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Ignacio Herraiz
UNIDAD DE MEDICINA FETAL
HOSPITAL “12 DE OCTUBRE”
CRIBADO Y MANEJO DE PREECLAMPSIA
CON BIOMARCADORES.
PERSPECTIVA DEL OBSTETRA
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Preeclampsia: perspectiva obstétrica
La preeclampsia, un problema obstétrico sin resolver…
Afecta al 3% de todos los embarazos y al 15-25% en gestantes de
alto riesgo
Es la segunda causa de morbi-mortalidad materna y fetal (15% de
todos los casos) tras la hemorragia puerperal
Es la primera causa de prematuridad iatrogénica
…para el que no existen estrategias terapéuticas eficaces
excepto la finalización del embarazo
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Preeclampsia ≠ embarazo + hipertension
Preeclampsia = hipertension + proteinuria??
No se trata de una única enfermedad, sino de un
síndrome específico de la gestación con afectación
multisistémica
Presenta un amplio espectro de manifestaciones
Preeclampsia: perspectiva obstétrica
PREMATURIDAD
COMPLICACIONES M-F
PRE-ECLAMPSIA & CIR
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Preeclampsia: perspectiva obstétrica
38,5
30,8 31,6
10,5
26,3
5,3 5,92,9
22,1
8,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
<26 (n=13) 26-29 (n=19) 29-32 (n=38) > 32-34 (n=34) Total (n=104)
Complicaciones maternas*
Mortalidad perinatal
Hospital 12 Octubre
II.2007-IV.2012 (27.954 partos)
104 preeclampsias precoces
Prevalencia: 0.37%
*, Hellp, IRA,
EAP, Eclampsia
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Preeclampsia: perspectiva obstétrica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Sibai BM, Stella CL. Am J Obstet Gynecol 2009;200:481.e1-7.
Tensión Arterial
Lesión capilar
Fibrinolisis
Hemólisis
Síntomas
Epigastralgia
SNC: eclampsia, ictus
Hemorragias
Náuseas, vómitos
CID IRA HELLP
Normal Leve Severa
Proteinuria
Edema facial
Edema pulmonar
Ascitis
Derrame pleural
Preeclampsia: perspectiva obstétrica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Complicaciones por insuficiencia placentaria
Preeclampsia
THE
PE
PE<34s
CIR
Abruptio
Parto
pretérmino
Muerte
perinatal
inexplicada
Aborto
tardío
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Complicaciones por insuficiencia placentaria: primera causa de
prematuridad iatrogénica
Embarazos únicos Embarazos múltiples
43% 44%
37% 33%
7% 9%
Vintzileos AM et al. Seminars Perinatol 2014;38:159-66
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Preeclampsia: dificultades
Métodos predictivos y preventivos poco eficaces
Existen formas atípicas de preeclampsia que cursan sin hipertensión y/o
proteinuria (40% eclampsias, 15% HELLP)
Sensibilidad y especificidad subóptimos de los metodos de cuantificación
de la proteinuria. La orina 24 horas retrasa los diagnósticos
Difícil diagnóstico diferencial cuando existen enfermedades crónicas
como HTA, renales, DM, LES,…
Curso clínico impredecible y no hay tratamientos que cambien su
evolución natural
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
¿Cuáles son las aplicaciones clínicas del sFlt-1/PlGF?
Levine RJ. NEJM 2004;350:672-83 modificado por Thadhani,
Karumanchi & Stepan Clin Chem 2012; 58: 837-47 Sibai BM. AJOG 2007;197:1-2
1. Predicción de mujeres con alto riesgo
de preeclampsia
2. Diagnóstico precoz
3. Diagnóstico diferencial
• Casos dudosos
• Casos atípicos
4. Pronóstico
• Identificar casos severos y/o
precoces
• Identificar casos favorables para
manejo conservador
5. TRATAMIENTO!?
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
% detección para TFP 10%
Poon LC, Nicolaides KH. Prenat Diagn. 2014
Predicción y prevención en primer trimestre Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Metaanálisis/ Revisión
sistemática
EC
(n)
Pac.
(n)
Riesgo (IC95%) de PE NNT
Duley et al. Cochrane 2007 59 37560 RR 0.83 (0.77-0.89) 72
Askie et al. Lancet 2007 31 32217 RR 0.90 (0.84-0.97) 114
US Task Force. Annals 2014 15 12504 0.76 (0.62-0.95) 61
Metaanálisis de
subgrupos
EC
(n)
Pac.
(n)
Riesgo de PE NNT
Bujold et al. Obstet Gynecol
2010
34 11348 RR 0.40 (0.34-0.65)
Alto riesgo, AAS<16s
9
Roberge et al. FDT 2012* 5 556 RR 0.11 (0.04-0.33)
PE precoz, AAS<16s
4
Metaanálisis AAS para prevenir la preeclampsia:
*Comentario recomendado sobre posibles sesgos en: Meher S, Alfirevic Z. Aspirin for pre-eclampsia:
beware of subgroup meta-analysis. UOG 2013;41:479-485
Reducción
del riesgo
10%
25%
50%
Predicción y prevención en primer trimestre Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Conocimiento de la enfermedad
Enf. bien definida
Prevalencia conocida
Historia natural conocida y fase precoz asintomática reconocible
Screening
Técnica bien descrita
Seguro y aceptable
Punto de corte establecido
Sencillo, disponible
Reproducible
Intervención
Intervención preventiva efectiva
Costo-efectiva
Tratamiento disponible
Predicción y prevención en primer trimestre Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
PE, n=71
Controles, n=268
85
PE temprana (< 34+0 semanas) PE tardía (≥ 34+0 semanas)
Verlohren S, Galindo A, Schlembach D, Zeisler H, Herraiz I et al. AJOG 2010;202:161.e1-11
Utilidad diagnóstica del test sFlt-1/PlGF
Sn = 89%
Sp = 97%
Sn = 74%
Sp = 89%
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
sFlt-1/PlGF como marcador dinámico
Rana S et al. Circulation 2012;125:911-919
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Zeisler H, Llurba E, Chantraine F,Vatish M, Staff A, Sennström M, Olovsson M, Brennecke S, Stepan H, Allegranza
D, Dilba P, Schoedl M, Hund M, Verlohren S. Prediction of Short-Term Outcome in Pregnant Women with Suspected
Preeclampsia: The PROGNOSIS Study. COGI 2014, Paris. Abstract P79. Available at:
http://www.congressmed.com/cogi/images/pdf/COGIParisAbstractBook.pdf
sFlt-1/PlGF y sospecha de preeclampsia: “PROGNOSIS study” Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Herraiz I , Dröge L, Gómez-Montes E, Henrich W, Galindo A, Verlohren S. Obstet Gynecol 2014;124:265-73.
sFlt-1/PlGF como marcador de complicaciones placentarias Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Introducción clínica del test sFlt-1/PlGF
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Introducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Introducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF
Secundigesta de 36 años sin enfermedades de interés, no fumadora. 2 años antes: preeclampsia
severa (con clínica neurológica incluida diplopia, EAP y oliguria) con parto en semana 29+5 ( RN
1100g, actualmente viva y sana). Acude a la ecografía del I trimestre en la semana 13+3:
Epidemiologic data:
- Multipara
- Previous PE: Yes
- Hypertension: No
- Renal disease: No
- Coagulopathy: No
- Diabetes: No
- Ethnic group: European
First trimester Data:
- CRL: 81mm
- PAPP-A (MoMs): 0.794
- Systolic BP: 102 mmHg
- Diastolic BP: 66 mmHg
- IPmAUt: 2.03
Biometric data:
- Age: 36
- Height:165
- Weight: 51
Risk early PE: 1/18
Desde 10s: AAS 100mg/d nocturno
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Introducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF
39+2: parto eutócico de comienzo espontáneo
Varón, 3000g, Apgar 9/10, pHa 7.30. Sin complicaciones maternas ni perinatales
2.2 2.5
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Introducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Statement 2: sFlt-1/PlGF >85/110: compatible con trastorno por insuficiencia placentaria;
sFlt-1/PlGF >655: riesgo de finalización del embarazo en el corto plazo: asegurar la maduración
fetal con corticoides
Gestante (G0) de 28+5 semanas que acude a urgencias por sensación de dinámica. Gestación sin
incidencias, expecto seguimiento en UMF por aumento de resistencias en arterias uterinas en
semana 20, que persistían aumentadas en semana 27
• Exploración: Cx sin modificar.
RCTG: escasa dinámica y una
deceleración variable. Eco: biometría
abdominal en p10
• Normotensa, no proteinuria en
sedimento de orina, asintomática
• Se decide ingreso para vigilancia y
reevaluación en UMF
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Cesárea urgente: RN vivo, varón, 1020g, Apgar 8/9
pH arterial: 7.31
Abruptio placentae
Neonato: 13 días en UCI, actualmente vivo y sano
Statement 2: sFlt-1/PlGF >85/110: compatible con trastorno por insuficiencia placentaria;
sFlt-1/PlGF >655: riesgo de finalización del embarazo en el corto plazo: asegurar la maduración
fetal con corticoides
•Ingreso y actitud expectante
Se decide programar
cesárea para el día siguiente
pero…
474
927 1170
29+4: aparece preeclampsia
(sin signos maternos de
severidad) y progreso rápido
del CIR (flujo diastólico
umbilical ausente)
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Statement 2: sFlt-1/PlGF >85/110: compatible con trastorno por insuficiencia placentaria;
sFlt-1/PlGF >655: riesgo de finalización del embarazo en el corto plazo: asegurar la maduración
fetal con corticoides
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Introducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Statement 5: sFlt-1/PlGF ayuda al diagnóstico de preeclampsia y a establecer su severidad
TA: 140/90 mmHg
24 sem. Hallazgo incidental en un control gestacional rutinario. Madre asintomática. Es
referida a urgencias
Hipertensión de bata blanca, alta a domicilio
25 sem. La paciente se presenta en la urgencia de nuestro centro con disnea, HTA severa, cefalea persistente y edemas generalizados
Muerte fetal intrauterina. Oliguria, edema de pulmón. Cesárea urgente.7 días en UCI.
37 sem. Hallazgo incidental en una gestante que acude a urgencias con
contracciones irregulares
Sospecha de PE Inducción del parto
Proteinuria (-)
sFlt-1/PlGF = 330
sFlt-1/PlGF = 65
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Introducción clínica del test sFlt-1/PlGF
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Herraiz I et al. Int J Mol Sci 2015; 16: 19009-26
Protocolo introducción clínica del test sFlt-1/PlGF Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
sFlt-1/PlGF: cribado de las 26 semanas
Proyecto FIS: resultados preliminares
ThermoFisher Roche
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
sFlt-1/PlGF: cribado de las 26 semanas
Proyecto FIS: resultados preliminares
85
38
p95
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Para llevar….
• El actual “gold standard” para el diagnóstico de la PE basado en la detección de
hipertensión y proteinuria es insuficiente para lograr un diagnóstico precoz.
Especialmente en mujeres con enfermedades previas predisponentes
• Cribado 1er trimestre preeclampsia: pendiente resultados eficacia AAS, debe
complementarse con un adecuado seguimiento de la 2ª mitad del embarazo
• Los biomarcadores angiogénicos son especialmente útiles para la detección de la PE
precoz y para el diagnóstico diferencial con enfermedades que puedan simularla
• Por tanto, el ratio sFlt-1/PlGF tiene un futuro prometedor para la estratificación
del riesgo de padecer PE, tanto en el seguimiento del embarazo como en la
atención urgente
• Monitorización de nuevas terapias?
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015