– Fascículo especial – 2018

Contenidos

FAS

CÍC

UL

O

ES

PE

CIA

L

Abordaje del paciente con masa auricular. ¿Trombo, endocarditis o tumor?Complicaciones de la miocardiopatía de Takotsubo

Implante valvular percutáneo en prótesis valvular aórtica: futuro o realidadEstrategia en el manejo del paciente con trombo en tránsito

Utilidad de la medicina nuclear en enfermedad de Chagas crónica¿El MINOCA debe ser considerado una entidad de bajo riesgo?

Reperfusión y trombolíticos locales en el tepAsistencia circulatoria compleja de corta duración. ¿Cuándo indicarla?

Tratamiento quirúrgico en endocarditis infecciosa protésica. ¿Cuándo y en quién lo indicamos?Utilidad del electrocardiograma para predecir la aparición de miocardiopatía hipertrófica

CONTROVERSIAS CARDIOLÓGICAS

LA MIRADA DEL EXPERTO

PROGRAMA DEACTUALIZACIÓN CONTINUADE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

EN FORMATO VIRTUAL

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CENTRO DE EDUCACION PERMANENTE

DirectorRicardo Migliore

CoordinadorAlejandro Hita

PROSAC

Organización generalSergio Varini

DirectorAlejandro M. Delucchi

SubdirectorJosé M. Bonorino

Comité EditorialLucrecia BurgosGuido DamianichIgnacio DávolosJosé M. PiccoJorge CasasMaría P. MarturanoMaría C. Presti

Asesora PedagógicaAmanda Galli

Director anteriorSergio Baratta

SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

Comisión Directiva

PresidenteRicardo Migliore

Vicepresidente IAna Salvati

Vicepresidente IILuis Quintana

SecretarioClaudio Higa

TesoreroPablo Stutzbach

ProsecretarioSergio Baratta

ProtesoreroMariano Falconi

Vocales titularesVerónica VolbergMarcelo BoscaróFederico CintoraGuillermo Migliaro

Vocales suplentesFélix PintorLilia SchiaviMario CorteRodrigo de la Faba

Presidente anteriorMiguel A. González

Módulo 16 – Fascículo Nº 2

ColaboradoresRoberto AgüeroLuciano BattioniJorge BilbaoJosé BonorinoLucrecia BurgosGuido DamianichIgnacio DávolosCarlos FavaHoracio FernándezJosé PiccoRicardo Villarreal

PROSAC, Programa de Actualización Continua de la Sociedad Argentina de CardiologíaISSN: 1851-1708 Registro de la Propiedad Intelectual Nº 5248952El propietario de la publicación PROSAC es la Sociedad Argentina de Cardiología

Fascículo especial

Director: Ricardo Migliore

Producción editorialCF Brand Design - Av. Pte Perón 2425 - San Fernando - Pcia de Bs. As. - Tel.: 3221-5424email: info@cfdisenografico.com.ar - www.cfdisenografico.com.ar

Estimados Colegas:

El Comité Científico del 44° Congreso Argentino de Cardiología 2018 de la Sociedad Argentina de Cardiología, ha designado al PROSAC cómo el área auspiciante de las sesiones de presentación de “Casos Clínicos” durante nuestro Congreso. Para tal fin, una de las principales iniciativas consistió en la elaboración de un “Fascículo Especial” del PROSAC, con contenidos vinculados a algunos de los temas que serán presentados durante dichas sesiones. Este material de difusión fue organizado alrededor de 10 documentos breves que fueron escritos por expertos destacados en cada una de las áreas de la cardiología.

Los temas abordados fueron seleccionados, por el Comité Editorial, entre los 25 “Casos Clínicos” que serán presentados durante el Congreso. La elección de los temas obedeció a un criterio vinculado, fundamentalmente, a la prevalencia y/o interés clínico de la patología y de ningún modo estuvo relacionada a la calidad de los casos presentados.

La idea central estuvo focalizada en que los “Casos Clínicos” actuaran como un “disparador” para señalar conceptos que, a juicio del experto, sean importantes para destacar y permitan difundir mensajes de utilidad para el cardiólogo clínico.

Finalmente, nuestro agradecimiento a los profesionales médicos que han colaborado en forma desinteresada con el desarrollo de nuestro fascículo.

Comité Editorial - PROSAC

– Fascículo especial – 2018

Abordaje del paciente con masa auricular. ¿Trombo, endocarditis o tumor? DR. JOSÉ MIGUEL PICCO

Instituto de Cardiología y Deporte Wolff, Mendoza

El 75% de los tumores cardíacos primarios se consideran histológicamente benignos, no obs-tante, la denominación de “benignos” subes-tima los efectos potencialmente devastadores que cualquier tumor cardíaco puede tener so-bre un paciente. La determinación precisa de la naturaleza de la masa es importante porque la modalidad del tratamiento varía dependien-do de su etiología. En presencia de una masa benigna, se requiere una intervención quirúr-gica para extirpar el tumor, mientras que, en presencia de un trombo, la resolución comple-ta se puede conseguir con el tratamiento anti-coagulante adecuado. En este escenario, la re-sonancia magnética cardíaca con realce tardío permite una diferenciación básica entre tumor y trombo debido a que este último es avascular, y por lo tanto no hay captura del contraste ni

realce; los trombos tienen una apariencia más brillante que un tumor o que el miocardio en imágenes con tiempos de inversión cortos, y una apariencia más oscura en imágenes con tiempos de inversión largos. El ecocardiograma, además de ser el puntapié diagnóstico, permite el con-trol del tamaño de la masa, que en contexto de un trombo es de gran utilidad para corroborar la hipótesis diagnóstica. Cuando se trata de trombos organizados, los métodos de imágenes pierden especificidad, y es la clínica la que pre-valece.

Referencias

- Meng Q, et al. Int J Cardiol 2002;84:69. Kuon E, et al. Herz 2004;29:702. Fussen S, et al. Eur Heart J 2011;32:1551. Beroukhim RS, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:1044.

Mixoma

Trombo fresco

Trombo viejo

Heterogénea

Homogénea

Homogénea

↑

↑

↔

↓

↔

+/-

-

-

↔

↑

↔

↓

↔

Intracavitario Preferente-

mente auricular

Aurícula y orejuela izquierda

En transito

Área infartada, aurícula y

orejuela izquierda

Lobular, pedunculado,

móvil

Adyacente a una cicatriz,

FA, ant. de TVP-TEP

Adyacente a una cicatriz,

FA, ant. de TVP-TEP

Localización MorfologíaPatología Señal T2 Realcec/contr.

T1

TEP: Tromboembolismo pulmonar. TVP: Trombosis venosa profunda. FA: Fibrilación auricular. Ant: Antecedente. Contr: Contraste.

– Fascículo especial – 2018

Complicaciones de la miocardiopatía de Takotsubo DR. IGNACIO DÁVOLOS

Hospital de Clínicas José de San Martín, CABA

La miocardiopatía de Takotsubo se caracteriza por la disfunción sistólica transitoria de segmen-tos apicales y medios del ventrículo izquierdo (VI). El pronóstico generalmente es favorable pero pueden ocurrir complicaciones serias, espe-cialmente en la etapa temprana. Debido a que suele ser reversible, las complicaciones tardías son infrecuentes. Las complicaciones descritas son: 1) insuficiencia cardíaca congestiva: la más frecuente (alrededor del 20%). Cuando la conges-tión es severa y se asocia hipotensión arterial, es importante descartar obstrucción del tracto de salida del VI (OTSVI) o insuficiencia mitral, 2) shock cardiogénico: la hipotensión es frecuente y amerita identificar su causa con ecocardiogra-fía o cateterismo cardíaco. La OTSVI con hiper-contractilidad basal puede causar shock cardio-génico; además puede haber asociación entre la OTSVI y la regurgitación mitral por movimiento

anterior sistólico del aparato valvular mitral, 3) arritmias ventriculares, 4) trombo intramural en el ápex del VI, y 5) ruptura de la pared libre del VI o perforación septal: la más infrecuente, pero compromete la sobrevida. Su ocurrencia es clínicamente difícil de predecir. Kumar y col. mostraron que estos pacientes tenían mayor edad, mayor frecuencia de supradesnivel persis-tente del segmento ST y mayor doble producto, sugiriendo una mayor presión intramural del VI y un considerable estrés parietal.

Referencias

- Veillet-Chowdhury M, et al. Acute Cardiac Care 2014;16(1):15. Kumar S, et al. Clin Cardiol 2011;34(11):672. Satoshi K, et al. Circ J 2014;78:1559. Sato H. In: Kodama K, et al. Clinical aspect of myocardial injury: From ischemia to heart failure. Tokyo 1990;56. Syed FF, et al. Europace 2011;13:780.

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Implante valvular percutáneo en prótesis valvular aórtica: futuro o realidad DR. CARLOS FAVA

Fundación Favaloro, CABA

El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVR) es una alternativa a la cirugía conven-cional en la estenosis aórtica nativa, pero en caso de disfunción de bioprótesis, la utilización de la TAVR Valve-in-Valve es un desafío técnico mayor. Se estima que crecerá en los próximos años, por tratarse de una población de mayor riesgo debido a las comorbilidades. Para considerar la factibili-dad de efectuar una Valve-in-Valve, es necesario considerar el tipo de disfunción protésica, ya sea estenosis, insuficiencia o ambas, y el diámetro previo del anillo protésico, ya que tienen impacto en la evolución posterior. Por lo tanto, es muy importante conocer si existía un mismatch pro-tésico y el diámetro interno verdadero de la pró-tesis previa. La angiotomografía es mandatoria para realizar las mediciones de los diámetros, conocer la altura del origen de las coronarias y la distancia potencial entre la válvula a implantar y el ostium de las coronarias. Si esa distancia es <4 mm, el riesgo de obstrucción coronaria aumenta

4-6 veces. En ese caso el implante puede ser rea-lizado pero debe protegerse el ostium coronario. Actualmente hay quienes sugieren realizar el crack o fractura de la válvula para agrandar el anillo con balones, y disminuir así el gradiente luego del implante. No todas pueden ser pasibles de esta estrategia. El implante debe realizarse supra-anular que deja menor gradiente residual con un área efectiva mayor. Las válvulas autoex-pandibles han demostrado un mejor perfil hemo-dinámico comparadas con las válvulas con balón expandible. La presencia de mismatch luego del implante se relaciona con mayor mortalidad.

Referencias

- Simonato M, et al. EuroIntervention 2016;12:909. Simonato M, et al. Circ Cardiovasc Interv 2016; 9:e003651. Chakravarty T, et al. EuroIntervention 2018;14:158. Dvir D, et al. JAMA 2014;312(2):162. Ribeiro H, et al. European Heart Journal 2018; 39:687

– Fascículo especial – 2018

Estrategia en el manejo del paciente con trombo en tránsito DRA. LUCRECIA M. BURGOS

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, CABA

Los trombos en cavidades derechas del corazón (TTCD) que se sitúan temporalmente en la au-rícula o el ventrículo se denominan trombos en tránsito. Es una entidad que se presenta con una prevalencia que oscila entre el 7 al 18% de los pacientes con tromboembolismo pulmonar. El riesgo de embolia inminente de estas estruc-turas, habitualmente de tamaño considerable, exige un tratamiento de emergencia, dado que presentan una mortalidad superior al 40%. En 2002 Rose et al. verificaron que la terapia trombolítica se asociaba a mejor sobrevida comparada con el resto de los tratamientos re-portados. En un metaanálisis con 207 pacientes con TTCD, la mortalidad asociada con la an-ticoagulación sola fue superior a la embolecto-mía quirúrgica o la terapia trombolítica (36,4 vs. 18% vs. 18,2%, respectivamente, p=0,03). En el análisis multivariado, la anticoagulación

(OR 2,4; IC 95% 1,07-5,4; p=0,03) y el shock (OR 2,87; IC 95% 1,3-5,9; p=0,005) mostraron un efecto significativo en mortalidad. En sín-tesis, debe indicarse anticoagulación e iniciar un seguimiento estrecho de la evolución clíni-ca. Ante la existencia de disfunción ventricular derecha, reserva cardiorrespiratoria reducida o alta carga trombótica debería considerarse la embolectomía quirúrgica o la terapia trombolí-tica. Es necesaria la individualización del ries-go y los beneficios para elegir la estrategia más adecuada.

Referencias

- Burgos L, et al. Am J Emg Med 2018;36:911. Rose P, et al. Chest 2002;121:806. Torbicki A, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:2245. Casazza F, et al. Am J Cardiol 1997;79:1433. Nawale J, et al. J Pract Cardiovasc Sci 2017;3:178.

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FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Utilidad de la medicina nuclear en enfermedad de Chagas crónica DR. ROBERTO AGÜERO

Hospital de Clínicas José de San Martín, CABA

El hallazgo de fibrosis mediante resonancia car-díaca se relaciona de manera lineal con progresión de la enfermedad, siendo más extensa en los pa-cientes que manifiestan taquicardia ventricular y menos manifiesta en los pacientes asintomáticos. La prueba con SPECT muestra defectos de perfu-sión frecuentes en la enfermedad coronaria epi-cárdica. Los defectos fijos, habitualmente relacio-nados con fibrosis miocárdica guardan correlación con el grado de disfunción ventricular. Los defec-tos reversibles pueden deberse a alteraciones de la microcirculación coronaria que eventualmen-te pueden evolucionar a defectos fijos. Estudios postmortem mostraron que en la microcirculación existe engrosamiento de la membrana basal oca-sionando vasodilatación y vasoconstricción. Asi-mismo, se han encontrado placas oclusivas a nivel intramural de las pequeñas arterias debido a la injuria local endotelial por el Trypanosoma Cruzi. La producción local de endotelinas, tromboxano

A2 y citoquinas ocasionan inflamación, reactivi-dad microvascular y alteraciones de la histoar-quitectura ventricular izquierda con formación de aneurismas en el ápex y pared posterior basal, que es donde más frecuentemente se observan los defectos de perfusión. En la miocardiopatía cha-gásica, la disfunción microvascular es importante debido a su relación con la fibrosis, y es considera-da predictor independiente de eventos cardíacos mayores, incluyendo progresión de la insuficien-cia cardíaca e incremento de la mortalidad.

Referencias

- Rochitte C, et al. J Am Coll Cardiol 2005;46(8):1553. Mitelman J, et al. Insuf Card 2017;12(3):97. Hiss F, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:164. Morris S, et al. Circulation 1990;82:1900. Peix A. Curso de Actualización en Leishmaniasis y Enfermedad de Chagas, dos enfermedades olvidadas. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, 2013.

– Fascículo especial – 2018

¿El MINOCA debe ser considerado una entidad de bajo riesgo? DR. RICARDO VILLARREAL

Sanatorio Güemes. Buenos Aires, CABA

El MINOCA (Myocardial Infarction with Non Obstructive Coronary Arteries) se caracteriza por el hallazgo de coronarias normales o “casi normales” (obstrucciones <50%) en pacientes que se realizan una cinecoronariografía (CCG) en contexto de un infarto agudo de miocardio (IAM). Las principales causas del IAM sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva son: 1) las que afectan las coronarias epicárdicas (espasmo coronario, ruptura/erosión de placas excéntricas con remodelado positivo) y 2) las que afectan la microcirculación coronaria (espasmo microvas-cular, síndrome de Takotsubo, miocarditis agu-da). Se presenta en el 5-10% de los pacientes con IAM y es más frecuente en mujeres. La CCG es la técnica que permite confirmar el síndrome. Deberá realizarse un análisis detallado para de-tectar espasmos de las coronarias epicárdicas y la presencia de ruptura o erosión de placas excén-tricas. El ultrasonido intravascular contribuye a la precisión del diagnóstico. El ecocardiograma

brinda información valiosa con una mayor clari-dad de la anatomía y motilidad parietal cardíaca. La resonancia permite descartar a la miocarditis como diagnóstico diferencial. Eliminadas las cau-sas mencionadas es correcto pensar en disfunción microvascular coronaria como mecanismo causal. El pronóstico del MINOCA no es tan “benigno” como se pensaba y depende de la etiología y las al-teraciones cardíacas asociadas. La tasa de morta-lidad hospitalaria es del 0,1-2,2% y a los 12 meses del 2,2-4,7%. En ocasiones los pacientes con MI-NOCA, son etiquetados como “no cardiológicos”. Esto hace que no reciban un tratamiento correcto y tengan mayor riesgo de eventos adversos.

Referencias

- Beltrame JF. J Intern Med 2013;273:182. Pasupathy S, et al. Circulation 2015;131:861. Lee BK, et al. Circulation 2015;131:1054. Agewall S, et al. Eur Heart J 2016;38:143. Lindahl B, et al. Circulation 2017;135:1481.

– Fascículo especial – 2018

TAC: Tomografía axial computarizada. HBPM: Heparina de bajo peso molecular. ECMO: ExtraCorporeal Membrane Oxygenation. FC: Frecuencia cardíaca. BCRD: Bloqueo completo de rama derecha, TVP: Trombosis venosa profunda, BNP: Péptido natriurético tipo B. TAS: Tensión arterial sistólic.

Reperfusión y trombolíticos locales en el TEP DRES. JOSÉ BONORINO, JORGE BILBAO Y HORACIO FERNÁNDEZ

Hospital Austral, Buenos Aires

El tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) es una de las principales causas de muerte. Los pa-cientes con riesgo alto presentan una mortalidad mayor del 15%, y el riesgo intermedio entre el 3 y 15%. El riesgo alto debe recibir terapia de reper-fusión y el riesgo bajo, en ausencia de contrain-dicaciones, sólo anticoagulación. El desafío con-siste en identificar quiénes deben recibir terapia de reperfusión. La mayor limitación para indicar trombolíticos (TL) es el riesgo de sangrado, en particular el intracerebral. El mayor beneficio se obtendría en los pacientes con disfunción grave del ventrículo derecho (VD) y la coexistencia de factores de riesgo tales como disnea grave, PESIs >1, troponina elevada, inestabilidad hemodiná-mica incipiente o lactacidemia. El aumento de

la relación VD/VI >0,9 es considerado un subro-gante de mortalidad por TEP. El tratamiento TL dirigido por catéter (TL-DC), podría ser una op-ción de tratamiento, especialmente en pacientes con riesgo de sangrado alto, que persisten ines-tables o tienen contraindicación para TL. Distin-tos estudios han demostrado ser efectivos para reducir el índice VD/VI y la carga trombótica con TL-DC utilizando dosis reducidas de TL con ries-go de sangrado bajo.

Referencias

- Piazza G, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1382. Bloomer TL, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2017;89:754. Tapson VF, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2018;11:1401.

– Fascículo especial – 2018

Asistencia circulatoria compleja de corta duración. ¿Cuándo indicarla? DR. LUCIANO BATTIONI

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, CABA

La asistencia circulatoria mecánica (ACM) cam-bió el paradigma de la insuficiencia cardíaca avanzada (ICa). Alrededor del 50% de los tras-plantes cardíacos (TC) se realizan bajo ACM. La clasificación INTERMACS, describe grados de severidad de ICa. Estos correlacionan con el pronóstico y sirven como guía para su implante. Para seleccionar los candidatos a ACM, es im-portante preguntarse: ¿Cuál es el estado clínico del paciente? ¿Requiere oxigenador? ¿Tiene fa-lla de VD? La ACM de corta duración (preferen-temente percutánea) se indica en INTERMACS 1-2 (por ej. ECMO), particularmente si presenta falla de VD o requerimiento de oxigenador. En candidatos a TC en INTERMACS 3, la ACM de implante quirúrgico podría utilizarse para me-jorar las condiciones clínicas del paciente. Es-tadios tempranos presentan mejor pronóstico

con una mortalidad a seis meses del 21% en IN-TERMACS 1 y del 12% en INTERMACS 2-3. Es clave definir si es reversible la noxa, ya que las patologías con dicha característica presentan mejor pronóstico. La supervivencia en ECMO por miocarditis es del 62% vs. 41% en los pa-cientes con infarto de miocardio. También debe definirse si es candidato a trasplante o ACM de larga duración. La ACM de corta duración sola-mente está indicada como puente al trasplante, a la recuperación o a otra asistencia.

Referencias

- Lars HL, et al. J Heart Lung Transplant. 2017;36(10):1037. Kirklin JK, et al. J Heart Lung Transplant 2017;36(10):1080. Ponikowski P, et al. European Heart Journal 2016; 37:2129. Alba AC, et al. J Heart Lung Transplant 2009;28(8):827.

1 Shock cardiogénico

2 Deterioro progresivo

a pesar de inotrópicos

3 Estable pero depen-

diente de inotrópicos

4 Síntomas en reposo

5 Intolerante al ejer-

cicio

6 Limitado al ejercicio

7 Estable

ECLS, ECMO,

percutáneos

ECLS, ECMO,

LVAD

LVAD

LVAD

LVAD

LVAD (?)

LVAD (?)

IV

IV

IV

IV

IV

III

III

52,6±5,6%

63,1±3,1%

78,4±2,5%

78,7±3%

93±3,9%

-

-

Inestabilidad a pesar de ↑ de dosis de catecolaminas

y/o asistencia circulatoria

Soporte con inotrópicos EV con PA aceptable pero

con deterioro de la función renal, estado nutricional

o sig. Congestión

Estabilidad hemodinámica c/dosis bajas a interme-

dias de inotrópicos, necesarios por ↓ PA, síntomas o

falla renal progresiva

Suspensión temporaria de inotrópicos, pero c/recur-

rencias frecuentes, reten. de fluidos

Incapacidad de realizar actividad física, estable en

reposo, pero frecuente retención de fluidos y disfun-

ción renal.

Limitación menor a la actividad física y ausencia

de congestión en reposo. Se fatiga rápidamente con

actividad ligera

Sin retención de fluidos reciente o actual

NYHA Sobrev/año con LVAD

DescripciónINTERMACS Dispositivo

ECLS: Extracorporeal life support. ECMO: ExtraCorporeal Membrane Oxygenation. LVAD: Left ventricular assist device.

– Fascículo especial – 2018

Tratamiento quirúrgico en endocarditis infecciosa protésica. ¿Cuándo y en quién lo indicamos? DR. JORGE BILBAO

Dir. Consejo de Emergencias Cardiovasculares - SAC

La endocarditis infecciosa (EI), tiene una mor-talidad cercana al 25% cualquiera sea el tra-tamiento médico y/o quirúrgico (Qx) y una morbilidad elevada por las secuelas cardíacas y neurológicas. Esto es más notorio con las vál-vulas mitrales y aórticas, en particular si son protésicas. El 30% de las EI activas son Qx en la internación y el 40% lo son en el seguimiento por la destrucción valvular. Las indicaciones de Qx de urgencia en la EI son: insuficiencia car-díaca (IC), fiebre persistente, micótica, absce-sos, fístulas intracardíacas y embolias sépticas a pesar del tratamiento óptimo. Debe definirse el momento y la estrategia Qx. La embolia sép-tica en sistema nervioso central (SNC) es una de las complicaciones más graves de la EI y es la que ofrece mayor dificultad para definir el tiempo quirúrgico. En este caso, si se lograra

estabilizar la IC, lo ideal sería diferir la ciru-gía 14-30 días por el riesgo de transformación hemorrágica. Ante la imposibilidad de estabili-zar el cuadro clínico, la Qx no debe diferirse. Observaciones: 1) la EI protésica requiere un ecocardiograma transesofágico para definir la indicación y estrategia Qx, 2) la embolia séptica en SNC requiere una angiografía por TAC o RM para descartar aneurisma micótico, y 3) realizar TC de tórax, abdomen, columna y cerebro para descartar abscesos y resolverlos antes de la Qx valvular.

Referencias

- Cahill TJ, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:325. Eur Heart Journal 2015;36:3075. Liang F, et al. Interac Cardiovascular Thorac Surg 2016;22:336. J Am Coll Cardiol 2017;70:252

ACV: Accidente cerebrovascular. EI: endocarditis infecciosa. TC: Tomografía computarizada. ATB: Antibiótico. RM: Resonancia magnética

Derivar a centro de referencia en endocarditis

protésica

– Fascículo especial – 2018

Utilidad del electrocardiograma para predecir la aparición de miocardiopatía hipertrófica DR. GUIDO DAMIANICH

Sanatorio Finochietto, CABA

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad caracterizada por un aumento del espesor parietal miocárdico no explicado total-mente por las condiciones de carga. Constituye una cardiopatía congénita de expresión fenotípica variable y es la principal causa de muerte súbita (MS) en jóvenes. Dentro del screening de MCH, tanto en los individuos con alta probabilidad de padecer la enfermedad como en el estudio pre-competitivo de los atletas, el electrocardiograma (ECG) representa un examen no invasivo de gran disponibilidad, que puede mostrar algún tipo de alteración hasta en un 95% de los casos. Frecuen-temente, se observan signos de hipertrofia ven-tricular izquierda (HVI), cambios del ST y de la onda T. Las alteraciones de la onda T y las ondas

Q patológicas pueden preceder en varios años a la aparición de HVI en el ecocardiograma, lo que obliga a intensificar la pesquisa en el seguimiento. Además de las arritmias ventriculares, el patrón Q y ST de “pseudo infarto”, el QRS ancho y el QRS fragmentado, son predictores de MS. Final-mente, debido a la existencia de falsos positivos, es fundamental entrenar al cardiólogo clínico en los patrones de ECG típicos de MCH, así como el diagnóstico diferencial con otras miocardiopatías y los cambios fisiológicos del deporte.

Referencias

- Consenso Argentino de Miocardiopatía Hipertrófica. Rev Arg Cardiol 2017;85(2):10. Biagini, et al. Am J Cardiol 2016;118(3):432.

Onda P y PR

Complejo QRS

Onda Q

(Excepto aVR)

Repolarización

Ventricular

Arritmias y

trastornos AV

1. Agrandamiento aurícula izquierda: V1 porción negativa de onda p ≥0,1 mV ≥0,04 s. o aurícula

derecha: amplitud onda p en II, III o V1 ≥0,25 mV

2: PR corto

1. Desviación del eje QRS hacia la derecha ≥120° o izquierda de -30° a -90°

2. Incremento del voltaje

– De la onda R en el plano frontal ≥2 mV o en V5 y V6 ≥3 mV

– De la onda S en V1 o V2 ≥3 mV

– R o R’ en V1 ≥0,5 mV

– Relación R/S ≥1

3. QRS ≥0,12 s: bloqueos de rama derecha o izquierda o QRS mellado.

1. Duración ≥0,04 s

2. Relación Q/R ≥25%

3. Amplitud ≥3 mm en dos derivaciones contiguas

4. Patrón QS en dos o más derivaciones

5. Ausencia de la onda Q normal

1. Segmento ST: Supra o infradesnivel en 2 derivaciones contiguas

2. Onda T: Plana o invertida > 2 derivaciones (excepto ninos) y ≥10 mm

3. Intervalo QTc: duración >0,44 s. en los hombres o >0,45 s. en las mujeres.

Bradicardia sinusal en reposo (excepto ante deporte vigoroso) BAV de 2do y 3er grado, extrasístoles,

taquiarritmias supraventriculares y ventriculares.

Alteraciones en la miocardiopatía hipertróficaECG

2018 - 2019

2 EVALUACIONES ANUALES QUE OTORGAN

85 CRÉDITOS PARA LA RECERTIFICACIÓN

LA EDUCACIÓN DE POSTGRADO QUE NECESITA EL CARDIÓLOGO

Fascículos en formato digital vía WEB

Conferencias y controversias

Casos clínicos interactivos

Discusión de ECG e imágenes

Sociedad Argentina de CardiologíaAzcuénaga 980. CABA. Tel.: 4961-6027/8 int. 121Sra. María Elizalde - prosac@sac.org.ar - melizalde@sac.org.ar

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