Creación de un grupo de trabajo: El rol del referente

José María Verdú Rotellar

Médico de Familia CAP Sant MartíDoctor en MedicinaProfesor Asociado UABReferente de Atención Primaria Programa de IC ( SAP Litoral / H del MAR)

Caso 1 • El Sr X acude a su médico de familia a

por la receta de Aldactone que le han pautado en la Unidad de IC

• Su médico de familia le hace la receta y siguiendo la GPC le pide una función renal e iones para la semana siguiente

• El Sr X está muy contento de cómo le vigilan sus médicos: la semana siguiente se hará dos analíticas : la pautada por su médico de cabecera y otra idéntica que tenía citada en la Unidad de IC

Caso 2• La Dra P. decide dar de alta a la Sra

Z. es una paciente de IC terminal. Recomienda a su familia que acuda al médico de cabecera para que les derive a PADES para que visiten a la paciente la próxima semana sin falta.

• A los dos días el médico de cabecera llama a la Dra P, ligeramente molesto. Ha discutido con los familiares de la Sra Z ya que en su área los PADES sólo se ocupan de pacientes oncológicos y el tiempo medio de la primera visita es de 15 días

Caso 3

• El Dr Sábiez deriva para ergometria a la Sra F. La paciente padece una IC sistólica con disnea de esfuerzo, edemas y crepitantes. El Dr Sábiez pauta furosemida a dosis de 120 mg al día y retira los Betabloqueantes.

Caso 4

• Tras ser dado de alta, al Sr W le llaman unas señoritas interesándose por su enfermedad. El Sr W les cuelga diciéndoles que esta harto de publicidad telefónica.

• La revista satírica y neurasténica

• La Papunovela: Real como la vida misma

• Falta de coordinación • Desconocimiento de circuitos

y recursos • Falta de formación• Falta de información a los

pacientes

Componentes de la Gestión de Patologías• Procesón de identificación poblacional.

• Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.

• Educación del usuario para el autocuidado.

• Adopción de modelos de práctica colaborativa intersectorial.

• Valoración y evaluación del proceso y de los resultados.

Disease Management Association of America

GPC basada en l’evidència integrada en workflow

FORMACIÓ EAP

MODELITZACIÓ

Clínics

Dr. Jose VerdúDra. Valeria PachecoSra.Núria FabrellasSra.Neus Esgueva

1ª VERSIÓ

Gener-Juny 2006 2006 Juliol 2006

CSMC

Actividades enfocadas a pacientes

• Implementación de un centro de llamadas (2005)

• Grupos focales ( 2005)

• Guías para pacientes (2005)• Paciente experto (2007)

Actividades de formación e investigación

• Talleres de formación en IC en todos los CAP de Barcelona

• Proyectos de investigación

Resultados

• GPC textual: desconocida su existencia por el 50% de los profesionales

• GPC informatizada: Rechazada por profesionales (complicada)

• Centro de Llamadas ( desconocido por profesionales y en ocasiones por pacientes)

• Referentitis• Estudios de investigación: Dificultad de

reclutamiento

Lecciones aprendidas

• No imposición• Información transversal y longitudinal• Importancia de dar a conocer los recursos• Instauración progresiva de medidas • Ir de menos a más ( primero objetivos

asumibles)• Admitir errores= pasos avanzados. “Begin to

begin”

Begin to Begin

http://img177.imageshack.us/img177/5800/6oe4ymbwy2.jpg

Organización del grupo

• Grupo de comunicación y circuitos

• Grupo de formación

• Grupo de registro y guías

• Talleres de reciclaje a referentes

• Sesiones de casos clínicos y bibliográficas (grandes clásicos y novedades)

• Rotaciones periódicas por la UIC y unidad de telemedicina

Grupo GPC y registro

• Diseño de hoja de monitorización con varibles mínimas e imprescindibles

• “Reconstrucción” (GPC mas sencilla y

dinámica)

Grupo de circuitos y comunicación

• Conocer y difundir recursos del área

• Consensuar información mínima al alta. Disponible en ecap ((historia informática de atención primaria)

• Registrar en ecap qué enfermos son seguidos por UIC, CLL,

Grupo de circuitos y comunicación

• Establecer planes conjuntos en pacientes domiciliarios

• Establecer vías de comunicación dinámicas ( móvil email)

• Definir circuitos de derivación claros y dinámicos

UNIDAD IC H del Mar(UIC)Unidad hospitalaria multidisciplinar ( camas y hospital de día)

Unidad de telemedicina: Control del paciente por videoconferencia y monitorización a distancia(coordinación con atención primaria)

GESTORA DE CASOSEnfermera que coordina casos hospital/primaria

Con elevada comorbilidadFundamentalmente ATDOM

Coordina telemedicina hospital/primaria

CARDIO ZONACardiólogo perteneciente al

Sª de cardiología con consulta en AP

CENTRO LLAMADAScontrol de enfermedades crónicas

Fomento del autocuidado mediante llamadas telefónicas programadas

PADESUnidades de soporte domiciliario para el tratamiento de pacientes

Con corta expectativa de vida

URGENCIAS

UBAUnidad Básico asistencial

Médico y enfermera de CAP

ENFERMERA DE ENLACEEnfermera de AP intregrada en el

Hospital coordina PreALt yPlanes conjuntos

PROGRAMAPACIENTE EXPERTO

Pacientes con experiencia en su enfermedad

Fomentan el autocuidadoDe otros

UBACARDIOLOGOZONA URGENCIAS

UICH DE DIA

CRITERIOS DE DERIVACION UBA - CAR ZONADebut IC sistólica siempre o debut diastólica en <60 añosSospecha o confirmación de etiologia isquémica o valvular. Dudas diagnósticas o terapéuticas.Pacientes con NYHA III - IV (al menos una valoración por cardiología)Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral. Progresión en pacientes con tratamiento adecuado sin factores precipitantes. Más de tres visitas trimestrales a urgencias por IC. Candidatos a transplante cardiaco o resincronización.Falta de accesibilidad a pruebas complementarias.COMUNICACIÓN UBA - CAR ZONAECAPInterconsultas semanales presenciales

CRITERIOS DE DERIVACION CAR ZONA-UBAPaciente estable sin reagudizaciones en los últimos 6 mesesCOMUNICACIÓN CAR ZONA-UBAECAPInterconsultas semanales presenciales

CRITERIOS DE DERIVACION UBA - UICDerivación siempre a través de cardiólogo de zonaPueden realizarse consultas a la UIC telefónicas o mail

COMUNICACIÓN UBA- UICMóvil médicos de la unidadMail ( respuesta en 72 horas)

CRITERIOS DE DERIVACION UIC_UBAAltas en pacientes estables a través del cardiólogo de zonaEnfermos ATDOM: Plan común de cuidadosCOMUNICACIÓN UIC-UBALa enfermera de enlace notificará en ecap inclusiones y altas de la unidad.Colgará pdf en ecap ( documentos del paciente/prealt)La enfermera Gestora de casos se comunicará con la UBA en enfermos ATDOM y telemedicina (planes de cuidados compartidos)En Hª clínica compartida se colgarán pdf de altas hospitalarias, visitas , altas de la unidad y planes de cuidados compartidos

CRITERIOS DE DERIVACIóN UBA-URGAparición de disnea de mínimos esfuerzos o de reposo, edema generalizado, Pacientes con NYHA III/IV de inicio, o descompensaciones en estos pacientes.Pacientes con NYHA II descompensados que empeoren o no mejoren(sin respuesta a dosis máxima de diuréticos). IAM o angina inestable.ACxFA rápida o arritmia descompensada.Sospecha de tromboembolismo pulmonar.Síncope Sospecha de intoxicación digitálicaCOMUNICACIÓN UBA -URGPIC INTERCONSULTA/INFORME DE ALTA

CENTRO DE LLAMADAS

UIC

CRITERIOS DERIVACION UIC CLLPacientes dados de alta de la UIC que precisen seguimientoPacientes de alta hospitalaria que no puedan ser seguidos en UICTodos los pacientes han de aceptar el seguimiento

COMUNICACIÓN UIC –CLLTODAS LAS DERIVACIONES SE REALIZARAN MEDIANTE LA ENFERMERA DE ENLACE(MAIL O TELEFONICAMENTE csmc@gencat.cat o bé trucant al 93.281.03.05 de 8 a 20h) Incluir en derivación: Dades personals, EAP, UP/servei origen, professional que deriva, seguiment amb cuidador o pacient,

AP( UBA GCC

CAR ZONA)

CRITERIOS DERIVACION AP CLL ( comprobar antes criterios de exclusión)NYHA II con ingreso recienteNYHA III/IVTodos los pacientes han de aceptar el seguimientoCOMUNICACIÓNEcapLas derivaciones se realizarán por PIC, mail o tf csmc@gencat.cat o bé trucant al 93.281.03.05 ) Incluir en derivación: Dades personals, EAP, UP/servei origen, professional que deriva, seguiment amb cuidador o pacient

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CLLNo telèfon - No accepta seguiment - Malaltia TerminalHipoacússia/deteriorament cognitiu/barreres idiomàtiques sense cuidadorInstitucionalització sociosanitari, residència (si no està acordat)Pacient inclòs en Unitat IC Malalt ‘itinerant’, difícil seguiment

PACIENTE CANDIDATO ATDOM POR IC

UIC

Paciente no fase terminalLa UIC comunicará plan de cuidados al medico de familia ( pdf en HCC, la enfermera de enlace escribirá nota en ecap y colgará el pdf en documentos del paciente/prealt)

para cualquier duda o consulta el medico de familia se pondra en contacto con el movilxxxxxx, o mail ( repuesta en 72 horas)

Paciente terminaL ( NYHA IV )con tto correcto ytras considerarse cirugía, otros fármacos y dispositivos

UIC aconsejará ( telefónicamente) al médico de familiala conveniencia de derivación a PADES . El médico de familia elegirá asumir por completo el control del paciente o derivar a PADES Todos los enfermos se enviarán a domicilio con O2 Domiciliario desde el hospital

para cualquier duda o consulta el medico de familia se pondra en contacto con el movilxxxxxx, o mail ( repuesta en 72 horas)

UBA

PADES

GESTORADE CASOS

UBA

ACTIVIDADES MÍNIMAS

FOMENTAR AUTOCUIDADORESTRICCIÓN SODIO Y LIQUIDOSREALIZACIÓN DE EJERCICIOCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

¡¡PESO DIARIO!!: SI GANANCIA DE 1KG EN 24 HORAS O MÁS DE 2KG EN UN SEMANA : SOSPECHAR REAGUDIZACIÓNDoblar dosis de Diurético y programar vista con su médico

( MÁS INFORMACIÓN EN GPC: )

Programa Litoral / Mar

• Implementación Octubre 2010• Programa de formación ( Rotaciones,

sesiones, casos clinicos)• Nueva hoja de registro y GPC informatizada

( online)

Referente

• Motivado

• Formado

• Elemento dinámica para fomentar y facilitar la comunicación y formación

Caso 1

• El Sr X acude a su médico de familia a por la receta de aldactone que le han pautado en la Unidad de IC

• Su médico familia le hace la receta y siguiendo la GPC le pide una función renal e iones para la semana siguiente

• El Sr X está muy contento de cómo le vigilan sus médicos: la semana siguiente se hará dos analíticas : la pautada por su médico de cabecera y otra idéntica que tenía citada en la Unidad de IC

Caso 2• La Dr P. decide dar de alta a la Sra Z. Es una

paciente de IC terminal. Recomienda a su familia que acuda al médico de cabecera para que les derive a PADES para que visten la próxima semana a la paciente

• A los dos días el médico de cabecera llama a la Dr P, ligeramente molesto. Ha discutido con los familiares de la Sra Z ya que en su área los PADES solo se ocupan de pacientes oncológicos y el tiempo medio de la primera visita es de 15 días

Caso 3

• El Dr Sábiez deriva para ergometria a la Sra F. La paciente padece una IC sistólica con disnea de esfuerzo, edemas y crepitantes. El Dr Sábiez pauta furosemida a dosis de 120 mg al día y retira los Betabloqueantes

Caso 4

• Tras ser dado de alta, al Sr W le llaman unas señoritas interesándose por su enfermedad. El Sr W les cuelga diciéndoles que esta harto de publicidad telefónica

Real como la vida misma (1980) Real como la vida misma (2010)

¡¡Muchas gracias!!