Corrección de la mordida abierta con arcos dobles y ...moroortodontia.com.br/leitura/ortodoncia ma com mini implante.pdf · nución del ángulo interincisivo. Corrección de la mordida

P. Echarri, E. Vila

230 Ortodoncia Clínica 2005;8(4):230-243

original Ortodoncia Clínica 2005;8(4):230-243

Introducción

Es muy importante realizar el diagnóstico diferencialde la mordida abierta anterior, entre los 3 diferentestipos que se pueden diferenciar desde un punto devista morfológico y terapéutico1,2:

1.Mordida abierta por biprotrusión.

2.Mordida abierta esquelética.

En el presente artículo se detalla el tratamiento de lamordida abierta por exceso vertical sin componente esque-lético o con componente esquelético leve.Este tipo de tratamiento ortodóncico puede realizarse me-diante la extrusión de incisivos. La técnica de arcos doblespermite realizar un tratamiento sin la utilización de elásti-cos intermaxilares y, por lo tanto, sin contar con la colabo-ración del paciente.Mediante la utilización del anclaje con microimplantestambién es posible realizar este tratamiento mediante laintrusión de molares de forma sencilla y efectiva.Para facilitar la corrección y asegurar la estabilidad es muyimportante prestar especial atención a la reeducación fun-cional.

Palabras clave: Mordidas Abiertas. Arcos dobles.Microimplantes.

This article describes in detail the treatment of open bitedue to vertical excess without skeletal component or with amild skeletal component.This type of orthodontic treatment can be carried out byincisal extrusion. The double arch technique allows us tocarry out a treatment without the use of intermaxillaryelastics, and therefore, without collaboration of the patient,too.Using the microimplants anchorage this treatment is alsopossible to carry out by simple and effective molar intrusion.The functional reeducation is very important in order tofacilitate the correction and to ensure the stability.

Key words: Open Bites. Double Arches. Microimplants.

Resumen Abstract

Corrección de la mordida abiertacon arcos dobles y microimplantes

Emma VilaPráctica de Ortodonciaen Barcelona

Correspondencia:Emma [email protected]

Pablo EcharriPresidente de laComisión científica deColegio de Odontólogosy Estomatólogos deCataluña (COEC)

Correspondencia:Pablo [email protected]

3.Mordida abierta por interferencia molar.

Mordida abierta por biprotusión(Figura 1)

Se presenta en pacientes mesofaciales e inclusive enbraquifaciales, su característica principal es la dismi-nución del ángulo interincisivo.

Corrección de la mordida abierta con arcos dobles y microimplantes


Normalmente el tratamiento lo realizamos con placaDuyzings activas superior e inferior en dentición mix-ta2, y con arcos de retrusión, con o sin extracciones,con aparatología fija en dentición definitiva. En estoscasos se deben retruir los grupos incisivos sin realizarel habitual control vertical y de torque incisivo durantela retrusión. Los efectos secundarios, normalmenteadversos de aumento de overbite y de pérdida detorque, resultan favorables en estos tratamientos.

Mordida abierta esquelética(Figura 2)

Se presenta en pacientes dolicofaciales y se caracteri-za por aumento de la altura facial inferior y disminu-ción del ángulo del eje facial. Dependiendo de la gra-vedad del caso y de la cantidad de planos afectados seindicará tratamiento exclusivamente ortodóncico o no.La gravedad del caso se determina2-4, por la cantidadde desviaciones Estándar del número VERT, y másespecíficamente de la altura facial inferior o del ángu-lo intermaxilar. Cuanto más negativo es el númeroVERT y más aumentado está el ángulo intermaxilar,más difícil será el tratamiento.

Una desviación estándar vertical de estos valorescefalométricos, normalmente permite un tratamientoexclusivamente ortodóncico; tres desviacionesEstándar verticales, normalmente indican un trata-miento combinado con ortopedia (mentonera conanclaje vertical)2, si el paciente está en crecimiento ocombinado con cirugía ortognática, si el paciente ter-minó el crecimiento. En este artículo se explicará sola-mente el tratamiento no quirúrgico compensatorio deeste tipo de pacientes, realizado por los autores.

Mordida abierta por interferenciamolar (Figura 3)

Una interferencia a nivel molar provoca una postrota-ción mandibular, con mordida abierta anterior. Sedebe realizar el tratamiento correspondiente a la inter-ferencia molar2-5.

Tratamiento compensatorio de lamordida abierta esquelética leve

Este tipo de tratamiento debe contemplar varios as-pectos:

Mordida abierta por biprotrusión

Figura 1

Mordida abierta esquelética

Figura 2

Mordida abierta por interferencia y distorotaciónmandibular

Figura 3

P. Echarri, E. Vila


1.Reeducación funcional

2.Estudio de la ATM

3.Control de la rotación mandibular durante el tra-tamiento ortodóncico

4.Tratamiento ortodóncico no quirúrgico de la malo-clusión con extrusión incisiva, intrusión molar, ocombinación de ambos.

Reeducación funcional

La codificación de funciones propuesta por el Dr.Durán6,7, y la reeducación funcional mediante ejerci-cios "obligados" por estímulos, resultan muy útiles entodo tipo de tratamientos ortodóncicos y especialmen-te en los tratamientos de mordida abierta. La reeduca-ción de la respiración, de la deglución y de la interpo-sición lingual principalmente, son fundamentales parafacilitar la corrección y evitar la recidiva.

Siempre el primer paso es el reestablecimiento de larespiración nasal una vez eliminados los obstáculosque puedan disminuir el pasaje aéreo y seguidamen-te reestablecer la competencia labial mediante "gim-nasia obligada" con escudos labiales de aparatosremovibles o con lip bumpers, a la vez que ejerciciosvoluntarios2,6,7.

Para la reeducación de la punta de la lengua se utili-zan botones linguales cementados a la cara lingual delos incisivos centrales superiores en la parte másgingival de la misma. Estos botones sirven tanto deestímulo para dirigir a la punta de la lengua ("gimna-sia obligada") como de referencia para los ejerciciosvoluntarios. Los botones linguales han resultado tanefectivos que también se utilizan en los aparatosremovibles durante la dentición mixta2.

Para la reeducación de la parte posterior de la lenguautilizamos una barra transpalatina. Además de las fun-ciones propias de la barra transpalatina8, este aparatoseparado de la bóveda palatina tiene una doble fun-ción: servir de referencia y estímulo al dorso de la len-gua y para el control vertical de los molares por lapresión de la lengua contra el asa central de la barrapalatina. El diseño de asa normal de la barra, muchasveces puede provocar úlceras por decúbito en el dor-so de lengua, y un diseño con mayor superficie decontacto disminuye la presión sobre la lengua y au-menta la efectividad de la intrusión molar.

La ortodoncia lingual también resulta muy efectiva9

porque los brackets linguales sirven de estímulo parala lengua de la misma forma que los botones linguales.

Otra posibilidad es cubrir el asa de la barra transpala-tina con resina acrílica.

Estudio de la ATM

Algunos autores9,10 han descrito como causa o comorecidiva de la mordida abierta anterior o como recidi-va con mordida abierta anterior de otros tratamientosortodóncicos, lesiones degenerativas de los cóndilosmandibulares. De esta forma resulta imprescindibleel estudio de la articulación (tanto clínico como contomografías y resonancia magnéticas) de la ATM antesdel tratamiento de la mordida abierta anterior, comodurante el período de retención. La lesión condilarunilateral provocaría además asimetrías.

Control de la rotación mandibulardurante el tratamiento ortodóncico

La mandíbula rota en sentido horario (postrotación) oantihorario (anterotación) como consecuencia del tra-tamiento ortodóncico3-5,11,12.

La rotación mandibular se produce de la siguientemanera:

– 1º de postrotación cada 5 mm de retrusión delpunto A

– 1º de postrotación cada 4 mm de disminucióndel overbite

– 1º de postrotación cada 3 mm de distalización molar

– 1º de anterotación en casos de extracciones

– 1º de postrotación en casos de expansión rápidacon control de torque molar y 2º de postrotaciónen casos de expansión lenta.

– 1º de postrotación mandibular por cada desvia-ción Standard dólicofacial y 1º de anterotaciónmandibular por cada desviación Standard braqui-facial en pacientes en crecimiento.

Los tratamientos ortodóncicos realizados con protru-sión de incisivos o con stripping no provocan rotacio-nes mandibulares.

Teniendo en cuenta la rotación mandibular terapéuti-ca, no se deberían indicar tratamientos que provo-quen postrotación mandibular en pacientes con mor-dida abierta anterior, para no aumentar la gravedaddel caso o dificultar la corrección.



Tratamiento ortodóncico no quirúr-gico de la maloclusión conextrusión incisiva, intrusión molar,o combinación de ambos

El tratamiento exclusivamente ortodóncico compensa-torio de la mordida abierta anterior se puede realizarpor:

– extrusión de incisivos superiores

– extrusión de incisivos inferiores

– extrusión de incisivos superiores e inferiores

– intrusión de molares superiores

– intrusión de molares inferiores

– intrusión de molares superiores e inferiores

Para la extrusión de incisivos se han propuesto entreotras mecánicas:

– arcos utilitarios de extrusión

– elásticos intermaxilares

– arcos NiTi o TMA de curva reversa a concavidadoclusal

Los arcos utilitarios resultan efectivos pero es impor-tante el control del anclaje molar y es necesario cono-cer adecuadamente su activación. Los elásticosintermaxilares dependen de la colaboración del pa-ciente, se debe recurrir al anclaje diferencial de losarcos superior e inferior para conseguir mayorextrusión en una de las arcadas y no se puede prede-cir exactamente la fuerza que se va a ejercer sobre losdientes, puesto que depende de las horas que seutilicen los elásticos y del movimiento mandibularque realice el paciente durante el habla, lamasticación, etc. Los arcos de curva reversa a conca-vidad oclusal, si bien extruyen los incisivos, normal-mente generan una mordida abierta lateral por intru-sión de premolares o caninos. Por el contrario losarcos de curva reversa a concavidad gingival combi-nados con elásticos verticales anteriores consiguenla intrusión de molares, pero dependen de la colabo-ración del paciente.

Para la extrusión de incisivos, la técnica de arcos do-bles1,13 presenta las ventajas de resultar efectiva, depoder controlar la fuerza que se ejerce sobre los inci-sivos, de poder extruir selectivamente los incisivos su-periores y/o inferiores y de no depender de la colabo-ración del paciente.

La técnica de arcos dobles para el tratamiento de mor-didas abiertas, se realiza de la siguiente manera:

a. Cementado de brackets con surco .018". Losbrackets de incisivos se cementan 1 mm másgingival de la altura estándar de cementado. Ce-mentar botones linguales en gingival de la carapalatina de los incisivos superiores para que sir-van de estímulos para la reeducación lingual.

b.Alineación, nivelación y corrección de Rotacio-nes (ANR) con un arco de .016" de níquel-titanio(Figura 4).

c. Establecer el torque con un arco de .016" x .022"de níquel-titanio o de acero, dependiendo delcaso (Figura 5).

d.Cierre de la mordida abierta anterior con arcosdobles:

- arco seccional de incisivo lateral a incisivo late-ral, con doblez a distal de los brackets de inci-sivos laterales para ferulizarlo. Se utiliza alam-bre de acero de .016" x .022".

- ligadura en "8" de ferulización de canino a in-cisivo lateral en cada hemiarcada.

- arco de .016" x .022" Copper NiTi ligado a lossurcos de los brackets de caninos, premolaresy molares pero que pasa por las aletas gingivalesde los brackets de incisivos. Es conveniente li-

Técnica de arcos dobles. Establecimiento del torquecon arco .016" x .022" de acero o de NiTi

Figura 5

Técnica de arcos dobles. Alineación, nivelación ycontrol de rotaciones con arco .016" NiTi

Figura 4

P. Echarri, E. Vila


gar el arco Copper NiTi al arco seccional ante-rior con alambre de ligadura en los espaciosinter-brackets (Figura 6).Se formará un escalón entre incisivo lateral ycanino en el arco Copper NiTi que cuando re-cupere su forma original, extruirá los incisivos(Figura 7).

e. Recementar los brackets de incisivos a la alturadel arco y cambiar a un arco .016" x .022" deacero con omegas antemolares (Figura 8).

f. Terminar con un arco de .017" x .025" de acerocon omegas antemolares.

Los arcos dobles pueden utilizarse en la arcada supe-rior, en la arcada inferior o en ambas.

El tratamiento con intrusión de molares se ha pro-puesto utilizando varias técnicas:

– Arco curva reversa a concavidad gingival con elás-ticos verticales anteriores.

– Arco extraoral con brazo extraoral descendido yanclaje temporal14,15.

– Imanes del mismo polo en los molares superiorese inferiores16.

– Tratamiento con extracciones de primeros premo-lares, segundos premolares o primeros molares17.

– Varios autores han realizado aparatos intrusores18.

– Etc.

Pero hasta la aparición del anclaje esquelético conminiplacas19,20, microimplantes21-24, ligaduras al arcozigomático como lo propone la Dra. Birte Melsen, etc. noha resultado un tratamiento completamente efectivo.

Consultando la bibliografía20,23 se encuentran intrusio-nes molares de hasta 3 mm por molar. Intruyendo losmolares superiores e inferiores se pueden cerrar mor-didas de hasta -7mm en aproximadamente 5 meses.Sugawara20 reporta además una recidiva de 27,2%en la intrusión de primeros molares y 30,3% en se-gundos molares. Daimaruya, et al.25 en un estudio rea-lizado en perros comprueban una intrusión de 3,4

Técnica de arcos dobles para extrusión de incisivos:arco seccional de acero en los cuatro incisivos, ligaduraen "8" de incisivo lateral a canino. Arco superelásticoligado a los surcos de caninos, premolares y molares y alas aletas gingivales de los incisivos. Obsérvese eldesnivel del arco superelástico

Figura 6

El arco superelástico recupera su forma extruyendo losincisivos

Figura 7

Arco de acero de .016" x .022" una vez recementadoslos brackets de los incisivos a la altura del arco

Figura 8

Esquema de intrusión molar unitario con dosmicroimplantes

Figura 9



mm por molar, con una leve inflamación de los tejidosperiimplantarios y sin ningún daño a los paquetesvasculares dentarios.

En la intrusión con miniimplantes de molares extruidospor falta de antagonista, se utilizan un miniimplantevestibular y otro palatino para el control del torque26

(Figura 9) pero en la intrusión bilateral se puedenutilizar:

– en el maxilar superior:

- una barra transpalatina y uno o dos miniimplan-tes palatinos realizando la tracción desde labarra transpalatina (Figura 10).

- Una barra transpalatina y dos miniimplantesvestibulares haciendo la tracción desde los tu-bos molares. El diseño de la barra transpalatinaque realizamos es con un asa mayor en palati-no para que sirva de estímulo a la reeducacióndel dorso de lengua y para aumentar la presiónlingual de intrusión sobre los molares. La barradebe estar separada de la bóveda palatina (Figu-ra 11).

– en el maxilar inferior, utilizamos dos microimplan-tes vestibulares y un arco lingual separado de losdientes para permitir la intrusión (Figura 12).

La decisión entre un tratamiento de intrusión molar,de extrusión de incisivos o combinado dependerá dela dimensión vertical.

Si se decide la intrusión molar, se deberá tener encuenta que la intrusión del molar superior postrota elplano oclusal y la intrusión del molar inferior, anterotael plano oclusal. De esta forma la decisión entre laintrusión superior o inferior dependerá del ángulo ini-cial del plano oclusal.

Si se decide la extrusión incisiva, la decisión entre laextrusión superior o inferior dependerá de la exposi-ción incisiva y gingival con los labios en reposo y "son-riendo".

Consideraciones especiales

Por último, queremos nuevamente enfatizar la impor-tancia de la reeducación de la respiración, deglución,de la posición lingual y de los labios para garantizar lacorrección y la estabilidad, especialmente en los ca-sos de mordidas abiertas. Se debe estudiar especial-mente el tamaño lingual, y algunos autores27 recomien-dan la glosectomía parcial como parte del tratamiento,

y otros autores28 nos llaman la atención sobre lamacroglosia como parte de síndromes más complejoscomo el de Beckwith-Wiedemann, etc.

La disfunción de los músculos masticatorios29 puedetener una gran importancia en el desarrollo de la mor-dida abierta anterior y los ejercicios para su desarrolloson muy importantes30. Tampoco se puede olvidar lasucción de labios31, succión digital o de diferentesobjetos y la importancia de la reeducación2.

Esquema intrusión de dos molares con barratranspalatina y dos microimplantes vestibulares

Figura 11

Esquema intrusión de dos molares con arco lingual ydos microimplantes vestibulares

Figura 12

Esquema intrusión de dos molares con barratranspalatina y dos microimplantes palatinos

Figura 10

P. Echarri, E. Vila


La exploración de ATM es muy importante como rese-ñamos anteriormente y algunas mordidas abiertaspueden ser la consecuencia de fracturas traumáticasde cóndilo32.

Casos clínicos

Caso # 1

Paciente de 18 años que concurre a la consulta es-tando en tratamiento de ortodoncia fija. Presenta cla-se I molar, con mordida abierta anterior con deglu-ción con interposición lingual y mordida borde a bor-de molar.

Se realiza expansión palatina rápida con disyuntor deadhesión directa2 (Figura 13). Se realiza extrusión su-perior con técnica de arcos dobles:

- Ligadura en "8" de incisivo lateral a canino (Figu-ras 14a, 14b y 14c).

- Arco seccional de incisivo lateral a incisivo lateral(Figuras 15a, 15b y 15c).

Caso # 1. Radiografía oclusal con el disyuntor deadhesión directa

Figura 13

Figura 14a

Figura 14b

Figuras 14a, 14b y 14c. Caso # 1. Ligadura en "8" deincisivo lateral a canino

Figura 14c

- Arco superelástico ligado a los surcos de losbrackets de caninos, premolares y molares y a lasaletas gingivales de los incisivos (Figuras 16a, 16by 16c).



Una vez que el arco superelástico recupere su forma(Figuras 17a, 17b y 17c) se recementan los bracketsde los incisivos en una posición más gingival, a laaltura del arco, y se termina con arcos continuos. Laexpansión palatina rápida se retiene con una barratranspalatina con brazos para premolares (Figuras 17dy 17e).

Los resultados finales se pueden observar en las Figu-ras 18a, 18b, 18c, 18d y 18e.

Caso # 2

Paciente de 25 años que presenta clase I de angle conmordida abierta anterior (Figuras 19a, 19b, 19c, 19dy 19e).

El trazado cefalométrico revela el exceso vertical (Fi-gura 20a). El plan de tratamiento es intrusión molarcon microimplantes (Figura 20b) y como consecuen-cia rotación mandibular anterior (Figura 20c).

En las Figuras 21a y 21b se puede observar el despla-zamiento anterior de disco, por lo que la paciente fuetratada previamente con férula de descarga.

En el maxilar superior de utilizó una barra transpalatinacon un asa mayor para servir de estímulo al dorso de lalengua. La barra está separada de la bóveda palatinapara que la presión lingual contribuya a la intrusiónmolar (Figura 22a). La barra transpalatina controlaráel torque molar durante la intrusión con microimplan-tes vestibulares. También se cementaron botoneslinguales en la cara palatina de los incisivos centralessuperiores como estímulo para la punta de la lengua

Figura 15a

Figura 15b

Figuras 15a, 15b y 15c. Caso # 1. Arco seccional deincisivo lateral a incisivo lateral

Figura 15c

Figura 16b

Figuras 16a, 16b y 16c. Caso # 1. Arcos dobles estadoinicial

Figura 16c

Figura 16a

P. Echarri, E. Vila


Figuras 17a, 17b, 17c, 17d y 17e. Caso # 1. Arcosdobles estado final

Figura 17e

Figura 17c

Figura 17b Figura 18b

Figura 18c

Figuras 18a, 18b, 18c, 18d y 18e. Caso # 1. Casoterminado

Figura 18e

Figura 17a Figura 18a

Figura 17dFigura 18d



Figuras 19a, 19b, 19c, 19d y 19e. Caso # 2. Fotografíasiniciales

Figura 19e

Figura 19d

Figura 19c

Figura 19b

Figura 19a

Trazado cefalométrico inicial

Figura 20a

Superposición de trazado inicial con VTO de intrusión molar

Figura 20b

Superposición de VTO de intrusión molar con VTO derotación anterior mandibular

Figura 20c

P. Echarri, E. Vila


(Figuras 22a y 22b). En el maxilar inferior se utilizó unarco lingual separado de los dientes con la mismafunción (Figura 23).

Se cementaron cuatro microimplantes vestibulares anivel molar para conseguir la intrusión molar. En laficha clínica nº 9 (publicada en este mismo númerode Ortodoncia Clínica) se describe paso a paso la co-locación de los microimplantes izquierdos superior einferior.

En las Figuras 24a, 24b y 24c se pueden observar loscuatro microimplantes ya implantados y la traccióncon cadena elástica desde las bandas molares hasta

Figura 21a

Figuras 21a y 21b. Caso # 2. Resonancia magnética delas ATM izquierda y derecha

Figura 21b

Caso # 2. Paciente realizando entrenamiento con lalengua apoyada en los botones linguales

Figura 22b

Caso # 2. Fotografía oclusal para observar la barratranspalatina modificada y los botones linguales de losincisivos centrales

Figura 22a

Caso # 2. Fotografía oclusal inferior para observar elarco lingual inferior separado de los incisivos

Figura 23



Figura 24a

Figuras 24a, 24b y 24c. Caso # 2. Arco superior ligadoy tracción de intrusión en los cuatro primeros molares acuatro microimplantes

Figura 24c

Figura 24b

Figura 26a

Figura 26b

Figuras 26a, 26b y 26c. Caso # 2. Evolución a los 45días

Figura 26c

los microimplantes. En la Figura 25 se observa unaradiografía oclusal del aparato superior incluyendo losmicroimplantes.

En las Figuras 26a, 26b y 26c se puede observar laevolución al cabo de 45 días. En las Figuras 27a, 27by 27c se observa la evolución a 90 días.

Conclusiones

La técnica de arcos dobles representa una técnicaefectiva para la extrusión de incisivos y los mi-croimplantes proveen un anclaje suficiente para laintrusión molar. En ambas mecánicas se requiere unacolaboración mínima del paciente.

Caso # 2. Radiografía oclusal superior

Figura 25

P. Echarri, E. Vila


Figura 27a Figura 27c

Figuras 27a, 27b y 27c. Caso # 2. Evolución a los 3 meses

Figura 27b

Figura 28cFigura 28a

Figuras 28a, 28b y 28c. Caso # 2. Evolución a los 5 meses

Figura 28b



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