Control de calidad

Expositora: Dra. Liliana olmedoResponsable: Dr.Cardozo

HISTORIA CLINICAPaciente :NNEdad: 82 años

Fecha de ingreso:15/10/12Hora de ingreso : 00:49 HS

MC: DESVANECIMIENTO

APP:* Conocida hipertensa tratada con enalapril de 20 mg dia .

*no asmatica *No alergica a medicamentos

comunes

AEA: paciente de 82 anos , conocida hipertensa , tratada con enalapril de 20 mg , no diabetica , ingresa con los siguientes

SIGNOS VITALES :PA:130-80 FC:96 X´ SO2:89%Corazon : ritmo regularPulmones :limpios, mv conservadoAbd: sin particularidadSnc : paciente confusa , en posicion visiante .

DIAGNOSTICOS:

*HTA CONTROLADA*DESVANECIMIENTO DE ORIGEN A DETERMINAR

PLAN: …………………………………………………………..LABORATORIO HIDRATACIONRX DE TORAX

ECG

LABORATORIO

• GB:21000 NA:136• NEU:93 K:4.61• HB:12.7 CL:99• HTO:38.1• PLQ:293000 ORINA SIMPLE: • GLUC:193 LEUC:MAYOR A 100• UREA:66 HEMATIES:1- 2• CR:0.88 CEL EP:1-2

• DIETA LIVIANA• HIDRATACION COM SUERO GLUCOSADO + 1

AMP DE NACL +MEDIA AMP DE KCL GOTEO DE 30 X´

• .OXIGENO HUMEDO 3 LTS X´• LABORATORIO DE RUTINA , ELECTROLITOS ,

ORINA SIMPLE , RX DE TORAX , ECG• .1 COMP DE LOSARTAN DE 50 MG C- 24 HS

• NUEVA EVALUACION COM RESULTADOS• CSV.

EVOLUCION DE SALA

• PACIENTE DE SEXO FEMENINO , QUIEN INGRESA HOY A LA MADRUGADA COM LOS SIGUIENTES DX :

• - SEPSIS A PP URINARIO• -HTA • -IVU• - ENCAMADA CRONICA • AMANECE EM REGULAR ESTADO GENERAL ,

AFEBRIL POLIPNEICA , COM O2

• HEMODINAMICAMENTE INESTABLE , DIURESIS - , CATARSIS –

• EXAMEN FISICO : • PA : 50-30 FC : 20 FR : 20 T : 37

EXAMEN FISICO : AP CV: RITMO REGULAR , PULSO PERIFERICO

• R1 R2 NORMOFONETICO , NO SOPLO , NO GALOPE

• AP RESP; TORAX SIMETRICO , QUE EXCCURSIONA COM LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS , MV CONSERVADO , CREPITANTES BIBASALES , RONCUS AISLADOS

• ABD : BLANCO , DEPRESIBLE , NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA

• SNC: VIGIL , NO UBICADA EM TIEMPO Y ESPACIO , POSICION VICIOSA EM FLEXION DE LOS 4 MIEMBROS

• PLAN : INTERNACION EM EL GERIATRICO • UROCULTIVO

HOJA DE ENFERMERIA22:00 HS ingresa usuaria adulta en nivel III , en

camilla acompanada de fliar , se instala O2 x canula nasal a 3 lit x´

Signos vitales : PA :110-80FC:100FR:26T:36,8

22:30 HS solucion glucosado al 5 % 1000 ml got 35 x ´ .se canaliza vvp en msd con punzocat de 20

• Se adhiere HP por indicacion verbal del Dr .NN, sale material , p – laboratorio

• 23:00 hs paciente es evaluado por el DR NN , indica pasar a nivel II.

• 01:10 losartan de 50 mg , 1 comp via oral , ususaria se encuentra com familiares , diuresis 300 cc

06:00 hs recibo usuaria en camilla en camilla simple , despierta , lucida , con o2 x canula a 3 lit , esta con via periferica en miembro superior derecho , por donde se recibe hidratación parenteral , suero glucosado 1000 cc . Paciente somnolienta en posicion visiosa .

PA : 50-30FC:63FR:20TAX : 37SE REALIZA CARGA CON 300 CC DE SUERO

FISIOLOGICO

• Continua com goteo de 14 x´ al 5 % • 07:00 RECORRIDA MEDICA• Pa : 90-50• Fc: 85

• Reposicion de suero glucosado al 5 % 1000 cc + 1mp de NACL + MEDIA AMP DE POTASIO GOTEO 30 X´

• 10: 00 HS CIPRFLOXACINA , • SE REALIZA SONDA VESICAL EM

PERMANENCIA SIN DEBITO , POR INDICACION DE LA DRA . RESIDENTE

• 12: 00 HS • PA 90-60 • FC : 83• FR:21

• 14 : 00 HS PACIENTE EM COMPANIA DE FLIAR

• 15:45 PACIENTE COM MUCHA DIFICULTAD PARA RESPIRAR , PA :50-40

• SE LE COMNUNICA AL DR NN • SE REALIZA RCP POR EL DR NN SIN EXITO • SE DECLARA OBITO

MUCHAS GRACIAS