CRANEOFACIAL CIRUGIA ORTOGNATICA Pravin K. Patel MD. David E.. CIRUGIA ORTOGNATICA Pravin K. Patel MD. David E. Morris MD.. Linping Zhao, PH. MSE. Htpp: emedicine, medscape. com/article/127947_ overview Traduccin: Dr. Diego Meneses INTRODUCCIN La Ciruga Ortogntica abarca la manipulacin quirrgica de los elementos que componen el esqueleto facial para restaurar las proporciones anatmicas y funcionales en pacientes con anomalas esquelticas y dentofaciales. Este trabajo proporciona una visin general de los principios utilizados en ciruga ortogntica los cuales pueden ser utilizados para manejar un amplio espectro de anomalas maxilofaciales que incluyen deformidades congnitas, de desarrollo y adquiridas. HISTORIA DE LOS PROCEDIMIENTOS A pesar de que la historia completa no es posible, a continuacin exponemos los principales datos cronolgicamente: OSTEOTOMIAS MANDIBULARES 1846 Hullihan Osteotoma anterior subapical con reproposicin 1906-Blair- Osteotoma mandibular en cuerpo 1907-Blair-Osteotoma horizontal en rama con abordaje externo. 1925-Limberg- Osteotoma oblicua en rama con abordaje externo. 1927-Wassmund-Osteotoma en L invertida, abordaje externo. 1939-Kazanjian-Osteotoma en escaln horizontal en rama, abordaje externo. 1942-Schuchard-Osteotoma en escaln, va interna. 1954-Caldwell y Letterman-Osteotoma vertical en rama , va externa. 1955-Obwegeser- Osteotoma sagital en rama, va interna. 1968- Caldwell et. al.- Osteotoma en C en rama. 1970-Habert, Kent y Hinds- Osteotoma vertical en rama, va interna. OSTETOMAS MAXILARES 1927-Osteotoma Lefort I sin fractura pterigo-maxilar, usaba fuerzas externas elsticas para adelantar el maxilar 1928-Axhausen-Osteotoma segmentaria a travs de la bveda palatina. 1942-Schuchard-Osteotoma Lefort I por pasos con traccin externa y fractura pterigomaxilar. 1949-Moore y Ward- Fractura horizontal de la apfisis pterigoides 1965-Obwegeser- Movilizacin total del maxilar en un solo paso y colocacin en la posicin preconcebida MENTONOPLASTIAS 1942- Hofer-Deslizamiento anterior del mentn, va externa. 1957- Trauner y Obwegeser-Abordaje interno para la mentonoplastia

Histricamente, la probabilidad de reponer la mandbula en una posicin correcta tiene mucho que ver con la reposicin del maxilar. Debido a esto muchos pacientes son sometidos solamente a ciruga mandibular para corregir defectos maxilares. La especialidad de C. M. Facial no se desarroll totalmente hasta que Obwegeser demostr la posibilidad de reponer la maxila a una posicin estable, lo que logr en 1965 y en 1970 report la reposicin simultnea del maxilar y la mandbula PROBLEMAS La palabra ortogntica proviene del griego que quiere decir alinear. Ciruga Ortogntica estirar la mandbula, definiendo la correccin de la mandbula en oposicin a aquellos que no presentan grado de de desviacin de una norma especfica de una poblacin. Sin embargo, restaurar la forma ortogntica de la cara depende mucho de la esttica individual de cada paciente y no solamente restaurar los valores normales de la poblacin. Recuerde que la cara no es solamente el maxilar y la mandbula, cuando las deformidades se extienden involucran el esqueleto crneo orbital, la evaluacin y manejo se extiende del campo de la C:M: Facial a la Crneo-facial, por tanto , la C.M.Facial es una rama de la Ciruga Crneo-Facial. La correccin de las deformidades maxilofaciales requiren de un anlisis cuidadoso de los tejidos blandos con exmen clnico y radiogrfico, evaluacin dental y esqueletal con Rx. estndar y modelos de estudio. La formulacin del plan de tt por tanto requiere del estomatlogo, ortodoncista y protesista. Muchos procedimientos quirrgicos dependen de numerosos factores que comienzan mucho antes del momento de la operacin as como del control de las variables antes de la operacin. FRECUENCIA La incidencia exacta de las deformidades que requieren de ciruga ortogntica es difcil de determinar porque incluye una amplia poblacin con deformidades congnitas, de desarrollo y adquirida, sin embargo, el nmero de pacientes con deformidades dentofaciales en U.S.A. se estima entre 1.5 a 2 millones, de stos aprox. 1 milln presentan deformidades clase II y 0.5 millones clase III. En otras partes del mundo sta distribucin puede variar. PRESENTACION Es posible un amplio espectro de deformidades algunas de las cuales se presentan en la tabla ms adelante. El diagnstico se basa en el exmen clnico, evaluacin esqueletal con Rx. Simples y el estudio dental en base a modelos como parte integral del trabajo en equipo. El estudio clnico de dirigirse especficamente a la evaluacin y tamao relativo de cada uno de los elementos esqueletales, el grado de proyeccin de los malares, las posiciones del maxilar y la mandbula en el espacio y su relacin una con otra y su relacin con la regin crneo-orbital. Debe tenerse en cuenta el ngulo nao-labial, longitud del labio superior, competencia labial, surco mentolabial y el ngulo cuello-mentn. Cualquier asimetra debe ser recogida as como la relacin de la lnea media maxilar y mandibular as como con la lnea media facial. El exmen intraoral debe dirigirse al alineamiento dental en cada arcada y entre ellos. Debe anotarse la exposicin de los dientes con el labio en reposo y con la sonrisa y su relacin con la enca. El balance facial se obtiene dividiendo la cara en tercios, el tercio superior es desde la lnea del pelo hasta la glabela, el tercio medio hasta el punto subnasal y el inferior desde

el subnasal hasta el mentn. Cuando los tercios son iguales se dice que estn balanceados y de proporcin ideal. El tercio inferior puede ser dividido el superior desde el subnasal hasta la comisura y los dos tercios inferiores desde la comisura hasta el mentn, asimismo, el perfil debe tener una ligera convexidad cuando se mide desde la glabela al subnasal y al mentn. El exceso de convexidad concavidad no es lo ideal, sin embargo, las proporciones faciales son solamente un concepto idealizado, cambia con el tiempo. Estas proporciones ofrecen una gua que no es igual para todos los pacientes y el amplio espectro de caras estticas desafa los cnones absolutos. Las deformidades faciales pueden ser agrupadas en tres categoras, 1 displasias dentales, 2 displasias esqueletales y 3 diplasias dento-esqueletales. DISPLASIA DENTALES Las displasias dentales estn limitadas exclusivamente a las maloclusiones que son el resultado de las relaciones anormales de espacio en la denticin y no de la posicin esqueletal de los maxilares. Estas relaciones pueden corregirse por medios ortodncicos. DISPLASIAS ESQUELETALES En pacientes con solamente displasias esqueletales los dientes estn en buena posicin, pero la maxila la mandbula estn displsicas. Las displasias esqueletales necesitan de la correccin de la deformidad esqueletal sin alterar la oclusin.. Un ejemplo es la retrogenia sin retrognatia, un paciente con microsoma hemifacial que tiene una relacin dental normal pero que la maloclusin no es debida a la asimetra esqueletal. DISPLASIA DENTO-ESQUELETAL. En las displasias dento-esqueletales, la dentadura est en malposicin en su relacin maxilo-mandibular, adicionalmente la relacin esqueletal de los maxilares es anormal. Un ejemplo es un paciente con una deficiencia sagital y horizontal debido a paladar figurado. El tratamiento requiere alineamiento de la denticin de cada arcada con tratamiento ortodncico y restaurar la oclusin con osteotomas maxilares y su reposicin. Adicionalmente, las displasias dento-esqueletales pueden clasificarse basada en la posicin en el espacio y a su volumen masa (deficiencia exceso) de los elementos individuales. Por ejemplo una mandbula puede tener forma y dimensiones normales pero estar en reproposicin con respecto al maxilar pueden estar ambos retrognticos deficientes de volumen. PRESENTACION DE DEFORMIDADES MXILO-FACIALES TPICAS. Maxilar: deficiencia sagital. Caractersticas clnicas Perfil cncavo Labio superior retrusivo. ngulo naso-labial agudo. Base de alas nasales estrechas. Prdida de alineamiento dental Datos esquelticos. SNA disminudo. SNB normal.

ANB disminudo. Datos dentales. Clase III. Apiamiento de dientes superiores. Incisivos superiores inclinados. Incisivos superiores normales en reproposicin. Maxilar: Exceso sagital vertical. Caract. clnicas Perfil convexo ngulo naso-labial obtuso. Altura de tercio inferior aumentada. Bases alares estrechas. Datos esqueletales. Altura del tercio inferior aumentada. SNA disminudo. SNB disminudo. ANB aumentado. Datos dentales Clase II, Clase I Maxilar: Exceso vertical, Sind. Cara Larga. Caract. Clnicas Exposicin excesiva de los incisivos. Exposicin excesiva de la enca. Incompetencia labial. Contraccin del mentn en el cierre labial. Barbilla con exceso vertical y retrusin Datos esquelticos. ANB aumentado. Plano mandibular inclinado. ngulo palato-oclusal aumentado. Datos dentales. Mordida abierta anterior. Arco maxilar estrecho Curva de Spee acentuada. Inclinacin dental. Maxilar: Deficiencia vertical. Sndrome de cara corta. Caract. Clnicas. Perfil cncavo. Tercio inferior disminudo. ngulo naso-labial agudo. Bases alares ensanchadas. Prdida de la exposicin incisal. Apariencia de edente. Mentn prominente. Datos esquelticos. Tercio inferior disminudo. SNB aumentado.

ANB negativo. ngulo palato-oclusal diminudo. ngulo mandibular plano. Datos dentales. Clase II, Clase I. Mordida profunda. Inclinaci dental mandibular. Curva de Spee invertida. MANDIBULA. Deficiencia. CARACT. Clnicas. Perfil convexo. Mentn retrado. Labio inferior evertido. Surco naso-labial profundo. Contraccin del mentn en el cierre labial. Datos esqueletales. SNA normal. SNB disminudo ANB disminudo. Datos dentales. Clase II. Incisivos mandibulares protrudos. Curva de Spee acentuada. Mandbula: exceso. Caract. Clnicas. Perfil cncavo. Tercio medio deficiente. Tercio inferior aumentado Labio inferior delgado. Dato esqueletales. SNA normal. SNB disminudo. ANB aumentado. Datos dentales. Clase III. Incisivos mandibulares retroinclinados. INDICACIONES Las indicaciones de la Ciruga Ortogntica incluyen el dismorfismo facial cn sn implicaciones funcionales. Como una ilustracin, una mentonopastia para un paciente con retrogenia pero si n maloclusin debe tenerse en cuenta la forma facial, si la retrogenia est asociada con retrognatismo con la resultante maloclusin, est indicada la C: Ortogntica para restaurar el perfil y para una oclusin funcional. La va area y el habla son otras indicaciones cuando se considera la necesidad de una Ciruga.La restauracin de las relaciones normales de los maxilares con la base del crneo reestablecen los componentes funcionales (forma y funcin) del esqueleto facial. DATOS ANATMICOS IMPORTANTES.

La anatoma de importancia esqueletal y neurovascular puede ser encontrada en muchos textos, esta seccin est enfocada a los aspectos especficos que tienen que ver con las tcnicas descritas.. Con las osteotomas maxilares debe tenerse en cuenta al aporte vascular en la maxila movilizada lo cual es de vital importancia. La irrigacin arterial de la maxila se deriva de las fuentes siguientes:: 1) La rama palatina descendente, rama de la maxilar interna . 2) la rama palatina ascendente de la arteria facial. 3) la rama anterior de la arteria farngea rama de la cartida externa. 4) la rama alveolares de la maxilar interna. Cuando se completa la movilizacin de la maxila frecuentemente son daados los vasos palatinos descendientes dejando la vascularizacin en los vasos remanentes, en primer lugar de los vasos palatinos y farngeos descendientes. Para evitar los dficits neurosensoriales en las osteotomas mandibulares el cirujano debe conocer el recorrido del nervio dentario inferior en su entrada al foramen mandibular en la cara interna de la rama y su salida por el agujero mentoniano entre ambos premolares inferiores. En el sentido vertical el foramen est situado como promedio a 8 mm. por debajo de la lngula (pared anterior del foramen) y la lngula est aprox. A 5 mm. por encima del plano oclusal. Con la escotadura sigmoidea como referencia el foramen est a aprox. 20 mm. del borde anterior de la rama y en profundidad aprox. a 2/3 del ancho total de la rama . El conducto, que cursa por la mandbula mide de 2 a 2.5 mm. de dimetro, su punto ms cercano al borde inferior est en la regin de 1ro. y 2. Molar a 7.5 mm. despus contina hacia delante y arriba hasta la emergencia por el agujero mentoniano que est aprox. a 8 mm. del borde inferior. A pesar de la direccin transversa del conducto es ms superficial en la regin del 3er. molar, aprox. a 2 mm. de la cara externa, en la regin del 1er. molar est a 4 mm. de la cortical externa. CLASIFICACION OCLUSAL La clasificacin dental est basada en las observaciones de Edward Angle en 1809 y se refiere a la llave de la oclusin de los 1ros. molares sup. inf. - Clase I (neutro-oclusin), la cspide mesioclusal del Ier. Molar superior coincide con la estra vestibular del Ier. Molar inferior. - Clase II (disto-oclusin) el Ier molar inferior articula distal a la cspide mesiobucal del Ier. Molar superior. - Clase III (mesio-oclusin) la estra vestibular del Ier. Molar inferior est mesial a la cspide mesiobucal del Ier. Molar Superior La clasificacin original de Angle se ha expandido hasta tener en cuenta la denticin anterior. La clase II se ha subdividido para incluir la angulacin de la denticin anterior. En la clase II divisin I, la relacin de los molares es Clase II pero los dientes anteriores estn inclinados hacia vestibular. En la Clase II division 2 la relacin la relacin de molares es Clase II pero los incisivos estn retrados con mordidda profunda. Los trminos I, II, y III tambin se usan para relacionar la oclusin de los caninos sup., inf. La clasificacin de Angle relaciona solamente la denticin maxilar con la mandibular. Generalmente se piensa que las relaciones de los maxilares son iguales en las tres clases pero esto no siempre es cierto. Puede haber una relacin molar clase I con una relacin clase II esqueletal debido a extracciones dentales alineamiento ortodncico sin tener en cuenta la morfologa basal esqueletal. DENTICION DE LAS ARCADAS SUP. INFERIOR

Existen trminos adicionales para describir la relacion entre la denticin y las arcadas sup. e inf. -Overjet. Es la distancia horizontal entre los bordes incisales de los incisivos sup. inf.. -Overbite. Distancia vertical entre los bordes incisales de los dientes sup. inf. -Mordida cruzada. Malposicin vestbulo-lingual entre la denticin sup. inf (overjet negativo) -Mordida profunda. Condicin de mordida profunda. -Mordida abierta. Condicin de overbite negativo. COMPENSACIONES DENTALES La denticin anterior normalmente tiene alguna inclinacin que compensa parcialmente la maloclusin y que en ocasiones permite algn grado de oclusin que depende de la discrepancia mxilo-mandibular. En el prognatismo los incisivos inferiores pueden estar inclinados hacia lingual y los superiores hacia vestibular para compensar la maloclusin clase III. Contrariamente en la deficiencia mandibular ocurre lo contrario; la denticin mandibular est inclinada hacia vestibular y la maxilar hacia lingual. RELACIN CNTRICA Y OCLUSIN CNTRICA. La relacin cntrica es aquella en la cual el cndilo se encuentra en la posicin ms posterior en la fosa glenoidea. Esto determina la relacin cdilo-fosa glenoidea pero no es un ndice de oclusin. La oclusin cntrica indica el mximo contacto intercuspdeo y no se refiere a la posicin del cndilo. En una situacin ideal cuando el paciente est en oclusin cntrica (mxima) la relacin cndilo-fosa glenoidea est en una apropiada relacin cntrica. CONTRAINDICACIONES Existen numerosos factores de riesgo que pueden alterar el plan de tto. prequirrgico que incluye condiciones mdicas como discrasias sanguneas enfermedades sistmicas as como factores locales que pueden afectar la cicatrizacin normal, comprometiendo la irrigacin de la regin a operar as como una pobre higiene bucal FIN