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FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR
1. IDENTIFICACION Y UBICACIÓN VISITAS REALIZADAS
Area Geográfica Teléfono (s) Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Oct. Nov. Dic.
Municipio Zona Dirección / Vereda Dia
Año
VIVIENDA FAMILIA COHORTE A,B,C, ……. Z
VISITA 1,2,3 ……….. N FICHA No. Puntaje: Nivel:
2. PERSONAS DE LA FAMILIA
COD. NOMBRES Y APELLIDOS SEXO Fecha de Nacimiento
EDAD Unidad
Pare
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Documento de Identificación Está Estudiando Ha Estudiado
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Ocupacion Ingreso Participante SGSSS
Grupos Programas Usuario
G CS DIA MES AÑO Tipo Número ECA UNE Cód. Nombre Tipo Cód. Institución Etnia G.A.E.
1
2
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4
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12
Parentesco Familiar Condición Sexual Educación que Cursa Actualmente Último Nivel Educativo Ocupación - Ingreso Etnia Grupos de Especial Atención 1 Jefe (a) de familia 1 Lesbiana 1 Primaria 1 Primaria 1 Trabajo Formal 1 Indígenas 0 Ninguno2 Cónyuge o compañer (a) 2 Gay 2 Secundaria 2 Secundaria 2 Trabajo Informal
2 Afrodescendiente1 Deplazado
3 Hijo (a) 3 Bisexual 3 Media Vocacional 3 Media Vocacional 3 Buscando Trabajo 2 Con Diversidad Funcional4 Otros parientes (padres, suegros, etc.) 4 Transexual 4 Técnico 4 Técnico 4 Estudiando
3 Mestizo / Blanco 3 Desplazado con Diversidad Funcional
5 Otros miembros, No parientes 5 Intersexual 5 Tecnológo 5 Tecnológo 5 Oficios del hogar6 Universitario 6 Universitario 6 Rentista 4 Gitano / ROM Programas
Género Tipo de Documento 7 Especialización / PostGrado / Maestría 7 Especialización / PostGrado / Maestría 7 Jubilado, Pensionado 5 Otro 1 Nutrir
1 FEMENINO 1 Cédula de Ciudadanía 8 NO aplica, por edad 2 Subsidio Adulto Mayor
2 MASCULINO 2 Cédula de extranjería Unidad Usuario - Tipo 9 Sin ocupación/ Ingreso 3 Paquete Nutricional Desarrollo Social
3 Pasaporte 1 Año Lectivo 1 Contributivo 4 Comedores ICBF
Está Estudiando 4 Registro Civil 2 Semestre 2 Subsidiado 5 Casa de la Gestante
1 SI 5 Tarjeta de Identidad 3 Especial 6 Otro
2 NO 6 Adulto sin identificación# Escriba el número igual al último grado aprobado.
4 Pobre No Asegurado
7 Menor sin identificación 5 Particular
6 Otro
UNIDADSI/
NOSI/NO
FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR
3. VIVIENDA
Tenencia RECICLAJE Roedores TIPO DE VECTOR
Animales en la Vivienda Cuales Caninos Felinos Bovinos Equinos Porcinos Aves Lagartos Peces
Vivienda Servicio Sanitario De Donde Se Toma El Agua Material Predominante en el Piso Material Predominante en Paredes Grupos de Especial Atención 1 Casa 1 No tiene 1 Acueducto 1 Tierra 1 Vivienda Sin Paredes 0 Ninguno2 Apartamento 2 Letrina 2 Pozo 2 Madera burda, Tabla, Tablón 2 Zinc, Tela, Cartón, Latas o Desechos 1 Deplazado3 Cuarto 3 Pozo Séptico 3 Lluvia 3 Cemento 3 Guadua, Caña, Esterilla 2 Con Diversidad Funcional4 Improvisada 4 Inodoro Sin Conexión Alcantarillado o al Pozo Séptico 4 Río 4 Baldosa, Vinilo, Tableta 4 Madera Burda 3 Desplazado con Diversidad Funcional5 Otra 5 Inodoro Conectado a Pozo Séptico 5 Pila 5 Ladrillo 5 Bahareque
6 Inodoro Conectado a Alcantarillado 6 Laguna 6 Alfombra o Tapete de Pared a Pared 6 Tapia Pisada o Adobe Programas Tenencia 7 Manantial 7 Mármol, Parqué o Madera Pulida
7 Bloque, Ladrillo, piedra o material prefabricado, madera pulida1 Nutrir
1 Propia Tipo de Alumbrado 8 Tanques 2 Subsidio Adulto Mayor
2 En Arriendo 1 No Tiene 9 Otras Material Predominante en el Techo 8 Otros 3 Paquete Nutricional Desarrollo Social
3 Otra 2 Vela u Otro 1 Desechos, Cartón, Lata, Sacos, etc. 4 Comedores ICBF
3 Kerosene Tipo de Tratamiento Casero del Agua 2 Paja o Palma Tipo de Vector 5 Casa de la Gestante
Animales en la Vivienda 4 Petróleo 1 Sin tratamiento3 Teja de Barro, Zinc, Asbexto. Cemento Sin Cielo Raso
1 Dengue
1 SI 5 Gasolina 2 Casero 2 Chicunguña Presencia de Vectores2 NO 6 Eléctrico 3 Filtrada
4 Losa, plancha, asbexto, cemento con cielo raso3 Malaria 1 SI
4 Hervida 4 LeishmaniasisVertical 2 NO
4. NIÑOS (AS) MENORES DE UN AÑO (0 a 11 MESES 29 DIAS)VACUNACION
Mor
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TSH
Remisión a: 4.1 Morbilidad al Nacer 4.2 TSH
Carné
BCG
PolioPentavalente
Influenza Neumococo Rotavirus 1. Vacunación - PAI Q89 Otras malformaciones congénitas, no clsificadas en otra parte 1. SI - Normal
DPT Hepatitis B Hib 2. Programas CyD P15 Otros traumatismos del nacimiento 2. SI - Anormal
Si No RN 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 1 2 SI NO 1 2 P05 Retardo del crecimiento y desnutrición fetal 3. SI - No sabe el resultado
1 P22 Dificultad respiratoria del recién Nacido 4. No se tomó el examen
2 A33 Tétanos Neonatal
3 P38 Onfalitis del Recién Nacido con o sin hemorragia
4 P59 Ictericia neonatal por otras causas y por las no especificadas
X = SI ___ = NO NA = No aplica X = SI __ = NO P70
P78 Otros trastornos perinatales del sistema digestivo
P90 Convulsiones del Recién Nacido
Tipo de Vivienda
Servicio Sanitario
Tipo de alumbrado
¿De dónde se toma el agua?
Tipo de Tratamiento casero del agua
Material Predominante en el
Piso
Material Predominante en el
Techo
Material Predominante en las
ParedesTratamiento de las
BasurasIluminación Adecuada
Ventilación Adecuada
Manejo y Conservación de
AlimentosPresencia de
Vectores
Fauna Silvestre
Señales de Maltrato
Trastornos endocrinos y metabólicos transitorios específicos del feto y del recién nacido
FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR111 Otra morbilidad no clasificada
5. NIÑOS (AS) de 1 A 5 AÑOS (12 a 71 meses 29 días)
VACUNACION Remisión A:
Carné
BCG
PolioPentavalente
Influenza Neumococo
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1. Vacunación - PAI 3. Salud Bucal
DPT Hepatitis B Hib 2. CyD 4. Tamizaje visual
Si No 1 2 3 R1 1 2 3 R1 1 2 3 1 2 3 1 2 3 R1 R2 1 2 R SI NO 1 2 3 4
X = SI ___ = NO NA = No aplica X = SI ___ = NO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO Vacunación Salud Oral Remisión A:
Carné Infantil
Valoración Nutricional PROBLEMASDPT Polio SRP Fiebre Amarilla Caries Control de Placa
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X = SI ___ = NO X = SI ___ = NO
Señales de Maltrato Desparasitado último
año (# de veces)
6. NIÑOS (AS) de 6 A 11 AÑOS
Señales de Maltrato
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Consulta Odontol (últimos 6 meses)
Aplicación de Fluor (Últimos 6
meses)Uso de seda
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Peso (KGS.)
Talla (cms.)
FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR
Si Planifica No Planifica
12 a 17 años
Remisión A:
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X = SI ___ = NO
Violencia contra la mujer Vacunación Número de: Remisión a: Remisión A:
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SINO
Cod Nombres N A NS N A D1 D2 D3 D4 D5 Cod Nombres Normal
X = SI ___ = NO
7. Derechos Sexuales, Salud Sexual y Reproductiva
Peso (Kg)
Talla (Mts)
Vacuna Fiebre AmarillaAsistió a
controles el último año7.1 Planificación Familiar
(Hombres y Mujeres de 10 a 52 años)
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Actividad física periódica (Cuál?)
7.2 Mujeres de 10 a 59 años
Citología Cervicouterina (último año)
Examen de seno (último año) 7.3 Hombres entre
40 y 59 años Examen de Próstata
(últimos 5 años)
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Anormal
FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR
Valoración Nutricional SN: SI Normal
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Riesgo Cardiovascular Enfermedades Crónicas
Remisión A:
SA: SI Anormal
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Peso (Kgs.) Talla (cms.)
Ïndice de masa corporal NS: NO sabe resultado
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Enfermedad 1 Enfermedad 2
Controlada Controlada
Cod Nombres SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
X = SI X = NO
9. Morbilidad
Enfermedad Crónica Morbilidad (Últimos 15 días) Prioridades
Controlada Enero - Febrero Marzo - Abril Mayo - Junio Julio - Agosto Sept - Octubre Nov - Diciembre
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Cod Nombres Si NO Si NO Si NO
8. Adulto (a) Mayor (Hombres y Mujeres
de 45 años y más)
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Institución de Salud
Código de la Enfermedad
Sintomático Respiratorio
Sintomático Enfermedad de
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FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR
Tratamiento: M: Médico E: Enfermera P: Promtora O: Otro N: Nadie Evolución: M: Mejoró I: Igual P: Peor
10. Convivencia y Salud Mental
Tipo de Familia Educación y Crianza Alguien de la Familia
Fuma Consume tranquilizantes
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Emociones Intereses SI NO NA SI NO NS/NR SI NO NS/NR SI No NS/NR SI No NS/NR SI No SI No
11. Mortalidad (Últimos 12 meses)
Nombres Sexo Edad Unidades Causa: Código de la Enfermedad y Nombre Dia / mes / año
Dilgenciado Por: A M F Código Nombres y Apellidos
B
C
D Digitador (a)
E Código Nombres y Apellidos
Fecha: DD/MM/AA
12. Observaciones
No olvide que son Prioridades para menores de 5 años: EDA, IRA, Dolor de oído, Fiebre, y Accidentes en el hogar
A: Auxiliar de Enfermería
¿Duermen los niños y niñas entre 5 y 14 años separados de
los adultos?
Relaciones cordiales y
respatuosas Comparten actividades
faborables para la unión familiar
Apgar. Funcionalidad
familiar
Tiene problemas con el consumo de bebidas
alcohólicasConsume otras sustancias
Psicoactivas Participa en grupos
organizados comunitarios
NO Aplica
Refuerzos positivos
Normas y límites
FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR
TARJETA FAMILIAR1. IDENTIFICACION Y UBICACIÖN
VISITAS REALIZADAS
Area Geográfica Teléfono (s) Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Oct. Nov. Dic.
Municipio Zona Dirección / Vereda Dia
Año
VIVIENDA FAMILIA COHORTE A,B,C, ……. Z
VISITA 1,2,3 ……….. N FICHA No. Puntaje: Nivel:
2. PERSONAS DE LA FAMILIA
COD. NOMBRES Y APELLIDOS SEXO Fecha de Nacimiento
EDAD Unidad Documento de Identificación Está Estudiando
Usuario
M F DIA MES AÑO Tipo Número SI NO Cód. Nombre Tipo Etnia 123456789
101112
Parentesco Familiar Tipo de Documento Está Estudiando Ocupación - Ingreso Usuario - Tipo Etnia Grupos de Especial Atención
1 Jefe (a) de familia CC Cédula de Ciudadanía NO SI 1 Trabajando C Contributivo I Indígenas
2 Cónyuge o compañer (a) CE Cédula de extranjería 0 No ha estudiado Guardería, Preescolar 2 Buscando Trabajo S Subsidiado A Afrodescendiente
0 Ninguno
3 Hijo (a) PA Pasaporte -1 NO recuerda el grado No recuerda el grado
3 Estudiando PNA Pobre No Asegurado
1 Deplazado
4 Otros parientes (padres, suegros, etc.) RC Registro Civil 4 Oficios del hogarM Mestizo / Blanco
2 Discapacitado
5 Otros miembros, No parientes TI Tarjeta de Identidad # Escriba el número igual al último grado aprobado. 5 Rentista P Particular3
ASI Adulto sin identificación 6 Jubilado, Pensionado O Otro O Otro
MSI Menor sin identificación 7 NO aplica, por edad
8 Sin ocupación/ Ingreso Programas
0 Ninguno
# Número Programa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
3. VIVIENDA
Tipo de Vivienda Tenencia Servicio Sanitario Tipo de alumbrado Material Predominante en el Piso Material Predominante en el Techo Material Predominante en las Paredes
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Ocupacion Ingreso
Participante SGSSS
Grupos
Programas
Cód. Institución
G.A.E.
Desplazado con Discapacidad
Tipo de Tratamiento casero del agua
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¿De dónde se toma el agua? La basura es: Se Recicla Roedores
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Iluminacion adecuada
Ventilación adecuada
Reservorios de agua
Anjeos en puertas y ventanas
Presencia de insectos vectores
Manejo y consrvación de
alimentos Animales dentro de la Vivienda.
Cuántos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
4. NIÑOS (AS) MENORES DE UN AÑO (0 a 11 MESES)CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Control de CyD
Valoración Nutricional Valoración del Desarrollo Problemas
Peso (Kgs.) Talla (cms.) Desviación estándar Cinta (6 o más meses) Lenguaje Motora Conducta Visuales Auditivos
COD. NOMBRES SI NO SI NO Al nacer Actual Al nacer Actual Peso Talla V A R cms Percentil SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1
2
3
4
VACUNACION
Señales de Maltrato TSH
Remisión a: 4.1 Morbilidad al Nacer 4.2 TSH
Carné
BCG Polio
Pentavalente Influenza Neumococo Rotavirus
1. Vacunación - PAI Q89 Otras malformaciones congénitas, no clsificadas en otra parte 1. SI - Normal
DPT Hepatitis B Hib 2. Programas CyD P15 Otros traumatismos del nacimiento 2. SI - Anormal
Si No RN 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 1 2 SI NO 1 2 P05 Retardo del crecimiento y desnutrición fetal 3. SI - No sabe el resultado
1 P22 Dificultad respiratoria del recién Nacido 4. No se tomó el examen
2 A33 Tétanos Neonatal
3 P38 Onfalitis del Recién Nacido con o sin hemorragia
4 P59 Ictericia neonatal por otras causas y por las no especificadas
Lactancia exclusiva
(6 meses) Perímetro cefálico
Morbilidad al Nacer
4.24.1
X = SI ___ = NO NA = No aplica X = SI __ = NO P70
P78 Otros trastornos perinatales del sistema digestivo
P90 Convulsiones del Recién Nacido
111 Otra morbilidad no clasificada
5. NIÑOS (AS) de 1 A 4 AÑOS (12 a 59 meses)CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Control de CyD
Valoración Nutricional VALORACIÓN DEL DESARROLLO PROBLEMAS SALUD ORAL
Desviación estándar Cinta Recibe Micronutrientes Perímetro cefálico Lenguaje Motora Conducta Visuales Auditivos Caries
COD. NOMBRES SI NO Peso Talla V A R SI NO Cms. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1234
VACUNACION Remisión A:
Carné
BCG Polio
Pentavalente Influenza Neumococo
1. Vacunación - PAI 3. Salud Bucal
DPT Hepatitis B Hib 2. CyD 4. Tamizaje visual
Si No 1 2 3 R1 1 2 3 R1 1 2 3 1 2 3 1 2 3 R1 R2 1 2 R SI NO 1 2 3 41234
X = SI ___ = NO NA = No aplica X = SI ___ = NO
Trastornos endocrinos y metabólicos transitorios específicos del feto y del recién nacido
Peso (KGS.)
Talla (cms.)
Cepillado (# de veces por día)
Consulta Odontólogo últimos
6 meses)
Per-centil
Señales de Maltrato Desparasitado último
año (# de veces)
Fieb
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SRP ó Triple Viral
Población 2010 2015 2020
Total 121535 134523 10.69% 147631 9.74%Hombres 59751 66436 11.19% 73198 10.18%Mujeres 61784 68087 10.20% 74433 9.32%
variación % 2010 - 2015
variación % 2015 - 2020
