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TRABAJOS

ORIGINALES

CRISIS ASMATICA GRAVE EN NIÑOSExperiencia de seis años en una Unidad de Cuidados IntensivosPediátricos y seguimiento a largo plazo

Dres. J.C. Vasallo, L. Landry, A. Saporiti, H.Gonzalez P"enay M.Grenoville

RESUMENEl objetivo del trabajo fue analizar la experiencia de 6 añosen los pacientes con crisis asmática admitidos en la Unidadde Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital de PediatríaJ.p.Garrahan en relación a: historia previa,evolución en la UCIy seguimiento a largo plazo. Para ello se revisaron las histo-rias clínicas de los niños mayores de 2 años internados condiagnóstico de crisis asmática entre agosto de 1987 y febre-ro de 1993. Se registraraon 27 episodios de crisis asmáticaen 25 pacientes (17 varones, 8 mujeres) siendo la medianade la edad 66 meses (r 24-180).EI comienzo de la enferme-dad fue antes del año en el 40% de los pacientes. El 64% te-nía asma severo. Los motivos más frecuentes de ingreso enUCI fueron la solicitud de ARM (36%) Y el score de Wood > 5(33%). Solo el 37% de los pacientes presentó una PaC02 > 45torr en el momento de la admisión. Once pacientes (41%) re-quirieron ARM siendo la claudicación respiratoria inminente suindicación más fre.¡:;uente(48%). La duración promedio de laARM fue de 40 hs (r 24-72).La hipoventilación controlada seutilizó como estrategia de ARM. Ningún paciente requirió in-tubación endotraqueal de emergencia por paro cardiorrespi-ratorio o apnea. No se registraron episodios de barotrauma,ni mortalidaden estaserie de enfermos.El valordel VEF1 fuenormal al alta en el 80% de los pacientes. Doce pacientesfueron seguidos en el Servicio de Neumonología del HospitalGarrahan y al cabo del tercer año de evolución 7 mejoraronsu enfermedad en forma manifiesta.

Palabras clave: crisis asmática, asma, status asmaticus, asis-tencia respiratoria mecánica, cuidados intensivos pediátricos.

Medicina Infantil 1995; 11:3 - 8

Unidad de Cuidados Intensivos y Servicio de NeumonologíaHospital de Pediatría Juan P. GarrahanRecibido: 21-11-94 Aceptado: 15-01-95Correspondencia a: Dr. Juan Carlos VasalloUnidad de Cuidados Intensivos Hospital de PediatríaJuan p" GarrahanCombate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires.

ABSTRACTThe purpose of this study was to analyze all patients admit-ted to the Intensive Care Unit (ICU) of the Hospital de Pediatría"J.P.Garrahan" with asthmatic spells during a 6 years period,in terms of their previous history, evolution in the ICU and longterm follow up. AII clínical charts of asthmatic children admit-ted to the ICU between august 1987 and February 1993 werereviewed. We found a total of 27 asthmatic crisis in 25 patients(17 males and 8 females), with a median age of 66 months (r24-180). Asthma started in the first year of life in 40% of thepatients. Sixty four percent of the children had severe asthma.The most frequent causes for ICU admission were: mechani-cal ventilation (MV) (40%) and a Wood Score > 5 (33%). Whenadmitted, only 37% of the patients had a PaC02 > 45 torr.Eleven patients (41%) needed MV, impending respiratory fail-ure was the most frequent indication for it (48%). Permissivehipercarbia was used as MV s trategy. Non of the patientsneeded emergency intubation for cardio-pulmonary arrest orapnea. Neither barotrauma nor mortality was observad in ourseries. When discharged, 80% of the patients had a normalFEV1' Follow up was performed in 12 patients by the Depart-ment of Pulmonology of the Hospital Garrahan. After a threeyears follow up, 7 of them showed a significant improvementof their disease.

Key words: asthmatic crisis, asthma, status asmaticus, me-chanical ventilation, pediatric intensive care.

Medicina Infantil 1995; 11: 3-8

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INTRODUCCIONEl asma es la enfermedad crónica más frecuen-

te en la infancia. afectando entre el 10 Y 20% de lapoblación infantif1. En las dos últimas décadas seregistraron significativos avances en la comprensiónde la patogenia de la enfermedad2.3.que permitie-

~risis asmática grave 3

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ron mejorar las medidas terapéuticas4.5.6.7.Sin em-bargo, se ha constatado pélralelamente un incre-mento de la prevalencia y la morbimortalidad8.9.'ocu-yas causas no están aclaradas. La crisis asmáticaes una causa frecuente de consulta en los secto-res de emergencia hospitalarios; sin embargo soloun pequeño número 'de pacientes con asma agudasevera desarrollan estado asmático y deben sertransferidos a unidades de cuidados intensivos'1. Elestado asmático es la expresión clínica más gravedel asma bronquial debido a que las alteraciones delintercambio gaseoso que produce ponen en riesgo

~Ia vida'2. Se acepta que el término de estado as-mático se refiere a una crisis que posee dos hechosesenciales: severa obstrucción al flujo aéreo y fal-ta de respuesta inicial al tratamiento con broncodi-

'Iatadores, no existiendo criterios específicos paraestablecer el diagnóstico. Por otro lado, el antece-dente de estado asmático es uno de los marcado-res reconocidos de alto riesgo de morbimortalidadpor asma'3.

Los objetivos del presente trabajo fueron anali-zar la historia previa, la evolución en UCI y el se-guimiento a largo plazo de los niños con crisisasmática que requirieron internación en UCI.

PACIENTES Y METODOSSe revisaron las historias clínicas de todos los

pacientes con diagnóstico de crisis asmática grave(estado asmático) ingresados a la UCI del Hospital"J.P. Garrahan" en el período comprendido entreagosto de 1987 y febrero de 1993. Las historiasfueron analizadas por separado por al menos dosde los autores. Todos los pacientes que formanparte del estudio tenían diagnóstico previo de asmabronquial. Se excluyeron los niños menores de 2años de edad al momento de la internación, debi-do a la dificultad diagnóstica que presenta el asmaen este grupo etario. En todos ellos se realizó es-tudio de gases en sangre, hemograma y Rx de tó-rax. Sólo se realizaron cultivos en aquellos pacien-tes con sospecha de infección bacteriana. A partirde 1988 el tratamiento en UCI se realizó según nor-mas del servici014. El mismo consistió en la admi-nistración inicial de oxígeno con máscara de Fi02variable; agonistas beta 2 inhalados en nebulizacióncontinua (125-250 mcg/kg/dosis) espaciándose pos-teriormente con intervalos de una a cuatro horas

según la mejoría clínica y la tolerancia evaluada porla frecuencia cardíaca; plan de- hidratación paren-teral a necesidades basa les con 30 mEq/1 de clorurode potasio; teofilina a una dosis de carga de 5 a 7mg/kg en 20 minutos en pacientes que no hubiesenrecibido teofilina en las últimas 48 horas, seguidaluego de una infusión continua de 0,5 a 1 mg/kg/hora; corticoides endovenosos ( hidrocortisona 10mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, o dosis equivalen-tes de dexametasona o metilprednisolona ) y

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antiácidos. Como paso previo a la ventilación me-cánica se administró isoproterenol E.V.en infusióncontínua, en dosis iniciales de 0.1 mcg/kg/min, au-mentando la misma en forma progresiva de 0.1mcg/kg/min cada 20 minutos según la tolerancia omejoría clínica y/o gasométrica. En caso de reque-rir ARM se incluyó la hipoventilación controlada'5como parte de la estrategia ventilatoria.

En el análisis de las historias clínicas se regis-traron las siguientes variables: edad, sexo, edad decomienzo del asma, severidad de la enfermedad debase7, internaciones previas, tratamiento de baseprevio, evolución en horas de la crisis aguda, pro-cedencia y motivo de ingreso a UCI, score de Woodmodificad016, presencia de infección respiratoriaaguda como factor descencadenante, tratamientoen UCI, indicación de ARM, evolución y complica-ciones, espirometría al alta y evolución posterior alegreso a partir del seguimiento en el consultorio deneumonología, hasta el mes de agosto de 1994.Los resultados se expresaron como la media +/- 2DS, del valor absoluto o bien como fracción del to-tal de pacientes.

RESULTADOS

Características de la poblaciónIngresaron por crisis asmática 25 pacientes en

27 oportunidades. La edad promedio de los mismosfue de 84 meses con una mediana de 66 meses (r:24-180), distribuidos en 17 varones (68%) y 8 mu-jeres (32%).

TABLA 1: EDAD DE COMIENZO DEL ASMA

El comienzo de la enfermedad (Tabla 1) fue an-tes del primer año de vida en 10 pacientes (40%) ,entre 1 y 4 años en 12 (48%) Y después de los 4años en 2 (8%), ignorándose el dato en 1 caso. Enrelación con la historia de la enfermedad previa ala crisis 16 niños tenían asma severa (64%), 5 leve(20%) y 3 moderada (12%), no pudiendo evaluarseeste dato en un paciente. Trece pacientes habíantenido internaciones previas (52%), de los cuales 9tuvieron más de un ingreso por crisis asmática. Unode ellos había sido previamente internado en otraUCI.

El tratamiento de base que los niños recibíanantes de la crisis fué: broncodilatadores en 16(64%), inmunoterapia en 8 (32%), ketotifeno en 7(28%), cromoglicato en 2 (8%) Ybeclometasona en2 (8%). Algunos pacientes recibían más de unamedicación y un paciente se trataba solo con acu-

Edad en años Número Porcentaje

menor de uno 10 40%entre uno y cuatro 12 48%mayor de cuatro 2 8%se ignora I 4%Total 25 .100%

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puntura. Del análisis del tiempo de evolución pre-vio a la crisis asmáticc¡. que motivó la internaciónsurgió que 15 casos llevaban menos de 24 horas(55%), 3 entre 24 y 48 horas (11 "lo) Y 8 más de 48horas (30%), ignorándose el dato en uno. En la ta-bla 2 se discriminan las vías a través de las cualeslos pacientes in'gresaron en UCI. En ella se desta-,can 4 pacientes con menos de 6 horas de perma-nencia en salas de cuidados intermedios previo asu ingreso a UCI. .

TABLA 2: PROCEDENCIA DE INGRESO A UCI

Vía de Ingreso Número Porcentaje

Directo a UCI

EmergenciaCuidados intermedios

menos de 6hs

entre 6 y 12 hsmas de 24 hs

Total

11884I3

27

40%30%30%

100%

Evolución en UCI

Los motivos de ingreso a UCI se sintetizan enla tabla 3. El score de Wood mayor de 5, una delas causas más frecuentes de ingreso en nuestrospacientes, se muestra en la tabla 4.

TABLA 3: MOTIVO DE INGRESO A UCI

Motivo de ingreso Número Porcentaje

Derivado para ARM

Wood mayor de 5Internación previa en UCIComa

Sospecha de intoxicación por teofilinaTratamiento con isoproterenol E.V.Total

109322l

27

36%33%]1%8%8%4%

100%

ARM: Asistencia Respiratoria Mecánica

ron los valores de Pa02 por los rangos imprecisosde Fi02 utilizados durante la extracción. Un solopaciente requirió monitoreo de tensión arterialinvasivo .

TABLA 5: GASES EN SANGRE ARTERIAL AL INGRESO AUCI. (N = 27)

Se sospechó una infección respiratoria como elfactor precipitante de la crisis en 4 pacientes (15 "lo)

La totalidad de los pacientes recibió beta 2agonistas inhalados. Once pacientes recibieron iso-proterenol intravenoso en un intento por evitar laARM, lo cual se logró en 4 enfermos (en nuestromedio no disponemos de beta2 agonistas selecti-vos de uso endovenoso).

La ARM fue necesaria en 11 pacientes (41 "lo),con una duración media de 40 horas (r: 24-72hs).Las indicaciones de ARM se observan en la figura1. Los valores de PaC02 previos a la ARM no difi-rieron significativamente de aquellos que presenta-

IRA27%

o CRIA

BiI IRA

~ COMA

COMA27 %

CRIA46 o/r

En la tabla 5 figuran el pH y PaC02 al ingresodel paciente en nuestra unidad. No se considera- Figura 1: IndicacionesdeARM.(n= 11)

TABLA 4: SCORE CLINICO PARA NIÑOS CON STATUS ASMATICUS (MODIFICADO DE WOOD)

El valor del score se obtiene de la suma de los puntos asignados a cada variable.

Un score de 5 sugiere claudicación respiratoria inminente aguda. Un score de 7 con PaC02 mayor de 65mmHg indica fallo respiratorio.

.-

ron los mismos enfer-mos a su ingreso enUCI. En la figura 2 seresume la duracion dela ARM agrupada enrangos de menos de24 hs, entre 24 y 48 hsy más de 48 hs. Nin-gún paciente requirióintubación de emer-gencia por paro cardio-respiratorio o apnea;todos los pacientesfueron intubados en la

Crisis asmática grave 5

pH Número Porcentaje

<7 O 0%7.0 - 7.3 12 44%

>7.3 15 56%

PaC02 (mmHg) Número Porcentaje

igual o mayor de 45 10 37%entre 35 y 44 9 33%menor de 35 8 30%

o 1 2

Pa02 (mmHg) 70-100 c/aire ambiente ::;70 c/aire ambiente ::;70 con Fi02 40%ó Cianosis NO c/aire ambiente SI c/aire ambiente SI c/Fi02 40%

Entrada de aire normal asimétrica disminuída o ausente

Uso de músculos accesorios NO moderado máximo

Sibilancias NO moderadas máximas o silencio

Sensorio normal alternante coma

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UCI por los médicos de planta o personal médicoen formación, bajo la supervisión de los primeros.En 7 pacientes se utilizóketamina como anestési-co en la intubación, droga seleccionada por su efec-to broncodilatdor. Tres pacientes requirieron bicar-bonato de sodio, dos de ellos dentro de la estrate-gia ventilatoria de hipoventilación controlada. Losvalores promedios de PIM y PEEP fueron de 40.2+(~8 y 1.8 +/- 2cm de H20. Durante la ARM , sematuvo el tratamiento médico que los pacientesestaban recibiendo antes de ser intubados, segúnnormas del servicio.

> 48 hs

3 (27 'Yo)o 24 - 48 hs

. >48hst:d < 24hs

< 24 hs3 (27 %)

24 - 48 hs

5(45 %)

Figura 2: Duración de la ARM. (n = 11)

Las complicaciones durante la ARM se resumenen la tabla 6. No se registraron episodios debarotrauma, ni hubo mortalidad en este grupo deenfermos.

TABLA 6: COMPLICACIONES EN ARM. (N =11)

Complicaciones Número de eventos Porcent¡Üe

Atelectasias 3 27%Extubación accidental 2 18%Inestabilidad Hemodinámica 1 9%Barotrauma O 0%Mortalidad O 0%

Seguimiento a largo plazoNingún paciente fué readmitido en UCI durante lamisma internación en el hospital. En la tabla 7 sedetallan los estudios funcionales respiratorios al altaen 11 pacientes, normales en su mayoría9.11.

TABLA 7: ESTUDIOS FUNCIONALES RESPIRATORIOS ALALTA. (N = 11)

VEF, Número

80% o másentre 70-79%entre 60-69%

9Il

VEF ,: Volumen expiratorio forzado en 1"

En relación con el seguimiento a largo plazo, 8pacientes fueron referidos a su centro de atenciónde origen. A los 17 restantes se les propuso un se-

6 Medicina Infantil Vol. 11N° 1 Marzo 1995

guimiento institucional que fue aceptado en 12 ca-sos. Todos ellos recibieron como tratamiento de

base corticoides inhalados (dipropionato de beclo-metasona) en una dosis inicial promedio de 400mcg/dia. En 8 pacientes se utilizó teofilina comomedicación adicional (dosis inicial de 12 mg/kg/día).Se indicaron broncodilatadores beta 2 agonistas porvía inhalatoria (salbutamol o fenoterol) en forma ru-tinaria en 1991, y solo a demanda a partir de 1992.

Durante el primer año de seguimiento en el Con-'sultorio Externo de Neumonología, de los 12 pacien-tes inicialmente seguidos, 5 presentaron rápidamejoría de los síntomas (uno de ellos desertó alcuarto mes por múltiples problemas socioeconómi-cos). Siete niños mantuvieron un asma severa concrisis frecuentes, necesidad de consultas de emer-gencia y 5 de ellos debieron internarse por crisisasmática grave. Este grupo recibió corticoides oral(metilprednisolona) por períodos frecuentes y pro-longados En 2 pacientes de este grupo la metilpre-dnisolona se administró a dosis de 12 mg en díasalternos, en forma permanente.

En el transcurso del segundo año del control, delos 11 pacientes que comenzaron el seguimiento,8 pacientes tuvieron enfermedad controlada con eltratamineto de base (dipropionato de beclometaso-na) y 3 niños mantuvieron crisis frecuentes requi-riendo dos de ellos nuevas internaciones. Hubo 2

deserciones; uno de los pacientes tenía buena evo-lución clínica pero problemas socioeconómicos im-portantes y el otro mala evolución, con corticode-pendencia.

De los 9 pacientes que comenzaron el 3 año deseguimiento, 7 se encuentran muy bien , con sín-tomas aislados, sin crisis agudas, 6 de ellos tienenespirometrías y curvas de flujo/volumen normales yel restante solo presenta leve reducción del FEF25.Reciben como único tratamiento corticoides inhala-

dos (Dipropionato de Beclometasona) en dosis pro-medio de 400 mcg/día. De los 2 pacieñtes con asmasevero que se mantenían en control, uno desertó yel otro presenta una evolución favorable con dismi-nución del número de crisis y de consultas en elárea de emergencias, sin internación y sin corticoi-des orales, continuando con corticoides inhalatoriosy teofilina a 12 mg/kg/día.

DISCUSIONLa internación de niños con crisis asmática en

UCI es infrecuente, representado en nuestra serieel 2,8% de las internaciones en UCI para ese mis-mo período, valor similar a lo descripto en otras pu-blicaciones 17.18.19.20.

En el análisis de la población evaluada encon-tramos una relacion 2:1 entre varones y mujeres. Enrelación con la edad de los pacientes internadosprevaleció el grupo compredido entre 6 a 12 años,coincidiendo con lo publicado por otros autores17.20.

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De los antecedentes de la población estudiada sedestaca el comienzo pr(:)coz de esta enfermedad yel predominio de niños con formas clínicas severasde asma. A pesar de estos datos es llamativo el altonúmero de pacientes con un inadecuado tratamientode base. Estas observaciones coinciden con las

realizadas por Scrigni y col en esta misma institu-ción, en relación con niños atendidos en el área deemergencia por presentar crisis asmáticas agudas21.

Entre los motivos de ingreso a UCI se destacóun alto número de enfermos derivados de otros cen-

tros para ARM, (10 pacientes) pero a diferencia deotras publicaciones18,19,20, ninguno de ellos llegóintubado. El elevado número de pacientes, 4/8,(50%) que en menos de 6 horas pasaron de la salade emergencia a la sala de internación general y deallí a UCI sugiere que la valoración de la severidadde la crisis es dificultosa, particularmente si no seutilizan parámetros objetivos. La sospecha de intoxi-cación con aminofilina condicionó el ingreso de 2pacientes, coincidiendo con lo informado por Wilsony colaboradores22. En nuestro hospital no se moni-torean en forma rutinaria las concentraciones pla-máticas de teofilina; probablemente deban efectuar-se esos controles en los pacientes críticos.

Otra característica distintiva de nuestra pobla-ción fueron los valores relativamente bajos dePaC02 al ingreso en UCI (42 Torr) si se los com-para con otros autores. Por ejemplo Alvarez yShardonofsky17 publican valores de ingreso prome-dio de PaC02 de 54,7 torr. Esta observación po-dría estar relacionada con la mayor importancia quenosotros asignamos a la evaluación clínica de lacrisis antes que a la presencia de acidemia hiper-cápnica, para decidir el ingreso a UCI.

Los beta2-agonistas endovenosos son conside-rados la última instancia terapéutica previa a laARM23. En nuestro medio solo disponemos de iso-proterenol para utilizar por esta vía. Aunque no fueestudiado en forma controlada y prospectiva, ennuestra serie esta droga fue utilizada en 11 pacien-tes de los cuales 4 no requirieron ARM. Esto sugiereque el isoproterenol, a pesar de sus eventualesefectos colaterales, puede resultar útil en pacientesasmáticos graves como método terapéutico extre-mo previo al uso de ARM, destacándose la conve-niencia de disponer de agonistas beta2 más selec-tivos para uso endovenoso (ej: salbutamol e.v.).

Nuestra población presentó una elevada inciden-cia de ARM, especialmente indicada por claudica-ción respiratoria inminente aguda. Este es un con-cepto clínico que describe un estadio previo a la in-suficiencia respiratoria aguda hipercápnica. Es unasituación en la que la carga de trabajo sobre la bom-ba respiratoria es máxima y que evolucionará ha-cia el agotamiento de las reservas cardiopulmona-res en el esfuerzo por mantener la homeostásisrespiratoria. Clínicamente este diagnóstico se basa

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en tres aspectos: a- evaluación del trabajo respira-torio (frecuencia respiratoria, uso de músculos ac-cesorios, asincronía entre el diafragma y los demásmúsculos respiratorios), b.- patogenia del proceso(evolución natural de la enfermedad) y C.- las reser-vas cardiopulmonares del paciente (estado nutricio-nal, edad, sensorio). Un score de Wood de 5 tam-bién es diagnóstico de esta situación. Esta obser-

vación coincide con Barker y col.20 y Zimmerman ycol. 24y contrasta con lo publicado por otros auto-res en adultos25 y niños17,18,19,donde la indicaciónmás común fue la insuficiencia respiratoria hipercáp-nica con acidemia, o coma. Pensamos que nuestraindicación temprana de ARM nos permitió evitar laintubación de emergencia por paro cardiorrespira-torio, apnea o coma, mientras que en otras seriespediátricas17,18 aproximadamente el 10% de los pa-cientes fueron intubados en dichas condiciones.

La duración promedio de la ARM fue breve (40 ho-ras); y a diferencia de lo publicado por Dworkin ycol.18 y Alvarez y colY, no encontramos los dosgrupos clásicos de ventilación mecánica en asmá-ticos: a) breve, predominantemente asociado a fa-tiga muscular y, b) prolongado, asociado a bron-cobstrucción severa, dificilmente reversible. Es po-sible que esto se deba a lo relativamente precoz dela indicación de ARM, lo cual posiblemente redujoel tiempo de broncoobstrucción con severo compro-miso ventilatorio, expresado por la acidemia hiper-cápnica o compromiso neurológico.

Creemos útil destacar el concepto de hipoventi-lación controlada o hipercapnia permisiva utilizadocomo estrategia para la ARM de nuestros pacien-tes. Su objetivo es prevenir una de las complicacio-nes más temidas en asmáticos artificial mente ven-tilados: el barotrauma. Este no sólo se define comofuga de gas, sino también por el edema alveolarsecundario al uso de presiones (pico y media) quesobredistienden el alvéolo, dañándoLo y aumentan-do así los requerimientos ventilatorios26,27. En la hi-poventilación controlada se limita la presión pico avalores menores de 50 cm de H20 utilizandoC03HNa en caso que el pH sanguíneo disminuyaa cifras inferiores a 7,2015,28.29,30.Este concepto pen-sado inicialmente Rara pacientes asmáticos adultosse ha extendido a niños18.2ocon esta patología y aotras entidades como el síndrome de dificultad res-piratoria del adult031: En nuestra serie se mantuvoel pH por encima de 7,24 dado que este límite nospareció menos riesgoso para los pacientes. Por úl-timo si bien reconocemos que el exacto mecanis-mo fisiopatológico del barotrauma no está totalmen-te aclarado, ya que la controversia continúa32, cree-

mos que la hipoventilación controlada contribuyó ala ausencia de barotrauma en nuestros pacientes.A su vez este hecho puede haber colaborado a queno se registraran óbitos.

En relación al seguimiento, son innegables las

Crisis asmática grave 7

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dificultades que existen para sostener el mismo através del tiempo en este grupo de pacientes conasma severo, semejantes a las descriptas por otrosautores para grupos similares33,con una desercióncercana al 20%. En nuestro caso, de los 17 pacien-tes a los que se propuso seguimiento institucionalsolo 12 inicialmente aceptaron y de ellos 4 deser-taron durante el mismo. De los 8 pacientes restan-tes, 7 presentaron una buena evolución y uno pre-sentó serias dificultades de manejo. Entré las cau-sas que influyen para conseguir un adecuado con-trol de la enfermedad debemos considerar a losproblemas socioeconómicos y emocionales comouna de las más importantes. También debemosvalorar que cuando se logra un adecuado cumpli-miento de las indicaciones terapéuticas, el controlde la enfermedad es habitulamente posible. Sinduda los esfuerzos que se realicen para mejorarestos aspectos serán de vital importancia para elniño con asma grave.

CONCLUSIONES

Del análisis de los datos de 25 pacientes inter-nados en la UCI por crisis asmática durante un pe-ríodo de 6 años podemos concluir que en este gru-po de enfermos existe un insuficiente tratamientopreventivo de la enfermedad de base, posiblemen-te asociado a una inadecuada valoración de la se-veridad del asma y a la dificultad en la estimaciónde la gravedad de la crisis aguda. Es importantedestacar el concepto de claudicación respiratoria in-minente aguda como la indicación más frecuente deARM, que puede explicar la ausencia de intubacio-nes endotraqueales de emergencia por paro oapnea, así como el breve tiempo de ARM. Dentrodel tratamiento, el uso de la hipoventilación contro-lada en los pacientes en ARM puede estar asocia-da a la ausencia de barotrauma y/o mortalidad enesta serie. Finalmente, observamos un mejor con-trol de la enfermedad en los pacientes seguidosinstitucionalmente, pero con un alto índice de de-serción en el seguimiento a largo plazo.

REFERENCIAS1. Mac Nicol KN, Williams HE: Spectrum 01asthma in children. Clini-

cal and physiological components. Br Med J 1973; 47:11-19.2. Larsen GL: Asthma in Children. N Engl J Med 1992: 23: 1540-1545.3. Barnes PJ: A new approach to the treatment 01 asthma. N Engl J

Med 1989,22:1517-1527.4. Nelson DR, Sachs MI, O'Connell EJ:Approaches to acute asthma

and status asthmaticus in children. Mayo Clin Proc 1989; 64:1392-1402

5. Katz RW, Kelly W, Crowley MR et al: Salety 01continuous nebu-lized albuterol lor bronchospasm in inlants and children. Pediat-rics 1993; 92: 666-669.

6. O'Halloran SM, Heal DP: Accident and Emergency Departmentattendance by asthmatic children. Thorax 1989, 44:700-705.

8 Medicina Infantil Vol. 11N° 1 Marzo 1995

7. Furukawa CT: Stepping up the treatment 01 children with asthina.Pediatrics 1993; 92 144-145.

8. Lanier B: Who is dying 01asthma and why. J Pediatr 1989; 115:838-840.

9. Gergen PJ, Mullally DI, Evans IIIR:National Survey 01 prevalence01 asthma among children in the United States, 1976 to 1980.Pediatrics 1988; 81:1-7.

10. Fletcher HJ, Ibrahim SA, Speight N: Survey 01asthma deaths inthe northern region, 1970-85. Arch Dis Child 1990,65:163-167.

11. Mitchel EA: International trends in hospital admission rates lorasthma.. Arch Dis Chld 1985; 10:376-378.

12. Hill N, Weis E, : Status asthmaticus. In Neiss E and Stein M:Bronquial Asthma. Little Brown and Co. USA, 1993.

13. Newcomb RW, Akhter JA: Respiratory lailure Irom asthma. Amarker lor children with high morbidity and mortality. AJDC 1988,142:1041-1044.

14. Zima, R, Vassallo JC: Crisis Asmática. Normas de Cuidados In-tensivos Pediátricos. Hospital Nacional de Pediatría "Prol Dr. J.P.Garrahan". Buenos Aires Argentina. 1988.

15. Darioli R, Peret C: Mechanically controlled hipoventilation in sta-tus asthmaticus. Am Rev Respir Dis 1984; 129:385-387.

16. Wood DW et al: A clinical scoring system lor the diagnosis 01 in-spiratory lailure. Am J Dis Child 1978; 123:227-231.

17. Alvarez AR, Shardonolsky FR: Crisis asmática grave en niños. BolMed Hosp Inlant Mex 1989;46:251-258.

18. Dworkin G and Kattan M: Mechanical ventilation lor statusasthmaticus in children. J Pediratr 1989;114:545-549.

19. Stein R, Canny G, Bhon DJ Reisman JJand Levison H: Severeacute asthma in a Pediatric Intensive Care Uni!: Six Years' Expe-rience. Pediatrics 1989;83:1023-1028.

20. Cox RG, Barker GA and Bhon DJ: Efficacy, results and complica-tions 01mechanical ventilation in children with status asthmaticus.Pediatr Pulmonol. 1991; 11:120-126.

21. Scrigni A, Grenoville M, de Sarasqueta p, Verna R. Breiter P yJimenez C: Evolución y tratamiento del asma inlantil en nuestromedio. Medicina 1993;3:103-107.

22. Wilson JD, Sutherland DC, Thomas AC:: Has the change 01beta-agonists combined with otral teophylline increased cases 01 latalasthma? . Lancet 1981; 1:1235-1237.

23. Downes JJ, Wood D, Hardwood 1: Intravenous isoproterenol inlu-sion in children with severe hipercapnia due to statusasthmaticus.Crit Car Med 1973; 1:63-67

24. Zimmerman JL, Dellinger P Shah AN et al: Endotrachealintubations and mechanical ventiiation in severe asthma. Crit CarMed 1993; 21: 1727-1730

25. Mansel JK, Stogner SW Petrini MF Norman JR: Mechanicl venti-lation in patients with acute severe asthma. Am J Med 1990; 89:42-49

26. Marini JJ, Ravenscraft SA: Mean airway pressure: Physiologicdeterminants and clinical importnce- Part 1: Physiologic determi-nants and measurements.Crit Car Med 1992;20:1461-1472.

27. Marini JJ, Ravenscraft SA: Mean airway pressure: Physiologicdeterminants and clinical importance- Part 2: Cliñical implications.Crit Care Med . 1992;20: 1604-1616.

28. Mithoeler JC, Runser RH and Karetzky MS: The use 01 sodiumbicarbonate in the treatment 01acute bronchial asthma. New EngJ Med . 1965; 23: 1200-1203.

29. Menitove SM and Goldring RM: Combinated ventilator and bicar-bonate strategy in the management 01 status asthmaticus. Am JMed 1983; 74: 898-901.

30. Williams TJ, Tuxen DV Scheinkestel CD et al: Risk lactors lormorbidity in mechanical ventilated patients with acute severeasthma.Am Rev Respir Dis 1992; 146:607-615.

31. Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R: Low mortality associatedwith low volumne pressure limited ventilation with permissivehipercapnia in severe adult rspiratory distress sindrome.lnt CareMed 1990; 16:372-377

32. Haake R, Schlichtig R, Ulstad DR et al: Barotrauma: pathophysi-ology, risk lactors and prevention. Chest. 1991; 4: 608-613' '

33. Canny GJ, Resiman J, Healy R et al: Acute asthma: observationsregarding the management 01 a pediatric emergency room. Pedi-atrics 1989; 83:507-512.

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