Control Prenatal Con Enfoque de Riesgo

CONTROL PRENATAL

CON ENFOQUE DE

RIESGO

PRESENTA: DR CARAZO

OBJETIVOS GENERALES

Dar a conocer la GPC CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO

Analizar revisiones y Guias actuales de interés relacionadas con el tema

Mediante el analisis y aprendizaje conjunto lograr la prevencion de complicaciones maternas en el embarazo; mediante la identificacion de fx´s de riesgo diagnostico oportuno, su atencion adecuada y derivacion en caso necesario

DEFINICIONES OPERACIONALES

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patologicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacion y el parto que aumentan los peligros para la salud de la madre y del producto o bien cuando la madre procede de medio socioeconomico precario.

GPC: CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO. IMSS 028-08

CONTROL PRENATAL

TODAS LAS ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS

SISTEMATICOS O PERIODICOS DESTINADOS A LA

PREVENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS

FACTORES QUE PUEDEN CONDICIONAR LA MORBILIDAD

Y MORTALIDAD MATERNA PERINATAL


ESTADISTICA

Cada día mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto.

Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo.

La mortalidad materna es mayor en las zonas rurales y en las comunidades más pobres.

Comunicado de la OMS. Mortalidad materna Nota descriptiva N°348 Mayo de 2012

En comparación con las mujeres de más edad, las jovenes adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muerte a consecuencia del embarazo.

La atención especializada antes, durante y después del parto puede salvarles la vida a las embarazadas y a los recién nacidos.

La mortalidad materna mundial se ha reducido en casi la mitad entre 1990 y 2010.

1. Comunicado de la OMS. Mortalidad materna Nota descriptiva N°348 Mayo de 2012

2. Control prenatal en adolescentes: evaluación del riesgo materno-infantilfebrero 17, 2012Guias de Practica clinica Colegio Mexicano de GYO

EVIDENCIAS

Una de las prioridades de los cuidados prenatales es capacitar a las mujeres para que sean capaces de tomar decisiones informadas

acerca de sus cuidados .


DIAGNOSTICO CLINICOevaluacion del

riesgo individual en la

primera consulta

Prueba de orina para detectar

proteinuria

exactitud de la toma de la TA

Tamizaje de preeclampsia

incluye

2. GPC: CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO. IMSS 028-08

1. DiagnóStico y tratamiento De la preeclampSia-eclampSia

Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

La evidencia disponible no apoya la administracion de farmacos

antihipertensivos a pacientes con preeclampsia leve, los que además podrían

tener un efecto danino en la perfusión placentaria.

(GRADO DE RECOMENDACIÓN A)

DiagnóStico y tratamiento De la preeclampSia-eclampSia

Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

The factors that most contributed to the deaths were a lack of emergency administration of antihypertensive drugs (64.6%); the inadequate administration of antihypertensive drugs (58.8%); retaining the patient at a health facility ill equipped to treat her appropriately for her clinical state (54.7%

Errors in the treatment of hypertensive disorders of pregnancy and their impact on maternal mortality - Corrected ProofMonday, 14th January 2013 publicacion FIGO 2013

http://www.figo.org/journal/errors-treatment-hypertensive-disorders-pregnancy-and-their-impact-maternal-mortality-correc



Untimely referral or inadequate conditions for transfer (50.8%); and an error in classifying the severity of the disorder, which prevented appropriate management (49.1%)

Errors in the treatment of hypertensive disorders of pregnancy and their impact on maternal mortality - Corrected ProofMonday, 14th January 2013 publicacion FIGO 2013



Se estima una prevalencia de violencia intrafamiliar de 17% en embarazadas cuyas consecuencias son problemas fisicos emocionales y sociales que dificultan la atencion de la mujer al neonato, nacimiento pretermino, hemorragias vaginales y muerte perinatal.


Entre el 11 y 22% de edad gestacional

estimada por fecha de la ultima menstruación

(FUM) es

inexacta.

La estimacion del periodo gestacional basado en el ultimo

periodo menstrual es dependiente de la capacidad de la mujer

de recordar los datos exactamente, la regularidad o

irregularidad del ciclo menstrual y variación en el intervalo

entre sangrado y anovulación.


La OMS establece que las mujeres embarazadas deben asistir como mínimo a 5 consultas de atención prenatal.


Se ha reportado que las maniobras de Leopold tienen una sensibilidad de 28% y especificidad de 94%; y que existe una correlación positiva entre anos de experiencia del médico y mejores resultados.


Técnica deficiente

productos pequenos para

edad gestacional

gestaciones multiples

embarazos molares

error en la estimación de la edad gestacional

polihidramnios.

La incongruencia de la altura de fondo uterino con la edad gestacional

puede obedecer a lo siguiente:

1. GPC: CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO. IMSS 028-08

2. Neilson JP. Medición de la altura uterina durante el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Numero 4, artículo n.º: CD000941. DOI: 10.1002/14651858.3. Buchmann E. Medición de rutina de la altura uterina durante el embarazo: Comentario de la BSR La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Estudios poblacionales indican que en mujeres saludables con embarazos no complicados, la morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa en embarazos de 42 semanas de gestación. El riesgo para óbito se incrementa de 1/3000 en embarazadas de 37 semanas de gestación a 3/3000 en embarazos de 42 semanas de gestación


Un ultrasonido temprano para determinar edad gestacional, reduce la incidencia de posmadurez; ofrecer de rutina la inducción del parto después de 41 semanas de gestación reduce la mortalidad perinatal sin incrementar las tasas de cesáreas.

La presencia de exudado vaginal verdoso asociado

con mal olor, prurito o ardor en la miccion se asocia con vaginosis

bacteriana y tricomonas.

Cuando existe secrecion

blanquecina se relaciona a

candidiasis vaginal


DM GESTACIONAL

Estudios observacionales reportan la sociacion de Diabetes Mellitus Gestacional con incremento en tasas de mortalidad y

macrosomia fetal

1. GPC: CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO. IMSS 028-082. The New England Journal of Medicine361;14 nejm.org october 1, 2009 A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes

ADA 2013 RECOMENDACIONES

Screen for undiagnosed type 2 diabetes at the first prenatal visit in those with risk factor

In pregnant women not previously known to have diabetes, screen for gestational diabetes mellitus (GDM) at 24–28 weeks of gestation, using a 75-g 2-h OGTT and the diagnostic cut points in Table 6 of the “Standards of Medical Care in Diabetes—2013.” (B)

Screen women with GDM for persistent diabetes at 6–12 weeks postpartum, using the OGTT and nonpregnancy diagnostic criteria. (E)

Women with a history of GDM should have lifelong screening for the development of diabetes or prediabetes at least every 3 years. (B)

Women with a history of GDM found to have prediabetes should receive lifestyle interventions or metformin to prevent diabetes. (A)

Standards of Medical Care in Diabetes—2013Current criteria for the diagnosis of diabetes

CRITERIOS ADA 2013

Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)

Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)

Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L).

Standards of Medical Care in Diabetes—2013Current criteria for the diagnosis of diabetes

PARTO PRETERMINO

El parto pretérmino (menos de 259 días o antes de 37 semanas de gestación) es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad neonatal.


Representan el 12% de los nacimientos en Estados Unidos

• 80% son espontaneos

• Se han incrementado 21% de 1990 a la fecha

• Representan un tercio de todas la muertes en neonatos.

Mathews TJ, Minino AM et al, Annual sumary of vital estadistics, Pediatrics 2011 127;146

PREVENTING PRETERMN BIRTH IN LOW-RISK PREGNANCY, Steffen Brown MD, Publicacion de la ACOG 2012

La detección con factores de riesgo o con exploración cervical de rutina no ha demostrado efectividad.

Mediante ultrasonografía vaginal a las 24 y 28 semanas de gestación, se observó que la menor longitud del cervix se asocia con parto prematuro, sin embargo no se ha conseguido la evidencia de que esto pueda mejorar los resultados neonatales.

El incremento de la fibronectina fetal en vagina y cervix incrementa 2 a 3 veces el riesgo de parto prematuro, no obstante la evidencia no es suficiente para establecer si su utilización puede mejorar los resultados perinatales.


Ultrasound Obstet Gynecol 2011, 38, 18:31 Published online in Wyley online lybrary DOI: 10.1002/uog 9017

Cuando la placenta previa es

sintomática se presenta sangrado transvaginal con

dolor en el segundo o tercer trimestre

Las mujeres con placenta previa tienen 14 veces más probabilidad de

presentar este sangrado transvaginal.

…Factores de riesgo para

placenta previa son antecedentes de placenta previa, edad materna

avanzada, multiparidad,

tabaquismo, uso de cocaína, cesárea

previa, antecedentes de

abortos espontaneos o

inducidos.


En una revisión de 20 ensayos clínicos

controlados en donde se comparó la

administración de hierro con placebo en

mujeres embarazadas con niveles de

hemoglobina normal no se demostró

evidencia consistente con respecto a

mejores resultados perinatales.


Las mujeres no tratadas con bacteriuría

asintomática, hallazgo de más de una traza de

proteina, sangre, nitritos positivos o leucocituria

tienen mayor riesgo para nacimientos pretérmino

y pielonefritis.


Presentación clínica de la infección

urinaria por E. coli en ninos

Asociacion de ITU en neonatos de 23.6% con antecedente de madre con ITU recurrente durante el embarazo

Ulises Reyes Gómez *Idalia Hernández-Lira *Diana Piedad Reyes Hernández ***Departamento de ensenanza e investigación, Clínica Diana de especialidades, Oaxaca. * Unidad de Investigación Pediátrica Instituto San Rafael, San Luis Potosí. Presentacion Clinica de la infeccion urinaria por E.Coli en ninos

Streptococcus Grupo B

Estas bacterias pueden colonizar el tracto genital y gastrointestinal de la mujer gestante sin ocasionar dano o síntomas, sin embargo en algunos casos son responsables de sepsis neonatal, neumonía y meningitis.


USG EN EL EMBARAZO

Debe realizarse el ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas de gestación

La utilización de ultrasonido abdominal en atención prenatal de rutina no ha mostrado evidencias de influir en el parto pretérmino, peso al nacer, morbilidad y mortalidad materna. Existe evidencia cuestionable de que su utilización disminuye la probabilidades de embarazo postermino.


ANOMALIAS FETALES REALIZADAS POR USG EN EL 2DO. TRIMESTRE

MALFORMACIONES %

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

76%

VIAS URINARIAS 67%

PULMONARES 50%

GASTROINTESTINALES 42%

OSEAS 24%

CARDIACAS 17%


Mediante una revisión sistemática se observó que utilizar el Ultrasonido Doppler en la atención prenatal de rutina no influyó en los resultados neonatales, incluyendo la mortalidad perinatal. Y en cambio si incremento la probabilidad de nuevos estudios diagnósticos.

No existe evidencia de que, el efectuar la ecocardiotocografía para control prenatal de rutina modifique la morbilidad y mortalidad.


Es conveniente la suplementación con ácido fólico en todas las mujeres antes de la concepción y hasta las 12 semanas de

gestación, para evitar defectos del tubo neural.


La suplementación rutinaria de hierro no ofrece beneficios en la madre con cifras de hemoglobina normales ni a su producto. El

hierro se ha asociado con irritación gástrica y alteración en el tránsito intestinal.


En pacientes con déficit de ingesta de calcio y alto riesgo para desarrollar preeclampsia, la suplementación disminuye su incidencia.


Se ha observado disminución de presencia de pirosis en 80% de las pacientes con el uso de

antiácidos.El uso de bloqueadores del receptor H2 como

la ranitidina 1 o 2 veces al día mejoran significativamente los síntomas.


TRAZADORESConoce y tiene identificadas las parteras rurales activas en su comunidad

Mantiene actualizado el censo de embarazadas (énfasis en alto riesgo).

Opera el sistema de vigilancia epidemiológica activa de los embarazos de alto riesgo.

Elabora historia clínica completa

En cada consulta prenatal Interpreta el peso/talla y valora ganancia ponderal

Registra e interpreta la presión arterial y sus variaciones en cada consulta Interpreta y da manejo específico con base en el riesgo obstétrico, en cada consulta

Valora crecimiento uterino en cada consulta.

Valora frecuencia cardiáca fetal a partir de la semana 20 Investiga y registra la presencia de Sindrome vasculoespasmódico (cefalea, acufenos, visión borrosa).

Solicita e interpreta biometría hemática y/o glucemia (al inicio y entre semana 24 a 28).

Efectua investigación sobre prácticas sexuales de riesgo Solcita y da seguimiento a la detección de VDRL y/o HIV.

Determinación de grupo sanguineo ABO y Rho en primigestas.

Investiga infección de vías urinarias asintomática, con apoyo de EGO o tira reactiva, preferencia en las semanas 24, 28, 32 y 36.

Efectua exploración ginecológica, a fin de verificar proceso inflamatorio o cervicovaginitis al inicio del embarazo y entre las semanas 24 y 32

. Efectua exploración de glándula mamaria (primera consulta y utlimo trimestre) y promociona lactancia materna exclusiva.

Congruencia clínico-diagnóstica.

Congruencia diagnóstica-terapeutica.

Prescripción de hierro y ácido folico en caso de hemoglobina menor de 11g /dl durante todo el embarazo Prescripción profiláctica de hierro y ácido folico (primeros 3 meses)

Valora presentación, situación y posición del producto, a partir de la semana 24.

Verifica esquema completo de TD.

Da orientación nutricional. Otorga y capacita sobre complemento alimentario.

Promociona y orienta sobre planificación familiar.

Deriva con oportunidad a especialidad en caso de identificar alto riesgo.

Efectua valoración y vigilancia del embarazo de alto riesgo, en forma alterna con el médico ginecoobstetra.

Retroinforma a grupos voluntarios sobre embarazos de alto riesgo (volante de derivación).

Proporciona cita con base a criterio médico. Orienta a la paciente sobre signos de alarma.

Se apega a los lineamientos para el envió de las embarazadas de alto riesgo y/o complcadas (acuerdo 126/2006)

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