La nutricin en el primer ao de vida
Labor (detalle), Saturnino Herrn
DR. LEOPOLDO VEGA FRANCO
La nutricin es parte inseparable de la salud y su contribucin
tiene una trascendencia vital en el periodo prenatal y durante la
lactancia. En estas etapas desempea un papel decisivo en la manera
como responde el organismo de los nios a las agresiones de su
entorno y, a la vez, constituye uno de los factores determinantes
de su evolucin somtica y neurolgica. Como sucede en otros seres
biolgicos, la adaptacin de los nios a la vida posnatal inmediata
est supeditada a la madurez somtica y funcional que hayan alcanzado
durante la gestacin, y a la proteccin y cuidados que se les
otorguen. En esta etapa, las reservas de nutrimentos, que se
acumulan en su organismo durante el ltimo trimestre del embarazo,
tienen una gran relevancia en el restablecimiento de la homeostasis
despus del trauma del nacimiento. Durante el primer ao de la vida
el crecimiento corporal y el desarrollo neurobiolgico de los
infantes dependen adems de su condicin al nacer de la alimentacin
que se les proporcione, de los cuidados que se les brinden y de la
estimulacin que reciban de sus madres, padres, hermanos y de los
responsables de su crianza. Los errores y omisiones en estos
aspectos se traducen en enfermedad y, eventualmente, en la muerte
de los pequeos
NUTRICIN Y RIESGO DE MUERTESi se acepta que a medida que aumenta
el riesgo de enfer-mar se incrementa la probabilidad de que ocurra
un desenlace fatal, la mortalidad en el primer ao de la vida es el
indicador indirecto ms adecuado para emitir juicios acerca de la
salud de los nios y conjeturas con respecto a la alimentacin que
reciben y a las medidas para preservar y fomentar su salud. As
pues, mientras mayor sea la tasa de mortalidad infantil cabr
suponer que en algunos segmentos de la poblacin los nios estn
expuestos a varios de los factores epidemiolgicos que se asocian
con un mayor riesgo de enfermar y morir. Para ilustrar estos
conceptos, en la tabla 1 se compara la situacin de varias naciones
a partir de cuatro de los indicadores que habitualmente se usan
para evaluar las condiciones de salud y nutricin que privan en un
pas.
TABLA 1. Algunos indicadores indirectos asociados a la salud y
nutricin en el primer ao de la vida en 16 pasesPAS Ml por 1000 NNb
< 2.5kg
aos
EVN
PNBd
Hait Bolivia Repblica Dominicana Per Guatemala Nicaragua
Ecuador
91 66
15 12
54 61
380 970
43 43 41 39 30 28 6 6 5 5 5 6 4 4
13 11 15 9 13 7 7 7
71 68 67 68 70 72 75 77 77
1 750 2 610 1 580 410 1 570 3 700 29 080 20 870 28 280 26 300 43
060 20 170 26 210 38 160
MxicoEstados Unidos Reino Unido Alemania Francia Suiza Italia
Suecia Japn
5 5 5 5 7
79 79 78 78 80
Mortalidad infantil por cada mil nacidos vivos (1998) NN:
Porcentaje de nacidos con un peso menor de 2.5 kilogramos
(1990-1997). EVN: Esperanza de vida al nacer en aos (1998). PNB:
Prodcto Nacional Bruto per capita en dlares (1997). Fuente:
UNICE
2
Los datos de la tabla muestran el riesgo de morir durante el
primer ao de la vida en dos grupos de pases: por un lado, ocho del
continente americano, que se podran catalogar como naciones en vas
de desarrollo, aunque con muy diversos niveles de ingresos per
cpita: de poco menos de 300 a 3 700 dlares; por otro, un nmero
igual de pases desarrollados con elevados ingresos per cpita, que
van de 20 mil a ms de 40 mil dlares anuales. Se puede apreciar, as,
una enorme discrepancia en las cifras entre ambos grupos. En las
naciones ricas la tasa de mortalidad infantil vara de cuatro a seis
por cada mil nacidos vivos, el porcentaje de nios nacidos con peso
menor de 2.5 kilogramos es de cinco a siete por ciento y la
esperanza de vida al nacer alcanza cifras de 75 a 80 aos. Mientras
tanto, en los pases americanos la mortalidad infantil va de cerca
de 30 a ms de 90 por cada mil, el porcentaje de los que nacen con
un peso menor de 2.5 kilogramos llega a ser de ms del doble y la
esperanza de vida vara entre 54 y 72 aos.1 Las notorias
discrepancias en los indicadores de estas naciones traducen
diferencias importantes en materia de salud y nutricin. En aquellas
cuyo ingreso per capita incide en la poblacin ms vulnerable, las
mujeres embarazadas y los nios menores de un ao son los ms
afectados. CRECIMIENTO SOMTICO Y NUTRICIN El crecimiento somtico es
la suma del incremento en la masa protoplasmtica de las diferentes
estirpes celulares que conforman los rganos y sistemas del cuerpo
humano. Para que ocurra este aumento del tamao de las clulas es
necesaria la incorporacin de los compuestos y elementos qumicos que
permiten la diferenciacin anatmica y funcional de los tejidos
orgnicos. En algunas clulas, caracterizadas por una intensa
actividad metablica o secretora, los nutrimentos energticos se
consumen con mayor avidez, por lo que se les requiere en mayor
medida que en otros tejidos. Por ello, la nutricin constituye una
funcin indispensable para que las diferentes fases del ciclo de la
vida tengan lugar de manera ptima. De ah que el crecimiento de los
seres humanos dependa en gran parte de su alimentacin.2 El aumento
del volumen corporal acontece por el incremento en el tamao de las
clulas de los tejidos (hipertrofia) y por el aumento del nmero de
ellas (hiperplasia). La alimentacin deficiente es la causa ms
frecuente del retardo
en el crecimiento somtico. Las protenas como elementos plsticos,
al igual que los hidratos de carbono y los lpidos como sustratos
energticos, son indispensables para el crecimiento de los tejidos
orgnicos, ya sea por multiplicacin de las clulas o por aumento de
su volumen. A partir del nacimiento del ser humano, a las 40
semanas de la gestacin, el crecimiento corporal se lleva a cabo a
una gran velocidad, que no ser superada en nin-guna otra etapa. A
lo largo de los primeros dos meses de la vida el peso de los nios
aumenta en promedio 30 gramos por da; este incremento disminuye a
20 gramos diarios entre los dos y los seis meses de edad, y a 10 o
15 gramos por da alrededor de los nueve meses de edad.3 En un
sentido prctico, se dice que un nio sano nacido a trmino duplica a
los cuatro meses el peso con el que naci y lo triplica al cumplir
un ao. As, un infante que al nacer pes 3.2 kilogramos, pesar 6.4
kilogramos al cuarto mes y 9.6 kilogramos al ao. En lo que respecta
a la longitud corporal, el incremento durante el primer ao de la
vida es de 25 centmetros en promedio, lo que equivale a aumentar en
50 por ciento la longitud con la que se nace. En los primeros seis
meses, los nios crecen en promedio 16 centmetros y en el segundo
semestre slo la mitad de esa cifra. De esta manera, al cumplir un
ao los nios sanos nacidos a trmino miden alrededor de 75
centmetros. El crecimiento se acompaa de cambios en la composicin
corporal. Durante los primeros 12 meses el con-tenido de agua
extracelular pasa de 42.5 por ciento a 32.9 por ciento de la
composicin corporal total. En tanto, las protenas disminuyen de
12.9 por ciento a 11.9 por ciento a los cinco meses, para alcanzar
nuevamente, en trminos relativos, 12.9 por ciento a los 12 meses.
Los lpidos, a su vez, decrecen de 13.7 por ciento a 22.5 por ciento
durante el primer ao de la vida.4 REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES
En circunstancias de crecimiento acelerado se hace necesario un
aporte de nutrimentos acorde con el incremento ponderal. Si el nio
es lactado al pecho y su madre habitualmente produce suficiente
leche, con seguridad ingerir a libre demanda el volumen de secrecin
lctea que le permita cubrir las necesidades generadas por el
crecimiento corporal, el gasto energtico en reposo, la actividad
fsica, el efecto trmico
3
de los alimentos y las prdidas energticas y de otros nutrimentos
que ocurren cada da (ver el captulo Aspectos bsicos de
calorimetra). En el primer ao de la vida es de particular utilidad
emplear el criterio que considera el crecimiento de los nios para
estimar los requerimientos de protenas, compuestos energticos y
otros nutrimentos. Si el crecimiento somtico ocurre dentro del
margen considerado como normal, se supone que el aporte nutricio es
adecuado. Por otro lado, al conocer la concentracin de nutrimentos
en la leche humana y el volumen que ingieren los nios sanos durante
los primeros meses, es posible estimar las recomendaciones de
nutrimentos. Para establecer las recomendaciones de protenas se
parte de dos supuestos: que stas proceden de la leche humana y que
se utilizan con una eficiencia de 100 por ciento. Si las protenas
provienen de otras fuentes, se considera que la eficiencia en su
utilizacin es menor y en consecuencia la cantidad de ellas en la
alimentacin deber ser proporcionalmente mayor. As, entre los cuatro
y los seis meses de edad se modifica en forma gradual la
alimentacin y por lo tanto el origen de los nutrimentos; se amplan
entonces las fuentes de nitrgeno y el consumo se debe hacer en
funcin de la eficiencia con la que se utilizan las protenas de la
dieta. La Academia de Ciencias y el Consejo Nacional de
Investigacin de Estados Unidos recomendaron en 1989 que durante el
primer semestre de la vida se consuman cada da 108 kilocaloras y
2.2 gramos de protenas por kilogramo de peso, y en el segundo
semestre, 98 kilocaloras y 1.6 gramos de protenas por cada
kilogramo.5 Sin embargo, al cuantificarse el gasto energtico de los
nios a travs de tcnicas ms precisas, se ha determinado que los
requerimientos energticos diarios para asegurar el crecimiento al
mes de edad son de 110 kilocaloras por kilogramo, mientras que para
los tres, seis, nueve, 12, 24 y 36 meses de edad son de 95, 85, 83,
84 y 85 kilocaloras por kilogramo al da, respectivamente.6 Estas
recomendaciones suponen que la nica fuente de protenas es la leche
humana y consideran un aporte aproximado de 50 kilocaloras por
gramo de protenas en los primeros seis meses, as como unas 60
kilocaloras por gramo de prote-nas de los siete a los 12 meses.6
Con la lactancia humana se satisface tambin la demanda de vitaminas
y nutrimentos in-
orgnicos para cubrir el crecimiento del nio durante sus primeros
seis meses. Una vez que se ha iniciado la introduccin de otros
alimentos quedan cubiertas en forma satisfactoria las necesidades
diarias de estos nutrimentos. En la tabla 2 se presentan las
recomendaciones de nutrimentos para el primer ao de la vida.
VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN El peso y la longitud corporales
son las medidas somatomtricas que mejor traducen la condicin
nutricia de los nios. Por esta razn, ambas mediciones sirven de
base para emitir un diagnstico acerca del estado de nutricin. Aun
cuando este tema se aborda de manera amplia en otro captulo de este
libro (Evaluacin del estado de nutricin), es conveniente hacer
nfasis en la importancia que tiene la vigilancia del estado de
nutricin durante el primer ao de la vida.
TABLA 2. Ingestin diaria sugerida de vitaminas y nutrimentos
inorgnicos en el primer ao de la vida, concentracin en la leche
humana y contenido en las frmulas lcteasLECHE HUMANA SUCEDNEO
IDS
NUTRIMENTO POR EDADBiotina (Ng)
meses5 65 2 0.3 0.2 0.1 0.4 40 4 210 100 0.01 6.0
0-6
meses6 80 4 0.4 0.2 0.3 0.5 50 5 270 275 0.5 10.0
7-12
por litro( 6 20 kcal)
por litro( 6 67 k ca l)
4 50 1.5 0.35 0.2 0.2 0.5 40 2.3 280 140 0 0.36
10 27 0.16 0.4 0.25 0.23 1.0 53 3.3 400 200 sin dato 1.0
Fotatos (pg) Niacina (mgEq) Riboflavina (mg) Tiamina (mg)
Vitamina B6 (mg) Vitamina B1 2 (iig) Vitamina C (mg) Vitamina E
(mg) Calcio (mg) Fsforo (mg) Flor (mg) Hierro
a La ingestin diaria sugerida (IDS) es la recomendacin que se
determi-na con base en evidencia indirecta. Para los menores de
tres meses se establece sobre la base del contenido de esos
nutrimentos en la leche humana (ver el captulo Evaluacin del estado
de nutricin).
Adaptada de: Instituto de Medicina de EUA35-37 y Fomon2
4
Tanto el peso como la longitud son mediciones que permiten
estimar los logros del crecimiento extrauterino en funcin del
tiempo transcurrido a partir del nacimiento. Al contrastar en
trminos porcentuales el peso de un nio determinado con respecto al
peso que se considera normal para un nio de la misma edad, se evala
su estado de nutricin con el criterio de peso para la edad. A
partir de este criterio, Gmez7 sugiri clasificar a los nios, despus
de evaluarlos clnicamente, en cuatro categoras, considerando su
peso en relacin con el que sealan las tablas de peso y estatura
para la edad. Estas categoras son: eutrficos, cuando el porcentaje
de peso del nio se ubica entre 90 y 109 por ciento del sealado en
las tablas de referencia; desnutridos de primer grado, cuando el
porcentaje de peso queda comprendido entre 75 y 89 por ciento;
desnutridos de segundo grado, si el porcentaje est entre 60 y 74
por ciento, y desnutridos de tercer grado, cuando el peso de los
nios es menor de 60 por ciento del indicado en las tablas (ver el
captulo Desnutricin energtico-protenica). En el supuesto caso de
que un nio no reciba suficiente aporte de energa y protenas a travs
de su alimentacin diaria, en corto tiempo esta deficiencia se
reflejar en el peso. Slo cuando el dficit diettico se prolongue por
un lapso mayor, se podr observar su efecto sobre la longitud
corporal. En la desnutricin crnica y grave se afecta tanto el peso
como la estatura. A ello se debe que, incluso despus de su
recuperacin, un nio que sufri este tipo de desnutricin conservar
como estigma una menor estatura. Con todos estos argumentos, se
comprender que la evaluacin del estado de nutricin con el criterio
del peso para la edad es til cuando se trata de una desnutricin de
corta duracin, pero no resulta conveniente cuan-do la desnutricin
tiene ya una evolucin prolongada. El criterio de Waterlow,8 que
considera el peso relativo del nio con respecto al peso que sealan
las tablas para un nio de la misma estatura, es conocido como peso
para la talla. Este criterio es de particular utilidad cuando no se
conoce con certeza la edad de los nios, y tiene la ventaja de
evitar el error que se pudiera cometer al no considerar que un nio
tiene menor longitud corporal como consecuencia de su desnutricin
crnica o de algn padecimiento seo o muscular. La mejor forma de
juzgar la condicin nutricia de los nios durante su primer ao es
por
medio de un registro peridico de los incrementos en el peso y la
longitud. Cuando el incremento mensual es menor del esperado para
la edad del nio (por ejemplo, 300 gramos en vez de 750 gramos en el
segundo mes de la vida), es conveniente investigar la causa. De
esta manera se puede efectuar una vigilancia ms eficaz de la
alimentacin y la nutricin del nio. LACTANCIA NATURAL Se ha
mencionado ya que los nios lactados exclusivamente al pecho durante
los primeros cuatro a seis meses de la vida crecen de manera
adecuada. Esto significa que para la gran mayora de los nios, los
nutrimentos que contiene la secrecin lctea de su madre son
suficientes para cubrir la demanda cotidiana. Es importante indicar
que el crecimiento de los nios amamantados es ligeramente inferior
al de los nios alimentados con sucedneos de leche humana, pero ello
no impide que incrementen su peso en la forma debida. Si bien la
composicin de la leche humana vara de una mujer a otra, en los nios
que slo reciben la leche de sus madres (en el supuesto de que sean
madres sanas y bien alimentadas) esta amplia variacin no interfiere
du-rante los primeros meses con el crecimiento somtico. Composicin
de la leche La composicin de la leche humana cambia de acuerdo con
cada etapa de la lactancia. En los primeros cinco das despus del
parto, la secrecin lctea (denominada calostro) se caracteriza por
tener mayor cantidad de protenas y menor contenido de lpidos y
lactosa que la leche secretada despus del primer mes (que es
considerada madura). Una buena parte de las protenas del calostro
tiene como funcin proteger al nio de la eventual agresin de agentes
infecciosos. Algunos de estos compuestos qumicos que estn presentes
en grandes concentraciones en el calostro son las inmunoglobulinas,
la lactoferrina, la lisozima, la lactoperoxidasa y el factor del
crecimiento L. bifidus. Cabe mencionar que estos compuestos tambin
se localizan en la leche madura, aunque en menor concentracin .9 La
leche humana es una buena fuente de cidos grasos n-3, que
contribuyen a un adecuado desarrollo neuronal. En vista de que su
proporcin en la leche depende de las caractersticas de la dieta
materna, es importante promover que la mujer que amamanta consuma
pescados como el atn y la sardina, ricos en esas sus-tancias.10
5
En la tabla 3 se compara la composicin del calostro con la de la
leche madura. Como se puede apreciar, existe una concentracin menor
de lpidos y lactosa en el calostro, lo que da lugar a una densidad
energtica ms baja (60 contra 75 kilocaloras por decilitro). La
presencia de una mayor cantidad de protenas solubles en el suero
del calostro obedece sobre todo a una mayor proporcin de
alfalactoglobulinas, lisozima e inmunoglobulina A secretoria. La
concentracin de los nutrimentos en la leche madura vara de acuerdo
con diversas circunstancias: el nmero de meses que han transcurrido
desde el inicio de la lactacin, la hora del da, el momento en el
que se obtiene la muestra (al principio, durante o al final de la
tetada) y la glndula de la que se extrajo. A estos factores se
suman aquellos que dependen de los procedimientos usados en la
obtencin de la muestra y de los mtodos de laboratorio con los que
se hacen las mediciones. Aunque desde hace algunos aos suele
llevarse el control de estas variables, puede haber pequeas
diferencias en la composicin de la leche que registran unos u otros
investigadores. Hecha esta advertencia, en la tabla 4 se presentan
las concentraciones de nutrimentos que Fomon2 considera como
representativas de la leche madura. La leche de las mujeres que
tienen un parto prematuro antes de la semana 37 posee una
composicin diferente de la leche de las madres cuya gestacin llega
altrmino: contiene una mayor concentracin de protenas, lpidos y
sodio, y una menor cantidad de lactosa. Tal ajuste bioqumico
concuerda con la inmadurez biolgica del nio prematuro y con la
elevada demanda nutricia de su organismo. Cabe sealar que en estos
casos la velocidad del incremento de peso en las primeras semanas
de vida es mayor que la que registran los nios nacidos a trmino. En
fecha reciente se ha sealado que el contenido deTABLA 3. Composicin
del calostro y la leche madraCOMPOSICINEnerga (kcal/dL) Protenas
(g/dL) casena del suero Lpidos (g/dL) Lactosa (g/dL)a b
TABLA 4. Valores representativos de energa y nutrimentos en la
leche humana definitiva NUTRIMENTOEnerga (kcal)b Protenas (g)
Lpidos (g) Hidratos de carbono (g) Nutrimentos inorgnicos Calcio
(mg) Fsforo (mg) Magnesio (mg) Sodio (mg) Cloruro (mg) Potasio (mg)
Hierro (mg) Zinc (mg) Cobre (mg) Manganeso (pg) Selenio (pg)
Molibdeno (pg) Cromo (pg) Flor (pg) Vitaminas 6 280 140 30 140 390
450 0.36 2.4 0.35 4 15 1.5 0.3
VALOR REPRESENTATIVO620 8.9 32 74
A (pg) D (UI)Equivalentes de alfatocoferol (mg) K(ug) C (mg)
Tiamina (pg) Riboflavina (ug) Equivalentes de niacina (mg) B6 (Ng)
Folatos (Ng) B 1 2 (pg) cido pantotnico (mg) Biotina (pg) Colina
(mg)a
600 50
4 1 60 200 500 4.7 200 50 0.6 2.6 5 100
CALOSTRO60 4.7 (3.2) (1.5) 2.5 5.7
a
LECHE MADURA75 1.5 (1.1) (0.4) 4.5 6.8
Macy11 Fomon12
Valores por litro. Energa metabolizable calculada a partir de
las concentraciones de pro-tenas, lpidos e hidratos de carbono.
Fuente: Fomon2
6
calcio pudiera ser insuficiente para promover una adecuada
calcificacin en los prematuros; sin embargo, se ha mostrado que la
densidad sea que alcanzan a los siete aos de edad los nios que slo
tomaron leche humana no es distinta de la que se observa entre nios
de esa misma edad que recibieron suplementos de calcio en el primer
semestre de la vida.13 Nmero de tetadas El volumen de leche que
secreta la mujer cada 24 horas depende de la frecuencia con que el
nio estimula la glndula mamaria mediante la succin. Cuando los nios
son lactados sin horario fijo durante las primeras semanas de la
vida, demandan el pecho de la madre alrededor de ocho a 10 veces al
da. En este punto es importante mencionar que el nio es capaz de
vaciar el seno en 15 minutos o menos, por lo que ofrecerle el pecho
por periodos ms prolongados no necesariamente significa que se le
est alimentando de manera adecuada. El vaciamiento gstrico en los
nios alimentados al pecho ocurre en un lapso aproximado de dos
horas. Por ello, cuando en la etapa neonatal se establece un
horario rgido para lactar a los infantes, se aconseja que se haga
cada tres horas; o sea, ocho veces al da. En el transcurso del
segundo mes de la vida, se empieza a regularizar el ritmo de sueo y
de vigilia de los nios. Poco a poco se prolonga el lapso entre una
tetada y otra, de tal manera que los lactantes quedan satisfechos
si su madre los ali-menta cada cuatro horas; es decir, seis veces
al da. Produccin de leche La produccin lctea se incrementa en forma
gradual a partir del momento en que la mujer da a luz. En la
actualidad se recomienda que el neonato succione el pecho de su
madre apenas unos minutos despus de haber nacido; con ello se
dispara la secrecin hipofisiaria de oxitocina que favorece la
retraccin del tero y de prolactina que permite la produccin de
leche. Al margen del tamao de la glndula mamaria, en las mujeres
bien alimentadas el estmulo cada vez ms enrgico del nio al
succionar el pecho da lugar a que al final de la cuarta semana del
posparto produzcan entre 500 y 600 mililitros diarios de leche.
Despus del primer mes, el aumento gradual de la produccin de leche
llega a ser en promedio de alrededor de 800 mililitros al da. En
mujeres mal alimentadas y desnutridas, el volumen se reduce de
manera notoria; sin em-
TABLA 5. Signos de consumo insuficiente de leche en las primeras
dos semanas de la vida
Menos de siete tetadas por da (lo normal es deocho a 12)
Menos de seis micciones al da (lo normales de seis a ocho)
Menos de cuatro evacuaciones por da (lonormal es de siete a
10)
Ictericia Prdida de peso igual o mayor a 10 por ciento Fatiga y
ansiedad maternasbargo, la leche mantiene la misma proporcin de
protenas y lactosa, en tanto que los lpidos disminuyen un poco y
por ello la densidad energtica es menor. Asimismo, se reduce la
cantidad de algunas vitaminas.14 La produccin de leche tambin
aminora cuando el estado emocional de las madres es inestable. En
situaciones de angustia, miedo, ira o preocupacin, la secrecin
lctea se reduce en forma significativa e incluso cesa en ciertas
ocasiones. Por esta razn se recomienda que las madres alimenten a
sus hijos en un ambiente tranquilo y que se les brinde el mayor
apoyo posible. Por lo que se refiere a las necesidades nutricias de
la madre, los requerimientos durante la lactancia son alrededor de
25 por ciento mayores que durante el embarazo. Una dieta variada y
completa, acompaada de un aporte adicional de agua o alimentos
lquidos, como leche y jugos de frutas, dar como resultado una buena
produccin lctea (ver el captulo Nutricin de la mujer adulta). En la
tabla 5 se indican algunos signos que pueden dar la voz de alerta
sobre el posible consumo insuficiente de leche por parte del recin
nacido Es preciso estar atentos ante la presencia de cualquiera de
estos signos, sobre todo durante las dos primeras semanas de la
vida. Asimismo, es importante que en este periodo la mujer se
mantenga en comunicacin con el personal de salud para establecer
medidas que la ayuden a solucionar los eventuales problemas y
protejan la prctica de la lactancia. Sndrome ictrico Algunos nios
alimentados al seno presentan un sndrome ictrico que se caracteriza
por el
7
TABLA 6. Manejo de la lactancia en la ictericia neo-
comerciales. Por otro lado, estudios epidemiolginatal tarda (siete
a 10 das de vida) cos sobre la incidencia de cncer mamario indican
que la presencia de esta enfermedad es ma1. Si la concentracin de
bilirrubina es de 290 a 324 miyor en poblaciones donde es menos
frecuente la cro-moles por litro, la lactancia se debe interrumpir
alimentacin al pecho. por un lapso de 48 a 96 horas2.
fiere la leche humana contra ciertos agentes biolgicos
(salmonelosis, shigelosis, infecciones por Escherichia coli, Vibrio
cholerae, amibas, rotavi4. Reiniciar la lactancia en cuanto se
normalicen las con- rus, entre otros), la presencia en ella de
algunos centraciones de bilirrubina. otros compuestos protenicos
como la lisozima, la Adaptada de Feed15 lactoperoxidasa, la
lactoferrina y las protenas de enlace, protege al nio de manera
inespecfica aumento de la bilirrubina indirecta. ste se hace contra
diversos microorganismos. En el mismo evidente desde el cuarto da
de la vida cuando sentido actan los linfocitos y macrfagos que la
bilirrubina ya se ha elevado y alcanza su con- tambin estn
presentes en la leche. Ello explica, centracin mxima entre el dcimo
y el dcimo en parte, el menor riesgo de padecer enfermedaquinto da,
a partir del cual empieza a declinar. des diarreicas que registran
los nios lactados al Se estima que la incidencia de este sndrome
os- pecho. cila entre uno de cada 50 y uno de cada 200 niCabe
agregar que el sobrepeso, la obesidad y os alimentados con leche
humana. las enfermedades alrgicas se presentan con meCuando esto
ocurre en un nio aparente- nor frecuencia en los nios amamantados
en mente sano, que va ganando peso en forma ade- forma natural.
cuada y en quien la bilirrubina total aumenta a Contraindicaciones
expensas de la bilirrubina indirecta, cabe suponer un diagnstico de
sndrome ictrico por leche Se podra decir que la nica circunstancia
humana. En la tabla 6 se indican algunas suge- que contraindica en
forma definitiva la alimentarencias para el manejo de los nios
afectados por cin al seno es que la madre no est convencida este
sndrome.15 Es importante insistir en que plenamente de dar el pecho
a su hijo. Ahora cuando se requiera interrumpir la lactancia en
bien, es lgico suponer que la alimentacin al forma temporal, la
mujer debe extraerse manual- seno se debe evitar cuando la madre
padece una mente la leche para evitar que la produccin de
enfermedad sistmica de evolucin prolongada, o sta decline. sufre
una enfermedad infecciosa crnica que podra debilitarla o contagiar
a su hijo. Tal es el Funcin protectora caso de las mujeres
portadoras del virus de inAdems de la especificidad biolgica de la
munodeficiencia humana (VIH), o con tuberculoleche humana como
promotora del crecimiento y sis o hepatitis.16-18 el desarrollo de
los nios, la lactancia ejerce en la La administracin prolongada de
algunos mujer cierta funcin que previene un nuevo emmedicamentos
que son secretados en la leche barazo. puede ser motivo suficiente
para aconsejar que la La alimentacin al seno retarda la ovulacin
madre no d el pecho a su hijo. Es pertinente y de esta manera evita
que la madre se embarace recordar que la generalidad de las
sustancias durante los primeros tres meses despus del par- qumicas
que se administran con fines teraputito cuando practica la
lactancia exclusiva. Aun- cos son excretadas en la leche de las
mujeres que la amenorrea que se establece durante la lactantes (ver
el captulo Nutricin de la mujer lactancia no garantiza por completo
que la madre adulta). no pueda ser fecundada, los espacios
intergenPara los nios con paladar hendido, se han sicos o sea, el
lapso entre un embarazo y otro desarrollado prtesis bucales que
permiten la de las madres que lactan al pecho a sus hijos suelen
ser mayores que los registrados por las lactancia en forma segura.
madres que alimentan a sus hijos con frmulas3. Evaluar la
concentracin de bilirrubina cada 12 o 24 horas
En lo que respecta a los beneficios para el En ese caso,
instruir a la madre para que contine extra-yndose la leche de forma
manual o mecnica, nio, adems de la proteccin especfica que concon
el propsito de evitar que la produccin disminuya
8
LACTANCIA ARTIFICIAL El empleo de leches de otros mamferos en la
alimentacin de los nios lactantes es una alternativa diettica que
se practica desde la antigedad. La leche utilizada con mayor
amplitud para estos fines es la de vaca, razn por la que desde hace
poco ms de un siglo se empezaron a investigar sus particularidades
qumicas. Esto ha permitido el desarrollo de las frmulas lcteas que
se conocen en la actualidad y de muchas otras que ya han
desaparecido del mercado. Composicin de la leche de vaca En la
tabla 7 se compara el contenido de protenas, lpidos y lactosa de la
leche humana con respecto a la leche de vaca. Como se observa, la
concentracin de protenas es dos veces ms alta en la leche de vaca
(3.5 gramos por decilitro contra 1.5 gramos por decilitro), debido
princi-palmente a la concentracin de la casena. En tanto, las
protenas solubles en el suero son proporcionalmente ms elevadas en
la leche humana, aunque en cifras absolutas ambas leches son muy
semejantes. En contraste, la leche humana contiene mayor cantidad
de lactosa y un poco ms de lpidos, de los cuales cerca de la mitad
estn cons-tituidos por cidos grasos insaturados. Tambin existen
diferencias en el contenido de vitaminas y de nutrimentos
inorgnicos en ambas leches, que sin embargo slo adquieren
significado al tomar en consideracin las recomendaciones de estos
nutrimentos durante el primer ao de la vida. Como ya se mencion,
estas recomendaciones se establecen con base en el volumen de la
leche humana que asegura el crecimiento corporal ptimo en los
primeros meses. De esta manera, es posible sealar que la leche de
vaca aporta en el primer semestre despus del nacimiento una menor
cantidad de vitamina E y cido ascrbico que la leche humana,TABLA 7.
Composicin de las leches humana y de vacaCOMPOSICIN Energa kcal/dL
Protenas g/dL casena del suero Lpidos g/dL Lactosa g/dL LECHE
HUMANA75.0a 1.5
as como una cantidad excesiva de calcio, fsforo, sodio, cloro y
potasio, y que ambas leches tienen concentraciones bajas de
vitamina D, niacina y hierro, aunque vale la pena aclarar que el
hierro de la leche humana es ms biodisponible. La leche humana
tiene escaso flor, por lo que en algunos casos es recomendable
ofrecer un suplemento a los nios lactados al seno. Al respecto, se
recomienda que si la concentracin de flor en el agua potable es
menor a 0.3 partes por milln, entre las dos semanas y los dos aos
de vida los nios reciban 25 miligramos de flor al da. Si la
concentracin de flor en el agua es mayor de 0.3 partes por milln,
no es necesario suministrar suplemento alguno de este nutrimento.
Leches disponibles El uso de la leche de vaca para la alimentacin
normal de los nios lactantes slo est justificada cuando la familia
carece de recursos econmicos para adquirir sucedneos de la leche
humana, ya que estos ltimos tienen la ventaja de que se les han
adicionado vitaminas y nutrimentos inorgnicos para asegurar el
crecimiento de los nios. La leche ntegra de vaca, no modificada en
su composicin, se encuentra disponible en varias presentaciones:
fresca, evaporada y deshidratada (en polvo). La leche evaporada
contiene todos los nutrimentos de la leche fresca, concentrados en
la mitad de su volumen; por esta razn se recomienda agregar un
volumen igual de agua hervida con el fin de reconstituir la leche
original. Por su parte, la leche deshidratada tambin contiene todos
los solutos de la leche de vaca en una cantidad de polvo
equivalente a la sexta parte de su volumen original; es decir,
cerca de 13 por ciento. As, al agregar a 130 gramos de esta leche
deshidratada suficiente agua hervida para completar un litro, se
obtendr una dilucin normal de leche de vaca. Cuando se utiliza
leche de vaca en la alimentacin de los lactantes es necesario
aadirle agua para obtener una cantidad de solventes que permita al
organismo de los infantes diluir el exceso de protenas y
electrlitos (sodio, cloro y potasio) que contiene. Estos elementos
y compuestos qumicos se traducen en una carga de solutos que deben
ser eliminados por el rin del nio. Al aadir 50 mililitros de agua
por cada 100 mililitros de leche se evita la sobrecarga renal de
estos solutos. Este procedimiento se debe hacer tanto con la leche
fresca como con la eva-
LECHE DE VACA66.7a 3.5
(1.1) ( 0.4)4.5 6.8
(2.9)(0.6) 3.7 4.9
a Clculo hecho a partir de los nutrimentos estimados. Adaptada
de: Fomon2
9
porada y con la deshidratada ya reconstituida. Tambin es
necesario agregar azcar a esta leche para restablecer la densidad
energtica de 0.67 kilocaloras por mililitro que tiene la leche
fresca de vaca. La adicin de cinco gramos de azcar por cada 100
mililitros de leche ya diluida es suficiente para este propsito. No
se recomienda sustituir el azcar por miel de abeja, pues se corre
el riesgo de que el neonato adquiera botulismo. SUCEDNEOS DE LECHE
HUMANA En el desarrollo de las frmulas lcteas para nios se ha
tomado como referencia la composicin de la leche humana. A medida
que se han ido conociendo mejor las particularidades bromatolgicas
de la secrecin lctea de la mujer, las empresas productoras han
introducido cambios en la composicin de la leche de vaca para
hacerla semejante a la humana. Cuando se ha juzgado que es
deficiente en algn nutrimento, los fabricantes han agregado ste a
sus frmulas. La mayora de los sucedneos de la leche humana
disponibles en el mercado se elaboran con leche de ganado vacuno.
La modificacin cuantitativa de los componentes de esta leche
mediante la adicin y sustraccin de nutrimentos para hacerla
parecida a la leche de la mujer, dio origen a las frmulas conocidas
como maternizadas; actualmente se sugiere utilizar el trmino
sucedneos de leche humana. Se ha considerado que este tipo de
frmulas es el ms apropiado para iniciar la alimentacin de recin
nacidos a trmino, cuando la lactancia humana no es posi-ble. Es por
eso que se les conoce como leches de iniciacin. De manera simultnea
al desarrollo de las leches de iniciacin, surgi el inters por
modificar en forma parcial el contenido de nutrimentos de la leche
de vaca, sustrayendo parte de sus lpidos y adicionando dextrinas,
protenas, cido lctico y otros compuestos. As fue como surgieron en
el mercado las leches semidescremadas, proteinadas y acidificadas,
entre otras, la mayora de las cuales ya ha desaparecido del
comercio. En sustitucin de estas frmulas se han diseado leches para
que sean introducidas en la alimentacin de los nios en el segundo
semestre de su vida. A estas frmulas lcteas se les llama leches de
seguimiento o de continuacin. En cuanto a la composicin de los
sucedneos de leche humana disponibles en el mercado, se puede
sealar que la mayora de las leches
para la iniciacin de la lactancia contienen, a dilucin normal,
15 gramos de protenas por litro, mientras las leches de seguimiento
poseen entre 22 y 29 gramos por litro, lo que viene a ser una
cantidad relativamente equidistante con respecto a la leche de vaca
(33 gramos por litro). En las leches de seguimiento los lpidos se
encuentran en una concentracin menor que en las leches de
iniciacin: entre 26 y 30 gramos por litro. Para compensar el dficit
de energa debido a la menor cantidad de lpidos, las leches de
seguimiento contienen una mayor concentracin de hidratos de carbono
(entre 79 y 84 gramos por cada litro). De esta manera, la densidad
energtica se aproxima a 0.7 kilocaloras por mililitro. En lo que
respecta a las leches de iniciacin, el contenido de grasas y de
hidratos de carbono es, en promedio, de 35 y 74 gramos por litro,
respectivamente. Frmulas para nios prematuros Los estudios acerca
de las particularidades fisiolgicas de los nios prematuros han
permitido conocer que stos tienen al nacer ciertas limitaciones
para digerir y absorber los nutrimentos que contiene la leche. Para
compensar estas deficiencias, la leche secretada por sus madres
difiere en cantidad y calidad de algunos de los nutrimentos con
respecto a la que producen las mujeres cuya gestacin va ms all de
la semana 37. Esta adaptacin bioqumica permite a los nios
prematuros aprovechar los nutrimentos de la leche de sus madres
para cubrir la elevada demanda de su organismo en crecimiento. En
esta leche, la concentracin de lactosa es menor, hay mayor cantidad
protenas y lpidos y, para resarcir la prdida incrementada de sodio
en la orina de estos infantes, dicho nutrimento se halla tambin en
una concentracin elevada. Estas caractersticas permiten afirmar que
la mejor alimentacin que se puede ofrecer a los nios prematuros es
la leche de su propia madre. Cabe hacer notar que, adems, contiene
anticuerpos que la mujer produce ante los estmulos antignicos de
bacterias, parsitos y virus del entorno donde se desenvuelven ella
y su hijo. Cuando la madre no puede lactar, los llamados bancos de
leche de instituciones hospitalarias son una alternativa razonable,
sobre todo si la leche es de mujeres que han tenido un parto
prematuro. Por desgracia, es poco frecuente encontrar hospitales
que cuenten con estas unidades.
10
Por otro lado, el riesgo eventual de que la leche humana
proporcionada por dichos bancos sea vehculo del virus de
inmunodeficiencia humana, ha incrementado en algunos pases la
demanda de leches especiales para nios prematuros. De esta manera,
poco a poco se ha generalizado el empleo de productos lcteos
concebidos sobre la base de la composicin de la leche de mujeres
que han tenido partos prematuros. La densidad energtica de las
frmulas diseadas para prematuros vara entre 0.7 y 0.8 kilocaloras
por mililitro, en tanto que las protenas se encuentran en una
concentracin que va de 30 a 35 gramos por litro. Los hidratos de
carbono de estos productos contienen lactosa (en menor concentracin
que en la leche de vaca) y polmeros de glucosa obtenidos de la
hidrlisis parcial de harina del maz; estos oligosacridos facilitan
la hidrlisis y el aprovechamiento de los compuestos energticos. En
tanto, los lpidos estn representados por una fraccin butrica y una
mezcla de grasas de origen vegetal, debido a que se aprovechan
mejor los cidos grasos insaturados que los saturados. En este mismo
sentido, se recomienda que los cidos grasos de cadena media no
representen ms de 40 por ciento de los lpidos totales. A estas
leches se les suele adicionar cistina y taurina; sin embargo, an no
existen recomendaciones de consumo de estos dos aminocidos. La
habilidad del rin del prematuro para retener sodio es muy variable,
por lo que no se ha podido establecer una recomendacin para el
consumo de este nutrimento. Como existe la posibilidad de que el
sodio ingerido exceda la capacidad renal, el contenido de las
frmulas para prematuros no debe rebasar el lmite inferior
recomendado para los recin nacidos a trmino (15 micromoles por
litro).19 En cuanto al consumo de agua, se debe tener cuidado de
que el prematuro reciba por lo menos 150 mililitros diarios por
cada kilogramo de peso. Esta cantidad de lquido puede ser cubierta
a travs del consumo de 130 kilocaloras por kilogramo, si se utiliza
una frmula con una densidad energtica de 85 kilocaloras por
decilitro. Es necesario considerar que en ciertos prematuros se
incrementan las prdidas insensibles de agua (como ocurre cuando se
aplica fototerapia) y en estos casos es necesario suministrar ms
lquido. Adems, las frmulas para prematuros contienen una mayor
cantidad de calcio, con una relacin calcio/fsforo diferente de
la
que tienen las leches de iniciacin. INTRODUCCIN DE OTROS
ALIMENTOS El proceso de destete (suspensin de la alimentacin al
pecho materno) se inicia al introducir el primer alimento diferente
a la leche humana. En la medida en que la dieta del nio incluya una
mayor variedad de alimentos, el des-tete se har con mayor
facilidad. De ah la importancia de iniciar la ablactacin
(introduccin de alimentos diferentes de la leche) al cuarto mes de
vida, cuando el desarrollo fisiolgico de los nios les permite
aceptar sin mayor dificultad los alimentos semislidos y aprovechar
los nutrimentos que contienen. Al haber nuevas fuentes de energa y
de otros nutrimentos adems de los que aporta la leche de la madre,
sta deja gradualmente de tener preeminencia. As, al cumplir el
primer ao, cerca de la mitad de las necesida-des energticas del
pequeo estarn cubiertas por alimentos diferentes de la leche
materna. Cabe hacer nfasis en que a esta edad los nios ya debern
estar incorporados en forma razonable a la dieta familiar. Hasta
hace pocos aos se pensaba que para cubrir los requerimientos de
hierro y vitaminas C y D de los nios lactados al pecho era
conveniente darles suplementos de vitaminas y otros nutrimentos
durante los primeros meses de la vida. Se consideraba, adems, que
la introduccin de alimentos diferentes de la leche poda hacerse
desde el primer mes de la vida extrauterina.20 En la actualidad se
sabe que cuando la dieta de la madre contiene cantidades adecuadas
de frutas y verduras crudas, la concentracin de vitamina C en la
leche humana es suficiente para cubrir las necesidades de los nios
en el primer semestre de la vida (esto se ha observado en muestras
obtenidas y procesadas de inmediato para evitar la destruccin de la
vitamina). Por otro lado, aunque la leche humana contiene una
escasa cantidad de hierro, su biodisponibilidad es mayor que la del
hierro contenido en otras leches y en diversos alimentos. Cabe
agregar que el feto adquiere sus reservas orgnicas de hierro en los
ltimos meses del embarazo. Por ello, la generalidad de los
lactantes nacidos al trmino de la gestacin no requieren de
suplementos que contengan este nutrimento durante los primeros
cuatro meses de vida. En cuanto a la vitamina D, la exposicin
directa de la piel del nio a los rayos solares, por
11
escasos minutos y en forma diaria y gradual desde los primeros
das de la vida, permite cubrir el dficit de esta vitamina en la
leche humana. Durante el periodo del destete se debe prestar
especial atencin a los nios que por motivos sociales o culturales
reciben dietas que pueden ser deficientes en vitamina D o que, por
otras razones, casi nunca son expuestos a la luz ultravioleta de
las radiaciones solares. Factores tales como la contaminacin
ambiental y la vida urbana conducen con mayor facilidad a la
aparicin del raquitismo.21 En circunstancias normales, no existe
ninguna indicacin real para la utilizacin de formas hidroxiladas de
vitamina D3, en par-ticular de 1-25 OH-D3, y se debe dar
preferencia a las formas nativas de vitamina D. En cualquier caso,
los preparados de este nutrimento deben ser administrados con
precaucin para evitar que se acumulen en el organismo, dado que
pueden tener efecto txicos.22 Tambin se suele recomendar la
introduccin temprana de alimentos slidos para evitar que los nios
demanden ser lactados en la madrugada. Se piensa, en forma errnea,
que el consumo de alimentos slidos desde las primeras semanas de la
vida aumenta el lapso entre una y otra tetada; sin embargo, en
realidad esta prctica no tiene fundamento, pues por lo comn a
partir de la cuarta semana, aproximadamente, los nios duermen toda
la noche. En oposicin a los argumentos que se esgrimen en favor de
la ablactacin precoz, los estudios de seguimiento de recin nacidos
alimentados exclusivamente al pecho permiten afirmar que estos nios
crecen y se desarrollan de manera normal durante los cuatro a seis
primeros meses de la vida. Por esta razn algunos autores han
criticado la introduccin temprana de alimentos distintos de la
leche, pues adems, sealan, favorece la obesidad al interferir con
el desarrollo de hbitos que permiten a los pequeos demostrar su
inters o desinters por los alimentos.2 En la bsqueda de bases
cientficas para ubicar la edad ms conveniente para iniciar la
ablactacin, numerosos investigadores se han abocado a estudiar la
maduracin fisiolgica del aparato gastrointestinal.23 Otros se han
ocupado del estudio del desarrollo neuromotor que permite a los
nios deglutir sin dificultad los alimentos slidos.24,25 A partir de
esas investigaciones, se conside-
ran los siguientes criterios para decidir el inicio de la
ablactacin:
Las necesidades nutrimentales del nio en lospri-meros meses de
la vida.
La produccin media de leche de la mujer. El desarrollo
fisiolgico del aparato digestivodel nio.
La funcin del rin en el primer semestre dela vida.
El desarrollo neuromotor del lactante.Con respecto al primer
punto, se puede decir que las necesidades nutrimentales de los nios
lactantes son proporcionalmente mayores que las de los adultos. En
esta etapa de la vida el crecimiento corporal demanda grandes
aportes de energa y de otros nutrimentos que por lo general son
insuficientes en la leche que producen las mujeres despus del
cuarto mes de vida de sus hijos. En cuanto al desarrollo
gastrointestinal, los estudios realizados acerca de la digestin y
la absorcin de los hidratos de carbono, los lpidos y las protenas
durante los primeros meses de la vida, permiten sugerir que la edad
adecuada para dar inicio a la ablactacin es a partir del cuarto
mes.26 Desde el nacimiento, el organismo de los nios a trmino es
capaz de hidrolizar la lactosa presente en la leche humana. Esto se
debe a que la actividad enzimtica de las disacaridasas se
desarrolla en el intestino del feto entre la semana 12 a 16 de la
gestacin, en tanto que la lactasa y la maltasa alcanzan su mxima
actividad pocas semanas antes del parto. Por su parte, los
polisacridos precisan ser hidrolizados por alfaglucosidasas como
las amilasas salival y pancretica y se puede decir que se digieren
pobremente en el lumen intestinal de los lactantes. La amilasa
pancretica no se halla en el intestino sino hasta despus del cuarto
mes de la vida; antes de esa edad, el nio carece de la actividad
enzimtica que le permite degradar los almidones presentes en
algunos alimentos. Esta limitacin se compensa de manera parcial con
la presencia incipiente de amilasa salival y con la accin de las
oligosacaridasas que se encuentran en el borde luminal de las
clulas epiteliales que recubren las vellosidades del intestino. Slo
despus de los cuatro meses de edad, el nio puede digerir cierta
cantidad de almidones (tabla 8).
12
En los nios nacidos a trmino hay una menor actividad de la
lipasa pancretica; la capacidad de sntesis de los cidos biliares
est limitada y en consecuencia es menor la concentracin de cidos
biliares disponibles para ejercer su funcin detergente en el
proceso de absorcin de los lpidos. Como contraste, desde el
nacimiento se cuenta con una actividad normal de la lipasa lingual.
Los coeficientes de absorcin de los lpidos son mayores en los nios
alimentados al pecho. Sin embargo, al aumentar la proporcin de los
cidos grasos polinsaturados en las frmulas lcteas para nios, se
mejoran los ndices de absorcin de los lpidos. De manera semejante,
la actividad de las proteasas pancreticas no es ptima en el recin
nacido, pero es suficiente para asegurar la absorcin de las
protenas de la leche, ya sea humana o de una frmula lctea. En la
etapa neonatal se produce menor cantidad de enterocinasa que
convierte el tripsingeno en tripsina-en comparacin con la que se
genera a partir del primer ao. As, todo parece indicar que los
neonatos tienen cierta desventaja para absorber cargas de protenas.
Se ha observado que durante los primeros das de la vida los bebs
son capaces de absorber con eficiencia 1.95 gramos diarios de
protenas de la leche de vaca por kilogramo de peso. Pero no ocurre
lo mismo cuando ingieren 3.75 gramos por kilogramo al da.27,28 En
lo que se refiere a la permeabilidad de la muco-sa intestinal, es
conveniente sealar que durante los pri-meros meses de la vida el
intestino permite el paso de macromolculas, lo cual implica el
riesgo de que algunos compuestos potencialmente antignicos de
naturaleza protenica sensibilicen a los nios. Esta
eventualidadTABLA 8. Actividada de la amilasa pancretica en
diferentes edades (UI/kg/50 minutos)EDAD meses CASOS PROMEDIO
AMPLITUD
TABLA 9. Incrementos en la filtracin glomerularEDAD meses Recin
nacido3 6 9 12 24
PESO kg3.4 5.8 7.6 9.1 10.1 12.6
TASA DE FILTRADOper cen ti l 50
REA DE FILTRADOm2 media de s
0.23 0.32 0.38 0.44 0.48 0.56
40 5 70 10 75 10 80 10 85 10 105 10
Fuente: Edelman31
tiene particular importancia cuando hay antecedentes de aler-gia
en algn miembro de la familia.29 En el mismo sentido, es muy
probable que la introduccin precoz de gluten (protena del trigo)
incremente el riesgo de enfermedad celiaca en lactantes
predispuestos, en especial cuando reciben lactancia artificial; por
esta razn se ha sugerido posponer la introduccin de alimentos que
contienen trigo hasta despus de los seis meses de edad.30 La funcin
renal en los lactantes es un factor limitante para el consumo de
productos lcteos y alimentos que contengan sustancias que den lugar
a una carga renal de solutos que sobrepase la capacidad fisiolgica
del rin, que an se encuentra en proceso de maduracin. Desde 1960,
Edelman y Barnett31 informaron que la tasa de filtracin glomerular
aumenta de manera gradual durante los dos primeros aos de la vida,
pero a esa edad todava es menor a la que registran los adultos
(tabla 9). Esta observacin ha sido confirmada reiteradas veces
mediante nuevas tcnicas y mtodos de investigacin, y los estudios
coinciden en que despus del tercer mes de la vida los nios alcanzan
una funcin renal que es ya aceptable para manejar una mayor carga
de solutos. Por lo tanto, estn en condiciones de ingerir una
alimentacin variada, acorde con la introduccin gradual de otros
alimentos. Es importante mencionar que en los lactantes la carga
renal de solutos aumenta cuando adems de la leche se les
proporcionan otros alimentos. En los nios alimentados con una
frmula lctea de continuacin, que adems ingieren purs de carne y
huevo, el incremento en el consumo de protenas y el mayor contenido
de sodio en la dieta generan una prdida ms elevada de catabolitos y
de sodio a travs de la orina,
0-2 3-17 18 y ms
5 15 49
36.2 175.2 354.0
25-60 10-950 90-1050
a Mediante la estimulacin con pancreozimina-secretina. Fuente:
Vega-Franco26
13
principales componentes de la carga que se elimina por esta va.
En lo que atae al desarrollo neuromotor, a los cuatro meses de edad
los nios ya muestran indicios de que han alcanzado la madurez
necesaria para la introduccin de alimentos semislidos: tienen mayor
control de la cabeza por lo que la mantienen erguida y son capaces
de controlar algunos movimientos que dependen de las grandes masas
musculares (control motriz grueso).2425 En las primeras semanas de
la vida, los bebs empujan hacia afuera con la lengua los objetos
que se aproximan a sus labios. Este reflejo de protrusin de la
lengua, con el que los nios pequeos rechazan la cuchara, suele
desaparecer despus de las 12 semanas de edad a presencia de este
reflejo es seal de que los nios muestran cierta inmadurez para
deglutir alimentos semislidos: los manejan en la boca como si
tuvieran consistencia lquida, los mantienen en la cavidad bucal por
largo tiempo y se les escurren por las comisuras de los labios 25
INSTRUCCIONES PARA LA ABLACTACIN Cuando llega el momento de
introducir alimentos dife-rentes de la leche, la madre o las
personas que estn a cargo del nio deben tener presente que esta
nueva etapa cumple una doble funcin: nutrir al nio y educarlo en
materia de alimentacin.32 Por este motivo es necesario recordar los
siguientes puntos: 1. Conviene que nunca se introduzcan en la dieta
dos alimentos nuevos a la vez. Esta medida permite conocer la
tolerancia del nio a cada alimento. 2. Se recomienda que el nuevo
alimento se ofrezca al inicio de la comida, que es cuando el nio
tiene ms hambre. 3. Nunca se debe forzar al pequeo a aceptar los
alimentos. 4. Con frecuencia, los alimentos son rechazados cuando
se dan por primera vez. Es necesario adoptar una actitud paciente
cada da, hasta lograr que el nio se acostumbre a la consistencia y
el sabor del alimento que se le ofrece. 5. Hay que considerar que
la cantidad de alimentos que consume el beb suele variar de un da
para otro, o de una semana a otra. 6. No se debe aadir sal o azcar
a los alimentos.
FIGURA 1. Ejemplo de un patrn de introduccin de alimentos
distintos de la leche
Lquidos
7. Es conveniente restringir el aporte energtico en la dieta de
nios obesos o con sobrepeso, sobre todo si sus padres son obesos.
8. Si se siguen ofreciendo alimentos colados despus del sexto mes
de la vida, se dificultar la introduccin posterior en la dieta de
alimentos con mayor consistencia. 9. Nunca se deben mezclar
cereales, huevo o algn otro alimento con la leche. 10.Si existen
antecedentes de alergia en los padres o en la familia de stos, es
recomendable que los ctricos y el huevo se introduzcan en la
alimentacin del nio despus del ao de edad. 11.Es importante
recordar que el personal de salud y la madre son responsables de
cuidar la calidad de la dieta, pero deben dejar que el nio
determine la cantidad de alimento que consumir. 12.A medida que se
introducen los alimentos slidos y semislidos en la dieta, el beb
reduce en forma progresiva el volumen de leche que ingiere. 13.Se
debe incrementar poco a poco la cantidad de cada alimento que se
ofrece al nio. As, a partir de una cucharada cafetera se llegar a
darle de dos a cuatro cucharadas soperas.
14
14.El horario de alimentacin del nio se debe ajus-tar al horario
de la familia y, sobre todo, al de la madre; por ello se recomienda
incrementar, hasta llegar a tres, el nmero de comidas con alimentos
slidos que se ofrecen al nio. 15.En la figura 1 se sugiere un patrn
de introduccin de alimentos que debe ser adecuado a las costumbres
y posibilidades de cada familia. ALERGIA A LOS ALIMENTOS La
adaptacin del intestino al ambiente extrauterino requiere del
desarrollo de una barrera mucosa que evite la penetracin de
antgenos y fragmentos antignicos que llegan al lumen intestinal.
Por la inmadurez inmunolgica propia de esta edad temprana de la
vida, hay muchos alimentos que pueden ser vehculo de antgenos
capaces de originar manifestaciones de hipersensibilidad. Entre
ellos, los alimentos que contienen protenas son la causa ms comn de
este padecimiento. De ah la importancia de conocer los riesgos que
enfrenta un nio cuando inicia su ablactacin. Las protenas de la
leche, del huevo, de las leguminosas, de los cereales, y de los
pescados y mariscos, suelen ser las sustancias que con mayor
frecuencia despiertan la respuesta inmune. No menos importantes
resultan ser algunas otras sustancias contenidas en los ctricos la
fresa, el chocolate y el jitomate, entre otros alimentos. Frente a
estos compuestos potencialmente alergnicos, el organismo de los
nios responde con mecanismos de defensa que estn en desarrollo.
Mecanismos de defensa Durante los primeros meses de la vida la
permeabilidad del intestino todava es deficiente, pues la
superficie luminal de los enterocitos permite el paso de
macromolculas potencialmente antignicas. Esta circunstancia es
explicable debido a que en ese momento an son incipientes la
barrera mucosa que impide detener el paso de sustancias antignicas
y la inmunidad local.33 El concepto de barrera mucosa implica
componentes no inmunolgicos e inmunolgicos. Entre stos se incluyen
la barrera gstrica, que ejerce la secrecin de cido, la accin
hidroltica de las proteasas pancreticas, la peristalsis intestinal
y la membrana de las micro vellosidades
con su recubrimiento de moco en la superficie luminal. En tanto,
el principal componente de la inmunidad local est representado por
el sistema de la Ig A secretoria. Ambos componentes evitan que las
macromolculas potencialmente antignicas penetren a la lmina propia
de las clulas, donde despertaran la respuesta inmune que despus se
expresa en reacciones de hipersensibilidad especfica para las
molculas que pasaron la barrera. La enfermedad Las reacciones de
hipersensibilidad tienen manifestaciones que se clasifican en
funcin del lapso que media entre la ingestin del alimento y la
aparicin de los sntomas. Si la reaccin ocurre en minutos o antes de
dos horas, se califica como hipersensibilidad inmediata; en cambio,
si sta aparece entre dos y 48 horas despus de consumido el
alimento, se le considera como una reaccin de hipersensibilidad
retardada. Las manifestaciones pueden ser: sistmicas, como en una
reaccin anafilctica; gastrointestinales, con diarrea, vmito, dolor
intestinal, o un sndrome de absorcin intestinal deficiente;
respiratorias, con rinitis, tos, estornudos o infiltracin pulmonar,
o cutneas, con exantema, urticaria o dermatitis atpica. Por la
diversidad de las manifestaciones clnicas de las alergias a los
alimentos, su diagnstico se sustenta con dificultad. A esto cabe
agregar la escasa sensibilidad y especificidad de los
procedimientos para identificar el antgeno causante del problema.
Medidas de prevencin En nios con antecedentes familiares de alergia
se debe evitar la introduccin temprana de alimentos altamente
alergnicos.34 Ms an, ante tal eventualidad es necesario considerar
las siguientes recomendaciones: Dar alimentacin exclusiva al seno
materno en los primeros cuatro a seis meses de la vida. Durante el
tiempo que dure la lactancia, la madre deber eliminar de su dieta
el huevo, la leche y otros alimentos potencialmente alergnicos.
Cuando esto no sea posible, se debe emplear una frmula lctea
hipoalergnica para la ali-mentacin del beb. Iniciar la introduccin
de los alimentos slidos en la dieta de los nios cuando stos tengan
entre cuatro y seis meses de edad. Retardar la introduccin de leche
fresca de
15
vaca hasta despus del primer ao de la vida; el huevo para cuando
el nio tenga dos aos, y la carne de pescado hasta despus de los
tres aos. En vista de que en ocasiones los padres no pueden tener
la certeza de que en su familia nuclear nadie ha tenido
manifestaciones de alergia, se recomienda en general retrasar la
introduccin de algunos alimentos, como el huevo o el chocolate,
hasta despus de que el nio cumpla un ao de edad.
dins Leukot Essent Fatty Acids 1999;61:21924. 11 Macy IG, et al.
The composition of milk. Washington: National Research Council,
National Academy of Science. Publicacin 254. 12 Fomon S. Infant
nutrition. Filadelfia: Saunders Co;1974. p. 362-3. 13 Faerk J,
Petersen S, Peitersen B, Michaelsen KJ. Diet and bone content at
term in premature infants. Pediatr Res 2000;47:148-56. 14 Prentice
AM, Goldberg GR, Prentice A. Body mass index and lactation
performance. Eur J Clin Nutr 1994;48 (Supl 3):78-86. 15 Feed G,
Landers S, Shandler JA. Practical guide to successful
breast-feeding management. American Journal of Diseases in Children
1991;145:917-21. 16 Van de Perre P. Transmission of human
immunodeficiency virus type 1 through breastfeeding: how can it be
prevented? J Infect Dis 1999;179(Supl 3):405-7. 17 Tran JH,
Montakantikul P. The safety of antituberculosis medications during
breastfeeding. Journal of Human Lactation 1998;14:337-40. 18 Xiong
Sk, Okajima Y, Ishikaw K, Watanabe H, Inaba N. Ver-tical
transmission of hepatitis C virus: risk factors and infantile
prognosis. J Obstet Gynaecol Res 1998;24:57-61. 19 Committee on
Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition. Nutrition and feeding of preterm
infants. Acta Paediatr 1987;336 Sup1:3-14 20 Committee on
Nutrition. On the feeding of solid foods to infants. Pediatrics
1958;21:685-92. 21 Belton NR. Rickets: not only the "English
disease". Acta Paediatr 1986;323 supp1:68-75. 22 Ballabriga A.
Alimentacin complementaria del lactante: intro-duccin a los
problemas que plantea. En: Avances en nutricin de la infancia.
Granada: UNISA-PULEVA; 1991. p. 3-37. 23 Vega Franco L. Desarrollo
del aparato digestivo. Implicaciones mdico-dietticas en lactantes.
Rev Invest Clin 1993;61:158-63. 24 Gesell A, Ilg FI. Feeding
behavior in infants.
REFERENCIAS1 UNICEF. Estado mundial de la infancia 2000. Nueva
York: UNICEF; 2000. p. 84-104. 2 Fomon SJ. Nutricin del lactante.
Mxico: Mosby/Doyma Libros; 1995. 3 Guo S, Roche AF, Fomon SJ, et
al. Reference data for gains in weight and height during the first
two years of life. J Pediatr 1991;119:35562. 4 Fomon SJ, Haschke F,
Zeigler EE, et al. Body composition of reference children from
birth to 10 years.Am I Clin Nutr 1982;35:1159-75. 5 Food and
Nutrition Board, National Research Council. Recommended Dietary
Allowances. 10a ed. Washington, D.C: National Academy Press; 1989.
6 Prentice AM, Lucas A, Vzquez-Velzquez A, et al. Are current
dietary guidelines for young children a prescription for
overfeeding? Lancet 1988;ii:1066-89. 7 Gmez F. Desnutricin. Boletn
Mdico del Hospital Infantil de Mxico 1946;3:543-51. 8 Waterlow JC.
The concept of "normal" in nutrition. En: Metabolic adaptation in
nutrition. Washington DC: PAHO, Scientific publication 22;
1971:76-80. 9 Vega-Franco L. Alimentacin del nio en el primer ao de
la vida. En: Vega-Franco L. Temas cotidianos sobre alimentacin y
nutricin en la infancia. Mxico: Mndez Cervantes; 1983:12536. 10
Schmeits BL, VanderJagt DJ, Okolo SN, Huang Ys, Glew RH. Selective
retention of n-3 and n-6 fatty acids in human milk lipids in the
face of increasing proportions of medium chain-lenght (c10-14)
fatty acids. Prostaglan-
16
Filadelfia: JB Lip-pinctt Co;1937. p. 61, 113-7. 25 Vega-Franco
L, Astiazaran SL. Conducta de los nios lactantes frente a las
papillas ofrecidas con cuchara. Boletn Mdico del Hospital Infantil
de Mxico 1983;40:488-97. 26 Vega-Franco L. Lo que el pediatra debe
saber acerca de la ablactacin. Boletn Mdico del Hospital Infantil
de Mxico 1989;46:133-8. 27 Stern MS, Pangs KY, Walker WA. Food
proteins and gut mucosal barrier. II Differential interaction of
cow's milk, proteins with mucous coat and the surface membrane of
adult and immature rat jejunum. Pediatr Res 1984;18:1252-7. 28
Hirata Y, Matsuto T, Kokubo H. Digestion and absorption of milk
protein in infant's intestine. Kobe J Med Sci 1965;11:103-9 29 Iyng
Karan N, Abidin Z. Intolerance to food protein. En: Lifs-hitz F,
editor. Pediatric nutrition. Nueva York: Marcel Decker; 1982. p.
449. 30 Ballabriga A. Weaning: why, when and what? En: Infant and
child nutrition worldwide: issues and perspectives. EUA: Ed.
Falkner F CRC; 1991. p. 192-229. 31 Edelman CM, Barnett HL. Role of
the kidney in water metabolism in young infants. Physiologic and
clinical considera-tions. Pediatrics 1960;56:154-79. 32 Vega Franco
L. Nutricin y alimentacin en el
primer ao de la vida. Mxico: Harcourt Brace; 1997. p. 121-33. 33
Walker WA. Transmucosal passage of antigens. En: Schmidt E.,
editor. Food allergy Nueva York: Vevey/Raven Press; 1988:15-34. 34
American Academy of Pediatrics. Food sensitivity. En: Pediatric
Nutrition Handbook. Elk Grove Village, IL American Aca-demy of
Pediatrics;1998:459-71. 35 Institute of Medicine. Dietary reference
intakes for calcium, phosphorus magnesium, vitamin D and fluoride.
Washing-ton: National Academy Press; 1997. 36 Institute of
Medicine. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin,
niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin
and choline. Washington: National Academy Press; 1998. 37 Institute
of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E,
selenium and carotenoids. Washington: National Academy Press;
2000
17
