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Rev. Méd. Hosp. Na!. Nif'los.CostaRica 16(11: 13-20, 19a1.
PRUEBA DE ESFUERZO METOOO RAPIDO PARA VALORAR LASECRECION DE GH EN NII\IOS CON RETRASO ESTATURAL·
Dra. Yadira Estrada**, Dra. Alba R. Lor(a**, Dr. luis o. Calzada·*Dra. Carmina Fuscaldo** y Dr. Allan Bogantes**
INTROOUCCION
El crecimiento anormal de un niño es un motivo de enorme preocupaci6npara los padres y por lo tanto constituye una causa de consulta muy frecuente en105 servicios de endocrinología infantil. Aunque es raro que el déficit de hormonade crecimiento (GH) ocasione retraso estatural (1/30.000 nacimientos en Francia)(6), la posibilidad actual de tratamiento para estos pacientes, justifica que se puedadisponer de una prueba de estímulo rápida y sencilla que permita valorar la secreción de GH en la primera consulta por pequeña talla, para separar a los niños normales que no necesitan de procedimientos diagnósticos más complejos de aquelloscon probable déficit de la hormona de crecimiento, a quienes se les completará elestudio mediante esdmulos farmacológicos tradicionales, fundamentalmente la hipoglicemia insuHnica (3,17) y la perfusi6n de arginina (3,10,14),
El ejercicio físico ha demostrado ser un potente esdmulo de la liberación hi~
pofisaria de GH (18), pero su efectividad como método de aplicación cHnica se hapuesto en duda, al no estipularse con suficiente exactitud la intensidad y calidad delejercicio que se requiere para obtener una respuesta adecuada. Sin embargo, desde1972 (1) cada vez es mayor el número de publicaciones en que se recomienda utilizarlo como método para tamizar (screening test).
El objetivo de este trabajo es valorar la utilidad de la prueba de esfuerzo, cOmo método rápido de detección de 105 pacientes normales y de aquellos en los quese debe completar el estudio de la secreción hipofisaria de GH en un grupo de niñosreferidos por retraso estatural, en los que previamente se reaUzaron las pruebas dehipoglicemina insulfnica y perfusi6n de arginina.
MATERIAL Y METOOOS
la capacidad de la hipófisis para secretar hormona de crecimiento fuevidorada en 50 niños, referidos al Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional de Ni·ños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" por retraso estatural o crecimiento lento. De ellos40 presentaban retraso estatural «-2 DS;~-8%) y de éstos 15 eran del sexomasculino y 25 del femenino, con edades entre 3 años 9 meses y 18 aftos_ LOs otros
Trabajo realizado con la colaboración del CONICIT.Hospital Nacional de Nii'ios "Dr. Carlos Sáenz Herrera", C.C.S.S., San José. Costa Rica.
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14 Rfv 1ST A MEDICA HOSPIT AL NACIONAL DE NIÑOS DRCARlOS SAENZ HERRERA
10 presentaban talla normal « ot 2DS;~ 7%; 6 de sexo masculino y 4 femenino y
SUI edades entre 5 años 5 meses y 13 añol.En todos ellos se descartaban las diversas causas de retraso estatural, excepto
et déficit de GH.La prueba de esfuerzo, que se realiz6 por la mañana previo ayuno de 12 horas,
consiste en subir y bajar 16 escalones de 17 cm de alto cada uno durante 20 minutos, seguida de 10 minutos de reposo. La, muestras de sangre se obtienen antes deiniciar el esfuerzo y al finalizar los 10 minutos de reposo. Estas muestras se centrifiyan inmediatamente después de la extracción y se conservan a -70OC hasta el momento de realizar el análisis. La determinación de GH se efectuó en triplicado mediante un método de radioinmunoanálisis de doble anticuerpo modificado deMargan (Set Comercial de la Casa ICN) (5). La sensibilidad del método tiene unrango de 1-64 ng/ml. la técnica rlKluiere 1 mI de suero.
En todos los casos se realizaron previamente las siguientes pruebas de estímulo, siempre con el niño en ayunas: 1. Insulina: 0,1 U/kg de insulina simple IV. para
obtener descenso de la glicemia igualo inferior al 500/". 2. Arginina: se utilizó clorhidrato de arginina all0 r,X,. 200 ml/m2 en perfusión durante 30 minutos. Las muestras de sangre se obtuvieron a los 0-30-00 y 90 minutos.
la respuesta se consideró normal cuando el nivel de hormona de crecimientoera igualo superior a 7 ng/ml en cualquier momento de la prueba. considerándoseComo resultado anormal o negativo niveles inferiores II 5 ng/ml y resultados dudososlos valores entre 5 y menos de 7 ng/ml.
Los pacientes se distribuyeron en tres grupos, de acuerdo con el resultado dela prueba de esfuerzo. Grupo A. respuesta normal. Grupo B, respuesta dudosa. Grupo e, respuesta negativa.
RESULTADOS
Grupo A. Respuesta normal a la prueba de esfuerzo. Cuadro 1, Gráfico 1.
Este grupo está eonstituído por 28 pacientes. 18 del sexo masculino V 10 del sexofemenino, cuyas edades oscilan entre 2 años 5 meses y 14 años 5 meses.
En eitos casos la respuesta a la prueba de esfuerzo fue normal, con ni'leles ba
sales promedio de GH de 3.5 ng/ml y un rango de <' 1 ng/ml a 6 ng/ml. El Xde res
puesta al estímulo fue de 14 ng/ml, con un rango entre 7 y 30 ng/ml.Las pruebas de est(mulo con insulina y arginina dieron resultados igualmente
normales en todos los pacientes de este grupo.los niños con talla normal que entraron en el estudio, se encuentran todos en
este grupo.
Grupo B. Respuesta dudosa a la prueba de esfuerzo.Este grupo lo integran 8 pacientes; 4 del sexo masculino V 4 del femenino.
con edades entre 4 años 8 meses y 12 años 1 mes. la respuesta a la prueba de esfuerzo fue dudosa. El nivel basal X de GH fue de 2,0 ng/ml con un rango de <1ng/ml a 3 ng/ml.
la respuesta X de GH fue de 6,05 ng/ml, con un rango de 5.2 a 6.9 ng/ml.En 7 de estos pacientes la respuesta al estímulo can insulina y arginina fue
normal. Sólo una niña de 12 años 1 mes no respondió al estímulo con arginina (1.5a 5,8) pero si al estímulo con insulina.
Estrada, Yadira et al. PRUEBA DE ESFUERZO 15
Grupo C. Respuesta anormal o negativa a la prueba de esfuerzo.En este grupo se incluyen 14 pacientes, 4 del sexo masculino V 10 del sexo
femenino con edades comprendidas entre 3 81\01 10 meses y 18 afias.los 14 pacientes presentaron una respuesta francamente anormal a la prueba
de esfuerzo. Los niveles basales Xde GH fueron 2,0 nwml con un rango de < 1 a 3"g/mI. la respuesta máxima Xal esdmulo fue de 3,95 ng/ml con un rango entre 1 y4,8 ng/ml.
De este grupo, 8 niños: 7 mujeres con edades entre 5 aftos 7 meses y 18 afiasy 1 varOn de 11 años, presentaron déficit completo de GH, demostrado por la au·sencia de respuesta de esta hormona al estímulo con arginina e insulina.
En 1 caso,un niño de 3 años 10 meses, la respuesta a ambas pruebas fUe nor·mal; mientras que en 5 niños con edades entre 2 afias 9 meses y 11 años 9 meses, seobtuvo respuesta positiva sólo a una de las pruebas de estímulo: arginina o insulina.
COMENTARIO Y DISCUSION
El ejercicio físico ha demostrado ser un estímulo fisiológico eficaz de la secreción de hormona de crecimiento (18). Sin embargo, como puede deducirse del análisis de publicaciones previas algunos autores se muestran escépticos (4,13,16.19,20t; en tanto que otros defienden su utilidad en la aplicacjón cHnica (1.3.7.8.9,11,12,15), debido a los resultados poco satisafactorios obtenidos por los primeros yalos muy buenos logrados por el segundo grupo. la variabilidad de los resultados estáen relación con la intensidad, tipo y duración del estimulo empleado y con los di·ferentes niveles de GH aceptados como respuesta adecuada.
Buckler en 1972 (1) investigó la estandarizaci6n de la prueba de esfuerzo ca·mo tamiz para valorar la función hipofisaria en GH, a partir de lo cual los diferentesautores han tratado de codificarla lo más precisamente posible, simplificándola cadavez más, para mejorar así los resultados Vhacer de ella un método más económico,al reducir el número de determinaciones.
Si tomamos en consideración lo poco frecuente del déficit de GH y si grannúmero de niños valorados por retraso estatural (2,3,6l, disponer de una pruebasencilla que permita valora en forma rápida la secreación hipofisaria de GH, es deenorme importancia.
Del análisis de nuestros result<ídos tenemos que aquellos niños con respuestanormal a la prueba de esfuerzo, respondieron todos en igual forma al esdmulo coninsulina y arginina. Ningún paciente normal para la prueba de esfuerzo, respondióen forma anormal o dudosa al estímulo de las pruebas farmacológicas anteriormentecitadas. Nuestros resultados son comparables a los obtenidos por Buckter .(1),
Keenan et al. (9). lacey et al. (12) Y Knopf et al. (11) quienes util izaron protocoloscomplicados, as( como a los reportados por Johanson et al. 17), Jonsonbaugh et al.(8) y Nebrada et al. (15), cuyo protocolo fue mucho más sencillo, semejante al em·pleado por nosotros (3).
Como los resultados obtenidos con las diferentes pruebas de est(mulo en individuos normales pueden ser discordantes dada la posibilidad de falsos negativos (3~,
el diagnÓstico de déficit en hormona de crecimiento debe fundamentarse en la falta
16 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR.CARLOSSAENZ HERRERA
de respuesta al menos en dos pruebas de esHmulo definitivas (farmacol6gicas). enun niño de crecimiento lento. Por lo tanto una respuesta al esfuerzo dudosa o nSlJItiva, no debe considerarse demostrativa de déficit en hormona de crecimiento, sinoindicativa de valoración con otras pruebas de est(mulo antes de poder concluir sobre la normalidad o déficit en la secreción de GH. Esto lo podemos observar claramente en 7 de los pacientes con respuesta dudosa y en 1 Con respuesta negativa, enlos que se demostró secreción hipofisiaria normal en GH por su respuesta adecuadaal est(mulo Con hipoglícemia por insulina y por arginina. Respecto a 6 niños, 1 delgrupo B y 5 del grupo C, puede afirmarse que la secreción de hormona de crecimiento era normal, por haber respondido en forma positiva ante uno de los dos
estímulos farmacológicos utilizados: insulina o arginina.En un reporte previo presentado por nosotros (3) sobre valoración de la reser
va hipofisaria en GH mediante estímulo con insulina, arginina V esfuerzo en 40 nifios notmales, el análisis comparativo de estas tres pruebas demostró que todas ellas
eran igualmente eficaces, ya que no se apreció que ninguna fuera de menor calidad.Podemos por lo tanto concluir en que la prueba de esfuerzo como medio de
estudio de la secrecíón hípofísaría en GH puede dar falsos negativos pero nuncafalsos positivos, y que niveles GH <:: 7 ng/ml nos permiten afirmar que no existeenanismo hipofisario (3). Al no dar falsos positivos constituye un método diagnós
tico excelente para evaluar en forma rápida la reserva hipofisaría en GH en niños de
pequeña talla, pero debemos tener presente que todo niño con respuesta dudosa onegativa al esfuerzo, debe ser valorado mediante otras pruebas de estrmulo. Como elporcentaje de falsos negativos es inferior al 33%, Knopf et al 0% 111), Jonsonbaughet al. 8%, Estrada et al. 20%; lacey et al. 33% (2), esto reduce en forma muy importante el número de pacientes con retraso.estatural que necesitarán estudios más
complejos.Es una prueba fisiológica, ca..ente de riesgos, de fácil ejecución y económica,
pues requiere sólo el procesamiento de dos muestras. Tiene la limitación lÓgica de laedad del paciente y de su estado físico ya que es nacesaria su colaboración.
CUADRO 1
Acción del esfuerzo sobre la GH plasmática
GH ng/mlBASAL PICO
GRUPO An= 28
XRANGO
GRUPO B1'\;=8
X
RANGO
GRUPO en= 14
XRANGO
3,51 - 6,0
2,0
1- 3,0
2,0
1 -3,0
147 - 30
6,0
3,91,0 - 4,8
Estrada, Yadira el al. PRUEBA DE ESFUERZO
GHno/mI
ESFUERZO
17
15
10
GRUPO A
n '" 28
o ~-...O 20 :50
TIEMPO EN MINUTOS
GH 10 ESFUERZO GRUPO Bno/mi
8no:
5 v/O
O 20 30
GHMINUTOS
10 ESFUERZO GRUPO eno/mi
n= 14
5
O
MINUTOS
GRA.FICO 1- PRUEBA DE ESFUERZO. ACelON DEL ESfUERZO SOBRE LA
Gt-I PLASMATICA
18 REVISTAMEDICA HOSPITAL NACIONAL Di: NIÑOSDR.CARLOSSAENZ HERRERA
RESUMEN
Se evalúa la utilidad de la prueba de esfuerzo como método rápido de detección de lB secreción GH en nmos de pequeña talla para determinar cuáles son normales y en qué casos debe completarse el estudio con otras pruebas de esdmulo.
Se estudiaron 50 niños con edades entre 3 años 9 meses y 18 aflos. Se descartaron las diversas causas de retraso estatural, excepto el déficit de GH. En todoseHos se realizaron primero las pruebas de hipoglicemia insul(nica y perfusibn dearginina.
Los pacientes con respoestB normal a la prueba de esfuerzo respondieron enigual forma a la insulina y a la arginina. Ningún paciente normal para la prueba deesfuerzo fue anormal o dudoso para las otras pruebas. Es un método excelente para
demolitrar reserva hipofisaria normal en GH. Es una prueba fisiológica, carente de
riesgos, de fácil eiecuci6n y económica, pues sblo requiere prOcesar dos muestras.Tiene como es obvio la limita€:i6n de la edad y del estado físico del paciente, puesSe n(!Gesita su colaboración.
SUMMARY
Physical exercise '#las used as a screening test to measure human growth hor·mona (GH) secretion in children with short height. in arder tQ seleet potentialtv abonormal patients for other stimulus tests.
The studiad group consisted of fifty short children aged 3.7 fa 18 vean.AtI causes of height shortening but GH deficiency were excluded. Insulinichypoglycemía and argínine perfusions test! W8re previouslv performed in aH cases.
A" patients with normal response tO exercise showed also a normal responseto insufín and arginine ¡nfusion.
We postulata that the exerciS8 test may result in false negative responses butnever false positives (normal) responses jn GH deficjent patjents. Jt is al50 an easyand cheap test without risk, that only needs two blood samples being age andphi.ycaf condit;on obvios Jimitatíons.
Estrada, Yadira et al.: PRUEBA DE ESFUERZO
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