Criterios de autorización previa - Elderplan...Duración de la cobertura Otros criterios . 31/12/2016 . Grupo de autorización previa . HORMONA DEL CRECIMIENTO . Nombres del medicamento

Criterios de autorización previa Grupo de autorización previa ACTHAR Nombres del medicamento H.P. ACTHAR Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Criterios de exclusión Se usa en pacientes con esclerosis múltiple (EM) como pulsoterapia mensualmente. Información médica requerida Restricciones de edad

Exacerbación de la EM, antecedentes de uso de corticosteroides.

Restricciones de la personaautorizada a dar recetas

Espasmos infantiles, indicados por (o en colaboración con) un neurólogo o epileptólogo. Exacerbación de la EM, indicada por (o en colaboración con) un neurólogo o un médico especializado en el tratamiento de la EM.

Duración de la cobertura Exacerbación de la EM: 1 mes. Todos los demás diagnósticos: 6 meses. Otros criterios Para la exacerbación de la EM, se aprueba si el paciente no puede usar altas dosis de

corticosteroides intravenosos debido a que el acceso intravenoso no es posible, o si el paciente ha probado altas dosis de corticosteroides administrados vía intravenosa para una exacerbación aguda de EM y ha tenido un efecto adverso grave o limitante.

Grupo de autorización previa ADCIRCA Nombres del medicamento ADCIRCA Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión El paciente requiere terapia con nitrato regularmente o intermitentemente Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas

Declaración del diagnóstico de parte del médico

Duración de la cobertura Otros criterios

31/12/2016

Grupo de autorización previa AMPYRA Nombres del medicamento AMPYRA Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D


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H3347_2016 N.º de i d. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016

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H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016

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Grupo de autorización previa B frente a D


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Nombres del medicamento ABRAXANE, ACETYLCYSTEINE, ACYCLOVIR SODIUM, ADRUCIL, ALBUTEROL SULFATE, ALDURAZYME, ALOXI, AMBISOME, AMINOPHYLLINE, AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES, AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE, AMINOSYN II, AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL, AMINOSYN M, AMINOSYN-HBC, AMINOSYN-PF, AMINOSYNPF 7%, AMINOSYN-RF, AMIODARONE HCL, AMMONIUM CHLORIDE, AMPHOTERICIN B, AMPICILLIN SODIUM, AMPICILLIN-SULBACTAM, ARCALYST, ARRANON, ARZERRA, ASTAGRAF XL, AVASTIN, AZASAN, AZATHIOPRINE, AZITHROMYCIN, BICNU, BIVIGAM, BLEOMYCIN SULFATE, BUDESONIDE, BUSULFEX, CARBOPLATIN, CARIMUNE NANOFILTERED, CELLCEPT INTRAVENOUS, CEREZYME, CHLORAMPHENICOL SODIUM SU, CIDOFOVIR, CISPLATIN, CLADRIBINE, CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%, CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE, CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE, CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15, CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20, CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25, CLINISOL SF 15%, CLOLAR, COLISTIMETHATE SODIUM, CROMOLYN SODIUM, CYCLOPHOSPHAMIDE, CYCLOSPORINE, CYCLOSPORINE MODIFIED, CYTARABINE AQUEOUS, DACARBAZINE, DAUNORUBICIN HCL, DAUNOXOME, DECITABINE, DESMOPRESSIN ACETATE, DEXRAZOXANE, DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN, DEXTROSE 10%/NACL 0.2%, DEXTROSE 10%/NACL 0.45%, DEXTROSE 2.5%/SODIUM CHLO, DEXTROSE 5%, DEXTROSE 5%/NACL 0.2%, DEXTROSE 5%/NACL 0.225%, DEXTROSE 5%/NACL 0.33%, DEXTROSE 5%/NACL 0.45%, DEXTROSE 5%/NACL 0.9%, DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL, DIHYDROERGOTAMINE MESYLAT, DILTIAZEM HCL, DOXORUBICIN HCL, DRONABINOL, DURAMORPH, ELAPRASE, ELITEK, EMEND, ENGERIX-B, ERBITUX, ETOPOSIDE, FABRAZYME, FAMOTIDINE, FLUCONAZOLE IN DEXTROSE, FLUDARABINE PHOSPHATE, FOMEPIZOLE, FOSCARNET SODIUM, FREAMINE HBC 6.9%, FUSILEV, GENGRAF, GENTAMICIN SULFATE, GENTAMICIN SULFATE/0.9% S, GRANISETRON HCL, HEPARIN SODIUM, HEPARIN SODIUM/D5W, HEPATAMINE, HERCEPTIN, IFOSFAMIDE, IMOVAX RABIES (H.D.C.V.), INTRALIPID, INTRON A, INTRON A W/DILUENT, IONOSOLB/DEXTROSE 5%, IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%, IPRATROPIUM BROMIDE, IPRATROPIUM BROMIDE/ALBUT, ISOLYTE-P/DEXTROSE 5%, ISOLYTE-S, ISOTONIC GENTAMICIN, KCL 0.15%/D5W/LR, LABETALOL HCL, LACTATED RINGERS DEXTROSE, LACTATED RINGERS VIAFLEX, LEUCOVORIN CALCIUM, LEVALBUTEROL, LEVALBUTEROL HCL, LEVETIRACETAM, LEVOCARNITINE, LEVOFLOXACIN, LEVOFLOXACIN IN D5W, LEVOLEUCOVORIN CALCIUM, LINEZOLID, MEROPENEM, MESNA, METHADONE HCL, METHOTREXATE,METHOTREXATE SODIUM, METOCLOPRAMIDE HCL, METOPROLOL TARTRATE, METRONIDAZOLE IN NACL 0.7, MIACALCIN,


4

MITOMYCIN, MITOXANTRONE HCL, MYCAMINE, MYCOPHENOLATE MOFETIL, MYCOPHENOLIC ACID DR, MYOZYME, NAFCILLIN SODIUM, NAGLAZYME, NEBUPENT, NEPHRAMINE, NORMOSOL-M IN D5W, NORMOSOL-R, NORMOSOLR IN D5W, NULOJIX, NUTRILIPID, OCTREOTIDE ACETATE, ONDANSETRON HCL, ONDANSETRON ODT, OXALIPLATIN, PACLITAXEL, PAMIDRONATE DISODIUM, PARICALCITOL, PENICILLIN G POTASSIUM, PENICILLIN G POTASSIUM IN, PENICILLIN G SODIUM, PHENYTOIN SODIUM, PLASMA-LYTE A, PLASMA-LYTE148, PLASMA-LYTE-56/D5W, POTASSIUM CHLORIDE, POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/D, PREMASOL, PROCAINAMIDE HCL, PROCALAMINE, PROLEUKIN, PROPRANOLOL HCL, PULMOZYME, RABAVERT, RANITIDINE HCL, RAPAMUNE, RECOMBIVAX HB, RIFAMPIN, RINGERS INJECTION, SANDIMMUNE, SIMULECT, SIROLIMUS, SODIUM CHLORIDE, SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA, SODIUM LACTATE, SOLU-MEDROL, SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHO, SYNERCID, TACROLIMUS, TESTOSTERONE ENANTHATE, TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID, THYMOGLOBULIN, TOBRAMYCIN, TOBRAMYCIN SULFATE, TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM, TOPOSAR, TPN ELECTROLYTES, TRANEXAMIC ACID, TRAVASOL, TREXALL, TROPHAMINE, TYGACIL, TYSABRI, UVADEX, VALPROATE SODIUM, VELCADE, VENTAVIS, VERAPAMIL HCL, VIMPAT, VINBLASTINE SULFATE, VINCASAR PFS, VINCRISTINE SULFATE, VINORELBINE TARTRATE, VORICONAZOLE, ZANOSAR, ZORTRESS

Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas

NC


NC

Grupo de autorización previa BOSULIF Nombres del medicamento BOSULIF Usos cubiertos Criterios de exclusión

Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D

Información médica requerida Requiere un panel de la función hepática y un conteo sanguíneo completo (CSC), una prueba y fracaso con ofimatinib o dasatinib y la documentación de respuesta a los 90 días

Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios

31/12/2016

Grupo de autorización previa CAYSTON Nombres del medicamento CAYSTON Usos cubiertos Criterios de exclusión

Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D.

Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas

Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico


31/12/2016

Grupo de autorización previa CHORIONIC GONATROPINS Nombres del medicamento CHORIONIC GONADOTROPIN Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016


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Grupo de autorización previa CLONAZEPAM Nombres del medicamento CLONAZEPAM, CLONAZEPAM ODT Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016

Grupo de autorización previa FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS Nombres del medicamento LEUKINE, NEULASTA, NEUPOGEN Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico y recuento absoluto de neutrófilos (inferior o igual a 1000 células/mm3). Para la prórroga de la autorización previa, se deben proporcionar nuevos análisis de laboratorio (recuento de glóbulos blancos y recuento absoluto de neutrófilos)


3 meses

Grupo de autorización previa ENBREL Nombres del medicamento ENBREL, ENBREL SURECLICK Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016


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Grupo de autorización previa ESBRIET Nombres del medicamento ESBRIET Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Diagnóstico (fibrosis pulmonar idiopática [FPI]) y control adecuados (función hepática/análisis de la función hepática [LFT])

Restricciones de edad Restricciones de la personaautorizada a dar recetas

La persona autorizada a dar recetas debe ser un pulmonólogo

Duración de la coberturaOtros criterios

31/12/2016

Grupo de autorización previa TRATAMIENTO PARA ERSD Nombres del medicamento ARANESP ALBUMIN FREE, PROCRIT Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Valores de hemoglobina inferiores a 10 g/dl para pacientes que reciben tratamiento de quimioterapia para el cáncer, y valores de hemoglobina de 11 g/dl o menos para otras indicaciones aprobadas por la FDA, además de la declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico


3 meses

Grupo de autorización previa FARYDAK Nombres del medicamento FARYDAK Usos cubiertos Criterios de exclusión



Declaración del diagnóstico de parte del médico


31/12/2016


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Grupo de autorización previa FENTANYL Nombres del medicamento FENTANYL, FENTANYL CITRATE ORAL TRA Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016

Grupo de autorización previa FLECTOR Nombres del medicamento FLECTOR Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas



31/12/2016

Grupo de autorización previa GAMUNEX Nombres del medicamento FLEBOGAMMA DIF, GAMMAKED, GAMUNEX-C Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016


8

Grupo de autorización previa GILOTRIF Nombres del medicamento GILOTRIF Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico en pacientes con EGFR con eliminación del exón 19 o sustitución del exón 21 (L858R) según lo detecte una prueba aprobada por la FDA.


31/12/2016

Grupo de autorización previa HORMONA DEL CRECIMIENTO Nombres del medicamento HUMATROPE, NORDITROPIN FLEXPRO, SAIZEN, SAIZEN CLICK.EASY,

SEROSTIM Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016


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Grupo de autorización previa HARVONI Nombres del medicamento HARVONI Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Se debe presentar documentación de hepatitis C crónica, genotipo (confirmada por nivel de ARN de VHC en los últimos 6 meses) y subtipo. Se deben presentar los resultados de laboratorio dentro de las 6 semanas de comenzado el tratamiento: 1) CSC con plaquetas, 2) AST/ALT, 3) bilirrubina total, 4) albúmina sérica, 5) PT/INR, 6) creatinina sérica, y 7) IFG.

Restricciones de edad El paciente debe tener más de 18 años Restricciones de la persona autorizada a dar recetas

La persona autorizada a dar recetas debe ser un gastroenterólogo, hepatólogo o especialista en enfermedades infecciosas

Duración de la cobertura 8, 12 o 24 semanas, consulte Otros criterios para conocer los requisitos de aprobación.

Otros criterios 24 semanas: postrasplante de hígado, tratamiento con experiencia o cirrosis; 12 semanas: todas las demás indicaciones

Grupo de autorización previa HEPATITIS C Nombres del medicamento PEG-INTRON, PEG-INTRON REDIPEN, PEGASYS, PEGASYS PROCLICK,

RIBASPHERE, RIBASPHERE RIBAPAK, RIBAVIRIN Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico, presentación de títulos de virus antes del tratamiento (VHC ARN) y genotipo.


31/12/2016

Grupo de autorización previa MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO (HRM) Nombres del medicamento ALORA, AMITRIPTYLINE HCL, ASCOMP/CODEINE, BENZTROPINE MESYLATE,

BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN/, BUTISOL SODIUM, CHLORDIAZEPOXIDE HCL, CHLORDIAZEPOXIDE/AMITRIPT, CLEMASTINE FUMARATE, CLOMIPRAMINE HCL, CYCLOBENZAPRINE HCL, CYPROHEPTADINE HCL, DICYCLOMINE HCL, DIGITEK, DIGOXIN, DISOPYRAMIDE PHOSPHATE, DOXEPIN HCL, ERGOLOID MESYLATES, ESTRADIOL, ESTROPIPATE, GLYBURIDE, GLYBURIDE MICRONIZED, GLYBURIDE/METFORMIN HCL, GUANFACINE ER, IMIPRAMINE HCL, IMIPRAMINE PAMOATE, MEGESTROL ACETATE, MENEST, MEPROBAMATE, METHYLDOPA, METHYLDOPA/HYDROCHLOROTHI, METHYLPHENIDATE HCL ER, PERPHENAZINE/AMITRIPTYLIN, PHENOBARBITAL, PROMETHAZINE HCL, RESERPINE, SECONAL, SURMONTIL, TRIHEXYPHENIDYL HCL, ZOLPIDEM TARTRATE, ZOLPIDEM TARTRATE ER

Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico, edad y alguno de los siguientes documentos: documentación que respalde la necesidad o beneficio en comparación con la declaración de riesgo del uso del medicamento en personas mayores de 65 años


31/12/2016 Si son menores de 65 años, están eximidas de la restricción


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Grupo de autorización previa DIAZEPAM: MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO (HRM) Nombres del medicamento DIASTAT ACUDIAL, DIASTAT PEDIATRIC, DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico, edad y alguno de los siguientes documentos: documentación que r espalde la necesidad o beneficio en comparación con la declaración de riesgo del uso del medicamento en personas mayores de 65 años

Restricciones de edad Restricciones de la personaautorizada a dar recetas Duración de la cobertura

31/12/2016 Otros criterios Si son menores de 65 años, están eximidas de la restricción

Grupo de autorización previa NITROFURANTOIN: MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO (HRM) Nombres del medicamento NITROFURANTOIN MACROCRYST Usos cubiertos Criterios de exclusión



Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura 90 días Otros criterios Si son menores de 65 años, están eximidas de la restricción

Grupo de autorización previa THIORIDAZINE: MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO (HRM) Nombres del medicamento THIORIDAZINE HCL Usos cubiertos Criterios de exclusión



Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura 31/12/2016 Otros criterios Si son menores de 65 años, están eximidas de la restricción


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Grupo de autorización previa HUMIRA Nombres del medicamento HUMIRA, HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016

Grupo de autorización previa ICLUSIG Nombres del medicamento ICLUSIG Usos cubiertos Criterios de exclusión

Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la PARTE D

Información médica requerida Aprobado para todas las indicaciones médicamente aceptadas con el estudio y la falla de otro inhibidor de la tirosina quinasa.


31/12/2016

Grupo de autorización previa IMBRUVICA Nombres del medicamento IMBRUVICA Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016


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Grupo de autorización previa KALYDECO Nombres del medicamento KALYDECO Usos cubiertos Criterios de exclusión

Todos los usos médicamente aceptados no excluidos de la Parte D

Información médica requerida Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico. Fibrosis quística, en pacientes con una mutación G551D en el gen CFTR


31/12/2016

Grupo de autorización previa KEYTRUDA Nombres del medicamento KEYTRUDA Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Criterios de exclusión Ninguno Información médica requerida Diagnóstico adecuado, prueba/falla de Yervoy, y si la mutación BRAF V600 es

positiva, también se debe probar un inhibidor de BRAF. Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios

31/12/2016

Grupo de autorización previa KINERET Nombres del medicamento KINERET Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016


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Grupo de autorización previa KORLYM Nombres del medicamento KORLYM Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Criterios de exclusión Embarazo Información médica requerida Declaración de respaldo del diagnóstico e información médica relevante de parte del

médico Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios

31/12/2016

Grupo de autorización previa LIDODERM Nombres del medicamento LIDOCAINE Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016

Grupo de autorización previa MODAFINIL Nombres del medicamento MODAFINIL Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas



31/12/2016


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Grupo de autorización previa MOZOBIL Nombres del medicamento MOZOBIL Usos cubiertos Criterios de exclusión



Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico requerida.


31/12/2016

Grupo de autorización previa ESCLEROSIS MÚLTIPLE Nombres del medicamento AVONEX, AVONEX PEN, BETASERON Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016

Grupo de autorización previa OPDIVO Nombres del medicamento OPDIVO Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Diagnóstico de melanoma irresecable o metastásico y avance de la enfermedad luego de ipilimumab [Yervoy]) y pruebas para la mutación BRAF V600 O Diagnóstico de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) escamosas metastásico con avance durante o después de la quimioterapia basada en platino.


31/12/2016


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Grupo de autorización previa OPSUMIT Nombres del medicamento OPSUMIT Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requeridaRestricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas



31/12/2016

Grupo de autorización previa REBIF Nombres del medicamento REBIF REBIDOSE, REBIF REBIDOSE TITRATION Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico. Pacientes con un diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) o que hayan experimentado un ataque y corran riesgo de padecer EM.


31/12/2016

Grupo de autorización previa REGRANEX Nombres del medicamento REGRANEX Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Úlceras neuropáticas diabéticas: paciente diabético con úlcera. El tratamiento se brindará en combinación con el cuidado de heridas provocadas por úlceras (p. ej. desbridamiento, control de infecciones o alivio de la presión).


Úlceras neuropáticas diabéticas: máximo de 5 meses.


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Grupo de autorización previa REVLIMID Nombres del medicamento REVLIMID Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requeridaRestricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas



31/12/2016

Grupo de autorización previa RITUXAN Nombres del medicamento RITUXAN Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016

Grupo de autorización previa SILDENAFIL Nombres del medicamento SILDENAFIL Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas



31/12/2016


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Grupo de autorización previa SOMATULINE Nombres del medicamento SOMATULINE DEPOT Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016

Grupo de autorización previa SOVALDI Nombres del medicamento SOVALDI Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida El paciente debe tener el genotipo 1, 2, 3, 4, 5 o 6 Restricciones de edad El paciente debe tener más de 18 años. Restricciones de la persona autorizada a dar recetas

La persona autorizada a dar recetas debe ser un gastroenterólogo, hepatólogo o especialista en enfermedades infecciosas

Duración de la cobertura 12, 16, 24 o 48 semanas en función del genotipo, el estado de la cirrosis, el estado de trasplante y el tratamiento anterior/simultáneo

Otros criterios Para los genotipos 2, 3, 4, 5 y 6, el paciente debe tomar ribavirina con Sovaldi.

Grupo de autorización previa STIVARGA Nombres del medicamento STIVARGA Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas



31/12/2016


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Grupo de autorización previa SUBOXONE Nombres del medicamento BUPRENORPHINE HCL, BUPRENORPHINE HCL/NALOXON, SUBOXONE Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas



12 meses

Grupo de autorización previa TRACLEER Nombres del medicamento TRACLEER Usos cubiertos Criterios de exclusión


Información médica requerida Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico. El paciente actualmente no toma gliburida o ciclosporina. El paciente ha realizado exámenes iniciales de la función hepática (ALT, AST) antes del comienzo del tratamiento.


31/12/2016

Grupo de autorización previa XENAZINE Nombres del medicamento XENAZINE Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016


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Grupo de autorización previa XTANDI Nombres del medicamento XTANDI Usos cubiertos Criterios de exclusión



Prueba y falla de Zytiga


31/12/2016

Grupo de autorización previa ZORBTIVE Nombres del medicamento ZORBTIVE Usos cubiertos Criterios de exclusión





31/12/2016

Grupo de autorización previa ZYTIGA Nombres del medicamento ZYTIGA Usos cubiertos Criterios de exclusión





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H3347_2016 N.º de i d. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016

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