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Controlando el Fósforo ¿hay oportunidades de mejora? J. Emilio Sánchez Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón 9 abril 2M19

Controlando el Fósforo ¿hay oportunidades de mejora? · Las alteraciones del MOM a lo largo de la ERC. Introducción. Wolf, JASN, 2010. 1814 pacientes. 153 centros en EEUU. Levin,

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Controlando el Fósforo¿hay oportunidades de mejora?

J. Emilio Sánchez Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón

9 abril 2M19

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Agenda

Introducción

El papel de FGF23

Implicaciones de la elevación de la fosfaturia

El Fósforo en estadios precoces de ERC

¿Podemos hacer algo?

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Las alteraciones del MOM a lo largo de la ERC

Introducción

Wolf, JASN, 2010

1814 pacientes153 centros en EEUU

Levin, Kidney Int, 2007

634 pacientes34 centros EspañolesERC 3, 4 y 5Gorriz, Nefrología, 2013

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Implicaciones de la hiperfosforemia

Aumento del riesgo de:

- calcificaciones vascularesReynolds, JASN, 2004

- rigidez vascularGuerin, Circulation, 2001

- disfunción miocárdicaBlock, JASN, 2004

- mortalidadBlock, JASN, 2004

Introducción

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Abordaje de la Hiperfosforemia en la ERC avanzada: La regla de las 4 D

Más dieta Más diuresis Más diálisis

Introducción

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Captores intestinales

Abordaje de la Hiperfosforemia en la ERC avanzada: La regla de las 4 D

Introducción

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Estudio COSMOSEstudio observacional6.797 pacientes en HD227 unidades de toda Europa3 años

Fernández-Martín, NDT, 2015

Cannata, Kidney Int, 2013

Introducción

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Introducción

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Aumento de la fosfaturia en la ERC (FGF23)

Kuro-o, Nat Rev Nephrol, 2018

El papel de FGF23

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Isakova, JAMA, 2011

Implicación de FGF23 en la progresión de la ERC

Estudio CRIC3.879 pacientes con ERC estadios 2-4FGe medio: 43 ml/minSeguimiento: 3.5 años

El papel de FGF23

Fliser, JASN, 2007

227 pacientes con ERC estadios 1-4No diabéticosFGe medio: 43 ml/minSeguimiento: 53 meses

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Implicación de la Fosfaturia en la progresión de la ERC

95 pacientesSíndrome metabólicoSin proteinuriaCreat 1,08 mg/dlP 3,4 mg/dlSeguimiento 3 añosSiempre el mismo Médico

Implicaciones de la elevación de la fosfaturia

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Regresión lineal simpleVariable dependiente: cambio en FGe

Regresión lineal múltipleRegresión logísticaVariable dependiente: cambio en FGe

Predicción de progresión del FGeRatio Fósforo/creatinina orina

Santamaría, Sci Rep, 2018

Implicaciones de la elevación de la fosfaturia

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daño tubularhipercelularidad inflamatoria intersticiofocos de calcificaciónzonas de regeneración tubular

mayor expresión de p65 (NFkB)menor expresión de Klotho

Santamaría, Sci Rep, 2018

Implicaciones de la elevación de la fosfaturia

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985 Veteranos EEUUERC estadios 1-5 Seguidos en NefrologíaGF medio 34 ml/minSeguimiento: 25 meses1990-2005Evento combinado:

- llegar a diálisis- doblar la creatinina

Ajustes incluyen proteinuria, FR, ISRAA..

Schwarz, CJASN, 2006

El Fósforo en estadios precoces de ERC

Implicación del P en la progresión de la ERC

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331 pacientes (estudio REIN) Nefropatías proteinúricasRandomizados a:

- ramipril- placebo

GF medio 43 ml/minSeguimiento: 30 meses

Evento combinado:- llegar a diálisis- doblar la creatinina

Zocalli, JASN, 2005

El Fósforo en estadios precoces de ERC

Implicación del P en la progresión de la ERC

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15641 sujetos, libres de ERC (FG> 60ml/min)Estudio Framingham y NHANES III43 años52% mujeres

O´Seaghdha, NDT, 2011

El Fósforo en estadios precoces de ERC

Implicación del P en la progresión de la ERC

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95.000 sujetos (California)MultiétnicoFGe > 60 ml/minEl 54% tenían un FGe > 90 ml/minSeguimiento: 11 añosLlegada a TRS: 0.1%

Sim, Am J Med, 2013

Implicación del P en la progresión de la ERC

El Fósforo en estadios precoces de ERC

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Dhingra, Arch Intern Med 2007

El Fósforo en estadios precoces de ERC

Influencia del P en la aparición de eventos CV

3368 sujetos, libres de ECV y ERC (Estudio Framingham)Prospectivo44 años51% mujeres

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10.672 pacientes (Cohorte KEEP)FGe 46 ml/minSeguimiento: 2 añosLlegada a TRS: 8.1/1000 pacientes-año

NS

Mehrotra, Kidney Int, 2013

Implicación del P en la progresión de la ERC

NS

El Fósforo en estadios precoces de ERC

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¿Cuál es el objetivo de fósforo sérico?

Guías KDIGO 2017

Guías SEN 2011

2013

¿Podemos hacer algo?

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¿Podemos hacer algo?

2015

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a. Controlesb. Dieta rica en P (3 meses)c. Dieta rica en P (6 meses)D. Dieta rica en P (6 meses) + Seve. Dieta baja en P (6 meses)

Fibrosis intersticialAtrofia tubularGlomeruloesclerosis

Finch, Kidney Int, 2013

Efecto de la dieta en ratas urémicas

Biopsias renales

¿Podemos hacer algo?

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Finch, Kidney Int, 2013

Biopsias miocárdicas

supervivencia

¿Podemos hacer algo?

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Mejor:Origen vegetal (ausencia de fitasas)Relación P/Proteína < 16 mg/grHervidoNo aditivos

- ácido fosfórico (E338)- fosfatos (E339, E340, E341, E343) - difosfatos (E450) - trifosfatos (E451) - polifosfatos (E452)

¿Podemos hacer algo?

D´Alessandro, BMC, 2015

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40 pacientes con ERC estadios 3/4Randomizados a Sevelamer o Acetato cálcico

GF medio 34 ml/minP basal: 3.5 mg/dlSeguimiento: 6 semanas

Oliveira, CJASN, 2010

¿Podemos hacer algo?

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¿Podemos hacer algo?

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148 pacientes con ERCRandomizados en 4 gruposCompletaron estudio: 106 pacientesGF medio 32 ml/minP basal: 4.2 mg/dlSeguimiento: 8 meses

Block, JASN, 2012

¿Podemos hacer algo?

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120 pacientes con ERC no diabéticaRandomizados a Sevelamer o placeboSólo 97 concluyeron el estudioGF medio 50 ml/minP basal: 3.16 mg/dlSeguimiento: 9 meses

Incremento del P sérico tras 4 semanas de SevelamerSin cambios en el P sérico a los 9 mesesDescenso de FGF23Descenso de Fosfaturia

Chue, JASN, 2013

¿Podemos hacer algo?

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38 pacientes con ERC estadio 3Randomizados a Lantano o placeboConcluyeron el estudio 35 pacientesCumplimentación: 84%GF medio 47 ml/minP basal: 3.4 mg/dlSeguimiento: 12 meses

Seifert, Am J Nephrol, 2015

¿Podemos hacer algo?

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488 pacientes con ERC estadio 3b/4Randomizados a Lantano o placeboVariables de resultado:

- Variables analíticas (FR)- Velocidad onda pulso- Calcificación vascular- HVI

Australia, Nueva Zelanda, MalasiaSeguimiento: 24 meses

Fin reclutamiento: 31.12.2018

200 pacientes con ERC estadio 3/4Randomizados a Lantano, Lantano + Nicotinamida o Nicotinamida + placeboVariables de resultado:

- Efecto sobre variables bioquímicas (incluídas cardiacas y marcadores inflamatorios)

- HVI- Progresión de la ERC

7 Centros en EEUUSeguimiento: 12 meses

Fin reclutamiento: en marcha

¿Podemos hacer algo?

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El déficit de Mg se asocia a aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y calcificación vascular

365 pacientes con ERC no diabéticaGF medio 25 ml/minSeguimiento: 44 meses

Riesgo de progresión de la ERCPerfil Mg bajo P elevado

Citoquinas profibróticas yproinflamatorias

Sakaguchi, Kidney Int, 2015

¿Podemos hacer algo?

El papel del Magnesio

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Células apoptóticas

Sakaguchi, Kidney Int, 2015

¿Podemos hacer algo?

El papel del Magnesio

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Mensajes clave

Las alteraciones del MOM aparece desde etapas iniciales de la ERC

El incremento de FGF23 y secundariamente de la Fosfaturia se asocian con riesgo de eventos CV y de progresión de la ERC

Niveles mínimamente elevados de Fósforo sérico se asocian a progresión de la ERC

Se puede presuponer que revertir esta situación podría condicionar un beneficio para el paciente

Dieta, captores de Fósforo, Magnesio…

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La ausencia de evidencia no implica evidencia de la ausenciaCarl Sagan