Criopreservación de Tejido Ovárico

Clarisa Gracia MD, MSCE Associate Professor

Director, Fertility Preservation Program Penn Fertility Care

University of Pennsylvania

Desculpen mis errores en gramatica y pronunciacion!

Criopreservación de Tejido Ovárico

• La unica opción en las niñas prepuberales

• No hay estimulación ovárica

• Retraso mínimo en el tratamiento

• Puede realizarse después de la exposición reciente a la quimioterapia

• La criopreservación de tejidos ováricos y el posterior trasplante pueden ofrecerse a pacientes cuidadosamente seleccionados como protocolo experimental. – Ninas prepuberales – Mujeres con tumores malignos sensibles a hormonas – Anticipando el trasplante de células madre

hematopoyéticas (cualquier indicación) – Las mujeres con mutaciones genéticas que plantean un

alto riesgo de insuficiencia ovárica prematura – Principalmente para aquellos que no pueden seguir

técnicas no experimentales Fertil Steril 2014

Criopreservación de tejidos ováricos

Remove whole ovary

Freeze Mature Oocytes or Embryos

Collect Immature Eggs

from the tissue

In Vitro Maturation

Remove cortical strips

Transplant cortical strips Transplant whole ovary

Laparoscopic or Open Procedure

Remoción laparoscópica de tejido cortical: Biopsia

Una mujer de 18 años con sarcoma de Ewing para someterse a un tratamiento

de alta dosis de alquilador

Photo

by C

. G

racia

Como extirpar el tejido ovárico

• Idealmente antes de la exposición a la quimioterapia para maximizar los folículos, pero puede realizarse después de una quimioterapia

• Coordinar con otro procedimiento

• Procedimientos combinados de preservación de la fertilidad – A menudo se realiza durante una oophorpexia – Recuperación posterior después de la deposición de

ovocitos / embriones • Los ovarios son grandes, espere 1-2 semanas si es posible • Lupron puede ayudar a encoger más rápido

• Niños: necesitan colaborar con el cirujano pediátrico Dittrich RBO 2013

Ovarios después de la estimulación ovárica

Ovario 1 semana después de la recuperación

de ovulos antes y después de la biopsia de

tejido ovárico

Transposición ovárica y preservacion después de la estimulación

Mujer de 26 años con cáncer de recto post crioconservación de ovocitos (23

MII)

Programado para recibir alta dosis de radiación pélvica

Oophorpexy y OTC 1 semana después de co-trigger

Transporte de tejidos y disección

• Correo de la sala de operaciones al laboratorio sobre hielo en medios de retención

• El transporte por correo puede ser razonable

• Disección con tijeras o cortadora de tejidos – Cortar en pequeñas tiras de tejido que son

típicamente de 1-1,5 mm de espesos – Segmentos generalmente 2mm - 10mm de ancho

Rosendahl RBO 2011

Andersen Hum Repro 2008

Van der Ven Hum Repro 2016

Procesamiento de tejido cortical

Photos by C. Gracia

• El mejor método para la criopreservación del tejido ovárico es

controvertido

• La mayoría de los nacimientos son de congelación lenta, pero los retos incluyen: – Equipo necesario, tiempo

• Experiencia japonesa: 2/37 mujeres con POI entregado después de OTC con tejido vitrificado

• Los estudios en humanos con respecto a la eficacia de la congelación lenta frente a la vitrificación son limitados y los resultados son mixtos – Una comparación de la histología en nuestro laboratorio sugiere que no hay

diferencia evidente en la apariencia del folículo

• CLAVES PARA EL ÉXITO: la adquisición de tejidos sanos, preparación de tejidos (rodajas finas) y mezcla de crioprotectores cuidadosamente

Congelación Lenta vs. Vitrificación

Klocke Arch Gyn Obstet 2014

Sanfilippo Repro Bio Endo 2015

Suzuki Human Repro 2015

Éxito del trasplante de tejidos ováricos Resumen de Nacimientos

60+ nacidos vivos

Donnez 2015

Primer nacimiento vivo reportado en 2004 por Donnez (Lancet)

Rango de edad en el momento de OTC: 13-38 años,

2 heterotópico, 1 después de BSO

Trasplante ortotópico

Sherman Silber

En Ovario: Trasplante descongelado y criopreservado

Donnez et al. Annals of Medicine, 2011;43:437

Laparoscopy and interceed

En Ovario: Técnica de bolsillo

• Laparotomía • Incisión de 5 cm • Incisiones

longitudinales hechas para crear un bolsillo

• Fragmentos corticales colocados boca abajo en los bolsillos

• 20-60% de tejido trasplantado de una sola vez

Andersen. Human Reprod 2008

Métodos de trasplante: bolsillo peritoneal

Muller 2012 BSO for TOA, OTT, IVF

Donnez. Fertil Steril 2012

Escisión, procesamiento y trasplante de tejidos ováricos

Gracia

36 year old

Lymphoma

Treated with

1 cycle RCHOP

prior to OTC

OTT 3 years

Post treatment

Cambios hormonales tras el trasplante

0

20

40

60

80

100

120

140estradiol

FSH

progesterone

ovulation

Improved symptoms

Menstrual periods

FSH = 130

Seria mas grande en 16 centros En total: 21/76 (28%) embarazos por mujer 17/76 (22%) nacimientos por mujer En pacientes seguidos por mas de un ano 67% actividad hormonal a un ano 16/49 (33%) embarazos por mujer 12/49 (23%) nacimientos por mujer

Human Reproduction 2016

Trasplante heterotópico

• Sitios fuera del ovario / pelvis: pared abdominal, recto musculo, subperitoneal, antebrazo, pared torácica

• Ventajas – Posible incluso con adherencias pélvicas severas o radiación – Procedimiento menos invasivo, – Recuperación más fácil de los ovocitos (depende del sitio del injerto) – Capacidad para una estrecha vigilancia de la malignidad

• Desventajas

– IVF se requiere para concebir - bajas tasas de éxito después de OTT (3-4% / ciclo)

– Menos éxito para la fertilidad - sólo 1 gemelos nacidos vivos

Kim 2009; Oktay 2004; Rosendahl 2006; Stern 2011, Greve 2012

Criopreservación del tejido ovárico pediátrico

• Varios grupos han informado criopreservación de tejido en pacientes pediátricos de alto riesgo entre 0-20 años de edad

• Folículos primordiales encontrados en el tejido de todos los ovarios incluso si previamente tratados

• Resultados: – 1 nacimiento en postpubertal 13 años en el momento de OTC – 2 informes de inducción de la pubertad con OTT a los 13 años de edad

• Francia: 10 años de edad con anemia falciforme después del TMO • Dinamarca: 9 años de edad con Ewing después de la quimioterapia y XRT

pélvico

Jadoul 2010

Poirot 2012

Gracia 2012

Duncan 2015

Riesgo de volver a sembrar el cáncer

• Ninguna buena forma de detectar el tejido

• Parece ser el más alto con leucemia – Se descongeló tejido ovárico de 18 pacientes con leucemia (CML o

ALL) analizados y trasplantados en ratones – Evidencia molecular de células tumorales en 9/18 (50%) – Después de 6 meses, se observaron tumores graves en 4 casos (22%)

• 3 Recidivas de cáncer notificadas después del trasplante

• Revisión sistemática de 289 estudios:

– Gran preocupación: leucemia, ovario, mutación BRCA – Preocupación seria: gastrointestinal, colorrectal, endometrial – Menos preocupación: cervical, mama – Menos preocupación: linfoma

Dolmans et al. Blood 2010

Greve et al. Blood 2012

Bastings Hum Repro 2013

Gracia

Vitrification

Aislamiento de ovocitos del tejido ovárico para IVM

*Prasath Hum Repro 2014

**Escriba JARG 2012;29:1261.

Ying JARG 2016

Huang Fertil Steril 2008;89

**oocytes isolated in

85%

Ave 3.3 oocytes

Germinal vesicle (GV) stage

oocytes retrieved from ovarian

tissue

with 18 gauge needle/10cc

syringe

¿Se pueden madurar huevos muy inmaduros de tejidos in vitro?

• Ventajas – Elimina la necesidad de trasplante quirúrgico – Elimina el riesgo de trasplante de células cancerosas

• Desventajas

– Proceso complicado que se entiende mal

• La investigación continua ampliará las opciones para usar

el tejido con seguridad …

eIVFG recapitulates folliculogenesis Follicle growth Follicle differentiation & function Follicle integrity

Oocyte

development Meiosis, ovulation,

& luteinization

Embryo development

& live birth

M. Xu, J. Hornick, F. Duncan, R. Smith, R. Skory, S. Kieswetter, J. Jozefik

Xu et al, Biomaterials, 2006

Experiencia en Penn con OTC

• Oferta OTC bajo protocolo experimental en Penn y CHOP (Oncofertility Consortium) – Protocolo de congelación lenta, principalmente casos de biopsia – 80% de tejido almacenado para uso del paciente, 20% para

investigación

• 68 casos de criopreservación de tejidos ováricos desde 2008

– Edades 1-37 (70% <21 años de edad) – 60% de exposición previa a quimioterapia – Tratamiento de alto riesgo planificado (a menudo BMT, XRT pélvico) – 90% combinado con otro procedimiento programado – 15% después de la estimulación ovárica – 10% de pacientes fallecidos

• Fondo de donantes cubre casos pediátricos, el seguro ha cubierto

algunos casos de adolescentes / adultos

Gracia JARG 2012

La crioconservación de tejidos ováricos Resumen

• Ventajas – Única opción para las niñas prepuberales – Procedimiento simple – Poco retraso en el inicio de la terapia – Puede realizarse después de la exposición a alguna

quimioterapia

• Desventajas – Se requieren múltiples procedimientos – Todavía considerado experimental

• Eficiencia prometedora • El riesgo de trasplante es una preocupación

– Opciones improbables de PGD y Gestational Carrier • FIV realizada después del trasplante o ovulos inmaduros recuperados

de tejido • Muy baja probabilidad de éxito

Mirando hacia el futuro

• Se han hecho grandes avances para ampliar las opciones reproductivas de los pacientes con cáncer y otras condiciones que amenazan la fertilidad

• Poco datos en población pediátrica para informar al cuidado

• Se necesita más trabajo para estudiar y mejorar la seguridad, la eficacia y la disponibilidad de estas técnicas en diversas poblaciones

Muchas Gracias