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Controlando el Fósforo¿hay oportunidades de mejora?
J. Emilio Sánchez Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón
9 abril 2M19
Agenda
Introducción
El papel de FGF23
Implicaciones de la elevación de la fosfaturia
El Fósforo en estadios precoces de ERC
¿Podemos hacer algo?
Las alteraciones del MOM a lo largo de la ERC
Introducción
Wolf, JASN, 2010
1814 pacientes153 centros en EEUU
Levin, Kidney Int, 2007
634 pacientes34 centros EspañolesERC 3, 4 y 5Gorriz, Nefrología, 2013
Implicaciones de la hiperfosforemia
Aumento del riesgo de:
- calcificaciones vascularesReynolds, JASN, 2004
- rigidez vascularGuerin, Circulation, 2001
- disfunción miocárdicaBlock, JASN, 2004
- mortalidadBlock, JASN, 2004
Introducción
Abordaje de la Hiperfosforemia en la ERC avanzada: La regla de las 4 D
Más dieta Más diuresis Más diálisis
Introducción
Captores intestinales
Abordaje de la Hiperfosforemia en la ERC avanzada: La regla de las 4 D
Introducción
Estudio COSMOSEstudio observacional6.797 pacientes en HD227 unidades de toda Europa3 años
Fernández-Martín, NDT, 2015
Cannata, Kidney Int, 2013
Introducción
Introducción
Aumento de la fosfaturia en la ERC (FGF23)
Kuro-o, Nat Rev Nephrol, 2018
El papel de FGF23
Isakova, JAMA, 2011
Implicación de FGF23 en la progresión de la ERC
Estudio CRIC3.879 pacientes con ERC estadios 2-4FGe medio: 43 ml/minSeguimiento: 3.5 años
El papel de FGF23
Fliser, JASN, 2007
227 pacientes con ERC estadios 1-4No diabéticosFGe medio: 43 ml/minSeguimiento: 53 meses
Implicación de la Fosfaturia en la progresión de la ERC
95 pacientesSíndrome metabólicoSin proteinuriaCreat 1,08 mg/dlP 3,4 mg/dlSeguimiento 3 añosSiempre el mismo Médico
Implicaciones de la elevación de la fosfaturia
Regresión lineal simpleVariable dependiente: cambio en FGe
Regresión lineal múltipleRegresión logísticaVariable dependiente: cambio en FGe
Predicción de progresión del FGeRatio Fósforo/creatinina orina
Santamaría, Sci Rep, 2018
Implicaciones de la elevación de la fosfaturia
daño tubularhipercelularidad inflamatoria intersticiofocos de calcificaciónzonas de regeneración tubular
mayor expresión de p65 (NFkB)menor expresión de Klotho
Santamaría, Sci Rep, 2018
Implicaciones de la elevación de la fosfaturia
985 Veteranos EEUUERC estadios 1-5 Seguidos en NefrologíaGF medio 34 ml/minSeguimiento: 25 meses1990-2005Evento combinado:
- llegar a diálisis- doblar la creatinina
Ajustes incluyen proteinuria, FR, ISRAA..
Schwarz, CJASN, 2006
El Fósforo en estadios precoces de ERC
Implicación del P en la progresión de la ERC
331 pacientes (estudio REIN) Nefropatías proteinúricasRandomizados a:
- ramipril- placebo
GF medio 43 ml/minSeguimiento: 30 meses
Evento combinado:- llegar a diálisis- doblar la creatinina
Zocalli, JASN, 2005
El Fósforo en estadios precoces de ERC
Implicación del P en la progresión de la ERC
15641 sujetos, libres de ERC (FG> 60ml/min)Estudio Framingham y NHANES III43 años52% mujeres
O´Seaghdha, NDT, 2011
El Fósforo en estadios precoces de ERC
Implicación del P en la progresión de la ERC
95.000 sujetos (California)MultiétnicoFGe > 60 ml/minEl 54% tenían un FGe > 90 ml/minSeguimiento: 11 añosLlegada a TRS: 0.1%
Sim, Am J Med, 2013
Implicación del P en la progresión de la ERC
El Fósforo en estadios precoces de ERC
Dhingra, Arch Intern Med 2007
El Fósforo en estadios precoces de ERC
Influencia del P en la aparición de eventos CV
3368 sujetos, libres de ECV y ERC (Estudio Framingham)Prospectivo44 años51% mujeres
10.672 pacientes (Cohorte KEEP)FGe 46 ml/minSeguimiento: 2 añosLlegada a TRS: 8.1/1000 pacientes-año
NS
Mehrotra, Kidney Int, 2013
Implicación del P en la progresión de la ERC
NS
El Fósforo en estadios precoces de ERC
¿Cuál es el objetivo de fósforo sérico?
Guías KDIGO 2017
Guías SEN 2011
2013
¿Podemos hacer algo?
¿Podemos hacer algo?
2015
a. Controlesb. Dieta rica en P (3 meses)c. Dieta rica en P (6 meses)D. Dieta rica en P (6 meses) + Seve. Dieta baja en P (6 meses)
Fibrosis intersticialAtrofia tubularGlomeruloesclerosis
Finch, Kidney Int, 2013
Efecto de la dieta en ratas urémicas
Biopsias renales
¿Podemos hacer algo?
Finch, Kidney Int, 2013
Biopsias miocárdicas
supervivencia
¿Podemos hacer algo?
Mejor:Origen vegetal (ausencia de fitasas)Relación P/Proteína < 16 mg/grHervidoNo aditivos
- ácido fosfórico (E338)- fosfatos (E339, E340, E341, E343) - difosfatos (E450) - trifosfatos (E451) - polifosfatos (E452)
¿Podemos hacer algo?
D´Alessandro, BMC, 2015
40 pacientes con ERC estadios 3/4Randomizados a Sevelamer o Acetato cálcico
GF medio 34 ml/minP basal: 3.5 mg/dlSeguimiento: 6 semanas
Oliveira, CJASN, 2010
¿Podemos hacer algo?
¿Podemos hacer algo?
148 pacientes con ERCRandomizados en 4 gruposCompletaron estudio: 106 pacientesGF medio 32 ml/minP basal: 4.2 mg/dlSeguimiento: 8 meses
Block, JASN, 2012
¿Podemos hacer algo?
120 pacientes con ERC no diabéticaRandomizados a Sevelamer o placeboSólo 97 concluyeron el estudioGF medio 50 ml/minP basal: 3.16 mg/dlSeguimiento: 9 meses
Incremento del P sérico tras 4 semanas de SevelamerSin cambios en el P sérico a los 9 mesesDescenso de FGF23Descenso de Fosfaturia
Chue, JASN, 2013
¿Podemos hacer algo?
38 pacientes con ERC estadio 3Randomizados a Lantano o placeboConcluyeron el estudio 35 pacientesCumplimentación: 84%GF medio 47 ml/minP basal: 3.4 mg/dlSeguimiento: 12 meses
Seifert, Am J Nephrol, 2015
¿Podemos hacer algo?
488 pacientes con ERC estadio 3b/4Randomizados a Lantano o placeboVariables de resultado:
- Variables analíticas (FR)- Velocidad onda pulso- Calcificación vascular- HVI
Australia, Nueva Zelanda, MalasiaSeguimiento: 24 meses
Fin reclutamiento: 31.12.2018
200 pacientes con ERC estadio 3/4Randomizados a Lantano, Lantano + Nicotinamida o Nicotinamida + placeboVariables de resultado:
- Efecto sobre variables bioquímicas (incluídas cardiacas y marcadores inflamatorios)
- HVI- Progresión de la ERC
7 Centros en EEUUSeguimiento: 12 meses
Fin reclutamiento: en marcha
¿Podemos hacer algo?
El déficit de Mg se asocia a aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y calcificación vascular
365 pacientes con ERC no diabéticaGF medio 25 ml/minSeguimiento: 44 meses
Riesgo de progresión de la ERCPerfil Mg bajo P elevado
Citoquinas profibróticas yproinflamatorias
Sakaguchi, Kidney Int, 2015
¿Podemos hacer algo?
El papel del Magnesio
Células apoptóticas
Sakaguchi, Kidney Int, 2015
¿Podemos hacer algo?
El papel del Magnesio
Mensajes clave
Las alteraciones del MOM aparece desde etapas iniciales de la ERC
El incremento de FGF23 y secundariamente de la Fosfaturia se asocian con riesgo de eventos CV y de progresión de la ERC
Niveles mínimamente elevados de Fósforo sérico se asocian a progresión de la ERC
Se puede presuponer que revertir esta situación podría condicionar un beneficio para el paciente
Dieta, captores de Fósforo, Magnesio…
La ausencia de evidencia no implica evidencia de la ausenciaCarl Sagan
