Upload
maria-elena-manosalvas
View
212
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
HI
Citation preview
HISTORIA CLINICA
APELLIDOS: CORAL GUERRERO
NOMBRES: MARIA DEL CARMEN
EDAD: 85 ANOS
SEXO: FEMENINO
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: VIUDA
FECHA DE NACIMIENTO: 29 DE AGOSTO DEL 1927
LUGAR DE NACIMIENTO: AMBATO
LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO
OCUPACION: JUBILADA (ES INDEPENDIENTE)
INSTRUCCIÓN: AUTODIDACTA
RELIGION: TESTIGO DE JEHOVA
DIRECCION: CARAPUNGO CALLE RIO AMAZONAS, 1049.
GRUPO SANGUINEO: O RH+
FAMILIAR RESPONSABLE: SANDRA BARRAL (HIJA)
LATERALIDAD: DIESTRA
TELEFONO: 2426151 / 0998885734
MOTIVO DE CONSULTA:
DEPOSICIONES NEGRAS
ENFERMEDAD ACTUAL:
FAMILIAR DE PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 24 HORAS PRESENTA DEPOSICIONES NEGRAS, DE CONSISTENCIA LIQUIDA POR CUATRO OCASIONES, SIN CAUSA APARENTE.
EL DIA DE HOY HACE 3 DEPOSICIONES NEGRAS, CON PRESENCIA DE COAGULOS OSCUROS, SE ACOMPANA DE DOLOR LUMBAR, CON UNA INTENSIDAD ESTIMADA DE 7/10. POR LO QUE DECIDEN TRAERLE A EMERGENCIA DEL HCAM.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA DIGESTIVO: LO DESCRITO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
SISTEMA CARDIOVASCULAR: PRESENCIA DE VARICES.
SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: DOLOR CRONICO DE COLUMNA LUMBAR (L1), DE INTENSIDAD 5/10
SISTEMA GENITO-URINARIO: DESCENSO DE VEJIGA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS: ESPONDILOARTROSIS DIAGNOSTICADA HACE APROXIMADAMENTE TRES ANOS, EN TRATAMIENTO CON MELOXICAM 15MG QD.
HIPOACUSIA BILATERAL, NOTANDOLO HACE APROXIMADAMENTE 55 ANOS. ( ADUCE QUE SE DEBE A UN ACCIDENTE DE TRANSITO QUE LE OCURRIO CUANDO TENIA 7 ANOS)
DESENSO DE VEJIGA DIAGNOSTICADA HACE 10 ANOS APROXIMADAMENTE, SIN TRATAMIENTO.
COLELITIASIS DIAGNOSTICADA HACE 15 ANOS
FRACTURA DE LUMBAR 1 HACE APROXIMADAMENTE 3 ANOS, CON TRATAMIENTO PALIATIVO.
QUIRURGICOS: LEGRADO HACE APROXIMADAMENTE 43 ANOS
CESAREA HACE 42 ANOS,
COLESCISTECTOMIA HACE APROXIMADAMENTE 15 ANOS.( VESICULA EXTIRPADA HACE 15 ANOS),
HERNIA UMBILICAL HACE APROXIMADAMENTE 10 ANOS,
EXTIRPACION DE GANGLIOS DEL CUELLO HACE 73 ANOS.
ALERGICOS: NO REFIERE
MEDICAMENTOS: MELOXICAM 15MG QD
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
MADRE FALLECE DE CA DE VEJIGA
HERMANO FALLECE CON CANCER DE PROSTATA Y DIABETES MELLITUS
HERMANA UTILIZA MARCAPASOS
SOBRINA FALLECE DE CANCER DE MAMA
HIJA DIABETICA
NIETO CIA (CONDUCTO INTRAAURICULAR, CORREGIDO HACE 14 ANOS) Y CIV (CONDUCTO INTRAVENTRICULAR)
HABITOS:
ALIMENTICIOS: 3 VECES AL DIA (DESAYUNA, ALMUERZA Y AGUA AROMATICA CON PAN, PERO TODO EL DIA PASA PICANDO)
TABACO: NO REFIERE.
ALCOHOL: NO REFIERE
MICCIONALES: 3 VEZ AL DIA, 1 VEZ EN LA NOCHE
DEFECATORIOS: 1 VECES AL DIA
TRANSFUSIONES: NO REFIERE
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G: 2 P: 0 A: 1 C: 1 HV: 1
MENARQUIA: 17 ANOS
TELARQUIA: 16 ANOS
CICLOS MENSTRUALES: CADA 30 – 32 DIAS DURANTE 4 DIAS
DISMENORREA: NO REFIERE
MENOPAUSIA: 53 ANOS
PAPTEST: HACE 20 ANOS, PERO NO PUDIERON REALIZAR EL EXAMEN.
MAMOGRAFIA: NO REFIERE
DENSITOMETRIA OSEA HACE CUATRO ANOS, CON DIAGNOSTICO DE OSTEOPOROSIS.
EXAMEN FISICO
TA: 110/70 FC: 75 LPM FR: 20 RPM T 35.4
APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADA, CONCIENTE, AFEBRIL.
CABEZA: NORMOCEFALICA
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, HIPOACUSIA BILATERAL.
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS.
NARIZ: CONDUCTOS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, USA PLACAS DENTALES COMPLETAS MOVILES, AGUJERO EN EL PALADAR DE APROXIMADAMENTE 8MM DE DIAMETRO).
CUELLO: SIN ADENOPATIAS, NI INGURGITACION YUGULAR.
TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS
PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA SOBRETODO EN MARCO COLONICO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO SE PALPA MASAS, NI VICEROMEGALIAS.
GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE
MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA
MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA
NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
GLASGOW 15/15
BABINSKI NEGATIVO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
SANGRADO DIGESTIVO ALTO
COMENTARIOS:
PACIENTE QUE ACUDE POR PRESENTAR DEPOSICIONES NEGRAS, DE CONSISTENCIA LIQUIDA AL PRIMER DIA, Y AL SEGUNDO DIA LA DEPOSICION SE PRESENTA CON LA PRESENCIA DE COAGULOS, POR MULTIPLES OCASIONES, SIN MOTIVO APARENTE.
LA SINTOMATOLOGIA DE LA PACIENTE NOS HACE PENSAR QUE SETRATA DE UN SANGRADO DIGESTIVO ALTO, DE ETIOLOGIA A DETERMINAR.
REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS
REVISADO POR: