MUNICIPIO DE PIEDECUESTA

LISTA DE CHEQUEO PARA LA SOLICITUD Y DISPENSACION DE MEDICAMENTOS PARA

TRATAMIENTO DE TBTF EN FASE DE CONTINUACIÓN

Código: F-GSP-096

Versión: 0.0

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Nombre del paciente: ______________________________________Edad: _______ Peso: ________

Fecha:_______________________________________________________________________________

EAPB: ___________________________________ IPS tratante:_______________________________

Persona Solicitante: __________________________________________________________________

Nombre y cargo de quien reclama:______________________________________________________

ITEM FASE INTENSIVA/ FASE DE CONTINUACION SI NO OBSERVACIONES

1.

Copia de la tarjeta individual de control de tratamiento de Tuberculosis FMR correctamente diligenciada y completa según corresponda a su esquema de intervención.

2.

Original o copia de formula medica completamente diligenciada definiendo el número de tabletas para el tratamiento según el Peso si se realiza ajuste al tratamiento, con firma y sello del profesional tratante; sin tachones y/o enmendaduras.

3.

Copia de control bacteriológico con baciloscopia y cultivo Mensual hasta conversión bacteriológica, posteriormente baciloscopia mensual y cultivo bimensual hasta terminar tratamiento.

4.

Copia de historia clínica de seguimiento que incluya valoración médica general mensual y/o especializada trimestral completa Legible en la que se establece el diagnóstico y se determine esquema de tratamiento a seguir según condición individual del paciente y acorde a los lineamientos programáticos vigentes para TB FMR en Colombia.

5.

Copia de valoración o de orden de interconsulta de control y seguimiento por Psicología o psiquiatría, oftalmología, otorrino y Nutrición.

6. Copia de resultado de test de ansiedad mensual

7.

Copia de resultado de laboratorios clínicos: glicemia (paciente diabético), pruebas de función hepática, función renal, Colesterol, TSH en forma trimestral durante fase intensiva.

8. Copia de lectura de Rx de tórax semestral

9. BD de FMR con diligenciamiento completo a fecha de solicitud, en medio magnético.

10.Copia de visita domiciliaria de estudio y seguimiento de contactos realizada por Ente territorial según circular 01 de 2013.

Tipo de Tratamiento Despachado:_______________________________________________________

Número De Tabletas:___________________________________________________________________

Pendientes:_________________________________________________________________________

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Nombre legible de quien revisa y despacha:______________________________________________

Código: F-GSP-096 Versión: 0.0 Página 1 de 1

Elaboró: Coordinador Programa TBC Revisó: Coordinador PAI Aprobó: SGCCOPIA CONTROLADA