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Visita de entidad acreditadora: 23 al 27 Noviembre 2015Periodo sometido a evaluación: Marzo 2015 en adelante

o

En  que  estamos?

• GC&S (empresa de Rancagua)

• El proceso se  realizara la semana del 23 de Noviembre.

• Neo : 26‐11‐12015

Oficina de calidad y seguridad del paciente

Oficina de calidad y seguridad del paciente

Acreditación

Por que es tan importante que acreditemos?

A partir del 01 de Julio 2016  solo podrán entregar prestaciones GES las instituciones acreditadas:• Menores ingresos para el hospital• Limita el desarrollo del hospital• Alto impacto para nuestra población que no podrá acceder a estas prestaciones 

• Portar su credencial  ¡siempre !, por la ley de derechos y deberes de los pacientes .

• Saber que es la acreditación de calidad : proceso  de constatación del cumplimiento de indicadores ,es un sistema de mejora continua  de nuestros procesos de atención

• Saber por qué acreditamos : Cumplimiento dela garantía de Calidad de la Ley AUGE , se hace obligatoria para todos los establecimientos públicos y privados en  julio del 2016 

• Conocer las características que le aplican  a su servicio o unidad y las constataciones que podrían hacer en su servicio de acuerdo a lo indicado por su Jefe de Servicio o Supervisora.

• Conocer las características transversales  de conocimiento general.

• Practicar las respuestas ya que los acreditadores pueden grabar o filmar

• Contestar lo que se le pregunta  :los Evaluadores son Empresas Externas , que aplican una pauta , y  no van a solucionarnos nada , por lo que cualquier solicitud  la deben hacer a sus jefaturas.

ROL DE TODOS LOS FUNCIONARIOS 

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AMBITO DIGNIDAD DEL PACIENTE PREGUNTAS 

DP 1.2 El  prestador institucional  desarrolla actividades  relacionadas con la gestión de reclamos. 

Cuál  es  el  procedimiento para hacer reclamos  o sugerencias   en este hospital  ?                                                                                    Comó hago un reclamo  o sugerencia  ?                                             Donde hago un reclamo o sugerencia ?

DP3.1

 Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institución han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecución por un comité de ética.

Cuántos comites de ética  existen    ?                                    Cómo accedo  al comité de etica cientifica ?                           En qué  caso accedo al comité de etica cientifico?

DP 5.1

 El prestador institucional dispone de, o tiene acceso a, un comité de ética donde se resuelven las materias de orden ético que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial.

Frente a dudas éticas con pacientes  a qué comité accedo ?                                                                                          Cómo accede al comité de ética clínica ?

PREGUNTAS 

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AMBITO

AOC 1.1   Sistema de Alerta Protocolo  Sistema de alerta

Qué hace frente a una persona desmayada en la sala de espera   ?                                                                             Cómo actua frente a un paciente convulsionando en la sala de espera   ?                                                              Qué hace con un paciente con perdida de conciencia en la sala de espera ?                                                                  Qué hace con un colega o funcionario desmayado ?

ACCESO,OPORTUNIDAD ,CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN

PREGUNTAS 

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AMBITO COMPETENCIA DEL RECURSO HUMANO

RH 4.2

 El prestador institucional ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo y sustancias peligrosas.

Si se pincha con una aguja que hace?                                         Que hace si tiene un accidente con cortopunzante    ?        Qué hace si se corta con instrumental   ?                               A quien le comunica  que tuvo un accidente cortopunzante,se pincho con aguja o instrumental?           

PREGUNTAS 

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APE 1.2Las etapas de lavado, preparación y esterilización propiamente tal se realizan en forma centralizada

Donde lava el instrumental?                                         Muestreme donde lava  ?                                               Muestreme donde esta el material sucio     ?                          Qué hace con el material sucio?                                         Tiene algún poupinel en su servicio ?                                        Como lava el instrumental ?                                                         Qué detergente usa para lavar  ?                                       Quien lava el instrumental  contaminado                                 Como transporta el material sucio                                          

PREGUNTAS 

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PREGUNTAS  RESPUESTAS Cuantas fichas tiene el paciente ?                     Una

Cuál es el código único verificador ? El RUT

Como accedo a la historia clínica desde el policlínico o desde hospitalizados  ?         

A través del sistema de trazabilidad , que solicita la ficha a archivo

Como vinculo el DAU con la historia clínica     ?

A través del RUT

Como accedo al DAU si no está en la ficha ?   Se solicita a Estadísticas por conducto regular 

Quien resguarda las historias clínicas  ?            La Unidad de Archivo                                     Quien resguarda la Ficha cuando esta fuera de archivo?

 El servicio o unidad que la solicitó

Como se vinculan los registros complementarios a la historia clínica    ?         

A través del RUT

Como accede a los registros complementarios   si no está atendiendo    

A través de la unidad archivo

Como accedo al poli digital     o Florence          Debe saber  acceder  

Se describe en un documento de carácter 

institucional la existencia de ficha clínica única e 

individual y su manejo.                                                               Se constata la existencia de ficha clínica única e individual en  el hospital.

REG 1.1

Se revisaran las historias clínicas en hospitalizados , y en atención ambulatoria ,se constatará que efectivamente  existe una ficha por paciente , y les pueden hacer 

preguntas  sobre los temas anteriores 

PREGUNTAS 

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Son registros   que por razones técnicas son resguardados fuera de la Historia ClínicaEsta documentación está vinculada a la Historia Clínica  por el RUN del paciente Estos registros son  resguardados en la Unidad que las tienen a cargo transitoria o permanentemente. Su acceso, manejo y utilización está regida por  las normativas  de la Unidad de Archivo de  Historias Clínicas

Servicio de Medicina y Rehabilitación  KinesiologíaRegistros de Terapia Ocupacional Registros de Fonoaudiología

Servicio de Consultas de Especialidades Médicas 

Patología CervicalTratamiento Anticoagulantes orales (TACO) Alto Riesgo Obstétrico ( A.R.O.) Seguimiento del PrematuroDiabetes tipo I infantilHipotiroidismo congénito y FenilquetonuriaHepatitis 

Servicio de oncología adulto y pediátrico Registro quimioterapia Ingreso a Cuidados paliativos 

Servicio de Consultas de Especialidades Odontológicas 

OrtodonciaOdontopediatríaEndodoncia 

Servicio de Diálisis   Registro  interno bajo control de :     DiálisisPeritoneodiálisis

Hospitalización domiciliaria  registro transitorio mientras permanezca en el programa

REGISTROS   COMPLEMENTARIOS 

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AMBITO

SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES 

PREGUNTAS  RESPUESTAS 

INS 1.1 Seguridad de las Instalaciones  El prestador institucional evalúa periódicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.

Que hace frente a un amago de incendio en su servicio ?                   Donde están los extintores más cercanos ?               Cuando da la alerta de incendio ?? Cuando evacua 

Trato de apagar con extintor más cercano, si no se usar pedir ayuda

Debo conocer donde estan

Cuando el incendio no controlado con medios de extinción existentes(extintores, R. Húmedas, etc).Evacuación Parcial –Horizontal

INS 2.1 Se constata que el personal entrevistado tiene conocimiento de aspectos generales del plan de evacuación

Conoce las vías de evacuación de su servicio ? 

1. La evacuación puede ser parcial o total2. Parcial‐ Horizontal: hacia otros servicios incendio no 

controlado ,Fuga de gases o derrame de contaminantes Sismo que provoque: fugas o derrames de contaminantes, incendio no controlado o daño estructural total. Situación que ponga en riesgo la  vida de las personas

3. Total : hacia el exterior :bomba o atentado4. Conocer la ubicación de las zonas de seguridad (ubicadas en 

el exterior ) 5. La evacuación de pacientes se realiza de acuerdo a plantilla 

de procedimiento de evacuación de cada servicio. 

PREGUNTAS 

Nombre de servicio

Temas 

1.‐ Identificación de funcionarios 

2.‐ Alerta

3.‐ OIRS

4.‐ Historia clínica

5.‐ Accidente con fluidos corporales

Temas (2)

6.‐ Esterilización centralizada

7.‐ Almacenamitno de material estéril

8.‐ Comités de ética (médicos )

9.‐ Identificación de pacientes

10.‐ Eventos adversos

11.‐ Emergencia y evacuaciones

Nombre de servicio

1.‐ Uso obligatorio de Credencial

Ley 20.584  Derechos y deberes de los pacientes

TODOS  LOS FUNCIONARIOS

Nombre de servicio

TODOS    LOS FUNCIONARIOS   en especial en puntos verificadores  :

‐ Espera de consultas ‐ Hospitalización‐ Toma de muestra‐ Imagenología‐ Endoscopía ‐ Kinesiologia‐ ‐ Quimioterapia

2.‐ ¡¡¡ Alerta !!!

Todo funcionario, frente a una persona inconsciente, con dificultad respiratoria , convulsiones y otros debe : 

‐ a.‐ Prestar asistencia al afectado

‐ b.‐ Pedir a otro funcionario que active Clave roja , llamando al # 121 desde cualquier citófono hospital diciendo : clave roja, si el afectado es adulto, niño ó embarazada y Mi nombre es ….

‐ c.‐ Trasladar al paciente a la Urgencia usando camilla de clave roja más cercana. 

Nombre de servicio

• En caso de no contar con anexo, se pueda llamar por radio a supervisor para que este se comunique con urgencia.

• El anexo de urgencia es de uso exclusivo para la alerta.

Nombre de servicio

Cada uno debe conocer:

1. Ubicación de camilla de alerta mas cercana

2. Camino mas corto para llegar a Unidad de  emergencia

3. Verificar funcionamiento de camillas, freno y barandas.

Nombre de servicio

TODOS LOS FUNCIONARIOS       En especial los puntos verificadores:‐ Sectores de Hospitalización.       ‐ Sectores de espera de público‐ Urgencia

3.‐ Gestión de reclamos   OIRS

Ingrese sus reclamos , sugerencias Solicitudes y Felicitaciones en :

‐ Oficina OIRS : Acceso principal del Hospital

‐ Buzón ubicado en Servicio de urgencia

‐ Página Web :   oirs.minsal.cl‐ Oirs : 065 2 362360

Nombre de servicio

RESPONSABILIDAD DE TODOS  LOS FUNCIONARIOS 

4.‐ Ficha clínica única

La Historia Clínica debe ser  Unica e individual, la información contenida en ella será considerada dato sensible y es fundamental para brindar seguridad y continuidad en la atención.

La Historia clínica debe conservar su estructura en forma ordenada y cronológica desde la atención más antigua a la más reciente.

Usar Pita porque eslo más seguro para manipular la Historias clínicas por personal del Unidad de Archivo.  

Evite colocar elementos de riesgo  (corchetes, clips, telas adhesivas,  etc.)

Nombre de servicio

5.‐ Exposición a fluidos corporales o con cortopunzantes

Todos los funcionarios  expuestos a accidentes  con cortopunzantesy fluidos corporales. 

En caso de exposición con fluídos corporales , cortopunzantes, salpicaduras  Ud debe :   

1.‐Lavar zona afectada con agua y jabón

2.‐ Comuníquelo de inmediato a su supervisor

3.‐ Identifique al paciente para investigación posterior 

4.‐ Si el elemento está contaminado con fluído orgánico de riesgo avise de inmediato a : EU Verónica    EU bernardino Dra Rioseco

Fuera de Horario hábil avisar a Médico Residente UTI Adultos Citófono652963

6.‐ Esterilización   centralizada

En todos los servicios y/o Unidades donde se ocupa material esterilizado

Aquí  se  moja     ¡¡  no se lava  !!

7.‐ Almacenamiento de Material estéril

Estante cerrado  de uso exclusivo, en zona área limpia

Estantes a 30 cms del piso y 100 cms del techo, con inclinación superior

Aseo prolijo, libres de polvo

Revisar semanalmente  estado de paquetes y vencimiento

8.‐ Comités   de   ética 

Asistencial Investigación con seres humanos

TODOS LOS PROFESIONALES MEDICOS

9.‐ Identificación de Pacientes

Nombre de la madre

Fecha y Hora de 

NacimientoSexo

Brazalete rojo en alérgicos

Brazalete en RN

9.‐ Eventos Adversos

Notificación del evento

Formulario ad‐hoc

Entregar a Supervisora

Nombre de servicio

Emergencias y Evacuaciones : Conserve   la   Calma

1.‐ Localice la ubicación del extintor más cercano a su lugar de trabajo

2.‐ La alarma de incendio , sólo se activa si no es posible controlar el  fuego con extintores en el lugar del  siniestro.

3.‐ En caso de evacuación ,  localice la vía más cercana y diríjase a zona  de seguridad  por la ruta señalada.

10.‐ Emergencias y Evacuaciones 

Aspectos Generales Del Plan De Evacuación 

1. Incendio no controlado con medios de extinción existentes(extintores, R. Húmedas, etc). 2. Fuga de gases o derrame de contaminantes que pueda provocar problemas por 

inhalación. 3. Sismo que provoque: fugas o derrames de contaminantes, incendio no controlado o 

daño estructural total.4. Situación que ponga en riesgo la  vida de las personas.

Evacuación Parcial –Horizontal

5.     Aviso de atentado terrorista (explosivo u otro). Evacuación Total

¿Qué Emergencias Nos Obligan A Evacuar?

1. Mantener la calma, no correr, no gritar.2. Autoconvocarse en el punto de reunión, para seguir instrucciones de su jefatura.3. La evacuación puede ser parcial o total4. Parcial‐ Horizontal: hacia otros servicios5. Total : hacia el exterior  6. Identificar las vías de evacuación de su servicio.7. Conocer la ubicación de las zonas de seguridad (ubicadas en el exterior ) 8. Las flechas direccionales  conducen hacia las zonas de seguridad en el exterior. 9. La evacuación de pacientes se realiza de acuerdo a plantilla de procedimiento de 

evacuación de cada servicio. 

CONOCE LAS ZONAS DE SEGURIDAD

SECCIÓN DE  PREVENCIÓN DE RIESGOS

ZONA 1: Plaza de acceso.ZONA 2: Espacio área verde, frente a edificio Q.ZONA 3: Estacionamiento, lado jardín infantil.ZONA 4: Espacio área verde, Costado edificio A. 

Z ‐ 3

Z ‐ 4

Z ‐ 1

Z ‐ 2

Todos por la 

calidad!!