Controlando el Fósforo¿hay oportunidades de mejora?

J. Emilio Sánchez Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón

9 abril 2M19

Agenda

Introducción

El papel de FGF23

Implicaciones de la elevación de la fosfaturia

El Fósforo en estadios precoces de ERC

¿Podemos hacer algo?

Las alteraciones del MOM a lo largo de la ERC

Introducción

Wolf, JASN, 2010

1814 pacientes153 centros en EEUU

Levin, Kidney Int, 2007

634 pacientes34 centros EspañolesERC 3, 4 y 5Gorriz, Nefrología, 2013

Implicaciones de la hiperfosforemia

Aumento del riesgo de:

- calcificaciones vascularesReynolds, JASN, 2004

- rigidez vascularGuerin, Circulation, 2001

- disfunción miocárdicaBlock, JASN, 2004

- mortalidadBlock, JASN, 2004

Introducción

Abordaje de la Hiperfosforemia en la ERC avanzada: La regla de las 4 D

Más dieta Más diuresis Más diálisis

Introducción

Captores intestinales

Abordaje de la Hiperfosforemia en la ERC avanzada: La regla de las 4 D

Introducción

Estudio COSMOSEstudio observacional6.797 pacientes en HD227 unidades de toda Europa3 años

Fernández-Martín, NDT, 2015

Cannata, Kidney Int, 2013

Introducción

Introducción

Aumento de la fosfaturia en la ERC (FGF23)

Kuro-o, Nat Rev Nephrol, 2018

El papel de FGF23

Isakova, JAMA, 2011

Implicación de FGF23 en la progresión de la ERC

Estudio CRIC3.879 pacientes con ERC estadios 2-4FGe medio: 43 ml/minSeguimiento: 3.5 años

El papel de FGF23

Fliser, JASN, 2007

227 pacientes con ERC estadios 1-4No diabéticosFGe medio: 43 ml/minSeguimiento: 53 meses

Implicación de la Fosfaturia en la progresión de la ERC

95 pacientesSíndrome metabólicoSin proteinuriaCreat 1,08 mg/dlP 3,4 mg/dlSeguimiento 3 añosSiempre el mismo Médico

Implicaciones de la elevación de la fosfaturia

Regresión lineal simpleVariable dependiente: cambio en FGe

Regresión lineal múltipleRegresión logísticaVariable dependiente: cambio en FGe

Predicción de progresión del FGeRatio Fósforo/creatinina orina

Santamaría, Sci Rep, 2018

Implicaciones de la elevación de la fosfaturia

daño tubularhipercelularidad inflamatoria intersticiofocos de calcificaciónzonas de regeneración tubular

mayor expresión de p65 (NFkB)menor expresión de Klotho

Santamaría, Sci Rep, 2018

Implicaciones de la elevación de la fosfaturia

985 Veteranos EEUUERC estadios 1-5 Seguidos en NefrologíaGF medio 34 ml/minSeguimiento: 25 meses1990-2005Evento combinado:

- llegar a diálisis- doblar la creatinina

Ajustes incluyen proteinuria, FR, ISRAA..

Schwarz, CJASN, 2006

El Fósforo en estadios precoces de ERC

Implicación del P en la progresión de la ERC

331 pacientes (estudio REIN) Nefropatías proteinúricasRandomizados a:

- ramipril- placebo

GF medio 43 ml/minSeguimiento: 30 meses

Evento combinado:- llegar a diálisis- doblar la creatinina

Zocalli, JASN, 2005

El Fósforo en estadios precoces de ERC

Implicación del P en la progresión de la ERC

15641 sujetos, libres de ERC (FG> 60ml/min)Estudio Framingham y NHANES III43 años52% mujeres

O´Seaghdha, NDT, 2011

El Fósforo en estadios precoces de ERC

Implicación del P en la progresión de la ERC

95.000 sujetos (California)MultiétnicoFGe > 60 ml/minEl 54% tenían un FGe > 90 ml/minSeguimiento: 11 añosLlegada a TRS: 0.1%

Sim, Am J Med, 2013

Implicación del P en la progresión de la ERC

El Fósforo en estadios precoces de ERC

Dhingra, Arch Intern Med 2007

El Fósforo en estadios precoces de ERC

Influencia del P en la aparición de eventos CV

3368 sujetos, libres de ECV y ERC (Estudio Framingham)Prospectivo44 años51% mujeres

10.672 pacientes (Cohorte KEEP)FGe 46 ml/minSeguimiento: 2 añosLlegada a TRS: 8.1/1000 pacientes-año

NS

Mehrotra, Kidney Int, 2013

Implicación del P en la progresión de la ERC

NS

El Fósforo en estadios precoces de ERC

¿Cuál es el objetivo de fósforo sérico?

Guías KDIGO 2017

Guías SEN 2011

2013

¿Podemos hacer algo?

¿Podemos hacer algo?

2015

a. Controlesb. Dieta rica en P (3 meses)c. Dieta rica en P (6 meses)D. Dieta rica en P (6 meses) + Seve. Dieta baja en P (6 meses)

Fibrosis intersticialAtrofia tubularGlomeruloesclerosis

Finch, Kidney Int, 2013

Efecto de la dieta en ratas urémicas

Biopsias renales

¿Podemos hacer algo?

Finch, Kidney Int, 2013

Biopsias miocárdicas

supervivencia

¿Podemos hacer algo?

Mejor:Origen vegetal (ausencia de fitasas)Relación P/Proteína < 16 mg/grHervidoNo aditivos

- ácido fosfórico (E338)- fosfatos (E339, E340, E341, E343) - difosfatos (E450) - trifosfatos (E451) - polifosfatos (E452)

¿Podemos hacer algo?

D´Alessandro, BMC, 2015

40 pacientes con ERC estadios 3/4Randomizados a Sevelamer o Acetato cálcico

GF medio 34 ml/minP basal: 3.5 mg/dlSeguimiento: 6 semanas

Oliveira, CJASN, 2010

¿Podemos hacer algo?

¿Podemos hacer algo?

148 pacientes con ERCRandomizados en 4 gruposCompletaron estudio: 106 pacientesGF medio 32 ml/minP basal: 4.2 mg/dlSeguimiento: 8 meses

Block, JASN, 2012

¿Podemos hacer algo?

120 pacientes con ERC no diabéticaRandomizados a Sevelamer o placeboSólo 97 concluyeron el estudioGF medio 50 ml/minP basal: 3.16 mg/dlSeguimiento: 9 meses

Incremento del P sérico tras 4 semanas de SevelamerSin cambios en el P sérico a los 9 mesesDescenso de FGF23Descenso de Fosfaturia

Chue, JASN, 2013

¿Podemos hacer algo?

38 pacientes con ERC estadio 3Randomizados a Lantano o placeboConcluyeron el estudio 35 pacientesCumplimentación: 84%GF medio 47 ml/minP basal: 3.4 mg/dlSeguimiento: 12 meses

Seifert, Am J Nephrol, 2015

¿Podemos hacer algo?

488 pacientes con ERC estadio 3b/4Randomizados a Lantano o placeboVariables de resultado:

- Variables analíticas (FR)- Velocidad onda pulso- Calcificación vascular- HVI

Australia, Nueva Zelanda, MalasiaSeguimiento: 24 meses

Fin reclutamiento: 31.12.2018

200 pacientes con ERC estadio 3/4Randomizados a Lantano, Lantano + Nicotinamida o Nicotinamida + placeboVariables de resultado:

- Efecto sobre variables bioquímicas (incluídas cardiacas y marcadores inflamatorios)

- HVI- Progresión de la ERC

7 Centros en EEUUSeguimiento: 12 meses

Fin reclutamiento: en marcha

¿Podemos hacer algo?

El déficit de Mg se asocia a aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y calcificación vascular

365 pacientes con ERC no diabéticaGF medio 25 ml/minSeguimiento: 44 meses

Riesgo de progresión de la ERCPerfil Mg bajo P elevado

Citoquinas profibróticas yproinflamatorias

Sakaguchi, Kidney Int, 2015

¿Podemos hacer algo?

El papel del Magnesio

Células apoptóticas

Sakaguchi, Kidney Int, 2015

¿Podemos hacer algo?

El papel del Magnesio

Mensajes clave

Las alteraciones del MOM aparece desde etapas iniciales de la ERC

El incremento de FGF23 y secundariamente de la Fosfaturia se asocian con riesgo de eventos CV y de progresión de la ERC

Niveles mínimamente elevados de Fósforo sérico se asocian a progresión de la ERC

Se puede presuponer que revertir esta situación podría condicionar un beneficio para el paciente

Dieta, captores de Fósforo, Magnesio…

La ausencia de evidencia no implica evidencia de la ausenciaCarl Sagan