Convocatoria CAS 17-2013

8/14/2019 Convocatoria CAS 17-2013

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Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

PROCESO CAS N 17-2013

CONVOCATORIA PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DEPROFESIONALES, TCNICOS DE LA SALUD

I. GENERALIDADES.1. Objeto de la Convocatoria

Contratar los servicios de Profesionales y Tcnicos de la salud, conforme al cuadro adjunto:

N CARGO CANTIDADESTABLECIMIENTO/ SEDE

ADMINISTRATIVASUELDO FTE FTO

1 Medico 01 PS FLORES 3500.00 SIS

2 Nutricionista 01 CS MALA 1500.00 RO

3 Enfermera (o) 01 PS AYAVIRI 1700.00 RO

4 Tcnico Administrativo 01 SBS CHILCA MALA 1000.00 RO

5EspecialistaAdministrativo

01 SBS CHILCA MALA 1500.00 RO

6 Tcnico de Enfermera 01 CS MALA 900.00 RO

7 Tcnico de Enfermera 01 CS MALA 900.00 SIS

8 Tcnico de Enfermera 01 PS COAYLLO 900.00 RO

9 Tcnico de Enfermera 01 CMI CHILCA 900.00 RO

10 Chofer 01 PS CUCULI 1100.00 RO

2. Dependencia, unidad orgnica y/o rea solicitante

Adm. S.B.S Chilca Mala.CS Mala

PS Ayaviri

PS Flores

PS Coayllo

PS Cucul

CMI Chilca

3. Dependencia encargada de realizar el proceso de contratacin

Comit de Seleccin CAS

4. Base Legal

* Decreto Legislativo 1057, que regula el rgimen especial de contratacin administrativa de

servicios

* Reglamento del Decreto Legislativo 1057, que regula el rgimen especial de contratacin

administrativa de servicios, aprobado por Decreto supremo 075-2008-PCM, modificado por

Decreto Supremo 065-2011-PCM.

* Resolucin Presidencia Ejecutiva 107-2011-SERVIR/PE, que aprueban las reglas y

lineamientos para la adecuacin de los instrumentos internos conforme a los cuales las

entidades ejercen el poder disciplinario sobre los trabajadores del rgimen del D.L 1057, losmodelos de convocatoria para CAS y Contrato Administrativo de Servicios

* Las dems disposiciones que resulten aplicables al contrato administrativo de servicios


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II. PERFIL DEL CARGO

MEDICO CIRUJANO

REQUISITOS DETALLEExperiencia 1 ao

Competencias

Promueve la mejora de los niveles y estilos de vida comunitarios enun marco de atencin primaria de saludDesarrolla actividades de fomento y proteccin de la saludInterviene en programas de deteccin precoz de enfermedades

Formacin Acadmica, gradoacadmico y/o nivel de estudios

Ttulo Profesional a nombre de la Nacin Mdico Cirujano

Cursos y/o estudios deespecializacin

Cursos acorde a la profesin no menor de 20 horas lectivas (1ptoc/u)Diplomados u otros curso mayor de 100 horas lectivas (2,5pto c/u)

Requisitos para el puesto y/o cargo;mnimos o indispensables ydeseables

Resolucin y/o constancia SERUMS

Habilitacin Profesional.Experiencia desempeando funciones de acuerdo al cargo.capacidad analtica y organizativatica y valoresCapacidad para trabajar en equipoConocimiento de Informtica: Windows, Excel y Power Point.

NUTRICIONISTAREQUISITOS DETALLE

Experiencia 1 ao.Competencias Promueve la mejora de los niveles y estilos de vida comunitarios en

un marco de atencin primaria de salud.Formacin Acadmica, grado

acadmico y/o nivel de estudios

Titulo de Profesional Universitario de Licenciado(a) en Nutricin.


Cursos acorde a la profesin no menor de 20 horas lectivas (1ptopor cada Crdito), con una antigedad de 5 aosDiplomados u otros curso mayor de 100 horas lectivas (2,5pto c/u)


Titulo de Profesional Universitario de Licenciado(a) en Nutricin.Resolucin SERUMS (Copia autenticada).Habilitacin Profesional.Capacidad para trabajar en equipoConocimiento y aplicacin de Valores ticos, cultura del buen tratoy buenas relaciones interpersonalesConocimiento de Informtica: Windows, Excel y Power Point.

ENFERMERA (O)REQUISITOS DETALLEExperiencia 1 aoFormacin Acadmica, gradoacadmico y/o nivel de estudios

Ttulo Profesional Enfermera


Cursos acorde a la profesin no menor de 20 horas lectivas (1ptoc/u) con una antigedad de 5 aos.Diplomados u otros curso mayor de 100 horas lectivas (2,5pto c/u)


Ttulo de Profesional Universitario de Licenciado(a) en EnfermeraResolucin SERUMS (Copia autenticada).Habilitacin Profesional.Conocimiento y aplicacin de Valores ticos, cultura del buen trato

y buenas relaciones interpersonalesExperiencia desempeando funciones de acuerdo al cargo.Capacidad para trabajar en equipoCapacidad analtica, organizativa y trabajo bajo presintica y valoresNo tener impedimento para contratar con el estado, niantecedentes policiales, penales y judicialesConocimiento de Informtica: Windows, Excel y Power Point.


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TECNICO ADMINISTRATIVOSBS CHILCA MALA (UNIDAD DE LOGISTICA)REQUISITOS DETALLE

Experiencia 1 aoCompetencias Manejo de software en entorno Windows: Procesador de texto,

Hoja de clculo.


Ttulo y/o Certificado de estudios en Computacin e Informtica


Cursos acorde a la profesin no menor de 20 horas lectivas (1ptoc/u) con una antigedad de 5 aos


Conocimiento del Sistema Integrado de Administracin Financiera( SIAF)Compromiso de actuar con integridad, objetividad e independenciaen la aplicacin de las normas profesionales.Experiencia desempeando funciones de acuerdo al cargo.Capacidad para trabajar en equipoCapacidad analtica, organizativa y trabajo bajo presintica y valores

Manejo de Software en entorno Windows: Procesador de texto,hoja de clculo, correo electrnico, Power Point

ESPECIALISTA ADMINISTRATIVOSBS CHILCA MALA (UNIDAD DE LOGISTICA)REQUISITOS DETALLE

Experiencia 1 aoCompetencias Manejo de software en entorno Windows: Procesador de texto,

Hoja de clculo.Formacin Acadmica, gradoacadmico y/o nivel de estudios

Ttulo de Tcnico Contable o Bachiller en Economa oAdministrador de Empresas


Cursos acorde a la profesin no menor de 20 horas lectivas (1ptoc/u) con una antigedad de 5 aos


Conocimiento en Elaboracin de Plan Anual de AdquisicionesConocimiento en SIGA SIAF y SEACEConocimiento del Sistema Integrado de Administracin Financiera( SIAF)Capacidad de trabajar bajo presin

TECNICO DE ENFERMERIAREQUISITOS DETALLE

Experiencia 1 ao

CompetenciasPromueve la mejora de los niveles y estilos de vida comunitarios enun marco de atencin primaria de salud


Ttulo de Enfermera Tcnica




Ttulo de Tcnica de Enfermera.Conocimiento y aplicacin de Valores ticos, cultura del buen tratoy buenas relaciones interpersonalesExperiencia desempeando funciones de acuerdo al cargo.Capacidad para trabajar en equipoCapacidad analtica, organizativa y trabajo bajo presintica y valores

No tener impedimento para contratar con el estado, niantecedentes policiales, penales y judiciales.Conocimiento de Informtica: Windows, Excel y Power Point.


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TECNICO DE ENFERMERIAREQUISITOS DETALLE

Experiencia 1 ao

Competencias

Promueve la mejora de los niveles y estilos de vida comunitarios en

un marco de atencin primaria de salud


Ttulo de Enfermera Tcnica




Ttulo de Tcnica de Enfermera.Conocimiento y aplicacin de Valores ticos, cultura del buen tratoy buenas relaciones interpersonalesExperiencia en labores administrativas tipo SIS y/o en rea delegajos

Certificados y/o constancia referidas al rea del cargo no mayor a 3aos.Experiencia desempeando funciones de acuerdo al cargo.Capacidad para trabajar en equipoCapacidad analtica, organizativa y trabajo bajo presintica y valoresNo tener impedimento para contratar con el estado, niantecedentes policiales, penales y judiciales.Conocimiento de Informtica: Windows, Excel y Power Point.

CHOFER

REQUISITOS DETALLEExperiencia 6 mesesCompetencias Brevete Categora A-2Formacin Acadmica, gradoacadmico y/o nivel de estudios

Certificado de Estudios de Secundaria completa

Requisitos para el puesto y/o cargo;mnimos o indispensables y

deseables

Conocimiento Bsicos en mecnica y reparacin del SistemaAutomotrizConocimientos en primeros Auxiliostica y valoresNo tener impedimento para contratar con el estado, niantecedentes policiales, penales y judiciales

III. CARACTERISTICAS DEL CARGOPrincipales funciones a desarrollar

MEDICO- Examinar, diagnosticar, y dar tratamiento preventivo y recuperativo.- Interpretar anlisis de Laboratorio, placas, radiografas para el tratamiento oportuno.- Atencin de partos y control de gestantes con complicaciones del establecimiento.- Elaborar historias clnicas, expedir certificados mdicos, legales, de nacimientos y Defunciones,

etc.- Realizar atenciones preventivas por el SIS- Informar al usuario en forma oportuna, veraz completa sobre las condiciones de prestacin de

diagnostico y alternativa de tratamiento en el servicio.

- Programar, ejecutar y evaluar la intervencin de conductas de hbitos saludables en losServicios de Salud dirigidos a la comunidad.- Registro de actividades en la historia clnica, HIS MIS, formato nico de atencin SIS con

calidad.- Participacin en campaas de medicina preventiva de manera integral.- Y otras que la asigne su jefe inmediato.


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NUTRICIONISTA- Participar, organizar, ejecutar, supervisar, monitorear y evaluar las intervenciones enfocadas al

componente nutricional en las diferentes etapas de vida.- Programar y desarrollar sesiones demostrativas en la manipulacin y preparacin de alimentos- Orientacin y consejera a travs de visitas domiciliarias en prcticas saludables priorizando las

necesidades de la familia y el individuo.- Control de calidad nutricional de los alimentos segn los hbitos nutricionales de la zona.- Participar, organizar, ejecutar, supervisar, monitorear y evaluar las intervenciones sanitarias

correspondientes a la estrategia correspondiente.- Fortalecer la alimentacin complementaria y suplementacin de sulfato ferroso y vitamina A.- Informar a la madre en forma oportuna, veraz y completa sobre la prescripcin de profilaxis

antiparasitaria y criterios de del estado de anemia segn el esquema vigente.- Capacidad para organizar, planificar, ejecutar y evaluacin de ferias informativas nutricional.- Realizar visita domiciliaria de seguimiento de casos potenciales en desnutricin crnica y

reagudizada.- Monitoreo y evaluacin de los indicadores nutricionales (antropometra).- Trabajar arduamente para el logro de los objetivos trazados cumpliendo las normas del SIS.- Registro de actividades en la historia clnica, HIS MIS, formato nico de atencin SIS y sistema

de monitoreo y vigilancia (SIEN y VEA).- Otras que asigne su jefe inmediato superior

ENFERMERA (O)- Participar, organizar, ejecutar, supervisar, monitorear y evaluar las intervenciones

sanitarias correspondientes a la etapa de vida nio(a) y estrategias sanitariascorrespondientes.

- Aplicacin del Programa de Atencin de Salud de la Etapa de Vida Nio principalmente.- Consejera Integral de acuerdo a la edad del nio-nia y sus hallazgos, enfatizando la

lactancia materna exclusiva, practica de lavado de manos, cuidado integral del nio(a),afectividad y estimulacin temprana.

- Fortalecer la alimentacin complementaria y suplementacin de Sulfato Ferroso y VitaminaA.

- Realizar visita domiciliaria de seguimiento de casos por IRAs, EDAs, Desnutricin yCalendario de Vacunacin, por etapas de vida.

- Informar a la madre en forma oportuna, veraz y completa sobre la prescripcin de profilaxisantiparasitaria segn el esquema vigente.

- Capacidad para organizar, planificar, ejecutar y evaluacin de las campaas deinmunizacin.

- Trabajar arduamente para el logro de los objetivos trazados cumpliendo las normas delSIS.

- Monitoreo, supervisin y control de casos de pacientes con tuberculosis y sus contactos.-

Registro de actividades en la historia clnica, HIS MIS, tarjeta AIS, formato nico deatencin SIS y sistema de monitoreo y vigilancia (SIEN y VEA).- Otras funciones que le asigne su jefe inmediato

TECNICO ADMINISTRATIVO- Ingreso y autorizacin de pedidos en el SIGA- Ingreso de informacin de PAO en el SIGA- Elaboracin de cuadro de Adquisicin en el SIGA- Elaboracin de rdenes de Compra y/o servicios en el SIGA- Generacin de Ejecucin de Compromiso en el SIGA- Ingreso de la Rendicin de Planilla de Viatico en el SIGA- Identificacin de Clasificadores de gastos.

- Ejecucin de Compromiso Anual en el SIAF- Elaboracin de rdenes de compra y/o servicios derivados de un proceso de seleccin

(menor cuanta, ADS o Convenio MARCO)- Otras funciones que le asigne su jefe inmediato


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ESPECIALISTA ADMINISTRATIVO- Elaboracin del Plan de Adquisiciones 2014 de la Red de Salud Chilca Mala- Ingreso y autorizacin de pedidos en el SIGA- Ingreso de informacin de PAO en el SIGA- Elaboracin de cuadro de Adquisicin en el SIGA

- Elaboracin de rdenes de Compra y/o servicios en el SIGA- Generacin de Ejecucin de Compromiso en el SIGA- Ingreso de la Rendicin de Planilla de Viatico en el SIGA- Identificacin de Clasificadores de gastos.- Ejecucin de Compromiso Anual en el SIAF- Elaboracin de rdenes de compra y/o servicios derivados de un proceso de seleccin

(menor cuanta, ADS o Convenio MARCO)- Otras funciones que le asigne su jefe inmediato

CHOFER- Transporte de pacientes por referencia a establecimientos de salud de mayor nivel

resolutivo- Transporte del personal de salud para las actividades extramurales y campaas de salud

que se realicen dentro y fuera de la jurisdiccin.- Mantenimiento de la Unidad de Transporte asignada del establecimiento de salud, as

como velar por el buen uso de la misma y comunicacin de cualquier falla mecnica a suJefe Inmediato superior y Jefe de la Unidad de Transporte.

- Asegurar el buen estado de la Unidad Mvil as como el correcto regustro de la bitcora ycontrol del kilometraje recorrido.

- Realizar el debido requerimiento de Mantenimiento Preventivo y Correctivo de la Unidad deTransporte.

- Otras funciones que le asigne su jefe inmediato

IV. CONDICIONES ESENCIALES DEL CONTRATO

CARGO CONDICIONES DETALLE

MEDICO

Lugar de prestacin del servicio PS Flores

Duracin del Contrato Del 15 de Noviembre al 31 de Diciembre de 2013

Retribucin mensualS/. 3500.00 (tres mil quinientos con 00/100 nuevossoles)

NUTRICIONISTA

Lugar de prestacin del servicio CS Mala


Retribucin mensual S/. 1500.00 (un mil quinientos y 00/100 nuevos soles)

ENFERMERA (O)

Lugar de prestacin del servicio PS Ayaviri


Retribucin mensual S/. 1700.00 (mil setecientos con 00/100 nuevos soles)

TECNICO DEENFERMERIA



Retribucin mensual S/. 900.00 (Novecientos con 00/100 nuevos soles)






Lugar de prestacin del servicio CMI Chilca




Lugar de prestacin del servicio PS Coayllo



CHOFER

Lugar de prestacin del servicio PS Cucul


Retribucin mensual S/. 1100.00 (Mil cien con 00/100 nuevos soles)


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ESPECIALISTA

ADMINISTRATIVO

Lugar de prestacin del servicio SBS Chilca Mala (Logstica)


Retribucin mensual S/. 1500.00 (Mil quinientos con 00/100 nuevos soles)

TECNICO

ADMINISTRATIVO

Lugar de prestacin del servicio SBS Chilca Mala(Logstica)


Retribucin mensual S/. 1000.00 (Mil con 00/100 nuevos soles)

(A) La Red de Salud Chilca Mala garantizara el monto de cada aportacin y otrasdeducciones para el trabajador

V. CRONOGRAMA Y ETAPAS DEL PROCESO

ETAPAS DEL PROCESO CRONOGRAMA AREA RESPONSABLEAprobacin de la convocatoria 05 de Noviembre del 2013 Oficina de la Administracin

CONVOCATORIAPublicacin de la convocatoria en laPgina Web Institucional y Unidad deRecursos Humanos

06 de Noviembre Comit de seleccin CAS

Presentacin de hoja de vidadocumentado, deber ser presentadapor mesa de parte mediante solicitud alTitular de la Entidad de la Red de SaludChilca Mala. Registro de postulanteAv. libertad s/n San AntonioCaete

06al 12 de Noviembre del 2013Secretaria de la Unidad deRecursos Humanos

SELECCIN

Evaluacin de la Hoja de vida

13 deNoviembredel 2013

08:30 a 10:00horas

Comit de seleccin CAS

Publicacin de resultados de la hoja devida (Pgina Web y Unidad de RRHH)

10:15 horas.

Evaluacin Escrita en la SalaSituacional de la Sede Administrativa

11:00 a 11:30horas

Publicacin de resultados de laevaluacin escrita (pgina web y Und.RRHH)

12:00 horas.

Entrevista Personal en la SalaSituacional de la Sede Administrativa

15:00 a 15:30horas.

Publicacin de resultados del resultadofinal (pgina web y Und. RRHH)

16:15 horas.

Otorgamiento de la Buena Pro 16:20 horas.SUSCRIPCION DEL CONTRATO

Suscripcin del Contrato 14 de Noviembre del 2013 Unidad de RecursosHumanosRegistro del Contrato 15de Noviembre del 2013

VI. DE LA ETAPA DE EVALUACION

Las etapas del proceso de seleccin son cancelatorias, por lo que los resultados de cada etapa

tendrn carcter eliminatorio; los factores de evaluacin dentro del proceso de seleccin

tendrn un mximo y un mnimo de puntos, distribuyndose de esta manera:

EVALUACIONESPESO

(%)PUNTAJEMINIMO

PUNTAJEMAXIMO

EVALUACIN DE LA HOJA DE VIDA 50 30 50a. Experiencia 30 25 30b. Cursos o estudios de especializacin 20 10 20OTRAS EVALUACIONES 40 28 40a. Evaluacin escrita 30 12 20

b. Entrevista 10 12 20PUNTAJE TOTAL 100 60 100

Los Exmenes son cancelatorios; el puntaje aprobatorio ser igual a mayor a 60


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VII. DOCUMENTACION A PRESENTAR

1. De la presentacin de la hoja de vida:

La informacin consignada en la hoja de vida tiene carcter de declaracin jurada, por lo que

el postulante ser responsable de la informacin consignada en dicho documento y se somete

al proceso de fiscalizacin posterior que lleve a cabo la entidad.Documentacin obligatoria: Los documentos deben presentarse en el siguiente orden:

1) Solicitud dirigida a los Servicios Bsicos de Salud ChilcaMala (Comit de Seleccin CAS),

indicando el lugar al que postula.

2) Copia fedateada de D.N.I por Fedatario de la RED Chilca Mala.

3) Declaracin Jurada de no tener impedimento para contratar y de no percibir otros ingresos

del estado

4) Declaracin Jurada sobre Nepotismo

5) Declaracin Jurada de no tener antecedentes penales ni judiciales

6) Currculo Vitae documentado y fedateada por Fedatario de la RED Chilca Mala.

7) Disponibilidad inmediata

* Si no se adjuntan toda la documentacin se declarara no apto

2. Documentacin adicional:

Constancia de mritos en el cargo

Los postulantes con discapacidad, debidamente acreditados con el Certificado de Discapacidad

emitido por el Ministerio de Salud, Es salud, Ministerio de Defensa, Ministerio del Interior o con

la Resolucin Ejecutiva de inscripciones al Consejo Nacional de Discapacitados (CONADIS)

y cumplan con los requisitos exigidos para el cargo, obtendrn una bonificacin adicional del

15% sobre el puntaje obtenido en el proceso de Seleccin.

VIII. DE LA DECLARATORIA DE DESIERTO DE LA CANCELACION DEL PROCESO

1. Declaratoria del proceso como desierto

El proceso puede ser declarado desierto en alguno de los siguientes supuestos:

Cuando no se presentan postulantes al proceso de seleccin

Cuando ninguno de los postulantes cumplen con los requisitos mnimos

Cuando habiendo cumplido los requisitos mnimos, ninguno de los postulantes obtiene puntaje

mnimo en las etapas de evaluacin del proceso

2. Cancelacin del proceso de seleccinEl proceso puede ser cancelado en alguno de los siguientes supuestos, sin que sea

responsabilidad de la entidad:

Cuando desaparece la necesidad del servicio de la entidad con posterioridad al inicio del

proceso de seleccin

Por restricciones presupuestales

Otros supuestos debidamente justificadas

En caso de empate decidir el comit de acuerdo al mejor criterio o segn cuadro de

mrito

Dra. C. Magali Cacho Carbajal CD Elizabeth Meja Garay Freddy Gutirrez CamachoPresidente Miembro Miembro


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SOLICITO: REGISTRO E INSCRIPCION A PROCESO DE SELECCIN CAS

SEOR

DIRECTOR EJECUTIVO DE LA RED DE SALUD CHILCA MALAS.D.

El que se suscribe ..Identificado/a con DNI

N ., domiciliado en.. yde profesin

. , ante usted me presento y expongo:

Qu, deseando postular del Proceso de Seleccin de ContratacinAdministrativa de Servicios,

solicito a su despacho disponer se me registre e inscriba como postulantea la vacante de

del

(Oficina/Unidad/Establecimiento de salud) por 48 horas (N de horas de labor

efectiva semanal)

POR LO EXPUESTO:

Srvase Seor Director dar trmite al presente.

................................................................DNI N

San Antonio, de 2013

Telfono Fijo:

Telfono Celular:

RUC.:

Nota: Se adjunta requisitos solicitados.


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DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DENO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO

Yo, , identificado con DNI

N.. ,

domiciliado en, provincia

de ,

Departamento de. , postulante al proceso de convocatoria

de Contratacin Administrativa de Servicios N 15-2013-CAS, al amparo del principio

de veracidad establecido en el artculo IV numeral 1.7 del ttulo Preliminar de la Ley N

27444- Ley del Procedimiento Administrativo General y de lo dispuesto en los artculos

42 y 242 de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTOlo siguiente:

- Que no me encuentro inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratarcon el Estado

- Que no he sido condenado ni me hallo procesado por delito Doloso.- Que no me encuentro imposibilitado para contratar con el estado al no registrar

sancin alguna por despido o destitucin bajo el rgimen laboral privado opblico.

- Que no percibo otro ingreso proveniente del estado, de percibir otro ingreso delestado distinto a la actividad docente o por ser miembros nicamente de unrgano colegiado, me obligo a dejar de percibir dichos ingresos antes delperodo de incorporacin a la entidad contratante.

- Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presentedocumento, acepto mi descalificacin automtica del proceso de seleccin yde ser el caso, la nulidad del contrato sin perjuicio de las acciones a quehubiere lugar.

Manifiesto que lo, mencionado responde a la verdad de los hechos y tengoconocimiento que si lo declarado es falso estoy sujeto a los alcances de losestablecido en el artculo 441 y el artculo 438 del Cdigo penal, que preveen penaprivativa de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracinviolando el principio de veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad,simulando o alterando la verdad intencionalmente.

San Antonio, de del 2,013

.FIRMA

DNI: .

NOMBRE Y APELLIDOS DEL POSTULANTE:


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DECLARACION JURADA SOBRE NEPOTISMO

SEORITA PRESIDENTE DE LA COMISIN DE CONTRATACIONADMINISTRATIVOS DE SERVICIOS (CAS)

Yo,....................................................................................................................................,identificado con DNI N

.. y domicilio en...

............................................................................,provincia......................departamento.........................., postulante al proceso deConvocatoria de Contratacin Administrativa de Servicios, al amparo del principio deVeracidad

Establecido en el artculo IV. Numeral 1.7 del ttulo Preliminar de la Ley N 27444

Ley del ProcedimientoAdministrativo General, y de lo dispuesto en el Art. 42 y Art. 242 de la referidanorma, DECLARO BAJO

JURAMENTO lo siguiente:

Que a la fecha ( ) (Si o No), tengo familiares y/o con miembros del Comit CASlaborando en la Direccin de Red de Salud Chilca Mala los cuales sealo acontinuacin:

N

APELLIDOS(PATERNO YMATERNO) Y NOMBRES

COMPLETOS DEL FAMILIAR

DEPENDENCIA EN LA QUELABORA O PRESTA SERVICIOS

EL FAMILIARPARENTESCO

a) Vnculo Matrimonial

b) Hasta el Cuarto Grado deConsanguinidad

c) Hasta el segundo grado deAfinidad

(En caso falte espacio, srvase consignarlo en hoja adicional)

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengoconocimiento; que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de loestablecido en el Art. 441 y Art. 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa delibertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando elprincipio de veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad, simulando oalterando la verdad intencionalmente.

.FIRMA

DNI: .



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DECLARACION JURADA

Yo,.identificado(a).con DNI

N.,Domiciliado en,..al

amparo del art. 41 de la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo

Generaldeclaro bajo juramento que no registro antecedentes judiciales ni penales, y

que gozo de buena salud fsica y mental. Asimismo de comprobarse lo contrario me

someto a las acciones legales que hubieren al caso de no ser veraz lo declarado.

San Antonio, _______ de_______________ del 2013

.FIRMA

DNI: ___________________________


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