Criterios de autorización previa - Molina Healthcare · Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la ... CLORHIDRATO DE

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Updated 11/01/2015

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Criterios de autorización previa

Grupo de autorización previa ACTIMMUNE

Nombres del medicamento ACTIMMUNE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, micosis

fungoide, síndrome de Sezary, dermatitis atópica.

Criterios de exclusión

Información médica requerida Para la dermatitis atópica, la condición es resistente a los tratamientos conservadores (por

ejemplo, medicamentos, fototerapia).

Restricciones de edad

Restricciones de quien receta

Duración de la cobertura Plan anual

Otros criterios La cobertura de la Parte D se negará si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B ya

que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra por el individuo.

Grupo de autorización previa ADAGEN

Nombres del medicamento ADAGEN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.


Información médica requerida La inmunodeficiencia combinada grave (SCID) es un trastorno causado por el déficit de

adenosina deaminasa (ADA). La afección no respondió al trasplante de médula ósea, o el

paciente no es por el momento apto para un trasplante de médula.




Otros criterios


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Grupo de autorización previa ADCIRCA

Nombres del medicamento ADCIRCA


Criterios de exclusión El paciente requiere tratamiento con nitratos sobre una base regular o intermitente.

Información médica requerida Síntomas de NYHA clase funcional II o III. El cateterismo cardíaco derecho confirmó la HAP

(OMS Grupo 1).




Otros criterios

Grupo de autorización previa ADEMPAS

Nombres del medicamento ADEMPAS


Criterios de exclusión 1) El paciente está tomando un medicamento donante de nitrato u óxido nítrico (por ejemplo,

nitrito de amilo) de manera regular o intermitente. 2) El paciente está tomando un inhibidor de

la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil, tadalafil, vardenafil, dipiridamol, teofilina).

Información médica requerida 1) Para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) (Grupo 4 de la OMS): a.

HPTEC persistente o recurrente después de la endarterectomía pulmonar, O b. HPTEC

inoperable, Y c. La HPTEC fue confirmada por cateterismo cardiaco derecho Y por TC, RM o

angiografía pulmonar. 2) Para la hipertensión arterial pulmonar (HAP) (Grupo 1 de la OMS), a.

La HAP fue confirmada por cateterismo cardíaco derecho, Y b. Síntomas de NYHA clase

funcional II o III.

Restricciones de edad 18 años de edad o mayor.



Otros criterios


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Grupo de autorización previa AFINITOR

Nombres del medicamento AFINITOR, AFINITOR DISPERZ

Usos cubiertos Todas las afecciones aprobadas por la FDA que no están excluidas de la Parte D, tumores

neuroendocrinos de pulmón (LNET), macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma

linfoplasmocítico, sarcoma de tejido blando con los siguientes tipos histológicos: Tumores de

células epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipoma, linfangioleiomiomatosis.


Información médica requerida Para el CCR avanzado, el paciente no respondió al tratamiento anterior con Sutent (sunitinib),

Nexavar (sorafenib) o Votrient (pazopanib). En el caso de tumores neuroectodérmicos

primitivos (PNET, por sus siglas en inglés), el paciente tiene metástasis local avanzada no

extirpable. En el caso de cáncer a la mama, se cumplen los siguientes criterios: 1) el paciente

tiene metástasis HER2 negativa, con receptores hormonales positivos avanzados, 2) el

paciente que fue tratada con letrozol o anastrozol; y 3) se usará Afinitor en combinación con

exemestano. En el caso de SEGA con TSC, el paciente no es apto para una extirpación

quirúrgica curativa. Para angiomiolipoma renal con TSC, el paciente no requiere cirugía

inmediata. Para el sarcoma de tejido blando, el paciente tiene uno de los siguientes subtipos

histológicos: Tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipoma o

linfangioleiomiomatosis. O el paciente tiene un diagnóstico de macroglobulinemia de

Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico o tumores neuroendocrinos de pulmón.




Otros criterios

Grupo de autorización previa ALDURAZYME

Nombres del medicamento ALDURAZYME



Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de MPS I mediante un ensayo enzimático que mostró un déficit en

la actividad de la enzima alfa-L-iduronidasa, o mediante análisis de ADN. Los pacientes con

síndrome de Scheie deben presentar síntomas moderados a agudos de MPS I.




Otros criterios Se encuentra disponible asistencia médica apropiada en caso de que la administración de

Aldurazime cause anafilaxia o una reacción alérgica aguda.


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Grupo de autorización previa INHIBIDOR DE PROTEINASA ALFA1

Nombres del medicamento ARALAST NP, PROLASTIN-C, ZEMAIRA


Criterios de exclusión El paciente tiene déficit selectivo de IgA y anticuerpos conocidos contra la IgA.

Información médica requerida Todos los pacientes deben tener un déficit del inhibidor de alfa-1-proteinasa (también llamada

alfa-1-antitripsina) Y un enfisema evidente. Los pacientes que inician la terapia por primera vez

deben tener una concentración del inhibidor de alfa-1-proteinasa en suero antes del

tratamiento inferior a 11 micromoles/L (80 mg/dL) Y FEV1 posterior a la broncodilatación de

entre 25% y 80% previsto.




Otros criterios

Grupo de autorización previa ESTEROIDES ANABÓLICOS

Nombres del medicamento OXANDROLONE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la

Parte D, síndrome de emaciación por VIH o caquexia por causa de enfermedad crónica,

síndrome de Turner.

Criterios de exclusión 1) Nefrosis confirmada o sospechada (fase nefrótica de la nefritis). 2) Hipercalcemia

confirmada o sospechada. 3) Carcinoma de mama confirmado o sospechado en mujeres con

hipercalcemia. 4) Carcinoma de próstata o mama confirmado o sospechado en hombres. 5)

Embarazo.

Información médica requerida Se controlará al paciente para detectar peliosis hepática, tumores de células hepáticas y

cambios de lípidos en la sangre.



Duración de la cobertura 6 meses

Otros criterios


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Grupo de autorización previa APOKYN

Nombres del medicamento APOKYN


Criterios de exclusión Tratamiento simultáneo con un antagonista de la serotonina (5HT3) (p. ej., ondanestrón).

Información médica requerida




Otros criterios

Grupo de autorización previa ARCALYST

Nombres del medicamento ARCALYST



Información médica requerida El paciente tiene un diagnóstico de síndromes periódicos asociados a la criopirina (CAPS),

entre ellos el síndrome autoinflamatorio familiar inducido por frío (FCAS) y el síndrome de

Muckle-Wells (MWS)




Otros criterios


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Grupo de autorización previa B VS. D

Nombres del medicamento ABELCET, ACETILCISTEÍNA, ACICLOVIR SÓDICO, ADRIAMICINA, ADRUCIL, SULFATO

DE ALBUTEROL, ALIMTA, AMBISOME, AMIFOSTINA, AMINOSINA, AMINOSINA AL

7%/ELECTROLITOS, AMINOSINA AL 8.5%/ELECTROLITO, AMINOSINA II, AMINOSINA II

AL 8.5%/ELECTROL, AMINOSINA M, AMINOSINA-HBC, AMINOSINA-PF, AMINOSINA-PF

AL 7%, AMINOSINA-RF, ANFOTERICINA B, AVASTIN, AZACITIDINA, AZATIOPRINA,

BICNU, SULFATO DE BLEOMICINA, BUDESONIDA, BUSULFEX, CALCITRIOL,

CARBOPLATINO, CISPLATINA, CLADRIBINA, CLINIMIX AL 2.75%/DEXTROSA 5, CLINIMIX

AL 4.25%/DEXTROSA 1, CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSA 2, CLINIMIX AL

4.25%/DEXTROSA 5, CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 15%, CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 20%,

CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 25%, CROMOLÍN SÓDICO, CICLOFOSFAMIDA,

CICLOSPORINA, CYCLOSPORINA MODIFICADA, CITARABINA EN SOLUCIÓN ACUOSA,

DACARBAZINA, CLORHIDRATO DE DAUNORRUBICINA, DEPO-PROVERA,

DEXRAZOXANO, TOXOIDE DE LA DIFTERIA/TÉTANO, DOCETAXEL, CLORHIDRATO DE

DOXORRUBICINA, LIPOSOMA DE CLORHIDRATO DE DOXORRUBICINA, DRONABINOL,

DURAMORPH, ELITEK, EMEND, ENGERIX-B, CLORHIDRATO DE EPIRRUBICINA,

ETOPÓSIDO, FASLODEX, FOSFATO DE FLUDARABINA, FLUOROURACILO, FREAMINE

HBC AL 6.9%, FREAMINE III, GAMASTAN S/D, GANCICLOVIR, GEMCITABINA,

CLORHIDRATO DE GEMCITABINA, GENGRAF, CLORHIDRATO DE GRANISETRÓN,

HEPARINA SÓDICA, HEPATAMINE, HERCEPTIN, HUMULIN R U-500 (CONCENTR,

CLORHIDRATO DE HIDROMORFONA, IBANDRONATO SÓDICO, CLORHIDRATO DE

IDARRUBICINA, IFEX, IFOSFAMIDA, INTRALIPID, INTRON A, INTRON-A, INTRON-A

C/DILUYENTE, BROMURO DE IPRATROPIO, BROMURO DE IPRATROPIO/ALBUT,

IRINOTECAN, ISTODAX, KADCYLA, LEUCOVORINA CÁLCICA, LEVALBUTEROL,

LEVOCARNITINA, CLORHIDRATO DE LIDOCAINA, LIDOCAINA/PRILOCAINA,

CLORHIDRATO DE MELFALÁN, MESNA, METOTREXATO SÓDICO,

METILPREDNISOLONA, ACETATO DE METILPREDNISOLONA, P DOSIS DE

METILPREDNISOLONA, METILPREDNISOLONA SÓDICA, MIACALCIN, MITOMICINA,

CLORHIDRATO DE MITOXANTRONA, SULFATO DE MORFINA, MUSTARGEN,

MICOFENOLATO MOFETILO, ÁCIDO MICOFENÓLICO DR, NEBUPENT, NEORAL,

NEPHRAMINE, NIPENT, NULOJIX, NUTRILIPID, CLORHIDRATO DE ONDANSETRÓN,

ONDANSETRÓN ODT, OXALIPLATINO, PACLITAXEL, PAMIDRONATO DISÓDICO,

PARICALCITOL, PERFOROMIST, PREDNISOLONA, PREDNISOLONE SODIUM PHOSP,

PREDNISONA, PREDNISONE INTENSOL, PREMASOL, PROCALAMINE, PROGRAF,

PROLEUKIN, PROSOL, PULMOZYME, RAPAMUNE, RECOMBIVAX HB, REMODULIN,

SANDIMMUNE, SIROLIMUS, TACROLIMUS, TENIVAC, TOXOIDE DEL TÉTANO

ABSORBIDO, TOXOIDE DEL TÉTANO/DIFTERIA, TOBRAMICINA, TOPOSAR,

CLORHIDRATO DE TOPOTECÁN, TPN ELECTROLITOS, TRAVASOL, TREANDA,

TRISENOX, TROPHAMINE, VELCADE, SULFATO DE VINBLASTINA, VINCASAR PFS,

SULFATO DE VINCRISTINA, TARTRATO DE VINORELBINA, ÁCIDO ZOLEDRÓNICO,

ZOMETA, ZORTRESS, ZYPREXA RELPREVV


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Usos cubiertos Este medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, dependiendo de las

circunstancias. Puede ser necesario que se presente la información que describe el uso y

ajuste del medicamento para tomar la decisión.





Duración de la cobertura N/A

Otros criterios

Grupo de autorización previa BANZEL

Nombres del medicamento BANZEL


Criterios de exclusión El paciente es diagnosticado con el síndrome QT corto familiar.

Información médica requerida El paciente es diagnosticado con el síndrome Lennox-Gastaut.




Otros criterios

Grupo de autorización previa BETASERON

Nombres del medicamento BETASERON



Información médica requerida Tener una forma recurrente de EM (por ejemplo, EM recurrente remitente, EM progresiva

recurrente o EM progresiva secundaria con recaídas) O primer episodio clínico de EM con

resonancia magnética que muestre características que concuerdan con el diagnóstico de EM

(es decir, lesiones multifocales en la sustancia blanca).




Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa BOSULIF

Nombres del medicamento BOSULIF



Información médica requerida El paciente debe ser positivo para el cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL Y el paciente

debe cumplir uno de los siguientes: 1) resistencia experimentada o intolerancia/toxicidad a

inhibidor de la tirosina quinasa alternativa (imatinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib), o 2) post

trasplante de células madre hematopoyéticas




Otros criterios

Grupo de autorización previa BUPRENORFINA

Nombres del medicamento BUPRENORFINA HCL



Información médica requerida 1) Para tratamiento de inducción para pasar de un tratamiento con opioides a un tratamiento

contra la dependencia de opioides O para terapia de mantenimiento para tratamiento contra la

dependencia de opioides en un paciente intolerante a la naloxona; O si el paciente es una

mujer embarazada y está recibiendo buprenorfina como terapia de inducción, y posteriormente

mantenimiento, para pasar de un tratamiento con opioides a un tratamiento contra la

dependencia de opioides. Y 2) El médico acepta no prescribir otros opioides mientras el

paciente esté tomando buprenorfina.



Duración de la cobertura Inducción, 3 meses; mantenimiento, plan anual; embarazo, 10 meses

Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa BUPRENORFINA-NALOXONA

Nombres del medicamento BUPRENORFINA HCL/NALOXONA, SUBOXONE



Información médica requerida El médico acepta no prescribir otros opioides mientras el paciente esté tomando el

medicamento solicitado para tratar la dependencia de los opioides.




Otros criterios

Grupo de autorización previa CAPRELSA

Nombres del medicamento CAPRELSA



Información médica requerida Cáncer medular de tiroides sintomático o progresivo Y el paciente tiene metástasis local

avanzada no extirpable.




Otros criterios

Grupo de autorización previa CARBAGLU

Nombres del medicamento CARBAGLU

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, acidemia

metilmalónica, acidemia propiónica.


Información médica requerida El diagnóstico de déficit de NAGS se confirmó mediante pruebas enzimáticas o genéticas.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa CAYSTON

Nombres del medicamento CAYSTON



Información médica requerida El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante pruebas adecuadas de diagnóstico

o mediante pruebas genéticas. Hay Pseudomonas aeruginosa presente en los cultivos de las

vías respiratorias.




Otros criterios

Grupo de autorización previa CERDELGA

Nombres del medicamento CERDELGA


Criterios de exclusión Metabolizadotes CYP2D6 avanzados e intermedios que usan inhibidores CYP2D6 moderados

o fuertes (p. ej., paroxetina, terbinafina) concomitante con inhibidores CYP3A moderados o

fuertes (p. ej., ketoconazol, fluconazol). Metabolizadores CYP2D6 intermedios y básicos que

usan un inhibidor CYP3A fuerte (p. ej., ketoconazol). Metabolizadores intermedios CYP2D6 (p.

ej., CYP2D6 cuyo genotipo no puede ser determinado) Merabolizadores ultra rápidos CYP2D6.

Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que

muestra un déficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante análisis de

ADN. El estado metabolizador de CYP2D6 del paciente ha sido establecido con una prueba

aprobada por la FDA. El miembro es un metabolizador extensivo de CYP2D6, un

metabolizador intermedio, o metabolizador básico




Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa CEREZYME

Nombres del medicamento CEREZYME

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, Tipo 3 de

la enfermedad de Gaucher.

Criterios de exclusión Tratamiento concomitante con miglustat (Zavesca).

Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que

muestra un déficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa. El paciente tiene la

enfermedad Gaucher Tipo 1 o Tipo 3. El paciente tiene una o más de las siguientes

complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia,

o esplenomegalia.




Otros criterios

Grupo de autorización previa CHANTIX

Nombres del medicamento CHANTIX, CHANTIX MES DE CONTINUACIÓN, CHANTIX MES DE INICIO PA



Información médica requerida Se le aconsejó al paciente informar al médico sobre cualquier cambio, como, por ejemplo,

cambios de conducta, hostilidad, agitación, ánimo depresivo y episodios relacionados con el

suicidio, tales como pensamientos suicidas, conductas suicidas e intento de suicidio, mientras

toma Chantix.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa CIMZIA

Nombres del medicamento CIMZIA, CIMZIA STARTER KIT


Espondiloartritis axial.


Información médica requerida Examen de detección de tuberculosis latente con prueba cutánea de la tuberculina o un

ensayo de secreción de interferón gamma (por ejemplo, QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar

un tratamiento con Cimzia (u otro agente biológico). En el caso de la artritis reumatoide

moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada,

contraindicación o intolerancia a MTX, O 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un

medicamento DMARD biológico anterior, O 3) se usará Cimzia como tratamiento de primera

línea contra la AR activa severa. En el caso de la enfermedad de Crohn moderada a

gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos

un tratamiento convencional (p. ej., corticosteroides, sulfasalazina, azatioprina, mesalamina) O

2) Existe contraindicaciones o intolerancia al tratamiento convencional. En el caso de

espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial (solamente a nuevos pacientes): Respuesta

inadecuada, contraindicación o intolerancia a al menos 2 antiinflamatorios no esteroideos

(AINE).




Otros criterios

Grupo de autorización previa CINRYZE

Nombres del medicamento CINRYZE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D,

tratamiento de ataques de angioedema hereditaria.


Información médica requerida Diagnóstico de HAE confirmado por pruebas de laboratorio (por ejemplo, C4, inhibidor

funcional C1 y niveles de proteína antigénica inhibidora C1).




Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa CLORAZEPATE

Nombres del medicamento CLORAZEPATE DIPOTASSIUM



Información médica requerida 1) En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad o el alivio a corto plazo

de los síntomas de la ansiedad, si el paciente ha tenido una respuesta inadecuada al

tratamiento con lorazepam O por tratamiento adyuvante en la gestión de convulsiones

parciales O alivio sintomático en abstinencia aguda del alcohol Y 2) Si el paciente tiene 65

años de edad o más, el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado es superior al

riesgo potencial. (El medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto

riesgo” que es considerado no efectivo en la mayoría de pacientes de 65 años o más de edad

o que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura

puede estar disponible).



Duración de la cobertura Ansiedad de 6 meses, otros diagnósticos de plan anual

Otros criterios

Grupo de autorización previa CLOZAPINE ODT

Nombres del medicamento ODT DE CLOZAPINA, FAZACLO


Criterios de exclusión Historia de agranulocitosis inducida por la clozapina o granulocitopenia grave. Psicosis

asociada a demencia.

Información médica requerida El paciente no está dispuesto o no puede tomar las tabletas o cápsulas oralmente o tiene un

alto riesgo de no cumplimiento.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa COMETRIQ

Nombres del medicamento COMETRIQ


Criterios de exclusión Hemorragia severa.

Información médica requerida Cáncer medular de tiroides es sintomático, progresivo o metastático.




Otros criterios La terapia se interrumpirá si se produce una perforación gastrointestinal o si se forma una

fístula.

Grupo de autorización previa COPAXONE

Nombres del medicamento COPAXONE, GLATOPA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, primer

episodio clínico de EM.


Información médica requerida Tener una forma recurrente de EM (por ejemplo, EM recurrente remitente, EM progresiva

recurrente o EM progresiva secundaria con recaídas) O primer episodio clínico de EM con

resonancia magnética que muestre características que concuerdan con el diagnóstico de EM

(es decir, lesiones multifocales en la sustancia blanca).




Otros criterios

Grupo de autorización previa CYSTAGON

Nombres del medicamento CYSTAGON


Criterios de exclusión Antecedentes documentados de hipersensibilidad a la penicilamina.

Información médica requerida Se confirmó un diagnóstico de cistinosis nefropática por la presencia de un aumento en la

concentración de cisteína en los leucocitos o por pruebas de ADN.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

15

Grupo de autorización previa DIAZEPAM

Nombres del medicamento DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL



Información médica requerida 1) En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad o el alivio a corto plazo

de los síntomas de la ansiedad el paciente ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento

con lorazepam O por tratamiento sintomático en abstinencia aguda del alcohol O por el uso

como un complemento para el alivio de espasmos musculares O por tratamiento adyuvante en

el tratamiento de trastornos convulsivos Y 2) Si el paciente tiene 65 años de edad o más, el

beneficio del tratamiento con el medicamento recetado es superior al riesgo potencial. (El

medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que es

considerado no efectivo en la mayoría de pacientes de 65 años o más de edad o que posee un

riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar

disponible).



Duración de la cobertura Ansiedad de 6 meses, otros diagnósticos de plan anual

Otros criterios

Grupo de autorización previa ELIDEL

Nombres del medicamento ELIDEL


Parte D, soriasis en el párpado o áreas de los genitales.


Información médica requerida 1) Diagnóstico de dermatitis atópica leve a moderada (eczema) Y 2) El paciente completó una

prueba documentada y tuvo resultados negativos con al menos un esteroide tópico de

potencia media o alta, o tiene intolerancia o contraindicación documentada a esteroides

tópicos de potencia media o alta O 3) Diagnóstico de soriasis en el párpado o el área de los

genitales.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

16

Grupo de autorización previa EMSAM

Nombres del medicamento EMSAM


Criterios de exclusión Feocromocitoma. Uso actual con carbamazepina, oxcarbazepina, dextrometorfano,

ciclobenzaprina, agentes simpatomiméticos como anfetaminas, meperidina, agentes

analgésicos como tramadol y metadona, hierba de San Juan, otros antidepresivos.

Información médica requerida 1) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento para cada uno de los dos

antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (por ejemplo,

citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina), inhibidores de la recaptación de

serotonina/norepinefrina (IRSN) (por ejemplo, venlafaxina) , bupropión, mirtazapina o

antidepresivos tricíclicos/tetracíclicos (por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina) O 2) El paciente

no puede tragar formulaciones orales.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

17

Grupo de autorización previa EPO

Nombres del medicamento PROCRIT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, anemia

debido a síndromes mielodisplásicos (SMD), anemia en insuficiencia cardiaca congestiva

(ICC), anemia en artritis reumatoidea (AR), anemia debido al tratamiento de hepatitis C

(ribavirina en combinación con interferón alfa o peginterferón alfa).

Criterios de exclusión Los pacientes que recibieron quimioterapia con intención curativa. Pacientes con cáncer

mieloide. Se utiliza para facilitar la donación de sangre autóloga preoperatoria.

Información médica requerida Para todos los usos salvo la cirugía: 1) Antes del tratamiento (ningún tratamiento con

eritropoyetina en el mes anterior) Hgb inferior a 10 g/dl Y 2) para reautorizaciones (paciente

recibió eritropoyetina en el mes anterior), un aumento de Hgb de al menos 1 g/dl después de al

menos 12 semanas de tratamiento. Requisitos adicionales para la anemia debido a la

quimioterapia mielosupresora de cáncer. 1) Para el tratamiento inicial, se preveen por lo

menos 2 meses más de quimioterapia Y 2) Para reautorizaciones, Hgb actual inferior a 11 g/dl.

Requisitos adicionales para ECR que no tiene reautorización de diálisis: La Hgb actual es

inferior o igual a 10 g/dl O la Hgb es superior a 10 pero inferior o igual a 12 g/dl Y el médico

que prescribe reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para el síndrome

mielodisplásico (SMD): 1) El paciente tiene anemia sintomática Y 2) Nivel de eritropoyetina en

suero previo al tratamiento inferior o igual a 500 mU/ml Y 3) para reautorizaciones, el nivel de

Hgb actual es inferior o igual a 11 g/dl, O el nivel de Hgb es superior a 11, pero inferior o igual

a 12 g/dl, Y el médico que prescribe reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales

para pacientes con VIH: 1) El uso concomitante de zidovudina en una dosis máxima de 4200

mg/semana Y 2) Para terapia inicial, el nivel de eritropoyetina sérica previo al tratamiento es

inferior o igual a 500 mU/ml, Y 3) Para reautorizaciones, el nivel de Hgb actual es inferior o

igual a 11 g/dl, O el nivel de Hgb superior a 11 pero inferior o igual a 12 g/dl Y el médico que

prescribe reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para la anemia debido a ICC,

AR, tratamiento de hepatitis C o pacientes cuyas creencias religiosas prohíben las

transfusiones de sangre: 1) Para reautorizaciones, la Hgb actual es inferior o igual a 11 g/dl O

la Hgb es superior a 11 pero inferior o igual a 12 g/dl Y el médico que prescribe reducirá o

interrumpirá la dosis. En el caso de cirugía: 1) El paciente tiene programada una cirugía

electiva, no cardiaca, no vascular; 2) el nivel de Hgb previo al tratamiento es superior a 10,

pero no mayor a 13 g/dL.



Duración de la cobertura 12 semanas.

Otros criterios La cobertura de la Parte D será negada si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B

ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo (por ejemplo,

utilizado para el tratamiento de la anemia en un paciente con insuficiencia renal crónica que se

somete a diálisis o suministrado desde el incidente de suministro médico de un servicio

médico). La cobertura incluye el uso en pacientes con anemia, cuyas creencias religiosas

prohíben las transfusiones de sangre.


Updated 11/01/2015

18

Grupo de autorización previa ERIVEDGE

Nombres del medicamento ERIVEDGE



Información médica requerida El paciente cumple uno de los siguientes criterios: 1) el paciente tiene cáncer de células

basales metastásico, O 2) el paciente ha pasado por cirugía o terapia de radiación por cáncer

de células basales metastásico y tiene enfermedad residual o recurrente después de la cirugía

o radiación, O 3) ambas cirugías y radiación son contraindicadas o no apropiadas para el

paciente.




Otros criterios

Grupo de autorización previa EXJADE

Nombres del medicamento EXJADE



Información médica requerida En el caso de sobrecarga crónica de hierro debido a transfusiones de sangre: Diagnóstico de

sobrecarga crónica de hierro Y nivel actual de ferritina en suero superior a 1000 mcg/L. En el

caso de sobrecarga crónica de hierro en pacientes con talasemia no causada por

transfusiones (NTDT): 1) Diagnosis de un síndrome de talasemia NO dependiente de

transfusiones y sobrecarga crónica de hierro, 2) Todas las concentraciones de hierro en el

hígado (LIC, por sus siglas en inglés) se miden mediante biopsia hepática o mediante un

método aprobado por el FDA para identificar a los pacientes que necesiten tratamiento con

deferasirox, 3) Para comenzar el tratamiento de Exjade: LIC previo al tratamiento de al menos

5 mg por gramo de peso seco Y niveles de ferritina en suero antes del tratamiento superior a

300 mcg/L en 2 mediciones consecutivas con un mes de separación, 4) En le caso de

pacientes que actualmente estén con tratamiento de Exjade: Las LIC actuales son superiores

a 3 mg por gramo de peso seco o Exjade se retendrá hasta que las LIC superen los 5 mg por

gramo de peso seco.

Restricciones de edad Dos años de edad o mayor.



Otros criterios


Updated 11/01/2015

19

Grupo de autorización previa FABRAZYME

Nombres del medicamento FABRAZYME



Información médica requerida Se confirma el diagnóstico de síndrome de Fabry mediante un ensayo enzimático que muestra

un déficit en la actividad de la enzima alfa-galactosidasa o mediante análisis de ADN. El

paciente tiene signos clínicos y síntomas del síndrome de Fabry.




Otros criterios

Grupo de autorización previa FARYDAK

Nombres del medicamento FARYDAK



Información médica requerida El paciente ha recibido al menos 2 pautas anteriores, incluyendo bortezomid y un agente

inmunomodulador. Farydak será administrado en combinación con bortezomib y

dexametasona.




Otros criterios Los pacientes pueden no haber tenido un infarto de miocardio reciente o angina inestable, una

historia de elevación del segmento ST o elevación de la onda T clínicamente significativa, o un

intervalo QTC mayor que, o igual a, 450 ms. El paciente puede no haber tenido los electrolitos

séricos fuera del rango normal al inicio del estudio.


Updated 11/01/2015

20

Grupo de autorización previa PARCHE DE FENTANILO

Nombres del medicamento FENTANILO


Criterios de exclusión Depresión respiratoria significativa. Íleo paralítico confirmado o sospechado.

Información médica requerida 1) El médico que prescribe ha considerado los riesgos del abuso de opioides/sustancias o la

adicción a estos en este paciente mientras recibe el parche de fentanilo Y 2) El paciente puede

comenzar en forma segura el tratamiento con el parche de fentanilo en la dosis necesaria

según el uso narcótico actual del paciente o la tolerancia esperada.




Otros criterios

Grupo de autorización previa FIRAZYR

Nombres del medicamento FIRAZYR



Información médica requerida Diagnóstico de HAE confirmado por pruebas de laboratorio (por ejemplo, C4, inhibidor

funcional C1 y niveles de proteína antigénica inhibidora C1).

Restricciones de edad 18 años de edad o mayor



Otros criterios


Updated 11/01/2015

21

Grupo de autorización previa FORTEO

Nombres del medicamento FORTEO


Criterios de exclusión Enfermedad ósea de Paget, elevaciones inexplicables de la fosfatasa alcalina, epífisis abiertas

(es decir, paciente adulto joven o niño), tratamiento de radiación anterior que involucra el

esqueleto, antecedentes de tumores óseos, metástasis óseas, hipercalcemia preexistente,

enfermedad ósea metabólica distinta de la osteoporosis.

Información médica requerida El paciente cumple uno de los siguientes criterios (solamente pacientes nuevos): 1) presenta

fractura por fragilidad previa; O 2) probó al menos durante un año, un bifosfonato oral, a

menos que tenga contraindicaciones o que no tolere el bifosfonato; O 3) tiene más de un factor

de riesgo de fractura (p. ej., edad avanzada mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años

de edad o más, antecedentes familiares de fractura de cadera, bajo índice de masa corporal

menos de 19 kg/m2, fumador actual, consumo de 3 o más bebidas alcohólicas al día, uso

crónico de esteroides superior o igual a 5 mg/día de prednisona o equivalente durante 3 meses

o más, artritis reumatoide, causas secundarias de osteoporosis).



Duración de la cobertura 24 meses (tiempo de vida)

Otros criterios

Grupo de autorización previa FYCOMPA

Nombres del medicamento FYCOMPA



Información médica requerida Se recomendará al paciente y a los proveedores de cuidados que se pongan en contacto con

el proveedor de atención médica inmediatamente si se observan reacciones psiquiátricas o de

conducta graves.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

22

Grupo de autorización previa GILENYA

Nombres del medicamento GILENYA


Criterios de exclusión Ocurrencia reciente (dentro de los últimos 6 meses) de infarto de miocardio, angina inestable,

apoplejía, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardiaca descompensada que requiere

hospitalización, insuficiencia cardiaca clase III o IV. Antecedentes o presencia de bloqueo

auriculo-ventricular (BAV) de 2º o 3er grado tipo Mobitz II o síndrome del seno enfermo, salvo si

el paciente tiene un marcapasos. Tratamiento con medicamentos antiarrítmicos Clase Ia o

Clase III.

Información médica requerida Padecer una forma recurrente de EM (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-

recurrente, o EM secundaria-progresiva con recaídas).




Otros criterios

Grupo de autorización previa GILOTRIF

Nombres del medicamento GILOTRIF



Información médica requerida El paciente tiene cáncer de pulmón no microcítico metastático. El paciente se hizo la prueba

de mutación EGER y dio positivo para supresiones de EGFR exon 19 o mutaciones de

sustitución 21 (L858R).




Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa GLEEVEC

Nombres del medicamento GLEEVEC

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tumores

desmoides, sinovitis villonodular pigmentada/tumor tenosinovial de células gigantes

(SVNP/TTCG), cordoma y melanoma.


Información médica requerida En el caso de leucemia mieloide crónica (LMC) y el linfoma linfoblástico agudo, el paciente

debe dar positivo a la presencia del cromosoma Filadelfia o al gen BCR-ABL. En el caso de

LMC, el paciente no falló en la terapia anterior con un inhibidor de la tirosina quinasa

(dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib). En caso de la enfermedad

mielodisplásica/mieloproliferativa, la enfermedad está asociada a redistribución de genes del

receptor para el factor de crecimiento derivado de plaquetas. En el caso de mastocitosis

sistémica agresiva, la mutación D816V en c-Kit, es negativa o desconocida. En el caso de

melanoma, la mutación del c-Kit es positiva. El paciente presenta uno de los siguientes

diagnósticos: tumor del estroma gastrointestinal, síndrome hipereosinofílico, leucemia

eosinofílica crónica, tumor desmoide, dermatofibrosarcoma protuberans, PVNS/TGCT o

condroma.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

24

Grupo de autorización previa GRANIX-NEUPOGEN

Nombres del medicamento GRANIX, NEUPOGEN


tratamiento de la neutropenia febril (NF) inducida por quimioterapia, leucemia linfocítica aguda

(LLA), recaída de la leucemia después del trasplante alogénico de células madre (MDS),

síndromes mielodisplásicos (SMD),

Criterios de exclusión Uso del producto G-CSF obligatorio dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la

quimioterapia o radioterapia. En el caso del tratamiento contra la NF aguda, pacientes que

hayan recibido Neulasta durante el ciclo de quimioterapia actual.

Información médica requerida En el caso del tratamiento y profilaxis contra la NF inducida por quimioterapia, 1) el paciente

tiene cáncer no mieloide Y 2) el paciente actualmente está sometiéndose o estará

sometiéndose a tratamiento con medicamentos anticancerosos mielosupresores. En el caso

del tratamiento contra la NF inducida por quimioterapia, 1) el paciente tiene cáncer no mieloide

Y 2) el paciente actualmente está sometiéndose o estará sometiéndose a tratamiento con

medicamentos anticancerosos mielosupresores. En el caso del SMD, 1) el paciente tiene

neutropenia e infecciones recurrentes o resistentes O 2) el paciente tiene anemia sintomática y

el producto G-CSF solicitado se usará en combinación con epoyetina o darbepoyetina.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

25

Grupo de autorización previa HORMONA DEL CRECIMIENTO

Nombres del medicamento NORDITROPIN FLEXPRO, NORDITROPIN NORDIFLEX PEN, TEV-TROPIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por el FDA no excluidas de la Parte D, incluido el déficit

pediátrico de la hormona de crecimiento (GHD), el síndrome de Turner (TS), el síndrome de

Noonan (NS), enfermedad crónica renal (ECRI), retraso del crecimiento gestacional (SGA), el

síndrome de Prader-Willi (PWS), estatura baja idiopática (ISS) y déficit del gen SHOXD, y

GHD en adultos.

Criterios de exclusión Tumor maligno activo. Pacientes pediátricos con epífisis cerradas (excepto en pacientes con

PWS).

Información médica requerida GHD pediátrica, TS, ECR, SHOXD, NS: Menores de 2,5 años de edad, cuando sea aplicable:

Altura (ht) antes del tratamiento (pre-tx) más de 2 SD por debajo de la media, y velocidad de

crecimiento lenta. 2,5 años de edad o más: Velocidad de crecimiento (altura) en 1 año antes

del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la media O Altura antes del tratamiento más de

2 SD por debajo de la media, más velocidad de crecimiento (altura) en 1 año superior a 1 SD

por debajo de la media. GHD pediátrica: 2 pruebas de estimulación fallidas (máximo por

debajo de 10 ng/mL) antes de comenzar el tratamiento (tx) O un IGF-1/IGFBP3 antes del

tratamiento de más de 2 SD por debajo de la media. TS: confirmado por cariotipo. ECR:

Ningún post trasplante de riñón. SGA: No manifestó el crecimiento compensatorio a los 2 años

Y El peso al nacer es inferior a 2500 g en la edad gestacional (GA) de más de 37 semanas o el

peso al nacer o longitud es por debajo del 3er percentil para el GA. PWS: Confirmado por uno

de los siguientes: 1) eliminación del cromosoma heredado paternalmente región 15q11.2-q13,

2) dosomía uniparental materna en el cromosoma 15, o 3) defectos de impresión o

traslocaciones que involucran el cromosoma 15. SHOXD: confirmado por pruebas moleculares

o genéticas. ISS: GHD pediátrica descartada mediante prueba provocativa apropiada de más

de 10 ng/mL Y GH antes de iniciar el tratamiento superior a 2.25 SD bajo la media y predicción

de estatura adulta inferior a 5'3" en niños y 4'11" en niñas. GHD en adulto: El paciente cumple

CUALQUIERA de los siguientes criterios: 1) 2 pruebas de estimulación fallidas (máximo por

debajo de 5 mcg/L) antes de comenzar el tratamiento GH, 2) 3 o más déficit de hormonas

pituitarias o panhipopituitarismo, 3) GHD originada en la infancia con mutaciones conocidas,

lesiones embriopáticas o lesiones/daños estructurales irreversibles, 4) nivel de IGF-1 bajo

antes del tratamiento y 1 prueba de estimulación fallida (máximo por debajo de 5 mcg/L) antes

de comenzar el tratamiento con GH.

Restricciones de edad TS y SGA: 2 años de edad o mayor. NS y SHOXD: 3 años de edad o mayor.

Restricciones de quien receta Endocrinólogo, nefrólogo pediátrico


Otros criterios Renovación de GHD pediátrica, TS, NS, ECR, SGA, pacientes con PWS con epífisis abiertas,

ISS o SHOXD: paciente está creciendo más de 2 cm/año. Solamente PWS: 1) la composición

corporal y la función psicomotora han mejorado. Renovación para pacientes con PWS con

epífisis cerradas y pacientes adultos con GHD: Nivel actual de IGF-1 es normal para la edad y

el género.


Updated 11/01/2015

26

Grupo de autorización previa HARVONI

Nombres del medicamento HARVONI

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, infección

por hepatitis C crónica de genotipo 4 o 6.


Información médica requerida Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de ARN del VHC en el suero

antes de iniciar el tratamiento. Para infección G1, monoterapia: 1) Un total de12 semanas de

tratamiento para pacientes nuevos con o sin cirrosis. El tratamiento para 8 semanas puede ser

considerado para pacientes nuevos sin cirrosis quienes tienen un valor VHC RNA inferior a 60

millones IU/mL antes del tratamiento. 2) Para los pacientes que tuvieron un tratamiento previo

fallido y RBV con o sin VHC PI: a) un total de 12 semanas si no tiene cirrosis, b) un total de 24

semanas si tiene cirrosis. 3) Un total de 24 semanas para pacientes con fibrosis avanzada (de

rango F3 o mayor) quienes tuvieron un tratamiento previo fallido con SOF. Para infección G4,

monoterapia: Un total de 12 semanas para pacientes nuevos o cuyo tratamiento previo con

PEG-IFN y RBV fue fallido. Para infección G6, monoterapia: Un total de 12 semanas para

pacientes nuevos o cuyo tratamiento previo con PEG-IFN y RBV fue fallido. Para cirrosis

descompensada (CTP clase B o C), monoterapia: Un total de 24 semanas para pacientes con

infección G1 ó 4 y anemia documentada o inelegilbilidad para RBV. Para infección por VHC

recurrente post transplante hepático, monoterapia: Un total de 24 semanas para pacientes

nuevos con infección G1 ó 4 y anemia documentada o inelegilbilidad para RBV. Para infección

G1, tratamiento con RBV: 1) Un total de 12 semanas para pacientes con cirrosis quienes

tuvieron un tratamiento previo fallido con PEG-IFN y RBV con o sin VHC PI. 2) Un total de 24

semanas para pacientes con fibrosis avanzada (de rango F3 o mayor) quienes tuvieron un

tratamiento previo fallido con SOF. Para cirrosis descompensada (CTP clase B o C), con

tratamiento RVD: 1) Un total de 12 semanas para pacientes con infección G1 ó 4 2) Un total de

24 semanas para pacientes con infección G1 ó 4 quienes tuvieron un tratamiento previo fallido

con SOF. 3) Un total de 12 semanas para pacientes recurrentes con infección G1 ó 4 post

transplante hepático. Para infección recurrente por VHC post transplante hepático,

monoterapia con tratamiento RBV: Un total de 12 semanas para pacientes con infección G1 ó

4 Para coinfección de HCV/VIH, el paciente debe cumplir todos los requisitos siguientes: 1) El

paciente cumple con los criterios para el régimen solicitado más arriba. 2) Actualmente está

recibiendo ART o es paciente nuevo para ART con un recuento CD4 de más de 500

células/mm3 3) No recibirá tratamiento con cobicistat y elvitegravir 4) No recibirá tratamiento

con tipranavir.



Duración de la cobertura 12 a 24 semanas dependiendo del huésped de inicio/de factores virales con recordatorio para

la opción de 8 semanas cuando sea apropiado

Otros criterios Harvoni no será utilizado con otros medicamentos que contengan sofosbuvir, incluyendo

Sovaldi. La anemia es definida como hemoglobina de línea de base de menos de 10g/dL, la

inelegibilidad RBV es definida como intolerancia a RBV, mujeres embarazadas u hombres con


Updated 11/01/2015

27

parejas embarazadas, hemoglobiniopatía o coadministración con didanosina. Tx=tratamiento,

G= genotipo, Pt=paciente, PI =inhibidor de la proteasa, SOF=sofosbuvir, CTP=Child Turcotte

Pugh, Txp=transplante, ART=terapia antirretroviral.

Grupo de autorización previa MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO

Nombres del medicamento COMBIPATCH, CLORHIDRATO DE CIPROHEPTADINA, DIGITEK, DIGOXINA, FOSFATO

DE DISOPIRAMIDA, ESTRADIOL, CLORHIDRATO DE HYDROXIZINA, PAMOATO DE

HIDROXIZINA, LANOXINA, ACETATO DE MEGESTROL, NORPACE CR, TRANSDERM-

SCOP, CLORHIDRATO DE TRIHEXIFENIDILO







Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más.

1) Un medicamento de formulación no hormonal no es una alternativa aceptable para el

medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento

recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo

innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2)

El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o

contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal. Y 3) El profesional

que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos

potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa HORMONAS ANTICONVULSIVAS

Nombres del medicamento FENOBARBITAL, FENOBARBITAL SÓDICO








1) Un medicamento de formulación no hormonal (carbamazepina, lamotrigina, topiramato) no

es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65

años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo”

que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede

estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,

intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal

(carbamazepina, lamotrigina, topiramato) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que

los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o

más.

Grupo de autorización previa HORMONAS ANTICONVULSIVAS TCA

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE AMITRIPTILINA, CLORHIDRATO DE DOXEPINA, CLORHIDRATO DE

IMIPRAMINA, SURMONTIL








1) Un medicamento de formulación no hormonal (citalopram, duloxetine, escitalopram,

fluoxetine, sertraline, venlafaxine, venlafaxine ER) no es una alternativa aceptable para el





contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (citalopram,

duloxetine, escitalopram, fluoxetine, sertraline, venlafaxine, venlafaxine ER) Y 3) El profesional

que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos

potenciales en los pacientes de 65 años o más.


Updated 11/01/2015

29

Grupo de autorización previa HORMONAS ANTIPARKINSON

Nombres del medicamento MESILATO DE BENZATROPINA








1) Un medicamento de formulación no hormonal (amantadine) no es una alternativa aceptable

para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el

medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un


disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,


(amantadine) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del

medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más.

Grupo de autorización previa HORMONAS ANTIPSICÓTICAS

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE TIORIDAZINA








1) Un medicamento de formulación no hormonal (olanzapine, quetiapine, risperidone,

ziprasidone) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de

pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento

de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más

segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada

al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no

hormonal (olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone) Y 3) El profesional que receta

debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los

pacientes de 65 años o más.


Updated 11/01/2015

30

Grupo de autorización previa HORMONA CLOMIPRAMINA

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE CLOMIPRAMINA








1) Un medicamento de formulación no hormonal (fluoxetine, fluvoxamine) no es una alternativa

aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el





(fluoxetine, fluvoxamine) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del



Updated 11/01/2015

31

Grupo de autorización previa HORMONA CLORHIDRATO DE HIDROXIZINA

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE HIDROXIZINA








1) Un medicamento de formulación no hormonal (levocetirizine) no es una alternativa

aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el





(levocetirizine) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del

medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más. Para

ansiedad 1) Un medicamento de formulación no hormonal (duloxetine, escitalopram,

venlafaxine ER) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría

de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un

“medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia

alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una

respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento

alternativo de formulación no hormonal (duloxetine, escitalopram, venlafaxine ER) Y 3) El

profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los

riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más.


Updated 11/01/2015

32

Grupo de autorización previa HORMONAS HIPNÓTICAS

Nombres del medicamento TARTRATO DE ZOLPIDEM








1) Un medicamento de formulación no hormonal (temazepam 7.5mg, temazepam 15mg,

Silenor 3mg, Silenor 6mg, Rozerem) no es una alternativa aceptable para el medicamento

recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es

considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto

cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha

experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un

medicamento alternativo de formulación no hormonal (temazepam 7.5mg, temazepam 15mg,

Silenor 3mg, Silenor 6mg, Rozerem) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los

beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o

más. APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE TRATAMIENTO AL AÑO


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa HORMONA NITROFURANTOIN

Nombres del medicamento MACROCRISTALES DE NITROFURANTOIN, MONOHIDRATO DE NITROFURANTOIN








1) Un medicamento de formulación no hormonal (ciprofloxacin, levofloxacin,

sulfamethoxazole/trimethoprim, trimethoprim) no es una alternativa aceptable para el





contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (ciprofloxacin,

levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim, trimethoprim) Y 3) El profesional que receta debe

reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los

pacientes de 65 años o más. APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE

TRATAMIENTO AL AÑO


Updated 11/01/2015

34

Grupo de autorización previa HORMONA PROMETAZINA

Nombres del medicamento CLORHÍDRICO DE PROMETAZINA








Para náusea o vómitos 1) Un medicamento de formulación no hormonal (ondansetron) no es

una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65





(ondansetron) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del

medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más. Para rinitis

alérgica 1) Un medicamento de formulación no hormonal (levocetirizine, fluticasone nasal) no

es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65





(levocetirizine, fluticasone nasal) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los

beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o

más. Para la urticaria 1) Un medicamento de formulación no hormonal (levocetirizine) no es

una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65





(levocetirizine) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del



Updated 11/01/2015

35

Grupo de autorización previa HUMIRA

Nombres del medicamento HUMIRA, LANCETA DE HUMIRA, LANCETA DE HUMIRA-ENFERMEDAD DE CROHN


espondiloartritis axial.



ensayo de liberación de interferón gamma (por ejemplo, QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar

un tratamiento con Humira (u otro agente biológico). En el caso de la artritis reumatoide

moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada,

contraindicación o intolerancia a MTX, O 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un

medicamento DMARD biológico anterior, O 3) se usará Humira como tratamiento de primera

línea contra la AR activa. En el caso de artritis idiopática juvenil moderada a gravemente activa

(únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada al MTX, O 2) Intolerancia o

contraindicación al MTX. En el caso de espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial

(solamente a nuevos pacientes): Respuesta inadecuada, contraindicación o intolerancia a al

menos 2 antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el caso de psoriasis vulgar crónica

moderada a severa (solamente pacientes nuevos): 1) Al menos 5% del área superficial del

cuerpo o partes cruciales del cuerpo (p. ej., pies, manos, cara, cuello y/o entrepierna)

afectadas; Y 2) Respuesta inadecuada a la fototerapia (p. ej., UVB, PUVA) o a un agente

sistémico tradicional (p. ej., metotrexato, ciclosporina, acitretina), a menos que tenga

contraindicaciones o sea intolerante a dichos tratamientos. En el caso de la enfermedad de

Crohn moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta

inadecuada a por lo menos un tratamiento convencional (p. ej., corticosteroides, sulfasalazina,

azatioprina, mesalamina) O 2) Existe contraindicaciones o intolerancia al tratamiento

convencional. En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa (únicamente a

nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada al tratamiento con inmunosupresores (p. ej.,

cortocosteroides, azatioprina, mercaptopurina) O intolerancia/contraindicaciones para el

tratamiento con inmunosupresores; Y 2) El paciente no se ha sometido a tratamiento con

inhibidores de TNF O dejó de responder a los inhibidores de TNF anteriores debido a la

formación de anticuerpos.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa IBRANCE

Nombres del medicamento IBRANCE







Otros criterios

Grupo de autorización previa ICLUSIG

Nombres del medicamento ICLUSIG



Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de LMC o cromosoma Filadelfia + LLA por detección del

cromosoma Filadelfia o gen BCR-ABL.




Otros criterios El paciente será controlado para detectar tromboembolismo y oclusión vascular. Las funciones

hepáticas y cardiacas serán controladas.

Grupo de autorización previa IMBRUVICA

Nombres del medicamento IMBRUVICA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, linfoma

linfocítico pequeño, linfoma linfoplasmocítico.


Información médica requerida En el caso de linfoma linfocítico pequeño (SLL): el paciente que tiene SLL con eliminación de

17p o que ha recibido al menos una terapia previa. En el caso de macroglobulinemia de

Waldenstrom y linfoma linfoplasmocítico (WM/LPL): se usa Imbruvica como único agente.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa INCRELEX

Nombres del medicamento INCRELEX


Criterios de exclusión Epífisis cerradas.

Información médica requerida Se deben cumplir todas las condiciones siguientes antes de iniciar el tratamiento con Increlex

(únicamente a pacientes nuevos): 1) estatura situada 3 o más puntos de SD bajo la norma

para niños de la misma edad y sexo, Y 2) nivel de IGF-1 basal situado 3 o más puntos de SD

bajo la norma para niños de la misma edad y género, Y 3) prueba de estimulación que muestre

un nivel normal o elevado de hormona del crecimiento. Para la renovación, el paciente está

creciendo más de 2 cm/año Y el nivel actual de IGF-1 es normal para la edad y el género.


Restricciones de quien receta Endocrinólogo


Otros criterios

Grupo de autorización previa INLYTA

Nombres del medicamento INLYTA



Información médica requerida Al paciente se le diagnosticó un carcinoma de células renales (CCR) avanzado y el cáncer

avanzó después de al menos una terapia sistémica previa de CCR. Los ejemplos de terapias

sistémicas previas de CCR incluyen bevacizumab, pazopanib, sorafenib, sunitinib,

temsirolimus, y citocinas (interferón alfa o interleucina-2).




Otros criterios

Grupo de autorización previa IRESSA

Nombres del medicamento IRESSA







Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa ITRACONAZOLE

Nombres del medicamento ITRACONAZOLE


coccidioidomicosis, criptococosis, esporotricosis, peniciliosis, microsporidiosis, onicomicosis-

inmunocomprometidos, pitiriasis versicolor / tiña versicolor – infecciones superficiales extensas

o en pacientes inmunocomprometidos, tiña corporis/tiña cruris, tiña manuum/tiña pedis.

Criterios de exclusión Evidencia de disfunción ventricular como insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El uso actual

de ciertos medicamentos metabolizados por CYP3A4.

Información médica requerida 1) Si en el caso del tratamiento de onicomicosis debido a la tiña, diagnóstico ha sido

confirmado mediante una prueba de diagnóstico de infecciones fúngicas O 2) Infección

superficial extensa de pitiriasis versicolor o tiña versicolor o el paciente está

inmunocomprometido O 3) Si en caso del tratamiento de tiña corporis, tiña cruris, tiña

manuum, tiña pedis, el paciente ha experimentado una reacción inadecuada al tratamiento,

episodio adverso, intolerancia o contraindicación de griseofulvin O 4) Diagnóstico de

blastomicosis, histoplasmosis, aspergillosis, coccidioidomicosis, criptococcosis, esporotricosis,

peniciliosis, microsporidiosis.



Duración de la cobertura Onicomicosis, Versicolor, 3 meses de Tiña, 6 meses de Infección Sistemática

Otros criterios Los criterios se aplican únicamente a la forma de dosificación en cápsulas.


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa IVIG

Nombres del medicamento BIVIGAM, CARIMUNE NANOFILTRADO, FLEBOGAMMA, FLEBOGAMMA DIF,

GAMMAGARD LÍQUIDO, GAMMAGARD S/D, GAMMAGARD S/D IGA INFERIOR A,

GAMMAKED, GAMMAPLEX, GAMUNEX-C, OCTAGAM

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, leucemia

linfocítica crónica (CLL) de células B, transplante de médula ósea/célula madre

hematopoyética, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, dermatomyositis,

alloimmune thrombocytopenia fetal/neonatal, síndrome de Guillain-Barré, púrpura

trombocitopénica idiopática, síndrome de Kawasaki, síndrome miasténico de Lambert-Eaton,

miastenia grave, neuropatía del motor multifocal, infección pediátrica del VIH, polimiositis,

aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA), esclerosis múltiple recurrente-remitente (EMRR).

Criterios de exclusión Déficit de IgA, con anticuerpos contra la IgA, y antecedentes de hipersensibilidad.

Antecedentes de anafilaxia o reacción sistémica severa a la inmunoglobulina humana o a

componentes del producto.

Información médica requerida En el caso de la CLL: IgG en suero inferior a 500 mg/dl O antecedentes de infecciones

bacterianas recurrentes. En el caso de TMO/TCMH: IgG en suero inferior a 400mg/dL. En el

caso de dermatomiositis y poliomiositis: Tratamientos estándar de 1ra línea (corticosteroides o

inmunosupresores) han sido probados pero no fueron exitosos o no fueron tolerados O el

paciente no puede recibir un tratamiento estándar debido a una contraindicación u otra razón

clínica. En el caso de EMRR: Tratamientos estándar de 1ra línea (interferón o glatiramer) han

sido probados pero no fueron exitosos o no fueron tolerados O el paciente no puede recibir un

tratamiento estándar debido a una contraindicación u otra razón clínica. En el caso del SGB: la

movilidad física debe ser gravemente afectada de manera que el paciente requiera ayuda para

caminar Y la terapia IVIG debe iniciarse dentro de 2 semanas de la aparición de síntomas. En

el caso de infección pediátrica del VIH: IgG en suero inferior a 400 mg/dl O antecedentes de

infecciones bacterianas recurrentes. PRCA secundaria a la infección por parvovirus B19. Para

todos los usos: los pacientes con cualquiera de los siguientes factores de riesgo en

insuficiencia renal aguda deben recibir la dosis o concentración mínima disponible de IVIG y el

índice de infusión mínimo posible: insuficiencia renal preexistente, diabetes mellitus, edad

mayor a 65 años, depleción de volumen, sepsis, paraproteinemia o recibir medicamentos

nefrotóxicos simultáneos. Para todos los usos: Los pacientes con cualquiera de los siguientes

factores de riesgo en trombosis deben recibir la concentración de dosis mínima disponible de

IVIG y el índice de infusión mínimo posible: edad de 45 años o más, inmovilización

prolongada, condiciones de híper coagulación, historia de trombosis en la venas o arterias, uso

de estrógenos, sondas permanentes vasculares centrales, híper viscosidad o factores de

riesgo cardiovascular.

Restricciones de edad En el caso de infección pediátrica del VIH: Edad de 12 años o menos.






Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa JAKAFI

Nombres del medicamento JAKAFI



Información médica requerida Para mielofibrosis: Al paciente se le ha diagnosticado al paciente mielofibrosis primaria O

mielofibrosis debido a una policitemia vera O mielofibrosis debido a una trombocitopenia

esencial. La mielofibrosis es de riesgo intermedio o alto. Para policitemia vera: el paciente ha

tenido una respuesta inadecuada o es intolerante a hydroxyurea.




Otros criterios

Grupo de autorización previa KETOCONAZOLE

Nombres del medicamento KETOCONAZOLE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, síndrome

de Cushing.

Criterios de exclusión Enfermedad hepática aguda o crónica. Uso actual con dofetilida, quinidina, pimozida,

cisaprida, eplerenona, nisoldipina, alprazolam, midazolam oral, triazolam oral, alcaloides ergot,

estatinas.

Información médica requerida El estado del hígado del paciente será evaluado antes del tratamiento y según sea necesario

durante el tratamiento.




Otros criterios 1) En caso de blastomicosis, coccodiodomicosos, histoplasmosis, cromomicosis y

paracoccodioidomicosis, otros tratamientos antifúngicas no son efectivos, no están disponibles

o no son tolerados. Nota: ejemplos de otros tratamientos antifúngicos son el itraconazola o

fluconazola. 2) En caso del síndrome de Cushing, el paciente no puede tolerar la cirugía o la

cirugía no ha sido curativa.


Updated 11/01/2015

41

Grupo de autorización previa KUVAN

Nombres del medicamento KUVAN



Información médica requerida Se usará Kuvan junto con una dieta restringida en fenilalanina. Para paciente que aún no han

recibido un ensayo terapéutico de Kuvan: 1) Los pacientes de 12 años de edad o más deben

tener un nivel basal de Phe en sangre superior a 6 mg/dL O 2) Los pacientes mayores de 12

años deben tener un nivel basal de Phe en sangre superior a 10 mg/dL. Para pacientes a

quienes este es el primer tratamiento después de un ensayo terapéutico de Kuvan: el paciente

debe haber experimentado una reducción del nivel de Phe en la sangre superior o igual al 30

por ciento del nivel basal.



Duración de la cobertura Inicial: 1 mes. Continuación del tratamiento: Plan anual

Otros criterios

Grupo de autorización previa LENVIMA

Nombres del medicamento LENVIMA DOSIS DIARIA DE 10MG, LENVIMA DOSIS DIARIA DE 14MG, LENVIMA DOSIS

DIARIA DE 20MG, LENVIMA DOSIS DIARIA DE 24MG







Otros criterios

Grupo de autorización previa LETAIRIS

Nombres del medicamento LETAIRIS




(OMS Grupo 1).




Otros criterios


Updated 11/01/2015

42

Grupo de autorización previa LEUKINE

Nombres del medicamento LEUKINE


neutropenia febril (NF) inducida por quimioterapia, síndromes mielodisplásicos (SMD),

leucemia linfocítica aguda (LLA).

Criterios de exclusión Uso de Leukine dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la quimioterapia o

radioterapia.

Información médica requerida En el caso de la NF inducida por quimioterapia, 1) el paciente tiene cáncer no mieloide Y 2) el

paciente actualmente está sometiéndose o estará sometiéndose a tratamiento con

medicamentos anticancerosos mielosupresores. En el caso del tratamiento contra la NF

inducida por quimioterapia, 1) el paciente tiene cáncer no mieloide Y 2) el paciente

actualmente está sometiéndose o estará sometiéndose a tratamiento con medicamentos

anticancerosos mielosupresores. En el caso de la SMD, pacientes con neutropenia e

infecciones recurrentes o resistentes.




Otros criterios

Grupo de autorización previa LIDODERM

Nombres del medicamento LIDOCAINA


neuropatía diabética.






Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa LOTRONEX

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE ALOSETRON, LOTRONEX


Criterios de exclusión El paciente tiene una historia de las siguientes condiciones: Constipación crónica o aguda o

secuelas de una constipación. Obstrucción intestinal, estrechez, megacolon tóxico, perforación

gastrointestinal, y/o adhesiones. Colitis isquémica, tránsito intestinal dificultoso, tromboflebitis o

estado de hipercoagulación. Enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa. Diverticulitis.

Impedimento hepático severo.

Información médica requerida 1) Se requiere Lotronex para una mujer con diagnóstico de diarrea severa con el síndrome de

colon irritable Y 2) síntomas de colon irritable crónico que duran al menos 6 meses Y 3)

anormalidades en el tracto gastrointestinal han sido excluidos y 4) respuesta inadecuada al

tratamiento convencional.




Otros criterios

Grupo de autorización previa LUMIZYME

Nombres del medicamento LUMIZYME



Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de la enfermedad de Pompe mediante un ensayo enzimático que

muestra un déficit en la actividad enzimática GAA, o mediante análisis de ADN que identifica

mutaciones en el gen GAA.




Otros criterios Se dispone de asistencia médica adecuada cuando se administra Lumizyme en caso de que

ocurra anafilaxis, reacción alérgica grave, o insuficiencia cardiorrespiratoria aguda.


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa LUPRON

Nombres del medicamento ACETATO DE LEUPROLIDA, LUPRON DEPOT, LUPRON DEPOT-PED


Parte D, cáncer de mama (Lupron Depot 3.75 mg y 3 meses 11.25 mg únicamente), cáncer de

ovario (Lupron Depot 3.75 mg y Lupron Depot-3 meses 11.25 mg únicamente), cáncer epitelial

del ovario/cáncer de las trompas de Falopio/cáncer peritoneal primario (Lupron Depot 3.75 mg

únicamente) junto con la hormona de crecimiento con falla de crecimiento y pubertad

avanzada (acetato de leuprolide únicamente).

Criterios de exclusión En caso de cáncer de próstata, use como tratamiento de supresión androgénica (TSA)

neoadyuvante a una prostatectomía radical contra la enfermedad clínicamente localizada.

Embarazo en el caso de mujeres, excepto niñas con pubertad precoz central (PPC).

Amamantamiento (Lupron Depot 3.75 mg y Lupron Depot 3 meses 11.25 mg únicamente).

Sangrado vaginal anormal sin diagnosticar (Lupron Depot 3.75 mg y Lupron Depot 3 meses

11.25 mg).

Información médica requerida En el caso de cáncer de próstata, el paciente debe cumplir con uno de los siguientes criterios:

1) padecer un tumor local avanzado, recurrente o metastásico; o 2) usar ADT

neoadyuvante/concurrente/adyuvante en combinación con radioterapia para el tratamiento de

tumor localizado con riesgo de reaparición intermedio o alto. En el caso de repetición del

tratamiento de endometriosis, el paciente debe cumplir con todos los siguientes criterios: 1) El

paciente tiene una recurrencia de los síntomas Y 2) El paciente estará recibiendo tratamiento

sustitutivo coadyuvante (por ejemplo, noretindrona) Y 3) Densidad mineral ósea dentro del

rango normal. En el caso de fibroides uterinos, el paciente debe cumplir con todos los

siguientes criterios: 1) Diagnóstico de anemia (por ejemplo, hematocrito inferior o igual al 30%

y/o hemoglobina inferior o igual a 10g/dL) Y 2) Lupron Depot será usado conjuntamente con

suplementos de hierro. En el caso de retratamiento de fibroides uterinos, la densidad mineral

ósea está dentro del rango normal. En el caso de cáncer epitelial del ovario/cáncer de las

trompas de Falopio/cáncer peritoneal primario: Lupron (3.75mg únicamente) se usará como

monoterapia. En el caso del cáncer de mama (Lupron Depot 3.75 mg y Lupron Depot 3 meses

11.25 mg), se deben cumplir las dos condiciones siguientes: 1) Mujer premenopáusica Y 2)

enfermedad con receptores hormonales positivos. En el caso de PPC (Lupron Depot-PED), los

pacientes que no reciban terapia actualmente deben cumplir con todo lo siguiente: 1) Se debe

haber confirmado el diagnóstico de CPP mediante a) una prueba de respuesta pubertal a un

agonista de la GnRH O nivel de LH basal de 3ra generación Y b) mediante una comparación

entre la edad del hueso y la edad cronológica Y c) diagnóstico adecuado por imágenes del

cerebro para descartar un tumor intracraneano Y 2) aparición de características sexuales

antes de los 8 años de edad en las pacientes mujeres O antes de los 9 años en los pacientes

hombres.

Restricciones de edad En el caso de endometriosis, fibroides, cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer epitelial del

ovario/cáncer de las trompas de Falopio/cáncer peritoneal primario: 18 años de edad o mayor.

PPC: El paciente debe ser menor de 12 años de edad si es una niña, y 13 años de edad si es

un niño.


Updated 11/01/2015

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Duración de la cobertura Fibroides: 3 meses, máximo 6 meses (tiempo de vida). Endometriosis: 6 meses, máximo 12

meses (tiempo de vida). Otros: Plan anual

Otros criterios

Grupo de autorización previa LYNPARZA

Nombres del medicamento LYNPARZA







Otros criterios

Grupo de autorización previa MEGACE ES

Nombres del medicamento MEGACE ES, ACETATO DE MEGESTROL


Criterios de exclusión Embarazo





Otros criterios

Grupo de autorización previa MEKINIST

Nombres del medicamento MEKINIST


Criterios de exclusión Como monoterapia para el tratamiento de pacientes quienes han recibido tratamiento previo

con inhibidor BRAF (por ejemplo, Zelboraf, Tafinlar).

Información médica requerida El paciente tiene un diagnostico de melanoma no extirpable o metastásico, y el tumor presenta

la mutación V600E o V600K en el gen BRAF Y el paciente usará Mekinist ya sea como

monoterapia o en combinación con Tafinlar.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

46

Grupo de autorización previa MOZOBIL

Nombres del medicamento MOZOBIL



Información médica requerida Mozobil se usa para movilizar células troncales hematopoyéticas para su recogida antes del

trasplante autólogo y se usará en combinación con un factor estimulante de colonias de

granulocitos (es decir, filgrastim o pegfilgrastim).




Otros criterios

Grupo de autorización previa MYOZYME

Nombres del medicamento MYOZYME



Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de la enfermedad de Pompe mediante un ensayo enzimático que

muestra un déficit en la actividad enzimática GAA, o mediante análisis de ADN que identifica

mutaciones en el gen GAA.




Otros criterios Se dispone de asistencia médica adecuada cuando se administra Myozyme en caso de que se

produzca anafilaxia, una reacción alérgica grave o una insuficiencia cardiorrespiratoria aguda.

Grupo de autorización previa NAGLAZYME

Nombres del medicamento NAGLAZYME



Información médica requerida Se confirma diagnóstico de mucopolisacaridosis VI (MPS VI) mediante ensayo enzimático que

muestra un déficit en la actividad de la enzima N-acetilgalactosamina 4-sulfatasa (arilsulfatasa

B), o mediante análisis de ADN.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

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Grupo de autorización previa NAMENDA

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE MEMANTINA, NAMENDA, NAMENDA XR, NAMENDA XR TITRATION

PACK



Información médica requerida El medicamento se receta para el tratamiento de la demencia moderada a severa del tipo

Alzheimer.




Otros criterios Esta edición sólo se aplica a los pacientes de menos de 30 años.

Grupo de autorización previa NEXAVAR

Nombres del medicamento NEXAVAR


carcinoma tiroideo (folicular, papilar, de células de Hurthle o medular), tumores del estroma

gastrointestinal, angiosarcoma, tumores desmoides (fibromatosis agresiva), osteosarcoma.


Información médica requerida En el caso del CCR y CHC, la enfermedad del paciente debe estar en etapa avanzada. En el

caso de carcinoma tiroideo folicular, papilar o de células de Hurthle, el paciente tiene tumores

en sitios diferentes del sistema nervioso que no respondieron a la terapia radioiodina. En el

caso de carcinoma tiroideo medular, el paciente ha tenido progreso con vandetanib o

cabozantinib O vandetanib o cabozantinib no es una opción apropiada. En el caso del GIST, el

paciente ha mostrado progreso en el tratamiento con imatinib o sunitinib. En el caso de

osteosarcoma, el paciente tiene una enfermedad reincidente/refractaria o metastática.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

48

Grupo de autorización previa NUEDEXTA

Nombres del medicamento NUEDEXTA


Criterios de exclusión El paciente actualmente está usando quinidina, quinina, mefloquina, inhibidores de la

monoamino oxidasa (IMAO) o medicamentos que prolongan el intervalo QT y se metabolizan

por CYP2D6. (Ejemplos: tioridazina y pimozida). El paciente presenta un intervalo QT

prolongado o padece síndrome de QT prolongado congénito (LQTS) o insuficiencia cardiaca, o

tiene antecedentes que parecen indicar la presencia de puntas retorcidas (TdP). El paciente

presenta un bloqueo atrioventricular (AV) completo y no tiene implante de marcapasos, o corre

un riesgo alto de sufrir un bloqueo AV completo.

Información médica requerida Este medicamento está siendo solicitado para el tratamiento del afecto pseudobulbar (PBA).




Otros criterios

Grupo de autorización previa NUVIGIL

Nombres del medicamento NUVIGIL



Información médica requerida 1) Se confirma el diagnóstico de narcolepsia mediante una evaluación del sueño en laboratorio

O 2) Se confirma un apnea del sueño obstructiva (ASO) mediante una polisomnografía O 3)

Se diagnóstica desorden de sueño por trabajo nocturno (SWD).




Otros criterios


Updated 11/01/2015

49

Grupo de autorización previa OCTREOTIDE

Nombres del medicamento OCTREOTIDE ACETATE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén cubiertas en otra forma de la

Parte D, TNE poco diferenciados/tumores de células pequeñas, tumores endocrinos

pancreáticos (tumores de islotes pancreáticos), tumores carcinoides, TNE de pulmón,

meningiomas no extirpables y recurrentes, carcinomas tímicos.


Información médica requerida En el caso de acromegalia, se debe cumplir todos los requisitos siguientes: 1) Prueba clínica

de acromegalia; Y 2) Nivel de IGF-1 alto para la edad/sexo antes del tratamiento; Y 3) El

paciente presenta respuesta inadecuada o parcial a la cirugía y/o radioterapia o hay una razón

clínica por la que el paciente no ha sido sometido a cirugía o radioterapia.




Otros criterios En el caso de continuación del tratamiento contra la acromegalia: el nivel de IGF-1 tiene que

haber disminuido o haberse normalizado.


Updated 11/01/2015

50

Grupo de autorización previa OLYSIO

Nombres del medicamento OLYSIO


Criterios de exclusión Tratamiento previo fallido con un inhibidor de proteasa de VHC (por ejemplo, Incivek, Olysio,

Victrelis) a pesar de la dosis y duración del tratamiento adecuado.

Información médica requerida El diagnóstico de la infección de hepatitis C crónica ha sido confirmada por la presencia de

ARN del VHC en el suero antes de comenzar el tratamiento. Para el tratamiento (tx) con

interferón pegilado (PegIFN) y RBV: 1) debe tener el genotipo 1 del VHC (genotipo 1a o

genotipo 1b) o infección de genotipo 4, 2) Para la infección genotipo 1a, ausencia de

polimorfismo NS3 Q80K debe ser confirmada por un análisis de laboratorio antes de iniciar el

tratamiento, 3) Permitir un total de 12 semanas para los pacientes con infección por genotipo 1

o infección por genotipo 4 que están sin tratamiento previo o con recaída anteriores a PegIFN

y RBV. Para tx con Sovaldi con o sin RBV: 1) debe tener infección de genotipo 1, 2) un total de

24 semanas para la infección por infección HCV recurrente post trasplante hepático, 3) un total

de 12 semanas para los pacientes sin cirros que están sin tratamiento previo, con recaídas

anteriores en tratamiento con PegIFN y RBV, o sin respuesta anterior a tratamiento con

PegIFN y RBV, 4) un total de 24 semanas para los pacientes con cirros que están sin

tratamiento previo, con recaídas anteriores en tratamiento con PegIFN y RBV, o sin respuesta

anterior a tratamiento con PegIFN y RBV.



Duración de la cobertura 12 a 24 semanas dependiendo del genotipo, el régimen de tratamiento y el estado del

trasplante.

Otros criterios

Grupo de autorización previa ONFI

Nombres del medicamento ONFI



Información médica requerida El paciente presenta tipos de convulsiones asociadas al Síndrome de Lennox-Gastaut (por

ejemplo, tónicas, atónicas, ausencias o mioclónicas).




Otros criterios


Updated 11/01/2015

51

Grupo de autorización previa FENTANILO ORAL INTRANASAL

Nombres del medicamento CITRATO DE FENTILO ORAL TRA, FENTORA, LAZANDA



Información médica requerida 1) El producto de fentanilo oral / intranasal se utilizará para manejar dolor agudo debido a una

condición de cáncer actual o cáncer relacionado con complicaciones Y 2) Un opioide de acción

prolongada se prescribe para el continuo durante las veinticuatro horas para el dolor por

cáncer Y 3) El paciente puede iniciar de forma segura el uso de la dosis requerida, según la

historia de uso narcótico actual.




Otros criterios

Grupo de autorización previa ORFADIN

Nombres del medicamento ORFADIN



Información médica requerida Se confirma el diagnóstico de tirosinemia tipo 1 hereditaria mediante alguno de los siguientes

métodos: 1) examen bioquímico (p. ej., detección de succinilacetona en la orina) y perfil clínico

apropiado del paciente; O 2) análisis de ADN (análisis de mutaciones). Orfadin se usa en

conjunto con una dieta restringida en tirosina y fenilalanina.




Otros criterios

Grupo de autorización previa ORKAMBI

Nombres del medicamento ORKAMBI


Criterios de exclusión Se usa en combinación con Kalydeco.

Información médica requerida El paciente presenta la mutación F508del en ambos alelos del gen CFTR.

Restricciones de edad 12 años de edad o mayor



Otros criterios


Updated 11/01/2015

52

Grupo de autorización previa PEGINTRON

Nombres del medicamento PEG-INTRON, PEG-INTRON REDIPEN, PEGINTRON


mielógena crónica.

Criterios de exclusión Enfermedad de descompensación hepática (p. ej., Child-Pugh clase B o C).

Información médica requerida En el caso de Hepatitis C crónica (CHC): Infección CHC confirmada por presencia de VHC-

RNA en suero antes de empezar el tratamiento (tx). Para tratamiento simple O tratamiento

doble con ribavirina (RBV), permite un total de 48 semanas. Para tratamiento con Victrelis 1)

solo genotipo 1 G1, 2) permite un total de 48 semanas. Para tratamiento con Victrelis y RBV 1)

solo G1, 2) permite un total de 48 semanas. Para tratamiento con Olyso y RBV (G1 y G4), 1)

permite un total de 24 semanas para pacientes sin tratamiento o con recaída con G1, 2) VHC-

RNA menor a 25 IU/mL en la semana 24, a) permite un total de 48 semanas para G4 en

pacientes sin tratamiento o con recaída, b) permite un total de 48 semanas para G1 en

pacientes que no respondieron al tratamiento previo con PegIFN y RBV. Para tratamiento con

Sovaldi y RBV, 1) para infección G1 recurrente post trasplante hepático, permite un total de 24

semanas, 2) pacientes de G1 a G6 que no respondieron a tratamiento previo con PegIFN y

RBV (con o sin inhibidor de proteasa), permite un total de 12 semanas de tratamiento. 3) Para

pacientes con G1, 3, 4, 5 o 6 sin tratamiento o con recaída a tratamiento previo con PegIFN y

RBV, permite un total de 12 semanas de tratamiento.



Duración de la cobertura VHC=12 a 18 semanas dependiendo del régimen de tratamiento y el genotipo. LMC=Plan

anual

Otros criterios

Grupo de autorización previa POMALYST

Nombres del medicamento POMALYST


amiloidosis sistémica de cadena ligera.


Información médica requerida En el caso de mieloma múltiple: 1) el paciente fue tratado previamente con Velclade

(bortezomib) Y ya sea con Revlimid (lenalidomida) O con Thalomid (talidomide) Y 2) la

enfermedad ha progresado durante el último tratamiento o dentro de los 60 días posteriores a

este. En el caso de la amiloidosis primaria sistémica: El Pomalyst se utiliza como tratamiento

primario en combinación con la dexametasona.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

53

Grupo de autorización previa PRIVIGEN

Nombres del medicamento PRIVIGEN


linfocítica crónica (CLL) de células B, transplante de médula ósea/célula madre

hematopoyética, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, dermatomyositis,

alloimmune thrombocytopenia fetal/neonatal, síndrome de Guillain-Barré (SBG), síndrome de

Kawasaki, síndrome miasténico de Lambert-Eaton, miastenia grave, neuropatía del motor

multifocal, infección pediátrica del VIH, polimiositis, aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA),

esclerosis múltiple recurrente-remitente (RRMS).

Criterios de exclusión Déficit de IgA, con anticuerpos contra la IgA, y antecedentes de hipersensibilidad.

Antecedentes de anafilaxia o reacción sistémica severa a la inmunoglobulina humana o a

componentes del producto. Hiperprolinemia.

Información médica requerida En el caso de la CLL: IgG en suero inferior a 500 mg/dl O antecedentes de infecciones

bacterianas recurrentes. En el caso de TMO/TCMH: IgG en suero inferior a 400mg/dL. En el

caso de dermatomiositis y poliomiositis: Tratamientos estándar de 1ra línea (corticosteroides o

inmunosupresores) han sido probados pero no fueron exitosos o no fueron tolerados O el

paciente no puede recibir un tratamiento estándar debido a una contraindicación u otra razón

clínica. En el caso de EMRR: Tratamientos estándar de 1ra línea (interferón o glatiramer) han

sido probados pero no fueron exitosos o no fueron tolerados O el paciente no puede recibir un

tratamiento estándar debido a una contraindicación u otra razón clínica. En el caso del SGB: la

movilidad física debe ser gravemente afectada de manera que el paciente requiera ayuda para

caminar Y la terapia IVIG debe iniciarse dentro de 2 semanas de la aparición de síntomas. En

el caso de infección pediátrica del VIH: IgG en suero inferior a 400 mg/dl O antecedentes de

infecciones bacterianas recurrentes. PRCA secundaria a la infección por parvovirus B19. Para

todos los usos: los pacientes con cualquiera de los siguientes factores de riesgo en

insuficiencia renal aguda deben recibir la dosis o concentración mínima disponible de IVIG y el

índice de infusión mínimo posible: insuficiencia renal preexistente, diabetes mellitus, edad

mayor a 65 años, depleción de volumen, sepsis, paraproteinemia o recibir medicamentos

nefrotóxicos simultáneos. Para todos los usos: Los pacientes con cualquiera de los siguientes

factores de riesgo en trombosis deben recibir la concentración de dosis mínima disponible de

IVIG y el índice de infusión mínimo posible: edad de 45 años o más, inmovilización

prolongada, condiciones de híper coagulación, historia de trombosis en la venas o arterias, uso

de estrógenos, sondas permanentes vasculares centrales, híper viscosidad o factores de

riesgo cardiovascular.

Restricciones de edad En el caso de infección pediátrica del VIH: Edad de 12 años o menos.






Updated 11/01/2015

54

Grupo de autorización previa PROMACTA

Nombres del medicamento PROMACTA



Información médica requerida En caso de pacientes que presentar PTI persistente o crónica, se cumplen los siguientes

criterios: 1) Nuevos pacientes: a) El paciente ha mostrado una respuesta inadecuada o es

intolerante a los corticosteroides, las inmunoglobulinas o la esplenectomía Y 2) El conteo

plaquetario en el momento del diagnóstico es inferior a 30,000/mcL O 30,000-50,000/mcL con

hemorragia sintomática o factor(es) de riesgo para la hemorragia. 2) Continuación del

tratamiento: Conteo plaquetario como respuesta a Promacta - a) el conteo plaquetario actual

es 50,000-200,000/mcL, b) el conteo plaquetario actual es menos de 50,000/mcL y suficiente

para evitar clínicamente el sangrado importante, c) el conteo plaquetario actual es menos de

50,000/mcL y el paciente después de por lo menos 4 semanas no ha recibido Promacta a

dosis máxima, O d) Conteo plaquetario actual es mayor de 200,000/mcL y la dosis será

ajustada a un conteo plaquetario suficiente que evite clínicamente sangrado importante. En

caso que los pacientes presenten trombocitopenia asociada con hepatitis C crónica, se

cumplen con los siguientes criterios: 1) Nuevos pacientes: Promacta se usa para comenzar y

mantener el tratamiento con interferón Y el conteo plaquetario en el momento del diagnóstico

es menor a 75,000/mcL. 2) Continuación de la terapia: El paciente está recibiendo tratamiento

con interferón. Para anemia aplásica severa (AA): 1) En el caso de pacientes nuevos: a) El

paciente ha tenido una respuesta inadecuada a la terapia inmunosupresores, Y, b) el conteo

de plaquetas que no fueron recibidas por transfusión en el momento del diagnóstico es menor

o igual a 30,000/mcL, 2) Continuación de la terapia, el conteo de plaquetas responde a

Promacta a) El conteo de plaquetas actual es de 50,000-200,000/mcL O b) el conteo de

plaquetas es menos de 50,000/mcL y el paciente no ha recibido el total de la terapia apropiada

de al menos 16 semanas O c) el conteo de plaquetas actual es mayor a 200,000/mcL y las

dosis será ajustada para lograr y mantener un conteo de plaquetas adecuado. Respuesta

adecuada de plaquetas=APR, Respuesta inadecuada de plaquetas = IPR.



Duración de la cobertura VHC: 6 meses, ITP/AA inicial: 6 meses, ITP/AA reautorizado: Plan anual, ITP IPR

reautorizado: 3 meses, ITP IPR reautorizado: 16 semanas

Otros criterios La función del hígado será medido en el inicio y regularmente a través de todo el tratamiento Y

los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) no deben ser superiores o iguales a 3 veces el

límite normal superior o superior o igual a 3 veces la línea de base en un paciente con

elevaciones antes del tratamiento en transaminasas Y con cualquiera de las siguientes

características: progresivos, persistentes, acompañados por un aumento de la bilirrubina o

síntomas de daño hepático o evidencia de descompensación hepática.


Updated 11/01/2015

55

Grupo de autorización previa SULFATO DE QUININA

Nombres del medicamento SULFATO DE QUININA


babesiosis.

Criterios de exclusión Intervalo QT prolongado. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Miastenia

grave. Neuritis óptica.




Duración de la cobertura 1 mes

Otros criterios

Grupo de autorización previa REGRANEX

Nombres del medicamento REGRANEX


Criterios de exclusión Neoplasma(s) en sitio(s) de aplicación.

Información médica requerida 1) Para el tratamiento de úlceras diabéticas de las extremidades inferiores que se extienden

hasta o más allá del tejido subcutáneo y tiene un suministro adecuado de sangre Y 2) se

realizarán las buenas prácticas del cuidado de la úlcera incluyendo la debridación quirúrgica

inicial, alivio de presión, y control de infecciones.



Duración de la cobertura 20 semanas.

Otros criterios

Grupo de autorización previa RELISTOR

Nombres del medicamento RELISTOR


Criterios de exclusión Obstrucción mecánica gastrointestinal conocida o sospechada.





Otros criterios


Updated 11/01/2015

56

Grupo de autorización previa REMICADE

Nombres del medicamento REMICADE


espondiloartritis axial, síndrome de Behcet, granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de

Wegener), hidradenitis supurativa, artritis idiopática juvenil, pioderma gangrenosa, sarcoidosis,

arteritis de Takayasu, uveitis.



ensayo de liberación de interferón gamma (por ejemplo, QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar

un tratamiento con Remicade (u otro agente biológico). En el caso de la artritis reumatoide

moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) se usará Remicade en

combinación con MTX o leflunomida, O el paciente tiene intolerancia o contraindicaciones a

MTX o leflunomida; Y 2) el paciente mostró una respuesta inadecuada a un inhibidor de FNT

autoinyectable del factor de necrosis tumoral (p. ej., Cimzia, Enbrel, Humira o Simponi), O 3) el

paciente tiene intolerancia o contraindicaciones para el uso de un inhibidor de FNT

autoinyectable. En el caso de la enfermedad de Crohn moderada a gravemente activa

(únicamente a nuevos pacientes): 1) E paciente padece una afección fistulante O 2) Presenta

una respuesta a un inhibidor de FNT autoinyectable (p. ej., Cimzia o Humira) O 3)

Intolerancia/contraindicaciones para el uso del inhibidor de FNT autoinyectable. En el caso de

colitis ulcerativa moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1)

Respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento convencional (p. ej., corticosteroides,

sulfasalazina, azatioprina, mesalamina) O 2) Existe contraindicaciones o intolerancia al

tratamiento convencional. En el caso de espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial

(solamente a nuevos pacientes): 1) Presenta una respuesta a un inhibidor de FNT

autoinyectable (p. ej., Enbrel, Humira o Simponi) O 2) Intolerancia/contraindicaciones para el

uso del inhibidor de FNT autoinyectable. En el caso de psoriasis vulgar moderada a severa

(solamente pacientes nuevos): 1) Al menos 5% del área superficial del cuerpo afectada o

partes cruciales del cuerpo (p. ej., pies, manos, cara, cuello y/o entrepierna) afectadas Y 2)

Respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicaciones para el uso de un inhibidor de FNT

autoinyectable (p. ej., Enbrel o Humira). En caso de artritis idiopática juvenil: (solo para

pacientes nuevos): 1) Respuesta inadecuada al MTX, O 2) Intolerancia o contraindicación al

MTX.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

57

Grupo de autorización previa REVLIMID

Nombres del medicamento REVLIMID


síndromes mielodisplásicos (SMD) sin deleción del cromosoma 5q, plasmocitoma solitario

progresivo (PSP), amiloidosis sistémica de cadena ligera, leucemia linfocítica crónica

(CLL)/linfoma linfocítico pequeño y los siguientes subtipos de linfomas no hodgkinianos (LNH):

linfoma B difuso de células grandes (LBDCG) relacionado con el SIDA, linfoma de efusión

primaria relacionado con el SIDA, linfoma relacionado con el SIDA asociado a la enfermedad

de Castleman, LBDCG, linfoma folicular (LF), linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa

gástrica/no gástrica (MALT), linfoma nodal/esplénico de la zona marginal y linfoma cutáneo

primario de células B (LCPCB).


Información médica requerida 1) En el caso de mielanoma o PSP: a) Se usa Revlimid como tratamiento primario, en

combinación con dexametasona O con melfalán Y prednisona; O b) Se usa Revlimid como

monoterapia de mantenimiento; O c) Se usa Revlimid como tratamiento de rescate. 2) En el

caso de SMD de riesgo bajo a intermedio-1 con deleción 5q: el paciente padece anemia

asociada a una transfusión (es decir; superior o igual a 2 unidades de glóbulos rojos en las 8

semanas anteriores) O anemia sintomática. 3) En el caso de SMD de riesgo bajo a intermedio-

1 sin deleción 5q: a) el paciente padece anemia sintomática; Y b) el nivel de eritropoyetina en

suero antes del tratamiento es superior a 500 mU/mL, O el nivel de eritropoyetina en suero

antes del tratamiento es inferior o igual a 500 mU/mL Y el paciente no respondió a un

tratamiento con epoyetina o darbepoyetina. 4) En caso del linfoma de células del manto: La

enfermedad es recurrente, reincidente y progresiva. 5) En caso de otros subtipos de LNH

(LBDCG asociado al SIDA), linfoma de efusión primaria relacionado con el SIDA, linfoma

asociado al SIDA asociado a la enfermedad de Castleman, LBDCG, FL, linfoma MALT

gástrico/no gástrico, linfoma nodal/esplénico de la zona marginal, o LCPCB: a) la enfermedad

es recurrente, recidivante o progresiva, Y b) se usa Revlimid como monoterapia O en

combinación con rituximab. 6) En el caso de la amiloidosis primaria sistémica: el Revlimid se

utiliza como tratamiento primario en combinación con la dexametasona.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

58

Grupo de autorización previa RIBAVIRIN

Nombres del medicamento MODERIBA, PAQUETE DE DOSIS DE MODERIBA 1200, PAQUETE DE DOSIS DE

MODERIBA 800, REBETOL, RIBASPHERE, RIBASPHERE RIBAPAK, RIBAVIRIN



Información médica requerida Hepatitis C crónica confirmada por presencia de VHC-RNA en suero antes de empezar el

tratamiento (tx). Para tratamiento con PegIFN/IFN, permite un total de 48 semanas. Para

tratamiento con PegIFN y BOC (solo G1), permite un total de 48 semanas. Para tratamiento

con PegIFN y TPV (solo G1), permite un total de 48 semanas. Para tratamiento con PegIFN y

SMP (G1, 4), 1) pacientes TN o recaída con G1: total de 24 semanas, 2) VL menor a 25 IU/mL

en la semana 24, a) pacientes TN o recaída con G4: total de 48 semanas, b) pacientes sin

respuesta a tratamiento previo con PegIFN y ribavirina: total de 48 semanas. Para tratamiento

con SOV y SMP, 1) G1, 2) pacientes TN y recaídas con PegIFN y RBV con intolerancia o

ilegibilidad documentada: total de 12 semanas, 3) infecciones recurrentes de HCV post LT:

total de 24 semanas, 4) Pacientes sin respuesta a terapia previa con PegIFN y RBV, total de

12 semanas. Para tratamiento con SOV y PegIFN, 1) infección recurrente G1 post LT: total de

24 semanas, 2) G1-6 sin respuesta a tratamiento previo con PegIFN y RBV (con o sin inhibidor

de proteasa PI): total de 12 semanas, 3) G1/G3-6 pacientes TN o recaídas a tratamientos

previos: total de 12 semanas. Para tratamiento con SOV, 1) Enfermedad de descompensación

hepática, permite un total de 48 semanas, 2) Pacientes con CHC que esperan un LT y que

cumplen con los criterios MILAN: total de 48 semanas/hasta LT, lo que ocurra primero, 3)

Infección recurrente post LT con G1-3: total de 24 semanas, 4) G1/G4 con intolerancia o

inelegibilidad documentada para recibir IFN: total de 24 semanas, 5) G3: total de 24 semanas,

6) G2: total de 12 semanas, a menos que el paciente no responda a tratamiento previo con

PegIFN y RBV (con o sin PI) y con cirrosis: total de 16 semanas.



Duración de la cobertura VHC=total de 12 a 48 semanas, dependiendo del régimen de tratamiento, el genotipo y el

estado de LT.

Otros criterios Abreviaturas: Tratamiento (tx), detectable (det), indetectable (undet), genotipo (G), sin

tratamiento (TN), peginterferon (PegIFN), interferon (IFN), VHC-RNA (VL), Incivek (TPV),

Victrelis (BOC), Olysio (SMP), Sovaldi (SOV), pacientes (pts), trasplante de hígado (LT),

carcinoma hepatocelular (CHC). Una respuesta inadecuada a IFN se define como tener una

disminución inferior a 1.0-log10 en el nivel de VHC-RNA a la semana 4. Sin respuesta se

define como tener una disminución inferior a 2-log10 en el nivel de VHC-RNA a la semana 12.

Los criterios de MILAN se definen como la presencia de un tumor de 5 cm o menos de

diámetro en los pacientes con carcinoma hepatocelular individuales, y no más de 3 nódulos

tumorales, cada una de 3 cm o menos de diámetro en los pacientes con tumores múltiples y

sin manifestaciones extrahepáticas de cáncer o pruebas de invasión vascular de tumor La

inelegibilidad para recibir IFN se define como tener hepatitis autoinmune y otras enfermedades

autoinmunes, hipersensibilidad a PEG o cualquiera de sus componentes, enfermedad hepática


Updated 11/01/2015

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descompensada (p.ej. Child-Pugh de 7 o más clase B o C), antecedentes de depresión o

signos clínicos compatibles con la depresión, recuento de neutrófilos de línea de base de

menos de 1500/ul, recuento de plaquetas de línea de base de menos de 90,000/uL, o

hemoglobina de línea de base de menos de 10g/dl o antecedentes de pre-enfermedad

cardiaca existente. La enfermedad hepática descompensada se define como Child-Pugh de 7

o más (clase B o C).

Grupo de autorización previa RITUXAN

Nombres del medicamento RITUXAN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, linfoma

CNS primaria, metástasis leptomeníngea, linfoma de Hodgkin con predominio de linfocitos,

subtipos de linfoma no hodgkiniano, linfomas de la zona marginal (esplénico y MALT), linfoma

B difuso de células grandes (LBDCG), Linfoma de células del manto, linfoma de Burkitt,

linfoma de células B relacionado con el SIDA, leucemia de células pilosas, linfoma linfocítico

pequeño, síndrome linfoproliferativo post trasplante (SLPT), linfoma cutáneo primario de

células B, leucemia linfoblástica aguda, déficit adquirido del factor VIII de la coagulación,

anemia hemolítica autoinmunitaria, enfermedad injerto contra huésped crónica (GVHD),

enfermedad multicéntrica de Castleman con VIH, púrpura trombocitopénica idiopática o

inmune (PTI) refractaria, macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico,

síndrome de Sjögren y la prevención de SLPT relacionado al virus Epstein-Barr (EBV).


Información médica requerida Antes de comenzar el tratamiento, el paciente se le ha detectado la infección por virus de la

hepatitis B (HBV). En el caso de la artritis reumatoide moderada a gravemente activa

(únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a un inhibidor de FNT

autoinyectable (p. ej., Cimizia, Enbrel, Humira, o Simponi) O 2) Intolerancia o

contraindicaciones para el uso del inhibidor de FNT autoinyectable. Las neoplasias

hematológicas deben ser CD20 positivas. En caso de ALL y el linfoma Burkitt, se usa Rituxan

como componente de un régimen de quimioterapia. En el caso del LBDCG, el paciente cumple

con uno de los siguientes criterios: 1) LBDCG sin tratamiento previo en combinación con

quimioterapia O 2) LBDCG con tratamiento previo en combinación con quimioterapia para un

paciente que es candidato a recibir un trasplante autólogo de células madre O 3) LBDCG con

tratamiento previo para un paciente que no es candidato a recibir un tratamiento de alta dosis

con trasplante autólogo de células madre.




Otros criterios En caso de artritis reumatoide, se usa Rituxan conjuntamente con MTX a no ser que se

contraindique o no se tolere MTX.


Updated 11/01/2015

60

Grupo de autorización previa SABRIL

Nombres del medicamento SABRIL



Información médica requerida Para espasmos infantiles: Se utiliza Sabril como monoterapia. En el caso de convulsiones

parciales complejas (CPS): 1) el paciente tuvo una respuesta inadecuada a 2 tratamientos

alternativos (por ejemplo, carbamazepina, fenitoína, levetiracetam, topiramato, oxcarbazepina

o lamotrigina) para CPS Y 2) Sabril que se utilizó como tratamiento adyuvante.

Restricciones de edad Espasmos infantiles iniciales de tratamiento: 1 mes hasta 2 años. CPS: ninguno.



Otros criterios

Grupo de autorización previa SANDOSTATIN LAR

Nombres del medicamento SANDOSTATIN LAR DEPOT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén cubiertas en otra forma de la

Parte D, TNE poco diferenciados/tumores de células pequeñas, tumores endocrinos

pancreáticos (tumores de islotes pancreáticos), tumores carcinoides, neoplasia endocrina

múltiple tipo 1(NEM 1), meningiomas no extirpables y recurrentes, carcinomas tímicos.












Updated 11/01/2015

61

Grupo de autorización previa SILDENAFIL

Nombres del medicamento REVATIO, SILDENAFIL


Criterios de exclusión El paciente requiere tratamiento con nitratos sobre una base regular o intermitente.


(OMS Grupo 1).




Otros criterios

Grupo de autorización previa SIRTURO

Nombres del medicamento SIRTURO


Criterios de exclusión Se solicita Sirturo para el tratamiento de infección latente debido a Mycobacterium

tubercolusis, tuberculosis extrapulmonar o tuberculosis sensible a fármacos (por ejemplo,

sistema nervioso central), o infección causada por la micobacteria no tuberculosa (NTM).

Información médica requerida 1) Se solicita Sirturo como parte de un tratamiento combinado en un paciente con tuberculosis

pulmonar resistente a múltiples fármacos (MDR-TB) Y 2) Otro régimen de tratamiento efectivo

no puede usarse en lugar de Sirturo.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

62

Grupo de autorización previa SOMATULINE DEPOT

Nombres del medicamento SOMATULINE DEPOT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que estén excluidas en otra forma de la Parte

D, TNE poco diferenciados/tumores de células pequeñas, tumores endocrinos pancreáticos

(tumores de islotes pancreáticos), tumores carcinoides, neoplasia endocrina múltiple tipo

1(NEM 1).











Grupo de autorización previa SOMAVERT

Nombres del medicamento SOMAVERT



Información médica requerida El paciente debe cumplir todos los requisitos siguientes: Prueba clínica de acromegalia; Y nivel

de IGF-1 alto para la edad/sexo antes del tratamiento; Y respuesta inadecuada o parcial a la

cirugía y/o radioterapia, a menos que haya una razón clínica por la que el paciente no ha sido

sometido a cirugía o radioterapia; Y el paciente presentó una respuesta desfavorable a

octreotida o lanreotida, salvo si este tiene intolerancia o contraindicaciones para su uso.




Otros criterios En caso de renovación, el nivel de IGF-1 tiene que haber disminuido o haberse normalizado.


Updated 11/01/2015

63

Grupo de autorización previa SORIATANE

Nombres del medicamento ACITRETIN


prevención del cáncer de piel no melanoma en personas con alto riesgo.

Criterios de exclusión Función hepática o función renal gravemente reducida. Niveles anormalmente altos de lípidos

en sangre de manera crónica. Uso concomitante de metotrexato o tetraciclina.





Otros criterios Si la paciente puede quedar embarazada, la paciente o el tutor firmaron un Consentimiento

Informado/Acuerdo del Paciente (por ejemplo, Do Your P.A.R.T) el cual incluye la confirmación

de 2 pruebas negativas de embarazo.


Updated 11/01/2015

64

Grupo de autorización previa SOVALDI

Nombres del medicamento SOVALDI



Información médica requerida Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de ARN del VHC en suero antes

de iniciar el tratamiento. Para tratamiento (tx) con peginterferón (PegIFN) y RBV: 1) un total de

24 semanas (semanas) para la infección por infección HCV recurrente post trasplante hepático

con genotipo (G) 1, 2) un total de 12 semanas de G1 a 6 pacientes que tenían falta de

respuesta al tratamiento del HCV antes de PegIFN y RBV (con o sin un inhibidor de la

proteasa ), 3) un total de 12 semanas para pacientes G 1, 3, 4, 5, o 6 sin tratamiento previo o

con recaída anteriores al tratamiento HCV. Para tx con Olysio con o sin RBV: 1) tiene la

infección G1, 2) un total de 24 semanas para la infección por VHC recurrente post trasplante

hepático, 3) un total de 12 semanas para los pacientes con falta de respuesta al tratamiento

previo PegIFN y RBV, 4) un total de 12 semanas para pacientes sin tratamiento previo y con

recaída previo PegIFN y RBV con intolerancia o inelegibilidad documentada para recibir IFN.

Para tx con RBV: 1) un total de 48 semanas para los pacientes con enfermedad hepática

descompensada (p.ej. Child-Pugh clase B o C), 2) un total de 48 semanas o hasta el trasplante

de hígado, lo que ocurra primero en pacientes con carcinoma hepatocelular en espera de un

trasplante de hígado que cumple criterios MILAN, 3 ) total 24 semanas de la infección por VHC

recurrente post trasplante hepático con infección G 1, 2, o 3, 4) un total de 24 semanas para

G1 o 4 con intolerancia o inelegibilidad documentada para recibir IFN, 5) un total de 24

semanas para G3, 6) para G2, sem 16 en total si el paciente no responde al tratamiento previo

de VHC con PegIFN y RBV (con o sin un inhibidor de la proteasa) y tiene cirrosis. De lo

contrario, el total de 12 semanas.



Duración de la cobertura 12-48 semanas dependiendo de régimen tx, genotipo, estado de un trasplante de hígado y

descompensación

Otros criterios La inelegibilidad de recibir IFN se define como tener uno o más de las siguientes opciones:

hepatitis autoinmune y otras enfermedades autoinmunes, hipersensibilidad a PEG o cualquiera

de sus componentes, enfermedad hepática descompensada (p.ej. Child-Pugh de 7 o más de

clase B y C), antecedentes de depresión o signos clínicos compatibles con la depresión,

antecedentes de pre-enfermedad cardiaca existente, recuento de neutrófilos de línea de base

de menos de 1500/ul, recuento de plaquetas de línea de base de menos de 90,000/uL, o

hemoglobina de línea de base de menos de 10 g/dl. Criterios de MILAN se define como la

presencia de un tumor de 5 cm o menos de diámetro en los pacientes con carcinoma

hepatocelular individuales, y no más de 3 nódulos tumorales, cada una de 3 cm o menos de

diámetro en los pacientes con tumores múltiples y sin manifestaciones extrahepáticas de

cáncer o pruebas de invasión vascular de tumor.


Updated 11/01/2015

65

Grupo de autorización previa SPRYCEL

Nombres del medicamento SPRYCEL

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tumor del

estroma gastrointestinal (GIST).


Información médica requerida En el caso de leucemia mieloide crónica (LMC) y el linfoma linfoblástico agudo (ALL), el

paciente debe dar positivo a la presencia del cromosoma Filadelfia o al gen BCR-ABL. En el

caso de la LMC, el paciente cumple con uno de los siguientes: 1) uso de Sprycel como

tratamiento de primera línea, 2) resistencia experimentada o intolerancia/toxicidad a inhibidor

de la tirosina quinasa alternativa (imatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib), o 3) post trasplante

de células madre hematopoyéticas. En el caso del GIST, el paciente ha progresado en el

tratamiento con imatinib o sunitinib.




Otros criterios

Grupo de autorización previa STIVARGA

Nombres del medicamento STIVARGA



Información médica requerida El paciente con cáncer colorrectal metastático debe haber sido previamente tratado con lo

siguiente: régimen basado en fluoropirimidina, oxaliplatino, irinotecán, y un agente anti-VEGF

si es KRAS de mutación negativa (tipo normal). El paciente con tumor gastrointestinal

metastático o localmente avanzado y no extirpable ha sido tratado previamente con imatinib o

sunitinib.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

66

Grupo de autorización previa SUTENT

Nombres del medicamento SUTENT


carcinoma tiroideo (folicular, papilar, de células de Hurthle o medular), tumores

neuroendocrinos pulmonares, angiosarcoma, tumor fibroso solitario o hemangiopericitoma,

cordoma (cáncer a los huesos).


Información médica requerida En el caso del CCR, el paciente tiene la enfermedad avanzada. En el caso de GIST, el

paciente mostró avance de la enfermedad con imatinib o intolerancia a imatinib. En caso de los

tumores neuroectodérmicos primitivos, el paciente tiene tumores bien diferenciados o

enfermedad metastásica o progresiva no extirpable y localmente avanzada. En el caso de

carcinoma tiroideo folicular, papilar o de células de Hurthle, el paciente tiene tumores en sitios

diferentes del sistema nervioso que no respondieron a la terapia radioiodina. En el caso de

carcinoma tiroideo medular, el paciente ha tenido progreso con vandetanib o cabozantinib O

vandetanib o cabozantinib no es una opción apropiada. Para cáncer a los huesos, el paciente

tiene un subtipo de cordoma y tiene una enfermedad recurrente.




Otros criterios

Grupo de autorización previa SYLATRON

Nombres del medicamento SYLATRON

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tumor

óseo de células gigantes.


Información médica requerida En el caso de melanoma: el paciente debe mostrar afectación ganglionar microscópica o

macroscópica, Y debe haberse sometido a una extirpación quirúrgica del tumor y una

linfadenectomía completa.




Otros criterios En el caso de melanoma, se debe solicitar Sylatron dentro de los 84 días (12 semanas) de la

resección quirúrgica.


Updated 11/01/2015

67

Grupo de autorización previa SYMLIN

Nombres del medicamento SYMLINPEN 120, SYMLINPEN 60


Criterios de exclusión Hipoglucemia grave recurrente que requirió asistencia durante los últimos 6 meses.

Gastroparesia. El paciente requiere tratamiento con medicamentos para estimular la motilidad

gastrointestinal. Desconocimiento de la hipoglucemia (es decir, la incapacidad para detectar y

actuar en base a los signos y síntomas de hipoglucemia). Nivel de HbA1c superior a 9 por

ciento.





Otros criterios 1) Si el paciente recibió Symlin en los 3 meses anteriores, el paciente demostró una reducción

prevista en HbA1c desde el comienzo del tratamiento con Symlin O 2) El paciente muestra un

control glucémico inadecuado (la HbA1c es superior a 7 por ciento) y actualmente recibe un

tratamiento insulínico óptimo en el horario de las comidas.

Grupo de autorización previa TAFINLAR

Nombres del medicamento TAFINLAR



Información médica requerida Para monoterapia, el paciente debe tener un diagnóstico de melanoma no extirpable o

metastásico Y el tumor debe presentar la mutación V600E en el gen BRAF. Para combinación

con Mekinist, el paciente debe tener un diagnóstico de melanoma no extirpable o metastásico

Y el tumor debe presentar la mutación V600E o V600K en el gen BRAF.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

68

Grupo de autorización previa TARCEVA

Nombres del medicamento TARCEVA



Información médica requerida En caso de cáncer de pulmón no microcítico, se usa Tarceva para tratar una enfermedad local

avanzada, recurrente o metastásica y uno de los siguientes: a) Tratamiento de primera línea

en un paciente a quien se le hizo la prueba de mutación EGER Y dio positivo para supresiones

de EGFR exon 19 o mutaciones de sustitución 21 (L858R) O b) tratamiento de mantenimiento

es un paciente que respondió o permaneció estable después de la quimioterapia de primera

línea Y se está usando Tarceva como monoterapia, O c) tratamiento de segunda o tercera

línea Y se está usando Tarceva como monoterapia. En caso de cáncer pancreático: a) El

cáncer pancreático es localmente avanzado, no extirpable o metastásico, Y b) Se utiliza

Tarceva en combinación con gemcitabina. En el caso de cordoma: a) El paciente tiene una

enfermedad recurrente, Y b) Se usa Tarceva como monoterapia o en combinación con

cetuximab.




Otros criterios

Grupo de autorización previa TARGRETIN

Nombres del medicamento BEXAROTENE, TARGRETIN


Parte D, micosis fungoide, síndrome de Sezary (cápsulas únicamente), linfoma/leucemia de

células T del adulto (gel únicamente), y linfoma cutáneo primario de células B (gel

únicamente).

Criterios de exclusión Embarazo





Otros criterios


Updated 11/01/2015

69

Grupo de autorización previa TASIGNA

Nombres del medicamento TASIGNA


linfoblástica aguda (LLA, por sus siglas en inglés), tumor del estroma gastrointestinal (GIST).


Información médica requerida En el caso de leucemia mieloide crónica (LMC) y el linfoma linfoblástico agudo (ALL), el

paciente debe dar positivo a la presencia del cromosoma Filadelfia o al gen BCR-ABL. En el

caso de la LMC, el paciente cumple con uno de los siguientes: 1) uso de Tasigna como

tratamiento de primera línea, 2) resistencia experimentada o intolerancia/toxicidad a inhibidor

de la tirosina quinasa alternativa (imatinib, dasatinib, bosutinib, ponatinib), o 3) post trasplante

de células madre hematopoyéticas En el caso de la LLA, el paciente tiene LLA reincidente o

refractaria. En el caso del GIST, el paciente ha progresado en el tratamiento con imatinib o

sunitinib.




Otros criterios

Grupo de autorización previa TAZORAC

Nombres del medicamento TAZORAC



Información médica requerida 1) Diagnóstico de soriasis vulgar con involucramiento del 20 por ciento del área de la superficie

corporal o menos O 2) Diagnóstico de acne vulgar Y 3) Para las pacientes mujeres que

pueden quedar embarazadas, se ha evaluado el estado del embarazo.




Otros criterios 1) En el caso de los pacientes sometidos a tratamiento contra la psoriasis vulgar un ensayo de

tratamiento con al menos un corticosteroide tópico (por ejemplo, clobetasol, fluocinonida,

mometasona, triamcinolona) (puede que el paciente siga usando el corticosteroide mientras

usa Tazorac) O 2) El paciente tiene un episodio adverso, intolerancia o contradicción para el

uso de corticosteroides tópicos.


Updated 11/01/2015

70

Grupo de autorización previa TEMAZEPAM

Nombres del medicamento TEMAZEPAM



Información médica requerida El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los

riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.





APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE TRATAMIENTO AL AÑO

Grupo de autorización previa THALOMID

Nombres del medicamento THALOMID


plasmocitoma solitario progresivo, mielofibrosis con metaplasia mieloide, amiloidosis sistémica

de cadena ligera, macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico, úlceras aftas

relacionadas con el VIH a la boca/esófago, enfermedad injerto contra huésped crónica, diarrea

relacionad con el SIDA y lesiones mucocutáneas asociadas con el síndrome de Behcet.


Información médica requerida 1) En el caso de un mielanoma o de PSP: a) se usa Thalomid como tratamiento primario, en

combinación con dexametasona O con melfalán y prednisona; O b) se usa Thalomid como

monoterapia de mantenimiento; O c) se usa Revlimid como tratamiento de rescate. 2) En el

caso de la amiloidosis primaria sistémica: Thalomid se utiliza como tratamiento primario en

combinación con la dexametasona. 3) Para macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma

linfoplasmocítico: Thalomid se utiliza como monoterapia o en combinación con rituximab. 4) En

caso del síndrome de Behcet: Se usa Thalomid para el tratamiento de las lesiones

mucocutáneas.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

71

Grupo de autorización previa TESTOSTERONAS TÓPICAS

Nombres del medicamento ANDRODERM, TESTIM


Criterios de exclusión Femenino.

Información médica requerida El paciente ha tenido o tiene actualmente un bajo nivel de testosterona confirmado (de

acuerdo con los valores de referencia estándar del laboratorio).




Otros criterios

Grupo de autorización previa TRACLEER

Nombres del medicamento TRACLEER



Información médica requerida Síntomas de NYHA clase funcional II o IV. El cateterismo cardíaco derecho confirmó la HAP

(OMS Grupo 1).




Otros criterios

Grupo de autorización previa TRELSTAR

Nombres del medicamento TRELSTAR MIXJECT


Criterios de exclusión Uso como tratamiento de supresión androgénica (TSA) neoadyuvante a una prostatectomía

radica contra el cáncer de próstata clínicamente localizado.

Información médica requerida En el caso de cáncer de próstata, el paciente debe cumplir con uno de los siguientes criterios:

1) padecer un tumor local avanzado, recurrente o metastásico; o 2) usar ADT

neoadyuvante/concurrente/adyuvante en combinación con radioterapia para el tratamiento de

tumor localizado con riesgo de reaparición intermedio o alto.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

72

Grupo de autorización previa TYKERB

Nombres del medicamento TYKERB

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, lesiones

del sistema nervioso central metastático por tumor primario (mama).


Información médica requerida Para cáncer de mama, la paciente padece de enfermedad HER2 positiva recurrente o

metastásica. Tykerb debe usarse en combinación con 1) capecitabina o trastuzumab (sin

tratamiento citotóxico) en pacientes que han sido sometidos a una pauta de tratamiento con

trastuzumab; O con 2) un inhibidor de la aromatasa (p. ej., anastrozol, letrozol, exemestano)

en mujeres posmenopáusicas con enfermedad con receptores hormonales positivos. Para

lesiones CNS metastáticas, Tykerb debe usarse en combinación con capecitabina en el

paciente con cáncer de mama HER2 positivo recurrente




Otros criterios

Grupo de autorización previa TYSABRI

Nombres del medicamento TYSABRI



Información médica requerida Se utiliza como monoterapia. En el caso de la enfermedad de Crohn, el paciente debe mostrar

respuesta inadecuada o intolerancia al tratamiento convencional de la enfermedad Crohn y al

un inhibidor de FNT.



Duración de la cobertura EM: Plan anual EC: inicial = 3 meses, renovación = plan anual

Otros criterios Para la renovación, la enfermedad del paciente debe haber mejorado o haberse estabilizado

con el tratamiento con Tysabri.


Updated 11/01/2015

73

Grupo de autorización previa VALCHLOR

Nombres del medicamento VALCHLOR







Otros criterios

Grupo de autorización previa VERSACLOZ

Nombres del medicamento VERSACLOZ


Criterios de exclusión Historia de agranulocitosis inducida por la clozapina o granulocitopenia grave. Psicosis

asociada a demencia.

Información médica requerida El paciente no está dispuesto o no puede tomar las tabletas o cápsulas oralmente o tiene un

alto riesgo de no cumplimiento.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

74

Grupo de autorización previa VICTRELIS

Nombres del medicamento VICTRELIS


Criterios de exclusión Tratamiento previo fallido con un inhibidor de proteasa de VHC (por ejemplo, Incivek, Olysio,

Victrelis) a pesar de la dosis y duración del tratamiento adecuado. Co-infección VIH (solo

inicial).

Información médica requerida Diagnóstico de infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de ARN del VHC

en suero antes de iniciar el tratamiento. Debe tener infección por genotipo 1. Se debe

administrar solo en combinación con interferón pegilado (es decir, Pegasys o PegIntron) y

ribavirina (RBV). El paciente recibirá interferón pegilado (PEG-IFN) y RBV durante 4 semanas

antes de comenzar el tratamiento con Victrelis. Permite un total de 44 semanas en los

siguientes pacientes: 1) pacientes con cirrosis, 2) pacientes con coinfección de i.e. (solo para

renovación), 3) pacientes con respuesta inadecuada al IFN O 4) pacientes que no

respondieron a la terapia previa con PEG-IFN y RBV. Para todos los demás pacientes, permite

un total de 32 semanas.



Duración de la cobertura 32 semanas a 44 semanas

Otros criterios

Grupo de autorización previa VOTRIENT

Nombres del medicamento VOTRIENT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, sarcoma

uterino.

Criterios de exclusión Pacientes con niveles de alanina transaminasa (ALT) superiores a 3 veces el límite superior

normal (ULN) y niveles de bilirrubina superiores a 2 veces el ULN O nivel de bilirrubina total

superior a 3 veces el ULN.

Información médica requerida El paciente debe presentar uno de los siguientes diagnósticos: sarcoma de tejido blando

avanzado, CCR avanzado o sarcoma uterino. En el caso de pacientes con sarcoma de tejido

blando (STB), estos no deben padecer tumores estromales gastrointestinales o un STB

adipocítico Y deben haber recibido quimioterapia previa (p. ej., daxorrubicina, ifosfamida,

epirrubicina o dacarbazina).




Otros criterios


Updated 11/01/2015

75

Grupo de autorización previa XALKORI

Nombres del medicamento XALKORI

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tumor

miofibroblástico inflamatorio, cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) con tumores ROS1

positivos.


Información médica requerida En caso de NSCLS, el tumor es ROS1- o ALK positivo. En el caso de TMI, el tumor es ALK

positivo.




Otros criterios

Grupo de autorización previa XENAZINE

Nombres del medicamento TETRABENAZINA, XENAZINA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, los tics

crónicos asociados con el síndrome de Tourette, discinesia tardía, hemibalismo, corea no

asociada con la enfermedad de Huntington.

Criterios de exclusión Pacientes con tendencias suicidas activas o depresión sin tratamiento o con tratamiento

inadecuado.





Otros criterios


Updated 11/01/2015

76

Grupo de autorización previa XGEVA

Nombres del medicamento XGEVA



Información médica requerida El paciente tiene metástasis en los huesos de un tumor sólido O un tumor de células gigantes

en los huesos O hipercalcemia maligna. En el caso de un paciente con un tumor óseo de

células gigantes, este no debe ser extirpable o la extirpación quirúrgica debe ser muy riesgosa

al punto de poder causar la muerte. Para hipercalcemia maligna, la condición es refractaria a

la terapia intravenosa (IV) con bifosfonatos (por ejemplo, el ácido zoledrónico, pamidronato)

definida como el nivel de calcio sérico corregido por la albúmina de más de 12.5 mg/dL a pesar

del tratamiento con bisfosfonatos IV.



Duración de la cobertura Para hipercalcemia maligna: Inicial = 2 meses, renovaciones = Plan anual. Todos los demás

diagnósticos = Plan anual.

Otros criterios Para solicitudes de renovación con hipercalcemia maligna: el paciente ha demostrado una

respuesta a la terapia Xgeva, definida como nivel de calcio sérico corregido por la albúmina de

12.5 mg/dL o menos. En el caso de metástasis óseas de tumores sólidos y tumores de células

gigantes en los huesos: al paciente se le administrarán suplementos de calcio y vitamina D

según sea necesario para tratar o prevenir la hipocalcemia. La cobertura de la Parte D se

negará si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B ya que el medicamento se

prescribe y se dispensa o administra por el individuo.

Grupo de autorización previa XIFAXAN

Nombres del medicamento XIFAXAN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, síndrome

de colon irritable sin constipación.



Restricciones de edad 18 años de edad o más para la reducción del riesgo de recurrencia de sobre encefalopatía

hepática.


Duración de la cobertura Reducción en el riesgo de la recurrencia de EH – 6 meses, SCI con o sin constipación – 3

meses

Otros criterios


Updated 11/01/2015

77

Grupo de autorización previa XOLAIR

Nombres del medicamento XOLAIR



Información médica requerida En el caso de asma alérgico, se utilizará Xolair en combinación con otros medicamentos para

el control del asma a largo plazo. El paciente tendrá un agonista beta 2 de acción rápida

disponible para el tratamiento de rescate. En el caso del tratamiento inicial, se debe cumplir

TODOS los requisitos siguientes: 1) El paciente tiene un diagnóstico de asma moderada a

grave persistente, 2) El paciente dio positivo a la prueba cutánea (o de sangre) para por lo

menos 1 aeroalergeno perennes, 3) El paciente tiene un nivel de IgE basal igual o superior a

30 UI/ml, 4) El asma se controla adecuadamente a pesar del uso de corticosteroides inhalados

a la dosis óptima, y 5) se optimiza en el paciente el uso de las inhalaciones de beta2-agonista

de acción prolongada, modificador de leucotrienos o teofilina a la dosis óptima. Para continuar

el tratamiento, el paciente tiene que haber mejorado del asma durante el tratamiento con

Xolair. En el caso de urticaria idiopática crónica, el paciente que inicia con el tratamiento de

Xolair debe cumplir con TODOS los siguientes criterios: 1) el paciente ha sido evaluado para

otras causas de la urticaria, 2) el paciente ha tenido ronchas que pican durante al menos 6

semanas, 3) el paciente ha permanecido sintomático a pesar del tratamiento antihistamínico

H1, Y 4) la dosis de antihistamínicos ha sido optimizada. En el caso de continuación del

tratamiento, los síntomas del paciente han mejorado mientras utiliza Xolair.




Otros criterios Se administrará Xolair en un centro de salud controlado con acceso a medicamentos de

emergencia (por ejemplo, un kit para anafilaxis).

Grupo de autorización previa XTANDI

Nombres del medicamento XTANDI



Información médica requerida El paciente debe tener cáncer de próstata metastático y cumplir con uno de los siguientes: 1)

el cáncer es resistente a la castración O 2) Xtandi está siendo usado para mejorar la

efectividad de terapia de radiación junto con ADT O 3) el paciente no se ha sometido a ADT y

es un riesgo para los síntomas en desarrollo asociados con el estimulación del andrógenos y

Xtandi será usado junto con ADT.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

78

Grupo de autorización previa XYREM

Nombres del medicamento XYREM


Criterios de exclusión Tomar alcohol o agentes hipnóticos/sedantes mientras se consume Xyrem.

Información médica requerida Para el tratamiento de cataplejía o excesiva somnolencia diurna en un paciente con

narcolepsia.




Otros criterios Si la solicitud es para la continuación de Xyrem, el paciente experimentó una disminución en la

somnolencia diurna con narcolepsia o una disminución en los episodios de cataplejía con

narcolepsia.

Grupo de autorización previa ZAVESCA

Nombres del medicamento ZAVESCA



Información médica requerida La paciente padece enfermedad de Gaucher tipo 1 leve a moderada. El diagnóstico de la

enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en

la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa. El tratamiento de reemplazo enzimático no

es una opción (p. ej., debido a restricciones tales como presencia de alergias, hipersensibilidad

o mal acceso vascular).




Otros criterios

Grupo de autorización previa ZELBORAF

Nombres del medicamento ZELBORAF

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D;

melanoma con mutación V600K en el gen BRAF.


Información médica requerida El paciente tiene un diagnóstico de melanoma Y el tumor presenta la mutación V600E o

V600K en el gen BRAF.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

79

Grupo de autorización previa ZOLINZA

Nombres del medicamento ZOLINZA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, micosis

fungoide, síndrome de Sezary, mieloma múltiple.


Información médica requerida En el caso de mieloma múltiple: Se usará Zolinza como tratamiento de rescate, en

combinación con bortezomib (Velcade).




Otros criterios

Grupo de autorización previa ZYDELIG

Nombres del medicamento ZYDELIG


Criterios de exclusión Historial de reacciones alérgicas graves incluyendo anafilaxis o necrólisis epidérmica tóxica.

Información médica requerida En el caso de leucemia linfocítica crónica recidivante, se usa Zydeling en combinación con

rituximab. En caso de linfoma folicular de células B no hodgkiniano recidivante y linfoma

linfocítico pequeño recidivante, el paciente ha recibido al menos dos terapias sistemáticas

previas.




Otros criterios

Grupo de autorización previa ZYKADIA

Nombres del medicamento ZYKADIA



Información médica requerida El paciente presenta enfermedad metastásica. El tumor es ALK positivo. El paciente ha

progresado con o es intolerante al crizotinib.




Otros criterios


Updated 11/01/2015

80

Grupo de autorización previa ZYTIGA

Nombres del medicamento ZYTIGA



Información médica requerida El paciente tiene cáncer de próstata metastásico y resistente a la castración, y se usa Zytiga

en combinación con prednisona.




Otros criterios

Molina Medicare Options Plus HMO SNP es un plan de salud con un contrato con Medicare y un contrato con

el programa estatal de Medicaid. Inscripción en Molina Medicare Options depende de la renovación del

contrato.]

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