A S I G N A T U R A M E D I C I N A L E G A L Y T O X I C O L O G Í A

G R A D O E N M E D I C I N A

2 0 1 6 - 2 0 1 7

P R O F . F . B A N D R É S

Controversias éticas y legales en el ejercicio de la medicina personalizada

Seminario 10

¿Hacia donde camina el SN español?. Causas del incremento de costes

Envejecimiento de la población -Costes incrementales de las E. Crónicas

Avances del conocimiento médico. - Líneas de negocio

Sociedad demandante de servicios. Responsabilidad. ¿“medicina defensiva” ? Falta de incentivos a la Eficiencia, en

razón de: - Uso racional de recursos. - No indicar tratamientos de beneficio incierto. - Abandonar rutinas que no son coste/efectivas

Copago

Informe Cronos. Necesidades

Paciente. Proactividad. Autocuidado. POCT. Medicina Predictiva

Integración y coordinación de todos los que realizan la prestación ( diabetes, anticoagulación, farmacogenética)

Gestión de enfermos crónicos. Desafío estructural

Proactividad del sistema sanitario.

Objetivo: Resultados de salud en población general

Gestión del conocimiento y sistemas de información. Aprendizaje mutuo.

Incentivos asociados a resultados

Pacientes anticoagulados reclaman una mejora de su formación para poder autocontrolar su enfermedad

La Asociación Madrileña de Pacientes Anticoagulados (AMAC) ha pedido a las comunidades autónomas que inviertan "muchos más recursos" en la formación de estos pacientes con el objetivo de potenciar el autocontrol de la fibrilación auricular y mejorar su calidad de vida.

http://www.somospacientes.com/asociacion-madrilena-de-pacientes-anticoagulados-y-cardiovasculares/.

Septiembre 2014

BIOMARCADOR

MOLÉCULAS SUSCEPTIBLES DE SER IDENTIFICADAS Y/O CUANTIFICADAS EN EL LABORATORIO, CUYA MEDIDA

APORTA INFORMACIÓN RELEVANTE PARA LA GESTIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

LEROY HOOD. Medicina P4 Institute for Systems Biology

Medicina P4

Predicción

Prevención

Personalización

Participación

Medicina Personalizada

Comprende la individualización del diagnóstico y tratamiento a partir del conocimiento de la estructura genética de un individuo.

Perfil genotípico y fenotípico.

Individualizar el tratamiento farmacológico. Farmacogenética- Farmacogenómica

Medicina personalizada. Conceptos relacionados

Medicina estratificada

Medicina individualizada.

Medicina “ a la carta”

Teranóstica. Conjunto de conocimientos que describen el

procedimiento que tiene lugar en el proceso diagnóstico y terapéutico de un paciente concreto

“ considero a los paradigmas como realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica”.

Thomas Kuhn. ( 1922-1996). The Estructure of Scientific Revolutions

Ley 14/2007, de Investigación Biomédica.

Art 9.3. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas de enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad, o detectar una predisposición o una susceptibilidad genética a una enfermedad, con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético, cuando esté indicado, o en el caso del estudio de las diferencias inter-individuales en la repuesta a los fármacos y las interacciones genético-ambientales o para el estudio de las bases moleculares de las enfermedades.

“Personalización” de la medicina

Información clínica

Antecedentes

Síntomas

Información empírica del ensayo-error de tratamientos

ESTUDIO GENÓMICO DEL PACIENTE

MP. Conocimiento Emergente

En el VII Programa Marco de investigación de la UE. Es un área de prioridad

Creación de la ESPT ( European Society of Pharmacogenomics and Theranostics)

Iniciativa Europea ECRIN ( European Clinical Research Infraestructures Network)

Consorcio de Investigación Biomédica en red ( CAIBER)

Red Iberoamericana de Farmacogenética ( www.ribef.com)

Expresión “genoma”

“ Propongo la expresión genoma para el conjunto de cromosomas haploides que, junto con el pertinente protoplasma, especifica el material básico de las especies”.

Publicado por el botánico Hans Winkler ( 1877-1945) en su libro sobre patogénesis de las plantas y animales. 1920

Analisis de la expresión omas y ómicas Jonathan A. Eisen

Premios a los “omas” innecesarios. ( omics.org )

Circadiómica. Animaloma

Sexoma. Xenobioma. Bioestructoma

Conectoma. Degradoma. Geronoma

Predatosoma. Higienoma. Metiloma

Receptoroma. Mitocondriómica

Adversómica. Mutatómica. Pangenoma

Biblioma. Predictoma

Transaptoma. Robogenómica

Nutrioma. Transposoma

Varioma.Virusoma. Predatosoma

Museómica

Medicina Personalizada

“…Busca determinantes genéticos o marcadores biológicos que puedan predecir la respuesta de un individuo a un determinado tratamiento.

“…Se pretenden evitar medicaciones innecesarias y sus consecuencias por falta de efectividad en un determinado paciente, con el consiguiente beneficio terapéutico y también evitación de costes.

J.M. Piqué. Med.Clin.2013; 140(11):514-519

Medicina predictiva

….Predecir la respuesta de un individuo a un tratamiento

Aventurar qué personas están en riesgo de padecer una determinada enfermedad, sea por carga genética, historia familiar o hábitos de vida

Predecir la evolución de un paciente que padece una enfermedad

Anticipación que permite planificar estrategias de prevención, inicio precoz del tratamiento, mejor pronóstico…

J.M. Piqué. Med.Clin.2013; 140(11):514-519

Detección precoz

de la enfermedad Estratificación

de los pacientes en

grupos que presentan

la selección óptima de

las terapias

Diagnóstico molecular

preciso

coste-efectivo.

Terapia correcta

al paciente adecuado

Reducción de las

reacciones adversas a

los medicamentos

conociendo de

antemano las

respuestas individuales

Cambiar el énfasis

desde el enfoque en

tratar las

enfermedades al

enfoque de mantener

la salud.

selección de

nuevas dianas y

objetivos

terapéuticos

Acelerar el proceso de

aprobación mediante

mejores ensayos

clínicos.

Futuro impacto de la Medicina Personalizada

Genómica y Salud : Medicina Personalizada

El futuro: La biología de Sistemas (Systems Biology)

Genómica y Salud: Medicina Personalizada Roche Diagnostics

Es el estudio de un organismo visto como una red integrada de interacciones entre genes, proteinas y reacciones bioquímicas: La integración de la genómica, la proteómica y la metabolómica sobre modelos computerizados.

medicina personalizada

En la actualidad, la mayoría de pacientes son tratados siguiendo unos pocos protocolos similares • Sólo entre el 25-80 % de los pacientes recibe un

tratamiento efectivo1

• >100.000 muertes / año debido a reacciones

adversas a los fármacos en EE.UU2

1

Spears et al., Trends Mol Med, 2001; 2

Lazarou et al., JAMA, 1998

Los tratamientos serán cada vez más específicos para grupos de pacientes definidos por marcadores moleculares

Medicina personalizada: Uso de nuevos tests de diagnóstico molecular para mejorar la especificidad de los fármacos y la gestión del tratamiento.

Diagnóstico

molecular

PCR cuantitativa Expresión genética

Secuenciación de

DNA/ Análisis de

mutaciones

Análisis Molecular

Tinción IHC

Preparación de

tejido

FISH

Tinción

FISH/CISH

Diagnóstico predictivo sobre tejido

(RT)-PCR

Immunohistochemistry

Microchips

Informes de laboratorio sobre ADN circulante. Innovación y toma de decisiones

Metástasis de tumores sólidos

Asociación a menor supervivencia libre de enfermedad ( SLE)

Asociación con menor supervivencia global ( SG)

Ejemplos en el cáncer de mama, colorrectal y de próstata

Aplicabilidad clínica de las diferentes técnicas instrumentales ( protocolos, reproducibilidad)

Para evaluar pronóstico y predicción de SLE y SG

Para evaluar resistencia a tratamiento. Respuesta tumoral.

Interpretación de resultados

EJEMPLOS Y SITUACIONES PRÁCTICAS

Profármaco

Concentraciones

estables a los 4 meses

Vida media 5-7 días

Profármaco

Concentraciones

estables a los 4 meses

Vida media 5-7 días

Metabolito Primario

Concentración 1,5>TM

Plasma

33 Alelos

Profármaco

Concentraciones

estables a los 4 meses

Vida media 5-7 días

Metabolito Primario

Concentración 1,5>TM

Plasma

Descrito en 1977

Metabolito primario

Afinidad receptor 30-100 > TAM

33 Alelos

Profármaco

Concentraciones

estables a los 4 meses

Vida media 5-7 días

Metabolito Primario

Concentración 1,5>TM

Plasma

Descrito en 1977

Metabolito primario

Afinidad receptor 30-100 > TAM

Metabolito Secundario

Concentración Plasma

Endoxifeno/NDM

Afinidad similar a 4-OH-TAM

Concentración en plasma

6 veces>4-OH-TAM

33 Alelos

Profármaco

Concentraciones

estables a los 4 meses

Vida media 5-7 días

Metabolito Primario

Concentración 1,5>TM

Plasma

Descrito en 1977

Metabolito primario

Afinidad receptor 30-100 > TAM

Efectos Secundarios Descritos

Vómitos Nauseas Cefaleas

Sofocos Fatiga Sangrado Vaginal

Dislipemias Cáncer Endometrio

TVP Embolismo Pulmonar

Metabolito Secundario

Concertación Plasma

Endoxifeno/NDM

Afinidad similar a 4-OH-TAM

Concentración en plasma

6 veces>4-OH-TAM

33 Alelos

Metabolizadores Pobres (MP)

Malos metabolizadores

MP/MP -- 4,4%

MP/IM – 3,8%

Alelos Nulos

3, 4, 5, 6

Metabolizadores Intermedios

MI /MP

MI/MI

Alelos No Funcionales

O

Disfuncionales

9, 10 17 29, 41

Metabolizadores Extensivos (ME)

Muy Metabolizadores

ME/ME – 38%

Alelos Funcionales

1, 2, 35

Metabolizadores Ultrarrápidos (MU)

MU/ME – 4,4%

Copias Múltiples de Alelos Funcionales

7,6%

Consideraciones finales

CYP2D6 (Genotipo/Fenotipo/Fenocopia), están vinculados a metabolismo y eficacia del tamoxifeno

El estudio de formas alélicas puede modificar la actitud terapéutica Los niveles de tamoxifeno y metabolitos activos pueden modificar

decisiones terapéuticas Teniendo en cuenta las opciones terapéuticas, es deseable el

enfoque personalizado, por razones clínicas, éticas y médico-legales De acuerdo con las consideraciones del Consorcio Internacional de

farmacogenética de tamoxifeno, concluimos que estamos en condiciones de realizar este tipo de estudios metabólicos en términos de calidad asistencial y posibilitar estudios de I+D+i al respecto

t

Ejercicio de la Medicina Personalizada. Aspectos legales y éticos .

Informe analítico

Conjunto de resultados del estudio analítico, acompañado, en su caso, de información relativa al paciente, tipo de muestra utilizada y criterios de interpretación de resultados, recogidos en soporte de cualquier tipo o clase, validado electrónicamente y/o firmado por el facultativo correspondiente

Servicio de asesoramiento al clínico

… para ser consultados …de las pruebas analíticas… así como sobre la interpretación de resultados.

ASESORAMIENTO AL PACIENTE modelos de relación

Comunicar

Comprender

Diagnóstico

Percepción del riesgo

Consecuencias

Prevención y Tto?

Acto médico

Seguridad del resultado

Decisiones “no directivas”

Responsabilidades asociadas

RESPONSABILIDAD. Legal y ética

Aceptar, asumir, contraer, afrontar

Obligación de indemnizar

Deber jurídico de responder

Sentir, pesar, gravitar. “dar medida”. Prudencia

Sentido del deber

“respondere”, responder, contestar

Re-spondere ( “ volver a comprometerse”)

Elaboración de protocolos adecuados de diagnóstico y gestión clínica del paciente

Protocolo. Lex artis. Algoritmos. Toma de decisiones.

Finalidad. Diagnóstico-terapéutica. Acto sanitario. Inter consulta

Gestión clínica del paciente. Demora. Calidad. Excelencia

Informe. Historia clínica. documentación

“Pérdida de oportunidad”

Causa de reclamación

Retraso en el diagnóstico

Privar de una posibilidad terapéutica

Error en el diagnóstico

Ámbito de la responsabilidad sanitaria

Valoración pericial de la causalidad

Implicaciones ético legales del diagnóstico genético- molecular “in vitro”.

Análisis de marcadores genómicos .I

Concepto de predicción. Salud-enfermedad?

Manejo de la información. Conocimiento del paciente y rol ante la enfermedad/predicción

Estigmatización/discriminación

Accesibilidad

Convicciones morales, preferencias, derecho a no saber

Justificación de las pruebas

Implicaciones ético legales del diagnóstico genético- molecular “in vitro”.

Análisis de marcadores genómicos .II

Autonomía del paciente. Familiares

Protección de la información. Internacionalización de datos

Manejo de guías de práctica clínica. “lex artis”

Posibles repercusiones legales del informe clínico

Conceptos erróneos y falsas expectativas en relación con la toma de decisiones

En relación con la asistencia sanitaria. Acceso a los análisis, reembolso, precios, análisis sin control de calidad, segunda opinión, pérdida de oportunidad

Marcadores genómicos. Práctica asistencial

Situaciones éticas y legales (1)

Indicación y Finalidad de las pruebas. Diversidad en las aplicaciones de las herramientas tecnológicas

Seguridad del resultado. Falta de estandarización de procedimientos

Resultados inesperados. Limitaciones en la interpretación y utilidad clínica

Información de resultados. Modelo de informe. Nivel de experiencia. Toma de decisiones

Derecho a no ser informado

Revocación del consentimiento

Uso de la historia clínica en el proceso del consentimiento

Situaciones éticas y legales (2)

Equidad en el acceso a las pruebas. ( tipo de prestaciones )

Criterios uniformes de validación . Interpretación de algoritmos. Solicitud de 2ª opinión.

Percepción pública de los beneficios y riesgos de las pruebas

Oferta en cartera de servicios. Coste –efectividad. Copago

Garantías en el proceso de consentimiento y asesoramiento previo a la toma de decisiones. Trascendencia y alternativas

Uso de las pruebas en menores y discapacitados

Nivel de capacitación profesional. Centros acreditados y formación especializada

Expectativas de salud “ilusorias”

Garantías de custodia y gestión de datos genéticos personales

Marcadores genómicos. Práctica asistencial

Historia clínica del futuro. (I)

Una orientación Prospectiva ( “mira hacia delante”)

Documentar la valoración de riesgos para la salud

Evaluación de nivel sanitario

Rastreo de la patogénesis

Predicción de sucesos de la enfermedad

Planificación a largo plazo para mantener el bienestar. Terapéutica, riesgos previsibles etc.

Criterios sobre la enfermedad limitante. Discapacidad, acciones de motivación al paciente etc.

Historia clínica del futuro. Incorpora datos genómicos en la práctica clínica (II)

Recogida y gestión de datos genómicos

Definición de fenotipos

Adjudicación de variantes genómicas

Bioestadística y Bioinformática

Distribución de los datos genómicos

Aspectos éticos y legales

http://www.data2discovery.org. National Consortium for Data Science. 2013

Historia clínica del futuro. (III) Biomarcadores

Biomarcadores estáticos

Biomarcadores dinámicos

Estudios de asociación de genoma completo. GWAS. ( genoma Wide Association Study)

Biomarcadores en tejido. Valor predictivo y pronóstico

Biomarcadores en fluidos biológicos

Fisiopatologia vs Biopatologia. Medicina de Laboratorio

Framework for Responsible Sharing of Genomic and Health-Related Data

Version: 10 September 2014 https://genomicsandhealth.org/about-global-alliance

Grupo de trabajo Regulatory and ethics Working Group ( profesora Bartha Knoppers)

Principios fundamentales para la investigación responsable. Uso compartido de datos genómicos y relativos a la salud.

Proceso de Investigación traslacional: respeto de individuos , familias y comunidades, fomento de la investigación, promoción de la salud, distribución equitativa de beneficios, fomento de la confianza, integridad y reciprocidad

Auspiciado por la Alianza Global para la Genómica y la Salud

Versión en español de Nicolas P. y Romeo S.

en:https://genomicsandhealth.org/files/public/Spanish%20translation%20of%20Framework%20-%2017%20September%202014_0.pdf

Elementos esenciales para el uso compartido de datos genómicos

Transparencia

Rendición de cuentas

Compromiso con la sociedad

Seguridad y calidad de los datos

Respecto de la privacidad

Análisis riesgo/beneficio

Reconocimiento de la

Autoría

Sostenibilidad

Educación y formación

Accesibilidad y difusión

Gestión y Ética de la M.Personalizada

Implicación

Coherencia

Equidad

Planificación

Integración

Acreditación

Innovación

Deontología

Sostenibilidad

Evaluación

Modelos de relación

“el futuro del acto sanitario deberá ser a la vez Asistencial, Docente e Investigador”

Docencia

Asistencia

Investigación

Gestión responsable