CriptosporidiosisLa criptosporidiosis es una enfermedad
oportunista causada por el parsito Cryptosporidium, presente en
algunas comidas o en agua contaminada. El primer caso reportado se
present en 1972, y a partir de entonces es uno de los patgenos a
nivel de va entrica ms comunes en el mundo (adems de la
Giardiosis). En 1993, en la ciudad de Milwaukee, Wisconsin, Estados
Unidos; se present un brote de infeccin por Cryptosporidium que dej
un saldo de alrededor de 403.000 personas.Agente patgenoEl
Cryptosporidium es un patgeno de carcter intracelular perteneciente
al reino protista, subreino protozoo, filo apicomplexa y grupo
alveolara. Alrededor de 20 especies de este agente son reconocidos
actualmente. La especie de Cryptosporidium ms comn en humanos es C.
parvum (que cuenta con dos genotipos, el tipo 1 es el humano y el
tipo 2 es el bovino), aunque en pacientes inmunosuprimidos se han
hallado C. hominis, C. muris, C. felis y C. meleagridis. El parsito
es de tipo monoxenes (es decir, capaz de desarrollar todas sus
etapas del ciclo de vida en un solo hospedero) y posee un ciclo de
vida bastante complejo.Ciclo Biolgico El parsito se contrae por va
fecal-oral. Los ooquistes esporulados, conteniendo cuatro
esporozoitos, son excretados por el husped infectado a travs de las
heces y posiblemente otras rutas, tales como las secreciones
respiratorias. La transmisin de C. parvum y C. hominis se produce
principalmente por contacto con agua contaminada (esto es, por
consumo o por usos recreativos). Ocasionalmente, tambin pueden
funcionar como vehculos de transmisin los alimentos, tales como las
ensaladas. Muchos brotes se han producido en piscinas, parques
acuticos y balnearios. La transmisin zoontica y antropontica de C.
parvum y la transmisin antropontica de C. hominis se produce a
travs de contacto con animales infectados o al agua contaminada por
las heces de estos animales.Despus de la ingestin (y posiblemente
de la inhalacin) por un husped adecuado, se produce la
desenquistacin. Los esporozoitos son liberados y parasitan las
clulas epiteliales del tracto gastrointestinal u otros tejidos
tales como el sistema respiratorio y se diferencian en trofozotos.
El ataque al epitelio intestinal conduce a malabsorcin y en
pacientes inmunocompetentes a diarrea acuosa, no sanguinolenta. En
estas clulas, los parsitos realizan la reproduccin asexual
(esquizogonia o merogonia) segn el esquema: trofozoto meronte tipo
I merozoito meronte tipo II merozoito gamonte indiferenciado y a
continuacin la reproduccin sexual (gametogonia) produciendo
microgamontes masculinos y macrogamontes .El macrogamonte es
fertilizado por los microgametos, dando lugar a un zigoto y
formndose un ooquiste que se desarrolla por esporulacin en el
husped infectado. Se producen dos tipos diferentes de ooquistes,
unos de paredes gruesas, que es usualmente excretado por el husped,
y otros de paredes finas, cuyo objeto primario es la autoinfeccin.
Los ooquistes son infectantes despus de la excrecin, lo que permite
una transmisin directa e inmediata por va fecal-oral. En contraste,
los ooquistes de Cyclospora cayetanensis, otro importante coccidio
parsito, no estn esporulados en el tiempo de la excrecin y no se
convierten en infectantes hasta que se complete la
esporulacin.EpidemiologaLa infeccin es autolimitada en personas
inmunocompetentes pero potencialmente letal en pacientes
inmunosuprimidos. Del 1 al 3 por ciento de los habitantes de pases
en va de desarrollo excretan ooquistes de Cryptosporidium en heces
fecales. En promedio, el 2,2 por ciento de los habitantes de pases
tercermundistas que tienen enfermedades diarreicas poseen
Criptosporidiosis. El 7% de los nios habitantes de pases
industrializados (como Estados Unidos y Canad) que sufren de
diarrea padecen Criptosporidiosis, mientras que el 12 por ciento de
los infantes habitantes de pases en va de desarrollo que tienen
ataques diarreicos poseen infeccin por Cryptosporidium. Con
respecto a los pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA) y diarrea al mismo tiempo; el 12% pacientes con dichas
condiciones (siendo habitantes de pases industrializados) poseen
Criptosporidiosis, mientras que el 24% de los pacientes con las
condiciones anteriormente mencionadas (siendo habitantes de pases
en va de desarrollo) poseen infeccin por dicho agente ptgeno.Los
factores de riesgo para Criptosporidiosis son: Habitantes del hogar
de uno o ms enfermos de infeccin por Cryptosporidium, parejas
sexuales del paciente enfermo, trabajadores de la salud, personal
de guarderas, usuarios de piscinas pblicas y viajeros de zonas no
endmicas que llegan a zonas endmicas La infeccin se puede trasmitir
por va sexual anal u oral (contacto orofecal), por nadar en aguas
contaminadas con heces humanas, por consumir ostras en mal estado,
por consumir agua contaminada y/o por haber tenido contacto con
fmites (fuentes de contagio inanimados) como el agua contaminada y
el vmito de un paciente con dicha infeccin.Patologa En la defensa
de la infeccin por Cryptosporidium es importante tanto la inmunidad
celular como la humoral. La invasin de clulas epiteliales in vitro
con Cryptosporidium otorga como resultado la produccin de
citoquinas proinflamatorias, importante en la defensa temprana en
dicha infeccin. Las clulas epiteliales infectadas por
cryptosporidium producen pptidos antimicrobianos (como las
beta-defensinas) y/o prostaglandina E2 con el fin de evitar una
invasin parasitaria. Diversos estudios han demostrado la
importancia del IFN- en la defensa del hospedero, puesto que un
dficit en dicha citoquina en ratones knock-out y en humanos provoca
una mayor susceptibilidad a sufrir de Criptosporidiosis.La
resistencia adquirida a dicho parsito depende de los linfocitos T
con receptores para clulas T /, y adicionalmente se ha comprobado
un papel protector en el linfocito T CD4+. Al parecer, los
linfocitos T CD8 y los linfocitos / son poco importantes en la
defensa del husped. En infecciones agudas y en pacientes
convalescientes se han encontrado niveles elevados de IgA, IgG, IgM
e IgE en suero plasmtico. Los mecanismos por los cuales las clulas
del epitelio gastrointestinal provocan la respuesta inmunolgica no
son muy bien comprendidos.Signos y sntomasAunque la infeccin puede
ser asintomtica, en la mayora de pacientes con Criptosporidiosis
presentan diarrea acuosa con presencia de moco. Es raro encontrar
en heces fecales la presencia de sangre o leucocitos. La duracin de
los signos y sntomas de dicha enfermedad dependen en gran parte del
estado inmunolgico del paciente. En un paciente inmunocompetente,
la enfermedad tiene una duracin media de 7 a 10 das, mientras que
en un paciente inmunosuprimido la enfermedad (dependiendo del
conteo de linfocitos T CD4+) puede presentarse de manera
asintomtica o sufrir los sntomas por el resto de su vida. Los
signos y sntomas que presenta normalmente las personas
inmunocompetentes son: diarrea acuosa con presencia de moco,
fiebre, nuseas, vmito, dolor abdominal (calambre) y prdida de peso;
mientras que los pacientes inmunosuprimidos son fiebre, dolor en el
cuadrante superior derecho del abdomen, vmito, prdida de hasta el
10% del peso corporal, ictericia y malabsorcin severa. En el brote
de Cryptosporidium de 1993, el nmero mximo de deposicones por da
fueron de 12 y la duracin media de la enfermedad fue de 12 das. Las
formas de presentacin clnica de la Criptosporidiosis en personas
inmunocompetentes son: Portador asintomtico, diarrea aguda y
diarrea persistente (por aproximadamente un par de semanas);
mientras que en pacientes inmunosuprimidos las diferentes formas de
presentacin clnica son: Enfermedad asintomtica, enfermedad
transitoria, enfermedad crnica y enfermedad fulminante. La
siguiente tabla muestra el conteo de linfocitos T CD4+ en personas
inmunosuprimidas y la presentacin clnica que comnmente
presentan:Conteo de linfocitos T CD4 + Presentacin clnica
> 200/mm3 Enfermedad asintomtica
< 100/mm3 Enfermedad crnica
< 50/mm3 Enfermedad fulminante
La Criptosporidiosis extraintestinal se ha reportado en
pacientes inmunosuprimidos, y los lugares ms frecuentes de aparicin
de Cryptosporidium son: Conducto biliar, pulmones, estmago y
pncreas. Dichos sitios son probablemente extensiones de la infeccin
primaria. La verdadera frecuencia de Criptosporidiosis
extraintestinal no se ha podido determinar, puesto que las pruebas
diagnsticas para detectar Cryptosporidium a nivel extraintestinal
requieren de mtodos invasivos. Al presentarse sntomas de enfermedad
biliar durante el transcurso de la enfermedad hay un nmero menor de
linfocitos T CD4+ en el conteo. Aunque la Criptosporidiosis biliar
contribuye a la naturaleza crnica de la infeccin y por supuesto
aumenta la morbilidad en pacientes con VIH, al parecer no se
presenta un aumento de la mortalidad de los mismos.Diagnstico Se
debe tener en cuenta el diagnstico de Criptosporidiosis en
pacientes que presentan diarrea aguda o persistente, especialmente
en personas inmunosuprimidas (sea por SIDA o por otra causa). El
diagnstico definitivo requiere de la observacin microscpica del
parsito a nivel de tejidos o fluidos corporales, aunque los mtodos
clnicos, endoscpicos, inmunolgicos y moleculares todos toman un
papel en el diagnstico. Actualmente se realiza un exmente de tincin
cidoresistente modificada para determinar la presencia de
Cryptosporidium en la muestra. La sensibilidad y especificidad de
dicha prueba ha mejorado gracias a los mtodos inmunolgicos, como el
ensayo de inmunofluorescencia directa y el ensayo inmunoenzimtico
(ELISA). La pueba de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
est disponible para detectar Cryptosporidium a nivel investigativo.
Los trabajadores de la salud deben de tener en cuenta que los
exmenes de rutina para hallar parsitos (ova plus parasite) no
detectan Criptosporidiosis, por lo que es recomendable ordenarse
una prueba especfica para Cryptosporidium. Las pruebas serolgicas
de Cryptosporidium no son de gran utilidad, puesto que muchas
personas sanas poseen anticuerpos para dicho parsito.Al haber
sospecha de enfermedad biliar, la mejor prueba de diagnstico
inicial es la ecografa por ultrasonido, mediante el cual se puede
detectar el engrosamiento del conducto biliar y/o la dilatacin de
la vescula biliar. Si la sospecha de enfermedad biliar contina a
pesar de que la ecografa por ultrasonido arroja resultados
normales, lo ideal es ordenar al paciente una
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (usada en pacientes con
el VIH-1) puesto que posee mayor sensibilidad. El patrn angiogrfico
ms comn (en el 50-60% de los pacientes) es la estenosis papilar
asociada a colangitis esclerosante intraheptica. Otros patrones
angiogrficos son estenosis papilar sola, colangitis esclerosante
sin estenosis papilar y estenosis largas de los conductos biliares
extrahepticos. La ecografa endoscpica es til en la deteccin de
estenosis papilar y superior a la ecografa transabdominal, y se usa
para descartar otras condiciones como clculos, compresin o cncer.
La biopsia heptica percutnea, aunque usada comnmente, no es
importante para el diagnstico.TratamientoNo existe en la actualidad
tratamiento eficaz contra la Criptosporidiosis. No hay ningn agente
antimicrobiano ni quimioteraputico que sea lo suficientemente
eficaz para erradicar al organismo de forma fiable. Sin embargo,
hay agentes que parecen suprimir la infeccin. En pacientes con VIH,
el uso de la terapia antirretroviral de alta actividad puede
resolver los sntomas de la Criptosporidosis. Algunos nuclesidos
antivirales tienen un efecto directo en el crecimiento de
Cryptosporidium in vitro. Puesto que el curso clnico de la
enfermedad depende en gran medida el estado inmunolgico del
paciente, las opciones de tratamiento pueden variar. Por lo general
los pacientes inmunosuprimidos de carcter asintomtico no necesitan
un tratamiento especfico. La administracin al paciente de
electrlitos y fluidos por va parenteral u oral permite recuperar el
estado hdrico tras los sucesos continuos de diarrea. En nios, la
espiramicina puede acortar la duracin de la excrecin de ooquistes y
diarrea, aunque los datos presentados presentan conflicto. En
pacientes con SIDA se usa la terapia antirretroviral de alta
actividad, y si con lo anterior los sntomas no mejoran, el
tratamiento estndar sera una combinacin de dicha terapia con la
administracin conjunta de un antidiarreo y un antimicrobiano. La
paromomicina y la azitromicina y la nitazoxanida son comnmente
usados, aunque dichos medicamentos son moderadamente efectivos. En
pacientes con inmunodeficiencias debe descartarse la presencia de
otros agentes patgenos. El mejor tratamiento para la
Criptosporidiosis biliar en pacientes con SIDA es la terapia
antirretroviral de alta actividad. Aunque dicho tratamiento
resuelve la infeccin, no es posible erradicar al organismo del
cuerpo. En caso de no resolver la infeccin, se usan vas endoscpicas
(como la esfinterectoma endoscpica) que aunque no se prolonga la
supervivencia, otorga una mejor calidad de vida en pacientes con
estenosis papilar y colangitis esclerosante o simplemente estenosis
papilar. Los pacientes con solamente colangitis esclerosante
(extraheptica o intraheptica) tienen pocas opciones a nivel
teraputico especfico. Los frmacos antiparasitarios no suelen ser
efectivos contra la Criptosporidiosis biliar en pacientes con SIDA
y colangiopata.PrevencinComo la infeccin por Cryptosporydium se da
exclusivamente por la ingesta de ooquistes, las medidas de control
apuntan a reducir o prevenir la transmisin de ooquistes. Los
ooquistes son muy resistentes a una gama de presiones ambientales y
a la mayora de desinfectantes y antispticos. La filtracin de agua
no remueve todos los quistes de Cryptosporidium, por lo que lo
ideal es que las plantas de tratamiento de agua realicen una
revisin microscpica de rutina. Las personas inmunosuprimidas deben
evitar tener contacto con agua no potable (lagos y arroyos) y
animales jvenes. En los hospitales y centros de salud, los
pacientes infectados deben de evitar tener contacto con las fuentes
de infeccin y adems aislarse de los dems pacientes. Para prevenir
una posible infeccin por agua de dudosa potabilidad, lo
recomendable es hervir el agua antes de su consumoAnexos
Micrografa que muestra la criptosporidiosis. El Cryptosporidium
son los cuerpos pequeos yredondos en la superficie del
epitelio.
Ciclo Biolgico
