos de la equivalencia lingüística.

5. Alinear las CIE con la CIF man-teniendo la estructura de la CIE pero dando prioridad a los tér-minos de la CIF cuando exista duplicidad.

6. Darle a los códigos de exten-sión su propio capítulo incor-porando y optimizando los có-digos de daga y asterisco.La OMS está invitando a los in-

teresados en participar en la elabora-ción de la CIE-11, a realizar comen-tarios, proponer categorías, partici-par en pruebas de campo (verifican que diferentes profesionales selec-cionen el mismo código y comparan códigos CIE-10 y CIE-11) y ayudar en la construcción multilinguística.

Bibliografía 1 Norma ISO 11715:2007 Health informa-

tics — Vocabulary for terminological systems disponible on-line: https://www.iso.org/obp/ui/#iso:std:iso:17115:ed-1:v1:en

2 Madden R, Sykes C. & Ustun B. World Health Organization Family of International Classi-fications: definition, scope and purpose. Dis-ponible: http://www.who.int/classifications/en/FamilyDocument2007.pdf?ua=1

3 Organización Mundial de la Salud. Clasifica-ción Internacional de Enfermedades décima revisión (CIE-10) Volumen 2. Edición de 2003. disponible: http://ais.paho.org/classifications/Chapters/pdf/Volume2.pdf

4 Ministerio de Salud y Protección Social. Ofi-cina de Tecnologías de la Información y la Comunicación. (2013). Lineamientos técnicos para el registro de los datos del registro indivi-dual de las prestaciones en salud en las IPS. Agosto. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicacio-nes/Lineamientos%20T%C3%A9cnicos%20para%20IPS%2009092013.pdf

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lCamilo Caicedo MontañoI

Alexánder Gómez RivadeneiraII

Resumen

a planeación en salud ha sido impulsada en el país con las le-yes 1122 de 2007 y 1438 de 2011. Desde entonces se han elaborado el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 y el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021; sin em-bargo, tanto la elaboración como la implementación de estos planes han tenido una discusión conceptual de moderado impacto, por lo que se propone este documento para facili-tar la difusión de los planteamientos de Andrew Green, docente de pla-neación internacional en salud, inclu-yendo modelos, enfoques y etapas necesarios para llevar a cabo un sis-tema de planeación en salud exitoso, y tomando como ejemplo el modelo de espiral de la planeación racional realística y algunas de las metodolo-gías clave para su desarrollo.

Palabras clave

Planeación, sistemas de pla-neación, toma de decisiones.

Introducción

En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social está im-

I Médico, docente Facultad de Medicina Fun-dación Universitaria Sánitas.

II Médico, Magíster en Salud Pública, docente Facultad de Medicina Fundación Universitaria Sánitas.

pulsando el despliegue del Plan De-cenal de Salud Pública 2012-2021 a través de los planes de salud de entidades territoriales y de entidades promotoras de salud en el marco de lo establecido en el artículo 33 de la Ley 1122 de 2007. La elaboración, la implementación y la evaluación de estos planes territoriales e institu-cionales se enriquecen con aportes conceptuales relacionados con pla-neación en el sector.

La cantidad y calidad de los tex-tos sobre planeación en salud dispo-nibles en el país ha aumentado pau-latinamente; sin embargo, existen re-ferentes internacionales muy valiosos poco difundidos en nuestro medio. Para facilitar la divulgación de uno de los libros de planeación en salud utili-zados internacionalmente y aplicable a las particularidades colombianas, este artículo tiene como propósito presentar de manera sintética los planteamientos del profesor Andrew Green publicados en el libro Green A. An Introduction to Health Planning for Developing Health Systems. Tercera edición, Oxford University Press (Rei-no Unido), 2007. El profesor Green es docente de planeación internacio-nal en salud del Centro para la Sa-lud y el Desarrollo Internacional de la Universidad de Leeds en el Reino Unido; para complementar sus plan-teamientos y ofrecer algunos detalles adicionales se utilizaron otras refe-rencias que se enumeran al final de este documento.

Generalidades de planeación

La planeación surge de la pre-ocupación por tomar decisiones ha-cia el futuro; es útil para entidades

públicas y privadas en su conjunto o para sus áreas funcionales y depen-dencias. Las organizaciones pueden planear de manera explícita o tácita, buscando minimizar las influencias que puedan desviarlas de alcanzar sus objetivos.

La planeación se realiza des-de hace siglos de manera cotidiana, pero desde hace poco tiempo se ha convertido en una disciplina acadé-mica. La aparición de la planeación como disciplina se relaciona con la independencia de las colonias de las potencias europeas, con las exigen-cias de la reconstrucción a gran es-cala después de la Segunda Guerra Mundial para los gobiernos de los países involucrados y con el aumen-to de tamaño y complejidad de las organizaciones que pasaron de ne-gocios familiares a multinacionales en pocas generaciones.

La planeación es el proceso transparente, comprensible y parti-cipativo para tomar decisiones sobre la distribución de recursos que son insuficientes para satisfacer todas las necesidades de la población. La planeación puede tener dos orienta-ciones:

a) Manejar lo cotidiano mediante herramientas para la imple-mentación de tareas rutinarias como el uso de cronogramas.

b) Transformar lo cotidiano para alcanzar objetivos explícitos en el futuro a través del uso efi-ciente y apropiado de recursos, disponibles. Esta orientación puede manifestarse en dife-rentes aproximaciones o ‘enfo-ques’:

Planeación en el sector de salud: divulgando conceptos esenciales

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Tabla 1. Modelos de planeación

Tabla 2. Etapas de la espiral de planeación racional realística

- Enfoque de solución de pro-blemas: se parte de un proble-ma y sus posibles soluciones según las condiciones econó-micas, ideológicas, políticas.

- Enfoque de planeación es-tratégica y operativa: se define una situación ideal a largo pla-zo que se expresa en planes estratégicos o indicativos y se despliega en planes operativos más detallados con metas de corto plazo.

El resultado del proceso de pla-neación es la formulación de un plan concreto. Este docu-mento plan puede presentarse de manera narrativa o median-te matrices y diagramas.

Niveles de planeación

En la planeación se reconoce que en un país los niveles naciona-les, subnacionales y locales (nación, departamento, distritos y municipios) de administración del Gobierno pue-den estar subordinados entre sí; sin embargo, el grado de coherencia y subordinación varía entre países.

El grado de coherencia entre los planes que se elaboran en los diferentes niveles se puede analizar en dos dimensiones. En la dimen-sión vertical, los planes deben estar armonizados con los niveles jerárqui-camente superiores y servir de refe-rencia para los niveles inferiores. En la dimensión horizontal los planes de una organización deben estar articu-lados con otras organizaciones que están al mismo nivel jerárquico.

El grado de subordinación está definido por el proceso de descentra-lización; por lo tanto, en países con procesos de descentralización menos desarrollados, las autoridades subna-cionales y locales necesitan aproba-ción central del Ministerio, mientras en los países con procesos de des-centralización más robustos esas regiones y municipios solicitan al Mi-nisterio asistencia técnica solamente cuando lo consideran conveniente.

Nombre del modelo Características Actividades Requisitos

Racionalismo comprensivo

Supone que la planeación puede abarcar cada deta-lle solamente con argumentos técni-cos.

Definir la situación actual; establecer objetivos; iden-tificar alternativas; elegir la mejor alternativa; ejecu-tar acciones.

Alto nivel de deta-lle de la informa-ción; gran canti-dad de tiempo; mayor entrena-miento del talento humano.

Escaneo mixto

Inicia con un análi-sis general y luego prioriza áreas so-bre las cuales se realizará la planea-ción.

Definir la situación actual; establecer prioridades; establecer objetivos de cada prioridad; identificar alternativas de cada prio-ridad; elegir la mejor alter-nativa; ejecutar acciones.

Requiere definir criterios explícitos para evitar sesgar los contenidos de los planes.

IncrementalismoReconoce la natu-raleza política de la planeación.

Fases separadas que per-miten avanzar de manera gradual hacia las metas propuestas según el gra-do de apoyo de diferentes grupos de la población.

Requiere superar críticas por man-tener la posición de las clases do-minantes.

Etapas Características

Análisis de la situación en salud

Describe la situación actual, las características de-mográficas, socioeconómicas y de infraestructura de la población, el ambiente político, las necesida-des en salud, los servicios prestados desde el sec-tor, teniendo en cuenta los recursos disponibles en términos de efectividad, eficiencia, calidad y equi-dad.

Establecimiento de prioridades

Determina la jerarquía de objetivos, metas y estra-tegias de forma coherente con el contexto en salud, de recursos y político descrito en el análisis de la si-tuación. Este tipo de decisiones requiere establecer criterios, incluyendo la viabilidad política.

Valoración de alternativas

Consiste en la generación y discusión de las posi-bles alternativas para alcanzar los objetivos plan-teados, teniendo en cuenta la viabilidad, impacto, eficiencia y las posibles barreras para su implemen-tación, incluyendo la aceptación social y política.

Programación y presupuestación

Traduce los resultados de las decisiones anteriores en una serie de programas con sus respectivos pre-supuestos para cada área prioritaria. A partir de las estrategias seleccionadas se elabora un documento de declaración de intenciones denominado ‘docu-mento plan’.

Implementación y monitoreoTransforma los programas y estrategias en planes operativos con actividades y cronogramas.

EvaluaciónDefine el cumplimiento de los objetivos establecidos una vez se ha terminado la implementación y pro-vee las bases para un nuevo análisis de la situación.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de información suministrada por Green.


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Tabla 3. Información de un análisis de situación en saludAspectos técnicos y políticos de la planeación

El proceso de la planeación es un proceso técnico y político. Los aspectos técnicos hacen referencia a la aplicación de modelos de pla-neación, mientras que los aspectos políticos hacen referencia a que los planeadores comprendan la impor-tancia del apoyo social realizando consultas ciudadanas.

Para abordar los aspectos políticos se deben tener en cuenta los actores, los procesos sociales y el contexto político, utilizando en la planeación técnicas como el mapeo político, el análisis de partes intere-sadas (stakeholders, en inglés) y los análisis de campos de fuerza.

Para que la planeación se apli-que exitosamente al sector salud, los sistemas de salud deben contar con un sistema de planeación que se preocupe por la salud y no solo por la atención durante la enferme-dad; que busque resultados en salud claros, prioritarios y equitativos me-diante metas claras y alcanzables; que permita la participación de las comunidades y grupos y que propor-cione adecuada asistencia técnica y articulación entre los niveles local, regional y nacional.

Modelos de planeación

Los modelos de planeación más utilizados en el sector salud son descritos en la Tabla 1.

Green plantea además un modelo de planeación en salud que combina los anteriores incorporan-do las herramientas técnicas con la sensibilidad hacia la realidad política denominado ‘Planeación racional realística’, la cual se realiza en seis etapas en forma de espiral (descritas en la Tabla 2). Cada ciclo de seis etapas reinicia el ciclo en un nivel superior.

Caracterís-ticas de la población

Información demo-gráfica

- Tamaño de la población.- Distribución por edad y género.- Estadísticas vitales: natalidad, mortalidad, fertili-dad.- Tasas de inmigración y emigración.- Tasa de crecimiento poblacional general.

Características edu-cativas, religiosas y culturales

- Niveles de educación y alfabetización.- Características culturales y religiosas de ciertos grupos.

Caracte-rísticas del área y de infraestruc-tura

Situación geográfica y topográfica del área

Infraestructura

- Acceso a agua potable y saneamiento básico.- Modos y rutas de transporte y nuevas vías futuras.- Esquemas de repoblación.- Distribución de redes de electricidad y comunica-ción.

Situación socioeco-nómica

Incluyendo situación de vivienda y desempleo.

Estructuras del sector público y del privado

- Posición del sector de salud dentro del sector pú-blico.- Relaciones con otros sectores de la sociedad.- Planes de descentralización.- Relación con sector privado y ONG y sus roles.

Ambiente político y de políti-cas

Políticas nacionales, incluyendo planes de desarrollo y políticas hacia sec-tores minoritarios.Políticas en salud existentes (y en desarrollo).Ambiente político, sensibilidad al tema y grupos de presión, apoyo u opo-sición.

Necesi-dades en salud

Necesidades en salud médicamente percibidas

- Morbilidad: incidencia, prevalencia. Por grupo afectado: edad, género, clase, etnia, localización (permite identificar transiciones epidemiológicas).- Mortalidad: general, infantil, materna, por causas específicas y por grupos afectados.- Discapacidad.- Carga de enfermedad: DALY, QALY.

Necesidades en sa-lud percibidas por la comunidad

- Encuestas de actitudes y visiones de la comuni-dad.- Indicadores de percepción de la comunidad a tra-vés de comités locales o estructuras representati-vas.

Servicios prestados y planes fuera del sector salud

Con especial atención a los sectores de educación, agua y sanidad, agricultura, desarrollo comunitario, trabajo social, industria y minería.

Servicios de salud

Facilidades en salud

- Número y complejidad de los servicios.- Capacidad de los servicios.- Localización de los servicios.- Propiedad de los servicios.- Servicios de apoyo.

Uso del servicio

- Tasa de ocupación hospitalaria (en relación con las áreas de captación de los pacientes).- Tasa de uso de los servicios.- Número de actividades preventivas realizadas.

Brechas en el ser-vicio

- Áreas no cubiertas por servicios de salud.- Brechas creadas por cambios en la población.- Cambios en los estándares de los servicios.

Acuerdos organiza-cionales de los ser-vicios de salud

- Cambios proyectados en las organizaciones.- Toma de decisiones y participación comunitaria.- Relación con otros sectores de la sociedad.- Relación dentro de los actores del sector salud.- Existencia de propuestas de reforma al sector de salud.

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Tabla 3. Información de un análisis de situación en salud

Tabla 4. Técnicas de priorización

2. Llevar a cabo discusiones con representantes de todos los sectores para identificar po-líticas nacionales ajenas al sector salud pero que influyen en el bienestar de la población (como aquellas con enfoque de equidad, género y etnia) y lineamientos para las políticas y programas del sector salud.

3. Análisis de la situación subna-cional y local (departamental, distrital y municipal), con la asistencia técnica del Ministe-rio y la participación efectiva de la comunidad.

4. Definición de prioridades de forma consistente con políticas y lineamientos nacionales.

5. Revisión a nivel ministerial de las prioridades establecidas en los niveles subnacionales y lo-cales.Para definir las necesidades en

salud se utilizan datos del sistema de información, las características del modelo de atención y las percep-ciones de los profesionales de salud y de la comunidad. Pueden existir discrepancias entre las prioridades definidas por los profesionales y las comunidades debido a percepciones diferentes de la salud y la enferme-dad.

Al definir prioridades no es sufi-ciente que una intervención sea efec-tiva, barata y controlable para esco-gerla como una prioridad. Si existen sistemas de información robustos, es posible pasar de indicadores rela-cionados con las intervenciones que se brindan en los servicios de salud a indicadores que midan resultados en salud, incluyendo “años de vida saludable perdidos” o “años de vida ganados” (Avisas), los indicadores de calidad de vida física (PQLI), los años de vida ajustados por calidad (QALY) y por discapacidad (DALY).

Para priorizar se pueden uti-lizar diferentes técnicas, como las enunciadas en la tabla 4.

Como resultado del proceso de selección de prioridades, inde-

Recursos

Financieros

- Recursos actuales y futuros para el sector de sa-lud. - Fuentes de recursos.- Flujo de recursos dentro del sector salud.- Gastos actuales y futuros en otros sectores.- Posibles recortes al gasto actual (y por cambios de moneda extranjera).- Tasas de inflación proyectadas.

Personal

- Número de personal empleado por categorías.- Personal en entrenamiento proyectado a graduar-se.- Pérdidas de personal proyectadas.- Transferencias de personal proyectadas entre los sectores público y privado, y hacia otros países.- Brechas actuales y futuras en personal.

Edificios, equipos y vehículos

Tipo, edad, localización, propiedad y estado actual.

Otros suministros Medicamentos, tecnologías de la información.

Eficiencia, efectividad, equidad y calidad de los servicios actuales

- Técnicas de costo-efectividad y costo-beneficio.- Comparación de costos básicos por actividad.- Comparación de acceso de información.- Balance de recursos para diferentes servicios. - Distribución de servicios y recursos en poblaciones de diferentes etnias, localizaciones, clases sociales.


A continuación se desarrollan cada una de las etapas:

Primera etapa. Análisis de situación en salud

Permite generar un punto co-mún de referencia denominado si-tuación actual que sirva de contex-to para la selección de prioridades. El análisis de la situación de salud puede desarrollarse en los niveles nacional, regional, distrital o comuni-tario mediante la siguiente secuencia de actividades propuesta por Green (Tabla 3).

Segunda etapa. Establecer prioridades

Para distribuir los recursos del sector salud, que siempre resultan insuficientes frente a las necesida-des y expectativas de la población, es necesario definir prioridades para afrontar esa demanda de servicios buscando obtener la máxima ganan-cia en salud con equidad.

Para definir prioridades se de-ben realizar las siguientes activida-des:1. Iniciar con un análisis de la si-

tuación de salud del país que sirva de contexto.

Tipo Técnicas

Técnicas económicasAnálisis de costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio. Estudios de carga de enfermedad.

Matrices multivariables de decisión

Costo por DALY.Nivel de demanda de los servicios por los usuarios.Discapacidad y mortalidad.

Procesos de toma de decisiones

Métodos de consulta (una persona en posición de poder consul-ta a colegas o comunidades). Métodos de consenso (técnica Delphi).


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pendientemente de la técnica usada, se suelen expresar las prioridades en términos de ganancias en salud usando el acrónimo SMART (Espe-cíficos, Medibles, Alcanzables, Rele-vantes y logrables en el tiempo).

Tercera etapa. Valoración de alternativas

La valoración es el proceso de decidir entre diferentes alternativas para alcanzar un objetivo, previo a la implementación de actividades. Es-tas opciones no deben estar confina-das al sector de salud ni a la presta-ción del servicio y se basan en la es-casez de recursos (costos) contra las necesidades de competencia (bene-ficio); por tanto, las técnicas usadas se centran en el aspecto económico empleando los siguientes pasos:

1. Determinar los objetivos de la actividad que está siendo valorada

Deben estar claramente descri-tos y responder al proceso de selec-ción de prioridades.

2. Identificar opciones alternativas

Se debe describir una lista ini-cial de posibilidades, que puede ser mediante lluvias de ideas que pue-den considerar mantener el statu quo u opciones que no necesariamente signifiquen un cambio (como mejo-rar las condiciones existentes o am-pliando a acciones intersectoriales).

3. Excluir opciones inviables o económicamente insostenibles

Mediante el uso de cuatro crite-rios generales:

- Cualquier opción con respal-do político fuerte debe ser incluida; si

se rechaza, los argumentos para el rechazo deben ser lo suficientemen-te sólidos.

- Cualquier opción evidente-mente inviable debe ser excluida.

- Cualquier opción que puede ser mejorada por otra, en términos de costos y beneficios, debe ser ex-cluida.

- Las opciones similares deben agruparse y ser representadas por una sola.

4. Identificar los recursos necesarios para obtener los beneficios de cada opción

Deben ser considerados en di-ferentes niveles de la sociedad con sus posibles efectos en términos de costos, beneficios y externalida-des. Generalmente, es metodológi-camente débil por la dificultad para identificar efectos fuera del sector de salud y la introversión institucional.

5. Costear los recursos requeridos

El enfoque básico de las téc-nicas de costeo se realiza ‘de abajo hacia arriba’, y requiere identificar los recursos y el capital disponible, llevándolos en lo posible a expresión en dinero y se realiza a su vez en cin-co etapas:

5.1 Identificar la actividad

Se debe clarificar la actividad que se va a costear, por ejemplo “costear un centro de salud” puede significar costear algunas activida-des del centro, extramurales, de so-porte o de sistemas de referencia.

5.2 Identificar los recursos

Incluye los costos de toda la ejecución (incluyendo los relaciona-dos con la comunidad). De dos tipos:

- Capital (o de desarrollo): para el desarrollo de la actividad, que no debe ser reemplazado en menos de un año, a los cuales se pueden aplicar depreciación en términos de intereses o años de vida útil.

- Recurrentes (u operativos): necesarios para la operación de la actividad.

Deben ser cuantificados y pue-den organizarse en forma de listas de chequeo.

5.3 Traducir a términos de dinero

Depende de las fuentes de in-formación y variarán según el ítem por estudiar.

5.4 Añadir contingencias

Recursos que inesperadamen-te se necesitan; se deben contemplar pero no aumentar en exceso, por lo

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Número 7

que se considera suficiente entre un 5-10% del total de la suma.

5.5 Inflación

Como el costeo se expresa en dinero presente, siempre se deben considerar las tasas de inflación, in-formación que se puede obtener de oficinas de Hacienda o de los bancos centrales.

6. ¿Qué tipo de análisis realizar?

Las técnicas económicas utili-zadas comparan el costo de la inter-vención contra el resultado esperado (beneficio) mediante seis posibles técnicas:

- Análisis costo-beneficio (CBA) completo, en el que el beneficio se expresa en términos de dinero y pue-den ser comparados con costos.

- Análisis costo-efectividad (CEA) completo, en el que el beneficio se expresa en indicadores simples como años de vida ganados, años de vida extendidos (en la esperanza de vida) o niños vacunados.

No incluye beneficios diferen-tes a los obtenidos en salud. Se considera adecuado cuando se da mayor peso a las actividades que benefician a algunos grupos diferen-ciales.

- Análisis costo-utilidad (CUA) completo, en el que el beneficio es expresado como indicadores com-puestos que incluyen dos o más aspectos de la sa-lud, como los PQLI, DALY, QALY.

No incluye beneficios diferen-tes a los obtenidos en salud. Se con-sidera adecuado cuando se da ma-yor peso a las actividades que bene-fician a algunos grupos diferenciales.

- Análisis CBA, CEA o CUA parciales: que evalúa al-gunos de los beneficios en dinero o indicadores, y otros no son medidos.

7. Descuentos

Son cambios en los costos y los beneficios de las alternativas que pueden variar en el futuro; se han propuestos dos conceptos relacio-nados:

- Costos de oportunidad so-cial: todos los recursos pue-den ser usados de formas alternativas.

- Preferencia de tiempo so-cial: la sociedad en sí mis-ma varía su preferencia en beneficios y en costos a tra-vés del tiempo.

8. Análisis de sensibilidad

Calcula el efecto de los cam-bios en el valor de una variable; se realiza cuando se duda de las varia-bles para una toma de decisión.

9. Comparación de costos y beneficios, o radios de costo-efectividad

La comparación de beneficios y costos depende de la técnica uti-lizada:

- Para los análisis CUA y CEA se seleccionará la que menor costo tenga.

- Para los análisis CBA se requiere realizar una de las siguientes metodologías:

- Valor presente neto (NPV): suma de los valores de costos y beneficios; se con-sidera que la opción es via-ble económicamente si es mayor a 0 (los costos son menores a los beneficios).

- Tasa de retorno interno (IRR): en casos en los que la tasa de descuento para el NPV es cero. Se conside-

ra que la opción es la mejor cuando tiene el IRR más alto.

- Radio de beneficio a costo (BCR) total: divide los be-neficios entre los costos; se considera que la opción es viable económicamente si es mayor a 1.

- BCR neto: divide la dife-rencia entre beneficios y costos; entre los costos, se considera que la opción es viable económicamente si es mayor a 0.

10. Aspectos no económicos

En la etapa final de la valora-ción de alternativas se incluyen ade-más aspectos no económicos como:

- Factibilidad técnica, admi-nistrativa y legal: ¿en rea-lidad operará el plan como está escrito?, ¿es adminis-trativa y legamente viable?

- Efectos más amplios a los considerados; por ejemplo, el aumento de la demanda de un servicio.

- Disponibilidad financiera y de recursos: puede que sea costo-efectiva la interven-ción, pero no se cuente con los recursos suficientes.

- Sostenibilidad a largo plazo: puede ser sostenible a corto plazo, pero no a largo plazo.

- Aceptabilidad: incluye acep-tación de la comunidad, del talento humano y conside-raciones éticas.

- Efectos sociales, económi-cos y políticos: si afectan estructuras de poder comu-nitario y empleo.

- Efectos de distribución y equidad: por ejemplo, un programa de alimentación en los colegios solo bene-ficiaría a los niños escolari-zados.

- Efectos de género: modifica-ción en actividades de hom-bres y mujeres sin equidad.

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Tabla 5. Tipos de presupuesto

Tabla 6. Métodos de distribución de presupuesto

- Efectos ecológicos y am-bientales.

- Expansión de proyectos piloto a actividades com-pletas: pueden ser inter-venciones costo-efectivas a nivel del piloto, pero no en su despliegue.

Cuarta etapa. Programación y presupuestación

Programación

La programación involucra llevar los resultados del proceso de establecimiento de prioridades y de la valoración de alternativas en ac-tividades puntuales en el marco de programas, considerando la necesi-dad de mantener proyectos, descon-tinuarlos o, en el caso de ser necesa-rio, crearlos.

Su desarrollo dependerá de la disponibilidad de recursos, tanto financieros como humanos, y todo el proceso debe ser documentado, incluyendo:

- Los objetivos que el progra-ma espera sean alcanzados.

- Cómo estos objetivos serán alcanzados.

- Las implicaciones de recur-sos para los programas.

- Otras implicaciones, como legales y organizacionales.

- Cronograma para el logro de los objetivos.

- Otros riesgos o vulnerabili-dades asociados.

Presupuestación

Consiste en el proceso de dis-tribución final de recursos para el desarrollo de las actividades, lo cual depende del tipo de presupuesto usado (tabla 5).

Distribución de recursos desde el nivel nacional

Inicialmente, el Ministerio de Hacienda distribuye fondos al Minis-

Presupuesto institucional

Depende del sitio donde se realiza la actividad; se basa en quien realiza los presupuestos y los ítems que requiere sean presupuestados. Se puede organizar por tipos de recursos, por actividades realizadas o por una mezcla entre ambos.

Presupuestos para los programas

Dependen de las actividades realizadas, lo que permite relacionar directamente el gasto realizado en el programa con beneficios obtenidos.

Presupuestos capitalesOrganizan los recursos capitales de la organización, ge-neralmente realizados por los departamentos de planea-ción.

Presupuestos recurrentesOrganizan los recursos recurrentes de la organización, generalmente realizados por los departamentos de con-tabilidad.

Presupuestos de volumenAquellos en los que se consideran grandes recursos y a su vez se complementan con presupuestos complemen-tarios.

Presupuestos limitadosPresupuestos en los que si hay algún cambio durante el año financiero, se espera que las actividades se conti-núen realizando mediante la reducción de otros gastos.

Presupuestos con incre-mentalismo histórico

Se basan en el del año pasado, con ajustes de estimados de gasto. Se asocian a imposibilidad de cambiar priorida-des entre los servicios, y asumen siempre que los presu-puestos pasados fueron apropiados.

Presupuestos basados en distribuciones por capital

Se aproximan a desarrollos en los que el capital debe pro-veer todos los recursos para funcionamiento.

Presupuestos basados en cero

No hay presupuesto asegurado; al final de cada año se solicita a todos los departamentos que envíen los regis-tros de todas sus actividades y objetivos alcanzados em-pleando indicadores de gestión. La falla en justificar los recursos con los objetivos alcanzados se castiga con una reducción en el nuevo presupuesto.

Presupuestos basados en cero ‘al margen’

En ellos la disminución o aumento de los costos se mo-difica en un 5%; pueden ser más aceptados y fáciles de manejar.

Presupuestos marginales para cuellos de botella

Identifican factores negativos que afectan la implementa-ción (cuellos de botella) e identifican el costo ‘marginal’ para eliminarlo.

terio de Salud, luego se distribuyen a los niveles regional y local bus-cando que las decisiones de cómo los recursos deben ser invertidos se tomen en el nivel administrativo más bajo posible, utilizando el techo defi-nido por el nivel central.

Estas decisiones de distribu-ción del centro a la periferia deben ser basadas en la equidad y cono-ciendo las características demo-gráficas y epidemiológicas de la población, los costos diferenciales

de proveer los servicios, los costos diferenciales según área, los costos asociados no derivados de la aten-ción (por ejemplo, los de educación en salud) y el uso de los servicios por pacientes provenientes de áreas dis-tintas (flujos entre fronteras).

Una vez se ha establecido la distribución de recursos a la periferia usando las diferentes fórmulas que están disponibles, se aplica alguna de las siguientes metodologías esta-blecidas en la Tabla 6.



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Presupuestación y planes rotatorios

La elaboración de la cuarta eta-pa se puede situar en el contexto de planes a mediano plazo (3 a 5 años) y programas para presupuestar el año entero. En la práctica se puede realizar llevando el plan a mediano plazo a planes de corto plazo para cada año (planes rotatorios). Este proceso varía según el grado de des-centralización, pero por lo general se realiza el proceso en seis pasos:

1. Revisión del distrito de su ejecución del plan en comparación con los objetivos y metas

Revisión de las actividades del año anterior como parte de la moni-toría de la planeación; considera los niveles de gasto de los diferentes servicios en comparación con los objetivos propuestos. Como mínimo debe responder a dos preguntas:

- ¿Los objetivos del servicio es-tán siendo cumplidos? Si no, ¿está esto relacionado con recursos de su presupuesto o con una pobre admi-nistración?

- ¿El gasto del año actual supe-rará o se quedará corto en lo presu-puestado? ¿Por qué?

2. Asistencia técnica y guía del Gobierno central

El Gobierno central debe pro-veer guía al Ministerio de Salud para su financiación como ministerio.

3. El Ministerio de Salud define la distribución de recursos y los objetivos planeados

Una vez que el Ministerio re-cibe la proyección del Ministerio de Hacienda, este utiliza mecanismos

de distribución de recursos a las entidades locales. Esta información debe suministrarse según las tasas de inflación del nuevo año.

4. La entidad local revisa el presupuesto y los objetivos planeados

El nivel local revisa su plan y presupuesto para el próximo año, con énfasis en diferentes servicios y en los posibles cambios externos de prioridades.

5. Discusión y negociación entre los diferentes niveles

Puede realizarse de forma ascendente o descendente. Usual-mente requiere intervención del nivel regional; debe centrarse en propues-tas, centradas en cuatro tipos:

- Descripción de cambios de los servicios y los efectos esperados del cambio.

- Implicaciones de personal.- Implicaciones de presu-

puesto de gastos recurren-tes.

- Implicaciones de presu-puesto de gastos capitales.

6. Establecimiento del presupuesto final

Aprobación final del Gobierno central y nivel político (Congreso, parlamento local, presidente, alcal-de).

Quinta etapa. Implementación y monitoreo

La implementación involucra el desarrollo de planes operacionales y estratégicos, vinculados a los pre-supuestos. Las fallas en este proce-so pueden deberse a cinco causas grandes:

- Cambios en las prioridades o políticas originalmente se-leccionadas, posiblemente asociado a un análisis inco-rrecto entre las relaciones del servicio prestado y los objetivos esperados.

- Resistencia al cambio inhe-rente al plan, desde fuera o dentro de los servicios de salud.

- Falta de los recursos nece-sarios para la implementa-ción.

- Detalles imprecisos del pro-yecto o del programa en ejecución.

- Falta de estructura organi-zacional apropiada para el despliegue del proyecto o programa.

Mejorando el desempeño de la implementación

Se puede hacer mediante tres tipos de estrategias:

- Mejorando la relación entre los planeadores y la gestión de los servicios: implemen-tando cualquier cambio en infraestructura o talento humano que se llegue a ne-cesitar para implementar o mejorar un programa. Lue-go contactar de forma tem-prana al gestor para coor-dinar cómo superar proble-mas venideros, asegurando que los recursos están bien especificados, haya estruc-turas organizacionales cla-ras y apropiadas, un crono-grama y presupuesto claro y con adherencia, además de verificar que quienes se involucren en el proceso entiendan sus responsabili-dades específicas.

- Mejorando las relaciones en-tre planeación y presupues-tación.

- Marco legislativo y organiza-cional sólido.

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Tabla 7. Documentación tipo marco lógicoDocumentación

Define la naturaleza del desa-rrollo de una actividad; puede cumplir tres objetivos: primero, actuar como una lista de chequeo para asegurar que las actividades se cumplan; se-gundo, proveer documentación para los tomadores de decisiones; y, final-mente, proveer un documento que pueda ser la base de monitoreo y eventualmente de evaluación. Como ejemplo, se presenta el siguiente or-den:

- Nombre del proyecto o del programa.

- Número del presupuesto.- Resumen de los objetivos y

justificación.- Resumen de los costos del

proyecto o programa.- Metas y objetivos.- Documentación de contexto

(reportes de consultoría, es-tudios de factibilidad).

- Relación con documentos nacionales, incluyendo pla-nes nacionales de salud.

- Descripción del proyecto o programa.

- Recursos requeridos, cuan-tificados y especificados.

- Costos por año de cada ítem, recurrente y capital, y cómo son calculados.

- Fuentes de recursos.- Arreglos de actividades

para realizar el proyecto o programa, si se aplica.

- Dificultades en administrar los recursos.

- Requerimientos de entrena-miento y de infraestructura.

- Arreglos organizacionales y de gestión.

- Relación con otros ministe-rios, sectores, agencias y comunidades.

- Efectos negativos en la sa-lud o en el ambiente.

- Cronograma de implemen-tación con puntos críticos.

- Proceso de monitoreo y evaluación.

Resumen narrativo

Indicadores objetivamente

verificables (OVI)

Medios de verificación Supuestos

Fin o meta: objetivo al cual contribuirá el pro-yecto significati-vamente.

Impactos:indicadores que miden los impactos (o efectos directos a largo plazo).

Fuentes de informa-ción y recursos para cada indicador para verificar el impacto del proyecto a nivel del fin.

Acontecimientos, con-diciones y decisiones de importancia que posibilitan sostenibili-dad y continuidad de los beneficios gene-rados por el proyecto.

Propósito u obje-tivo:hipótesis del efecto directo por lograr como resultado de la utilización de los productos del proyecto.

Resultados:indicadores que miden los efectos directos que se es-peran lograr como resultado del pro-yecto.

Fuentes de informa-ción y recursos para cada indicador para verificar en qué me-dida se logró el pro-pósito del proyecto.

Acontecimientos, con-diciones y decisiones de importancia que deben ocurrir con el logro del propósito, para contribuir al fin del proyecto.

Componentes: productos para entregar al final de la implementa-ción del proyecto.

Productos:indicadores que describen los productos que habrá de generar el proyecto. De-ben especificar su cantidad, calidad y plazo previstos; se denominan térmi-nos de referencia (TOR) del proyec-to.

Fuentes de informa-ción y recursos para cada indicador para verificar los compo-nentes producidos por el proyecto.

Acontecimientos, con-diciones y decisiones de importancia que deben ocurrir con el logro del propósito, para contribuir junto con los propósitos al fin del proyecto.

Actividades o es-trategias: grupo de princi-pales actividades requeridas para producir cada componente.

Contrapartida:indicadores para actividades princi-pales, y los recur-sos y el tiempo con los que se realizan.

Fuentes de informa-ción y recursos para cada indicador, que den seguimiento a los planes de imple-mentación y presu-puestación de cada proyecto.

Acontecimientos, con-diciones y decisiones de importancia que deben ocurrir con el logro del propósito, para contribuir junto con los componentes a los propósitos del proyecto.

Fuente: Modificada por los autores de Parada Fortis O., La matriz del marco lógico (MML). Versión revisada. Banco Interamericano de Desarrollo, 2010.

Documentación tipo marco lógico

Es una metodología para iden-tificar de forma jerárquica tanto obje-tivos como resultados y los recursos para su logro, también para identifi-car cualquier preconcepto o riesgo respecto a estos mismos. Además, es una herramienta para asegurar el acuerdo de los diferentes actores en las diferentes metas, objetivos y en-

foques del proyecto o del programa, como se observa en la tabla 7.

Documentación tipo política operacional

Sigue un esquema más opera-tivo para programas y proyectos, que por lo general sigue este esquema:

- Objetivos del programa o proyecto.

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Número 7

- Descripción general de cómo se proveerá el servi-cio.

- Descripción detallada de cómo se organizará el ser-vicio.

- Implicaciones de recursos.- Arreglos organizacionales.- Descripción de los resulta-

dos esperados del talento humano.

Cronogramas de implementación

Se utilizan para evitar una falta de coordinación entre los recursos reales y una falta de realismo sobre los tiempos planeados. Se pueden elaborar mediante tres técnicas ge-nerales:

- Flujogramas: en orden de ocurrencia se dibujan los pasos que deben seguirse, con división para las opcio-nes en los casos que dé lugar. Más de una actividad puede realizarse al mismo tiempo.

- Diagramas de barras (tablas de Gantt): muestran el or-den en que los eventos ocurren según la actividad; cualquier demora en una de estas actividades se corres-ponderá a un retraso subse-cuente.

- Análisis de camino crítico: emplean la misma base del diagrama de barras, pero se superponen unos esti-mados de tiempo para cada actividad.

Monitoreo

Es el proceso de observar que los cambios planeados en una acti-vidad o servicio están ocurriendo; es la oportunidad de identificar proble-mas en la implementación. Se puede hace a través de diagramas lógicos, planes de actividad y agendas, e in-

cluso sistemas de información admi-nistrativos.

Para el monitoreo financiero es esencial identificar desviaciones de lo presupuestado para iniciar ac-ciones correctivas. Se reconoce que hay dos errores que se pueden en-contrar: ‘superávit’ (menos ejecución de recursos) y ‘deuda’ (mayor ejecu-ción de recursos a la esperada), que se pueden deber a:

- Estimación inicial inferior.- Distribución inadecuada en-

tre ítems presupuestados.- Cambios no planeados en

el volumen de actividad (epidemias, emergencias).

- Cambios no esperados en precios.

- Cambios en el nivel de efi-ciencia.

Acciones correctivas financieras

Las opciones disponibles son las siguientes:

- Giro: es el proceso de trans-ferir recursos de una línea del presupuesto a otra, de aquellas con superávit a las que están en deuda. Es un mecanismo restringido por algunos países.

- Solicitar recursos adiciona-les: pueden solicitarse al nivel regional o nacional, lo que depende de la dispo-nibilidad de recursos, pre-

supuestos de contingencia y aumentos no anticipados de actividad.

- Mejoría en la eficiencia: ob-tener el mismo nivel de acti-vidad con la misma calidad, pero con uso de menos re-cursos. Se puede estudiar haciendo uso de las técni-cas económicas para la va-loración.

- Reducción en los niveles de actividad: puede llevar a re-ducciones de la eficiencia; además, por lo general, no es fácilmente manejable. Puede tener resistencia de los profesionales y la comu-nidad.

- Reducción en la calidad del servicio: es preferible a una reducción en los servicios; puede ser a través de re-ducción de cuidados de en-fermería, alimentos u otras opciones.

- Control de ítems de línea del presupuesto: búsqueda de reducción de alguna lí-nea planteada en el presu-puesto. Lleva a una reduc-ción en la equidad, calidad o niveles de actividad de los servicios.

Sexta etapa. Evaluación

La evaluación se lleva a cabo durante la implementación o una vez

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terminada esta. Busca respuestas en forma de por qué y si hay necesidad de realizar modificaciones; puede ser sumativa, si se cumple una vez se ha completado la ejecución, o for-mativa, cuando se realiza durante la implementación.

Las posibles razones para ha-cer una evaluación incluyen:

- Decidir si valió la pena reali-zar la actividad o si debe ser o no continuada.

- Determinar si los objetivos fueron alcanzados o se de-ben extender.

- Determinar si una modifi-cación a la actividad podría modificar su desempeño.

- Decidir si debe haber activi-dades adicionales.

- Justificar políticamente la práctica de una actividad.

Además, hay que contemplar-se todos los posibles efectos de la actividad en la evaluación –econó-micos y no económicos–. Se debe desarrollar en las siguientes cuatro etapas:

1. Aclarar las preguntas que quiere resolver la evaluación

Generalmente, requiere indica-dores en cuatro tipos de infor-mación:- Líneas de base: describen

la situación previa a la acti-vidad.

- Indicadores de resultados: describen la situación pos-terior a la actividad.

- Indicadores de recursos o de entradas: describen los recursos empleados para el programa.

- Indicadores de proceso o gestión: describen el proce-so de implementación de la actividad.

Debe aclararse por áreas, comparando las regiones en las que se desarrolló la actividad y dónde no.

2. Determinar las medidas para responder cada pregunta

Dependerá de los indicadores requeridos, puede ser en regis-tros, encuestas y otras fuentes.

Debe ser con enfoque tanto cuantitativo como cualitativo.

3. Determinar cómo la informa-ción de los indicadores pue-de obtenerse.

4. Determinar quién debe reali-zar la valoración o la evalua-ciónDeben tenerse en cuenta las

habilidades de quien la realiza y la representación de las personas que evalúan, si son externos, internos o lejanos al proceso evaluado; lo ideal es lograr una combinación de los tres tipos de evaluadores.

Este proceso de evaluación puede considerarse como un pro-ceso de ‘examinación’, pero debe siempre mostrarse el proceso como de aprendizaje, en el que se pueda llevar a reformular las actividades y permitir fortalecer el ejercicio de un nuevo análisis de situación en salud al iniciar una nueva espiral de pla-neación.

Conclusiones

La planeación en salud como disciplina académica es relativamen-te nueva; sus enfoques y sus mode-los pueden contribuir a una mejor discusión para la elaboración y la im-plementación de los planes de salud en el país. Este documento presenta de manera sintética los conceptos de Andrew Green centrados en el modelo de planeación racional rea-lística, que consiste en seis etapas en forma de espiral; el final de cada subetapa lleva a un nuevo ciclo pero en ‘un nivel superior’.

Las etapas propuestas en la planeación racional realística son

seis: inicialmente, un análisis de la si-tuación en salud que describe la situa-ción actual de la población en térmi-nos demográficos, socioeconómicos y de necesidades y servicios en salud; luego un establecimiento de priorida-des que emplea técnicas económicas y de otras disciplinas para la priori-zación de eventos en salud. En la tercera etapa se valoran las posibles alternativas de forma coherente con las prioridades establecidas. Posterior a estas etapas iniciales están el desa-rrollo de programas y proyectos, pre-supuestación, la fase de implementa-ción y monitoreo de las actividades, y una etapa de evaluación que permite reiniciar el ciclo con el análisis de una nueva situación en salud.

Estos procesos se desarrollan tanto en ámbitos técnicos como po-líticos, requieren la participación de los diferentes niveles administrativos (comunitarios, locales, municipales, distritales, regionales y del nivel na-cional) y de múltiples actores tanto en el sector salud como fuera de este. La principal contribución de este documento se constituye preci-samente en ello, facilitar la informa-ción sobre planeación disponible en la literatura para fortalecer la discu-sión académica al respecto y así me-jorar el funcionamiento del sistema de planeación en salud del país.

Referencias Green A. (2007). An introduction to Health Plan-

ning for Developing Health Systems. Tercera edición, Oxford University Press (Reino Uni-do).

Lopera M. (2014). “Aspectos históricos y epistemo-lógicos de la planificación para el desarrollo”, Rev. Gerenc. Polit. Salud 13 (26): 28-43.

Saavedra R, Castro LE, Restrepo O et al. (2001). Planificación del desarrollo. Segunda edición, Editorial Fundación Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano (Colombia).

Méndez-Montesinos JR, Pascual-Hernández D. (2012). Manual de medicina y cirugía. Planifi-cación y gestión. Octava edición, Grupo CTO (España).

Parada Fortis O. (2010). La matriz del marco lógico (MML). Versión revisada. Banco Interamerica-no de Desarrollo.

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N O R M A T I V I D A D


Ley 1712 de 2014Por medio de la cual se crea la ley de transparencia y del derecho de acceso a la información pública nacional y se dictan otras disposiciones.

Decreto 2273 de 2014 Por el cual se establecen disposiciones para garantizar la prestación de servicios de salud.

Decreto 1782 de 2014Por el cual se establecen los requisitos y el procedimiento para las evaluaciones farmacológica y farma-céutica de los medicamentos biológicos en el trámite del registro sanitario.

Decreto 1506 de 2014 Por el cual se modifica el artículo 42 del Decreto 1686 de 2012.

Decreto 1505 de 2014 Por el cual se modifica el Decreto 677 de 1995.

Decreto 1439 de 2014Por el cual se prorroga la vigencia de la planta transitoria de cargos del Ministerio de Salud y Protección Social establecidos en el artículo 9º del Decreto 4111 de 2011.

Decreto 1438 de 2014

Por el cual se establecen para el año 2014 los costos de la supervisión y control realizados por la Su-perintendencia Nacional de Salud a las entidades vigiladas, con excepción de las que legalmente se encuentran exentas de asumir tal obligación, a efectos de determinar el cálculo y fijar la tarifa de la tasa que deben pagar.

Decreto 1437 de 2014Por el cual se reglamenta parcialmente el artículo 42 de la Ley 643 de 2001, sobre el Fondo de Investi-gación en Salud.

Decreto 1375 de 2014Por el cual se establecen los requisitos sanitarios para la fabricación e importación de sueros antiofídicos y antilonómicos durante la declaratoria de emergencia nacional de salud pública (emergencia sanitaria) en el territorio nacional.

Decreto 1164 de 2014Por el cual se dictan disposiciones para acreditar la condición de beneficiario del régimen contributivo mayor de 18 y menor de 25 años, en el marco de la cobertura familiar.

Decreto 1115 de 2014Por el cual se integran disposiciones en cuanto a la Comisión Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional (CISAN).

Decreto 1033 de 2014Por el cual se reglamenta la Ley 1639 de 2013, “por medio de la cual se fortalecen las medidas de protección a la integridad de las víctimas de crímenes con ácido y se adiciona el artículo 113 de la Ley 599 de 2000”.

Decreto 0903 de 2014 Por el cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema Único de Acreditación en Salud.

Decreto 0859 de 2014 Por el cual se reglamenta el parágrafo 1 del artículo 7º de la Ley 1438 de 2011.

Decreto 0539 de 2014

Por el cual se expide el reglamento técnico sobre los requisitos sanitarios que deben cumplir los importa-dores y exportadores de alimentos para el consumo humano, materias primas e insumos para alimentos destinados al consumo humano y se establece el procedimiento para habilitar fábricas de alimentos ubicadas en el exterior.

Decreto 0674 de 2014Por el cual se modifican los plazos en el proceso de compensación y funcionamiento de la subcuenta de compensación interna del régimen contributivo del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) y se dictan otras disposiciones.

Decreto 0652 de 2014 Por medio del cual se modifica el Decreto 2013 de 2012.

Decreto 0617 de 2014 Por el cual se designa un liquidador ad hoc en el Instituto de Seguros Sociales, en liquidación.

Decreto 0590 de 2014 Por el cual se modifica el artículo 21 del Decreto 539 de 2014.

Decreto 0351 de 2014Por el cual se reglamenta la gestión integral de los residuos generados en la atención en salud y otras actividades.

Decreto 0158 de 2014 Por el cual se modifica el numeral 5.2 del artículo 5º del Decreto 196 de 2013.

Normatividad en salud-2014

Número 7 Enero-Junio 2015Número 7 Enero-Junio 2015

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a revista Monitor Estratégico es una publicación semestral que cum-ple el propósito de divulgar informa-ción para facilitar la comprensión y el análisis de aspectos esenciales del SGSSS, así como la divulgación de los avances y metas del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control que lidera la Superintendencia Nacional de Salud (SNS).

Son áreas de interés para la revista:

Temas cruciales y de actuali-dad en el sector de salud;

Artículos que orienten a los ciu-dadanos sobre sus derechos y deberes dentro del SGSSS;

Revisión de las diferentes ac-tuaciones administrativas de la SNS frente a conductas contra-rias a las normas vigentes;

Análisis de datos e indicadores sobre la situación actual del sector de salud;

Experiencias de gestión de los vigilados de la SNS de impacto favorable para el sector.

Actualización normativa rela-cionada con el sector de salud;

Divulgación y análisis de políti-cas públicas en salud.Los artículos recibidos deberán

ser siempre inéditos, originales y no deben estar sometidos a evaluación en otra publicación.

La revista cuenta con un comi-té editorial, conformado por recono-

cidos profesionales con nivel de es-pecialización, maestría o doctorado en diversas áreas del conocimiento; este comité, basado en su reglamen-to, seleccionará objetivamente los artículos para publicar.

Los documentos enviados a la revista cumplirán las siguientes ca-racterísticas: Texto en procesador Word,

letra Arial 12 puntos, a una columna, interlineado sencillo, tamaño carta.

La primera página incluirá como encabezado el título completo del artículo, que no exceda las 15 palabras, debe ser claro y conciso, no debe incluir abreviaturas ni acróni-mos. Posteriormente se inclui-rá el nombre completo de cada autor, acompañado del pie de página correspondiente, los cuales encabezan en las no-tas a pie de página su máxima calificación académica, institu-ciones a las cuales pertenecen, cargos en dichas instituciones y direcciones electrónicas. A continuación se presentará un resumen no mayor de 150 palabras y finalmente tres pala-bras clave.

Incluir una introducción que ex-ponga en forma concisa el pro-blema, el propósito del trabajo y el estado actual del tema en estudio. En esta no se incluyen datos ni conclusiones del tra-bajo.

El desarrollo del tema se reali-zará de acuerdo con el tipo de artículo. Se presentarán resul-tados y conclusiones.

El texto del artículo no debe exceder las diez páginas, inclu-yendo tablas, figuras y referen-cias bibliográficas.

Las referencias bibliográficas seguirán el sistema Vancouver, se consignarán a final del artí-culo; su enumeración será con-tinua a lo largo de este. En el texto las referencias se indica-rán por medio de numeración consecutiva; por ejemplo (14).

Las figuras, tablas, ilustracio-nes, fotografías, entre otras, deben ir numeradas y referen-ciadas dentro del texto. Deben incluir además un texto expli-cativo que haga referencia a su contenido. Las tablas o grá-ficos se construirán en formato Word o Excel; no se aceptarán tablas en formato tipo imagen. Los gráficos, esquemas y fo-tografías deben ser de buena calidad.

Todos los acrónimos y siglas utilizados en el texto deben estar, después de las palabras completas que los originan, entre paréntesis la primera vez que se mencionan. De allí en adelante se empleará sola-mente el acrónimo o la sigla sin paréntesis.

Se aceptarán diversos tipos de artículos, como los descritos en la tabla 1.

Los artículos se deberán remitir en medio magnético al director general de la revista, Francy Pineda, [email protected]. Se guardará copia de todo el material remitido a la revista.

Requisitos técnicos para la remisión de escritos

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I N S T R U C C I O N E S P A R A A U T O R E S


Tabla 1. Descripción de los tipos de artículos Para que un artículo sea pu-blicado, deberá cursar las si-guientes etapas: aprobación por parte del comité editorial, proceso de revisión por un co-rrector de estilo y remisión del artículo para revisión final por parte del autor.

El autor tendrá derecho a dos ejemplares del número de la revista en la cual aparezca su artículo.

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Av. Ciudad de Cali No. 51-66. Teléfono: 4817000 ext. 16007.

De reflexiónPresentan un tema específico desde una perspectiva analí-tica, interpretativa o crítica del autor.

De revisión

Documentos detallados donde se analizan, sistematizan e integran conocimientos sobre un campo específico, con el fin de dar cuenta sobre los avances y las tendencias en desarrollo. Se caracterizan por presentar una cuidadosa re-visión bibliográfica.

CortosDocumentos breves que presentan resultados originales preliminares o parciales sobre temas científicos, tecnológi-cos, administrativos o de gestión.

Reporte de casoPresentan los resultados de un estudio sobre una situación particular, con el fin de dar a conocer las experiencias en un caso específico.

Revisión de temaSon resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

InformativosContienen datos de interés, novedades, estadísticas, indi-cadores sobre la situación actual relacionados con el sector de salud.

De investigación científica y tecnológica

Presentan de manera detallada los resultados originales de proyectos de investigación científica y tecnológica en di-versas áreas del conocimiento. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

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Fuente: Colciencias.

NuevoCentroAtención

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BucaramangaCarrera 33 No. 48 - 49

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CaliCalle 6 Norte No. 1 - 42

Centro Em. Torre CentenarioLocal 101

MedellínCalle 29 No. 46 - 87Centro Comercial

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Servicios y funciones de los

Centros de Atención al Ciudadano

Atención al usuario en forma presencial.

Promoción de la participación ciudadana.

Inspección y vigilancia a centros

de atención a usuarios de nuestros

vigilados.

Recepción de correspondencia.

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Contenido - Supersalud · 2018-07-09 · III Existe una ganancia indirecta al nivel macro de estas ganancias de eficiencia que traen las EPS por su función de control del gasto en