Corrección en las Tarifas Códigos -J · molina. healthcare 4. 1 l. t • • • 1 ! 1 1 pr prov17·010-030c . 2de noviembre de 2017 . a:. todos los hematologos oncologos y . farmacias

•••- MOLINA. HEALTHCARE

4. 1 l. t • • • 1 ! 1 1

PR PROV17·010-030C

2de noviembre de 2017

A:. TODOS LOS HEMATOLOGOS ONCOLOGOS Y FARMACIAS ESPECIALIZADAS PARTICIPANTES DE MOLINA HEALTHCARE OF PUERTO RICO

RE: Corrección en las Tarifas Códigos - J

La siguiente es para comunicar1es que se ha hecho una corrección en el listado de Tarifas Códigos· J emitido en la carta circular PR PROV17-010-030 con fecha de 30 de octubre de 2017.

1. B medicamento J9310 Rltuxan aparece dos veces en el listado y con una tarifa que no es la correcta. La tarifa correcta para el mismo es $842.40 por cada 100 mg.

2. Se afiade ef medicamento Hyalgan J7321 con la tarifa de $87.6' por dosis según establecldo por CMS.

En esta carta circular se adjunta el nuevo Listado de Medicamentos y las tarifas correspondientes. Estas tarifas son aplicables desde 1 de noviembre de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017. El Plan de Salud del Gobierno (PSG) establece como mandatorio el uso de productos genéricoslbioequívalentes corno primera opción. Por lo cual, inmediatamente esté disponible en el mercado un medicamento genérico MHPR pagará de acuerdo al costo del mismo.

Recuerde que al facturar la parte médica de un Código - J, el mismo tiene que venir acompañado del NDC del producto y la cantidad de unidades dispensadas. Las solicitudes de pre-autorizaciones para las administraciones, así como los Códigos - J, se realizan a través de facsímil del Departamento de Farmacia, al siguiente número: 1844-606-7171. Si necesita infonllación adicional relacionada a los servicios del Departamento de Farmacia puede comunicarse al 1-888-558-5550.

Nos reiteramos a su entera disposición para clarfficar cualquier duda o pregunta. Si necesita información adícíooal puede comunicarse a nuestro Centro de Llamadas del Departamento de Servicio al Proveedor al 1-888-558-5501, libre de costo. También puede enviar sus comentarios al siguiente correo electrónico: [email protected].

Cordialmente,

=~~ro SrMedica! Director Departamento de Farmacia Molina Healthcare of Puerto Rico

654 Avenida l. Mui"ioz Rivera Suite 1600 San Juan, Puerto Rico 00918

Mali naHea lthcare.com

mailto:[email protected]

Molina Healthcare Puerto Rico Lista de Medicamentos Cubiertos bajo el Beneficio Médico

Código Nombre de Marca Nombre Genérico Unidad de Pago Tarifa de Paco por UnldadHCPC

C9485 l.artruvo Olaratumab 10mg $ 41.54 10133 Acvclovir Acvclovir lni 5MG $ 0.08 ]0207 Ethvol Amifostine 500MG $ 1,034.13 10278 Amikin Amikacin sulfate lOOMG $ 1.80 10290 Omnipen-N Ampicíllin Sodium 500MG $ 1.15 ]0295 Unasvn Ampicíllin Sulbactan 1.5GM $ 3.70 10348 Eraxis Anidulafun~n iniection lMG $ 0.53 )0456 Zithromax Azithromvcin 500MG $ 3.60 10585 Botox BotulinumtoxinA lUNIT $ 5.99 )0637 Cancidas Casoofum!in acetate 5MG $ 11.98 10640 t.eucovorin Leucovorin Calcium inlection 50MG $ 2.87 )0641 Fusilev Levoleucovorin iniection 0.5MG $ 0.70 10690 Ancef Cefazolin sodium SOOMG $ 0.88 10692 Maxipime Cefepime HCI. 500MG $ 2.71 10694 Mefoxin Cefoxitin sodium lGM $ 5.10 10696 Rocephin Ceftriaxone 250MG $ 0.57 10697 Zinacef Cefuroxime sodium 750MG $ 3.10 10712 Teílaro Ceftaroline fosamil lOMG s 2.62 10713 Fortaz Ceftazidime 500MG $ 2.50 10740 Vistide Cidofovir 375MG $ 488.40 10743 Primaxin lmioenem 250MG $ 4.54 10744 Cioro Ciorofloxacin 200MG $ 1.39 10878 Cubicin Daotomvcin lMG $ 0.67 10885 Procrit Epoetin alfa, non-esrd lOOOUNITS $ 13.76 10894 Dacogen Decitabine injection lMG $ 19.35 10897 Xl!eva Denosumab iniection lMG $ 17.04 11100 Oecadron Dexamethasone sodium phosphate lMG s 0.12 11190 Zinecard Dexrazoxane injection 250MG $ 184.66 11200 Benadrvl Oiphenhvdramine HCL 50MG $ 0.60 11267 Doribax Dorioenem lOMG $ 0.65 11300 Soliris Eculizumab lOMG $ 226.63 11335 lnvanz Ertaoenem sodium 500 MG s 52.34 11364 Ervthromvcin Ervthromvcin lactobionate 500 MG $ 62.43 11442 Neuoo11en Fill!rastim G-CSF iniection 1 MCG $ 1.01 )1447 Granix"' Tbo-fill!Tastim lniection lMCG $ 0.64 11450 Diílucan Fluconazole 200 MG $ 4.68 11453 EmendlV Fosaoreoitant iniection lMG s 1.91 11459 Privi11en lnjlVIG SOOMG $ 38.60 11556 Bivil!am 1mm Glob Bivigam injection SOOMG $ 38.31 11561 Gamunex Gamunex-C/Gammaked 500MG $ 38.41 11569 Gammae:ard liauid Gammagard liquid injection 500MG s 40.19 11570 Cvtovene Ganciclovir SOOMG $ 72.79 11572 Flebol!amma Flebogamma injection 500MG $ 27.93 11580 Gentamicin Garamycin, gentamicin 80MG $ 1.54 11626 Kvtril I.V. Granisetron injection lOOMCG $ 0.33 11720 Solu-Cortef Hydrocortisone sodium sumlinate lOOMG s 10.85 11956 Levaauin Levofloxacin 250MG $ 1.31 ]2020 Zvvox Linezolid 200MG $ 15.27 12150 Mannitol Mannitol 25% SOML $ 1.89 )2185 Merrem Meropenem lOOMG $ 1.14 12280 Avelox Moxifloxacin lOOMG s 8.48 12353 Octreotide Sandostatin iniection, deoot 1MG $ 182.59 )2354 Octreotide Sandostatin LAR Depot 30mg 25MCG s 1.12 12405 Zofran I.V. Ondansetron injection lMG $ 0.09 12430 Aredia Pamidronate disodium 30MG $ 9.40 12505 Neulasta PeQfiklrastim lniection 6MG $ 4,247.25 12543 Zosvn Pioeracillin sodíum/tazobactam sodium 1.125GM $ 2.95 12545 Pentam - 12545 Pentamidine iseth, solution 300 MG s 118.05 12550 Phenefl!an Promethazine hcl ini 50MG $ 2.91 12765 Ree:lan Metoclooramide he! ini lOMG $ 0.90 12780 Zantac Ranitidine hvdrochloride 25MG $ 6.17 12820 Leukine Sar....,.mostin iniection 50MCG $ 37.82 12920 Medro! Methvlorednisolone ini 40 MG s 4.35 12930 Solu-Medrol Methvlorednisolone sodiurn 125MG $ 6.03 13260 Nebcin Tobramvcin sulfate BOMG $ 1.87

MHPR Noviembre· Diciembre 2017 BGG/LRC

Molina Healthcare Puerto Rico Lista de Medicamentos Cubiertos bajo el Beneficio Médico

Código Nombre de Marca

13370 Vancocin 13465 VFEND 13480 KCL 13489 Zometa 17030 NSS 17040 NSS (7042 D/N88 17060 NSS )7070 DIW /7120 R/1. 17321 Hyalgan /9000 Adriamvcin 19017 Trisenox )9025 Vidaza 19027 Clolar 19031 Tice BCG 19033 Treanda )9034 Bendeka 19035 Avastín )9040 Blenoxane 19041 Velcade /9042 Adcetris /9043 llevtana )9045 Paraolatin 19047 Kvorolis 19050 BICNU 19055 Erbitux 19060 Platino) Aa )9065 Leustatin )9070 Cvtoxan 19100 Cvtosar ]9120 Cosmeizen 19130 DTIC-Dome 19150 Cerubidine 19171 Taxotere 19178 Ellence 19179 Halaven 19181 Tooosar 19185 Fludara 19190 Adrucil ]9201 Gemzar 19206 Camotosar 19207 lxemora 19208 lfex 19209 Mesnex 19211 [damvcin 19214 lntron A 19228 Yervov 19230 Mustar11en )9260 Methotrexate 19262 Svnribo 19263 Eloxatin ]9264 Abraxane ]9266 Oncasoar ]9267 Taxol 19268 Nioent 19271 Kevtruda 19280 Mutamvcin 19293 Novantrone 19299 Opdivo 19303 Vectibix 19305 Alimta 19306 Perieta"' )9308 Cyramza 19310 Rituxan

Nombre Genérico Unidad de Pago

Vancomycin HCL 500MG Voriconazole lOMG Potassium chloride, lni 2MEO Zoledronic acid lMG Normal saline solution ínfus 1000 ML Normal satine solution iníus 500ML 5% dextrose /normal satine 500ML 5% dextrose/water SOOML D5w infusion 1000cc

Ringers lactate infusion 1000 ce Hyaluronate sodium PERDOSE Doxorubícin hcl iniection lOMG Arsenic trioxide iniection lMG Azacitidine iniection lMG Clofarabine iniection lMG Tice BCG lEA Bendamustine iniection 1MG Bendamustine iniectíon lMG Bevacizumab iniection lOMG Bleomyci n sulfate injection 15 UNITS Borte:i:omib iniection 0.1 MG Brentuximab vedotin ini lMG Cabazitaxel iniection 1 MG Carboplatin iniection 50MG Carfilzomib lniection lMG Carmustine iniection lOOMG Cetuximab iniection lOMG Cisplatin iniectíon lOMG Cladribine lni lMG Cyclophosohamide iniection 100 MG Cytarabine íniection lOOMG Dactinomvcín iniection 0.SMG Dacarbazine iniection lOOMG Daunorubicin íniection lOMG Docetaxel iniection lMG Epirubicin hcl iniection 2MG Eribulin mesvlate iniection 0.1 MG Etoposide iniection lOMG Fludarabine iniection 50MG Fluorouracil iniection SOOMG Gemcitabine he! iniection 200MG lrinotecan iniection 20MG lxabepilone iniection lMG lfosfamide iniection lGM Mesna injectíon 200MG ldarubicin iniection SMC lnterferon alfa-2b iniection lMILUNITS Jpilimumab injection 1 MG Mechlorethamide iniection lOMG Methotrexate iniection 50MG Omacetaxine meoesumlinate lni 0.01 m2 Oxaliolatin O.SMG Paclitaxel orotein bound lMG Pegasparl!aseiniection lEA Paclitaxel iniectíon lMG Pentostatin iniection lOMG Pembrolizumab 1MG Mitomycin iniection SMG Mitoxantrone 5MG Opdivo lMG Panitumumab iniection lOMG Pemetrexed iniection lOMG Pertu:i:umab iniection lMG Ramucirumab SMG Rituximab iniection 100 MG

Tarifa de Pago por Unidad HCPC

$ 2.56 $ 3.26 $ 0.13 $ 12.03 $ 1.99 $ 1.00 $ 0.88 $ 2.06 $ 4.03 $ 2.40 $ 87.64 $ 2.67 $ 70.94 $ 2.10 $ 151.96 $ 128.68 $ 28.91 $ 23.55 $ 74.84 $ 46.50 $ 46.84 $ 139.75 $ 156.92 $ 3.41 $ 32.14 $ 3,862.48 $ 57.49 $ 2.01 $ 21.22 $ 42.16 $ 0.83 $ 1,370.08 $ 3.91 $ 41.16 $ 1.80 $ 1.21 $ 109.61 $ 0.59 $ 76.80 $ 1.65 $ 6.17 $ 3.54 $ 74.09 $ 27.26 $ Z.17 $ 39.28 s 28.44 $ 144.67 $ 292.89 $ 2.96 $ 2.78 $ 0.18 $ 10.75 $ 13,915.10 $ 0.14 $ 2,057.09 $ 47.18 $ 121.45 $ 37.87 $ 26.42 $ 109.40 $ 64,74 $ 11.11 $ 56.56 $ 842.40

MHPR Noviembre· Diciembre 2017 8GG/LRC

Malina Healthcare Puerto Rico Lista de Medicamentos Cubiertos bajo el Beneficio Médico


J93ZO Zanosar 19328 Temodar 19330 Torisel 19351 Hycamtin 19354 Kadcvla"' 19355 Herceotin J9360 Vinblastine Sulfate 19370 Oncovin 19390 Navelbine 19395 Faslodex [9400 Zaltrao 02050 Doxil S0073 Azactam


Streotozocin iniection lGM Temozolomide iniection lMG Temsirolimus iniection 1 MG Tocotecan iniection O.lMG Ado·trastuzumab Emt iniection lMG Trastuzumab iniection lOMG Vinblastine sulfate iniection lMG Vincristine iniection lMG Vinorelbine iniection lOMG Fulvestrant lniection 25MG Ziv-afliberceot lniection lMG Doxorubicin Lioosomal iniection lOMG Aztreonam ini SOOml!

Tarifa de Pago por UnldadHCPC

$ 319.04 $ 8.80 $ 69.98 $ 1.08 $ 29.79 $ 96.63 $ 3.48 $ 4.92 $ 9.43 $ 96.18 $ 8.05 $ 383.83 $ 16.80

MHPR Noviembre - Diciembre 2017 SGGMC

Molina Healthcare Puerto Rico MHPR JCodes Fee Schedule effective on Novembrer 1st 2017


C9485 Lartruvo [0133 Acvclovir 10207 Ethyol !0278 Amikin 10290 Omnioen·N 10295 Unasyn 10348 Eraxis 10456 Zithromax )0585 Botox )0637 Cancidas )0640 Leucovorin )0641 Fusilev 10690 Ancef 10692 Maxipime 10694 Mefoxin 10696 Roceohin 10697 Zinacef 10712 Teflaro 10713 Fortaz 10740 Vistide 10743 Primaxin 10744 Cioro 10878 Cubicin ]0885 Procrit 10894 Dacogen 10897 Xl!eva 11100 Decadron ]1190 Zinecard 11200 Benadrvl )1267 Doribax 11300 Soliris 11335 lnvanz 11364 Ervthromvcin 11442 NeuooRen 11447 Granix'M

11450 Diflucan 11453 Emend IV 11459 Privigen 11556 Bivil!am 11561 Gamunex 11569 Gamma2ard liouid 11570 Cvtovene 11572 Flebogamma )1580 Gentamicin 11626 Kvtril I.V. )1720 Solu-Cortef 11956 LevaQuin )2020 Zwox 12150 Mannitol 12185 Merrem 12280 Avelox 12353 Octreotide 12354 Octreotide 12405 Zofran LV. 12430 Aredia 12505 Neulasla 12543 Zosvn 12545 Pentam- 12545 12550 Phener2an 12765 Rel!lan 12780 Zantac ]2820 Leukine 12920 Medrol J2930 Solu·Medrol 13260 Nebcin


Olaratumab 10me Acvclovir lni 5 MG Amífostine 500MG Amíkacin sulfate lOOMG Ampicillin Sodium 500MG Ampicillin Sulbactan l.5GM Anidulafunl!in iniection lMG Azithromvcin SOOMG BotulinumtoxinA lUNIT Casoofunain acetate 5MG Leucovorin Calcium iniection 50MG Levoleucovorin iniection 0.5MG Cefawlin sodium 500MG Cefepime HCL SOOMG Cefoxitin sodium lGM Ceftriaxone 2SOMG Cefuroxime sodium 7SOMG Ceftaroline fosamil lOMG Ceftazidime 500MG Cidofovir 375 MG lmioenem Z50MG Ciprofloxacin ZOO MG Daotomycin lMG Eooetin alfa, non·esrd 1000 UNITS Decitabine iniection lMG Denosumab iniection lMG Dexamethasone sodium ohosohate 1 MG Dexrazoxane íniection 250MG Diohenhydramine HCL 50MG Dorioenem lOMG Eculizumab lOMG Ertapenem sodium 500MG Ervthromvcin lactobionate 500MG Fihuastim G-CSF iniection lMCG Tbo-fihuastim lniection lMCG Fluconazole 200MG Fosaprepitant iniection lMG lnj IVIG SOOMG 1mm Glob Bivigam injection 500MG Gamunex-C/Gammaked 500MG Gammagard liquid injection 500MG Ganciclovir 500MG Flebogamma injection 500MG Garamycin, gentamicin 80MG Granisetron injection lOOMCG Hydrocortisone sodium sumlinate lOOMG Levofloxacin 250MG l.inezolid 200 MG Mannitol 25% 50ML Meropenem 100 MG Moxifloxacin 100 MG Sandostatin iniection, deoot lMG Sandostatin LAR Deoot 30m2 25 MCG Ondansetron iniection 1 MG Pamidronate disodium 30MG Pecifiklrastim lniection 6MG Pioeracillin sodium/tazobactam sodium 1.125GM Pentamidine iseth, solution 300MG Promethazine he! ini SOMG Metoclooramide hcl ini lOMG Ranitidine hvdrochloride 25MG Sar2ramostin iniection SOMCG Methvlorednisolone ini 40MG Methylprednisolone sodium 125MG Tobramvcin sulfate 80MG

Tarifa de Pago por UnldadHCPC

$ 41.54 $ 0.08 $ 1,034.13 $ 1.80 $ 1.15 $ 3.70 $ 0.53 $ 3.60 $ S.99 $ 11.98 $ 2.87 $ 0.70 $ 0.88 $ 2.71 $ 5.10 $ 0.57 $ 3.10 $ Z.62 $ 2.50 $ 488.40 $ 4.54 $ 1.39 $ 0.67 $ 13.76 $ 19.35 $ 17.04 $ 0.12 $ 184.66 $ 0.60 $ 0.65 $ 226.63 $ 52.34 $ 62.43 $ 1.01 $ 0.64 $ 4.68 $ 1.91 $ 38.60 $ 38.31 $ 38.41 $ 40.19 $ 72.79 $ 27.93 $ 1.54 $ 0.33 $ 10.85 $ 1.31 $ 15.27 $ 1.89 $ 1.14 $ 8.48 $ 182.59 $ 1.12 $ 0.09 $ 9.40 $ 4,247.25 $ 2.95 $ 11B.OS $ 2.91 $ 0.90 $ 6.17 $ 37.82 $ 4.35 $ 6.03 $ 1.87

MHPR NOYlémbf'11 - Oic1embre 2017 l!GG/lRC


Código Nombre de Marca Nombre Gem~rlco Unidad de Pago Tarifa de Pa¡o por

UnldadHCPC 13370 Vancocin Vancomvcin HCI. 500MG $ 2.56

13465 VFEND Voriconazole lOMG $ 3.26

13480 KCI. Potassium chloride, lni ZMEO $ 0.13

13489 Zometa Zoledronic acid lMG $ 12.o3

17030 NSS Normal saline solution infus 1000 ML $ 1.99

17040 NSS Normal saline solution infus SOOML $ 1.00

17042 D/N88 5% dextrose /normal satine 500 MI. $ 0,88

17060 NSS 5% dextrose/water 500 ML $ 2.06

17070 DIW DSw infusion 1000cc $ 4.03

17120 R/L Rin11.ers lactate infusion 1000cc $ 2.40

17321 Hyalgan Hvaluronate sodium PERDOSE $ 87.64

19000 19017

Adriamvcin Trisenox

Doxorubicin hcl iniection 10MG $ 2.67 Arsenic trioxide iníection 1MG $ 70.94

19025 Vidaza Azacitidine iniection 1 MG $ 2.10

19027 Clolar Clofarabine iniection lMG $ 151.96

19031 Tice BCG Tice BCG 1 EA $ 128.68

19033 Treanda Bendamustine iniection lMG $ 28.91

19034 Bendeka Bendamustine iniection lMG $ 23.55

19035 Avastin Bevacizumab iniection 10 MG $ 74.84

19040 Blenoxane Bleomvcin sulfate iniection 15 UNJTS $ 46.50 19041 Velcade Bortezomib iniection 0.1 MG $ 46.84 )9042 Adcetris Brentuximab vedotin ini lMG $ 139.75 )9043 levtana Cabazitaxel iniection lMG $ 156.92

19045 Paraolatin Carboolatin iniection 50MG $ 3.41

19047 19050

Kyprolis Carfilzomib lniection 1MG $ 32.14 BICNU Carmustine iniection 100 MG $ 3,862.48

)9055 Erbitux Cetuximab iniection lOMG $ 57.49 )9060 Platino! AQ Cisplatin iniection lOMG $ 2.01

19065 Leustatin Cladribine lni 1MG $ 21.22 19070 Cvtoxan Cyclonhosnhamide iniection 100 MG s 42.16

19100 Cvtosar Cvtarabine iniection 100 MG s 0.83 )9120 Cosme11:en Dactinomvcin iniection 0.5 MG $ 1,370.08 19130 DTIC-Dome Dacarbazine iniection 100 MG $ 3.91 19150 Cerubidine Daunorubicin iniection lOMG $ 41.16 19171 Taxotere Docetaxel iníection lMG $ 1.80 )9178 Ellence Epirubicin hcl iniection 2MG $ 1.21 19179 Halaven Eribulin mesvlate inlection 0.1 MG $ 109.61 19181 Toposar Etoooside iniection lOMG $ 0.59 19185 Fludara Fludarabine íniection 50 MG $ 76.80 )9190 Adrucil Fluorouracil iniection 500 MG $ 1.65 )9201 Gemzar Gemcitabine hcl iniection 200 MG $ 6.17 19206 Camptosar lrinotecan iniection 20 MG $ 3.54 )9207 lxemora lxabepilone iniection 1 MG $ 74.09 19208 lfex Jfosfamide iniection lGM $ 27.26 19209 Mesnex Mesna iniection 200MG $ 2.17 19211 Jdamvcin ldarubicin iniection S MG $ 39.28 19214 lntronA lnterferon alfa-2b iniection 1 MJLUNITS $ 28.44 19228 Yervov lcilimumab iniection 1 MG $ 144.67 )9230 Mustargen Mechlorethamide iniection lOMG $ 292.89 )9260 Methotrexate Methotrexate iniection SOMG $ 2.96 19262 Svnribo Omacetaxine meoesumlinate lni O.Olm<> $ 2.78 19263 Eloxatin Oxaliclatin O.SMG $ 0.18 19264 Abraxane Paclitaxel orotein bound lMG $ 10.75 19266 Oncasoar Pe11asoanrase iniection 1 EA $ 13,915.10 19267 Taxol Paclitaxel iniection lMG $ 0.14 19268 Nipent Pentostatin íníection lOMG $ 2,057.09 )9271 Kevtruda Pembrolizumab lMG $ 47.18 19280 Mutamvcin Mitomvcin iniection 5MG $ 121.45 19293 Novantrone Mitoxantrone 5MG $ 37.87 19299 Oodivo Oodivo 1 MG $ 26.42 19303 Vectibix Panitumumab iníection lOMG $ 109.40 19305 Alimta Pemetrexed iniection lOMG $ 64.74 19306 Perieta'" Pertuzumab iniection 1 MG $ 11.11 19308 Cvramza Ramucirumab SMG $ 56.56 19310 Rituxan Rituximab iniection 100 MG $ 842.40

MHPR Noviembre - Oicíembre 2017

BGG/lRC


Códl¡o Nombre de Marca Nombre Genérico Unidad de Pa¡o Tarifa de Pa¡o por

UnldadHCPC 19320 Zanosar Streotozocin inlection 1 GM $ 319.04 )9328 Temodar Temozolomide iniection lMG $ 8.80 19330 Torisel Temsirolimus iniection lMG $ 69.98 19351 Hvcamtin Toootecan iniection 0.1 MG $ 1.08 19354 Kadcvla Ado-trastuzumab Emt iniection lMG $ 29.79 19355 Herceotin Trastuzumab iniection lOMG $ 96.63 19360 Yinblastine Sulfate Yinblastine sulfate iniection lMG $ 3.48 19370 Oncovin Vincristine iniection lMG $ 4.92 19390 Navelbine Vinorelbine iniection lOMG $ 9.43 )9395 Faslodex Fulvestrant lnlection 25 MG $ 96.18 )9400 Zaltrao Ziv-afliberceot lniection lMG $ 8.05 Q2050 Doxil Doxorubicin Uoosomal iniection lOMG $ 383.83 S0073 Azactam Aztreonam inl 500m11. $ 16.80

MHPA Noviembre Diciembre 2017 8GG/LRC

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Corrección en las Tarifas Códigos -J · molina. healthcare 4. 1 l. t • • • 1 ! 1 1 pr prov17·010-030c . 2de noviembre de 2017 . a:. todos los hematologos oncologos y . farmacias