Criterios de autorización previa - molinahealthcare.com · respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a las dosis máximas toleradas de medicamentos antiinflamatorios

Y0050_19_MA_19_LRPAGrid_C es 8/8/18 Updated 6/1/2019 1

Criterios de autorización previa

Grupo de autorización previa ACITRETIN

Nombres del medicamento ACITRETIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, prevención del cáncer de piel no melanoma en personas con alto riesgo, liquen plano, queratosis folicular (enfermedad de Darier).

Criterios de exclusión -

Información médica requerida -

Restricciones de edad -

Restricciones de quien receta -

Duración de la cobertura Año del plan

Otros criterios -

Grupo de autorización previa ACTIMMUNE

Nombres del medicamento ACTIMMUNE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, micosis fungoide, síndrome de Sézary, dermatitis atópica.






Otros criterios -

Grupo de autorización previa ADEMPAS

Nombres del medicamento ADEMPAS

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.


Información médica requerida

Para la hipertensión arterial pulmonar (HAP) (Grupo 1 de la OMS): El cateterismo cardíaco derecho confirmó la HAP. Para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) (Grupo 4 de la OMS): El paciente tiene HPTEC persistente o recurrente posterior a la endarterectomía pulmonar (EP), O el paciente tiene HPTEC con el diagnóstico confirmado por cateterismo cardíaco derecho Y por tomografía computarizada (TC), Imagen por Resonancia Magnética (IRM) o angiografía pulmonar. Únicamente para nuevos comienzos (excluyendo la HPTEC recurrente/persistente posterior a la EP): 1) la presión arterial pulmonar antes del tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg Y 2) la presión de


Grupo de autorización previa ADEMPAS

enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento es menor a o igual a 15 mmHg Y 3) la resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor a 3 unidades Wood.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa AFINITOR

Nombres del medicamento AFINITOR, AFINITOR DISPERZ

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, linfoma de Hodgkin clásico, timomas y carcinomas tímicos, macroglobulinemia de Waldenström/linfoma linfoplasmocítico, subtipos de sarcoma de tejido blando: tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipoma, linfangioleiomiomatosis, tumor neuroendocrino tímico, carcinoma tiroideo (papilar, de células de Hürthle y folicular), osteosarcoma.


Información médica requerida Para cáncer de mama: 1) El paciente tiene metástasis HER2 negativa, con receptores hormonales positivos recurrentes, 2) Afinitor se usará en combinación con exemestano, y 3) la enfermedad del paciente a) ha progresado dentro de los 12 meses de terapia con un inhibidor de aromatasa no esteroideo, O b) fue tratado previamente con tamoxifeno. Para carcinoma de células renales: 1) La enfermedad es recidivante, metastásica o no extirpable, y 2) para la enfermedad principalmente con histología de células claras, la enfermedad ha progresado en la terapia antiangiogénica anterior (por ejemplo, sunitinib).




Otros criterios -


Grupo de autorización previa AIMOVIG

Nombres del medicamento AIMOVIG



Información médica requerida 1) El paciente recibió, por lo menos, 3 meses de tratamiento con el medicamento solicitado y se redujo la cantidad de días por mes que el paciente tuvo migraña desde el inicio, o 2) el paciente tuvo una repuesta inadecuada al tratamiento en un periodo de prueba de 4 semanas con alguno de los siguientes medicamentos: medicamentos antineoplásicos (AED), agentes bloqueantes betaadrenérgicos, antidepresivos, o 3) el paciente presentó intolerancia o tiene una contraindicación que le prohíba realizar un periodo de prueba de 4 semanas con alguno de los siguientes medicamentos: medicamentos antineoplásico (AED), agentes bloqueantes betaadrenérgicos, antidepresivos



Duración de la cobertura Inicial: 3 meses. Renovación: año del plan

Otros criterios -

Grupo de autorización previa ALDURAZYME

Nombres del medicamento ALDURAZYME



Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de mucopolisacaridosis I mediante un ensayo enzimático que mostró un déficit en la actividad de la enzima alfa-L-iduronidasa, o mediante pruebas genéticas. Los pacientes con síndrome de Scheie deben presentar síntomas moderados a agudos.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ALECENSA

Nombres del medicamento ALECENSA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, cáncer de pulmón no microcítico recurrente positivo para cinasa del linfoma anaplásico (ALK).






Otros criterios -


Grupo de autorización previa ALOSETRON

Nombres del medicamento ALOSETRON HYDROCHLORIDE



Información médica requerida 1) Se prescribe el medicamento solicitado para una mujer o una persona que se identifica como mujer con diagnóstico de diarrea severa con el síndrome de colon irritable (SCI) Y 2) síntomas de colon irritable crónico que duran al menos 6 meses Y 3) anormalidades en el tracto gastrointestinal han sido excluidos Y 4) respuesta inadecuada al tratamiento convencional.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ALPHA1-PROTEINASE INHIBITOR

Nombres del medicamento ARALAST NP, PROLASTIN-C, ZEMAIRA



Información médica requerida Los pacientes deben tener un enfisema clínicamente evidente. Los pacientes deben tener un tratamiento previo con un nivel de inhibidor de alfa 1-proteinasa en suero antes del tratamiento inferior a 11 micromoles/L (80 mg/dl por inmunodifusión radial o 50 mg/dl por nefelometría). Los pacientes deben tener un volumen espiratorio forzado 1 posterior a la broncodilatación previo al tratamiento mayor a, o igual a, el 25% y menor a, o igual a, el 80% del valor previsto.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ALUNBRIG

Nombres del medicamento ALUNBRIG







Otros criterios -

Grupo de autorización previa AMPYRA

Nombres del medicamento DALFAMPRIDINE ER


Grupo de autorización previa AMPYRA



Información médica requerida En el caso de pacientes nuevos: Antes de iniciar la terapia, el paciente demuestra un constante impedimento para caminar. Para la continuación de la terapia: El paciente debe haber percibido una mejora en la velocidad al caminar u otra medida objetiva de la capacidad para caminar desde el comienzo del tratamiento con el medicamento solicitado.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ANADROL

Nombres del medicamento ANADROL-50

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, caquexia asociada con el SIDA (emaciación por VIH), anemia de Fanconi.





Duración de la cobertura 6 meses

Otros criterios -

Grupo de autorización previa APOKYN

Nombres del medicamento APOKYN







Otros criterios -

Grupo de autorización previa ARCALYST

Nombres del medicamento ARCALYST

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, prevención de brotes de gota en pacientes que inician o continúan una terapia de descenso de urato.


Información médica requerida Para la prevención de brotes de gota en miembros que inician o continúan una terapia de descenso de urato (es decir, alopurinol o febuxostat) (nuevo


Grupo de autorización previa ARCALYST

inicio): 1) dos o más brotes de gota dentro de los 12 meses anteriores, Y 2) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a las dosis máximas toleradas de medicamentos antiinflamatorios no esteroides y colchicina, Y 3) uso simultáneo con la terapia de descenso de urato (es decir, alopurinol o febuxostat). Para la prevención de brotes de gota en miembros que inician o continúan una terapia de descenso de urato (es decir, alopurinol o febuxostat) (continuación): 1) los miembros deben haber logrado o mantenido un beneficio clínico (es decir, una menor cantidad de ataques de gota o de días de brotes) en comparación con el valor inicial Y 2) deben haber continuado el uso de la terapia de descenso de urato de manera simultánea con el medicamento solicitado.



Duración de la cobertura Para la prevención de brotes de gota: 4 meses Otro: Año del plan

Otros criterios -

Grupo de autorización previa ARMODAFINIL

Nombres del medicamento ARMODAFINIL



Información médica requerida 1) Se confirma el diagnóstico de narcolepsia mediante una evaluación del sueño en laboratorio O 2) se diagnostica desorden de sueño por trabajo nocturno (SWD) O 3) se confirma una apnea obstructiva del sueño (OSA) mediante una polisomnografía




Otros criterios -

Grupo de autorización previa AURYXIA

Nombres del medicamento AURYXIA







Otros criterios -

Grupo de autorización previa AUSTEDO

Nombres del medicamento AUSTEDO



Grupo de autorización previa AUSTEDO






Otros criterios -

Grupo de autorización previa AVASTIN

Nombres del medicamento AVASTIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, cáncer de mama, tipos de tumor del sistema nervioso central (SNC): ependimoma espinal e intracraneal en adultos y gliomas anasplásticos, mesotelioma pleural maligno, tumores malignos del estroma del cordón sexual del ovario, subtipos de sarcoma de tejido blando: sarcoma de Kaposi relacionado con el sida, angiosarcoma y tumor fibroso solitario/hemangiopericitoma, cáncer uterino, cáncer endometrial, edema macular diabético, degeneración macular relacionada con la edad (húmeda) neovascular (incluidos subtipos de proliferación angiomatosa retiniana y coroidopatía polipoidea), edema macular debido a una oclusión de la vena retiniana, retinopatía diabética proliferativa, neovascularización coroidea, glaucoma neovascular y retinopatía de prematuridad.






Otros criterios La cobertura de la Parte D se negará si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo.

Grupo de autorización previa B VS. D

Nombres del medicamento ABELCET, ABRAXANE, ACETYLCYSTEINE, ACYCLOVIR SODIUM, ADRIAMYCIN, ADRUCIL, ALBUTEROL SULFATE, ALIMTA, AMBISOME, AMINOSYN, AMINOSYN 7 %/ELECTROLYTES, AMINOSYN 8.5 %/ELECTROLYTE, AMINOSYN II, AMINOSYN II 8.5 %/ELECTROL, AMINOSYN M, AMINOSYN-HBC, AMINOSYN-PF, AMINOSYN-PF 7%, AMINOSYN-RF, AMPHOTERICIN B, APREPITANT, AZACITIDINE, AZATHIOPRINE, BENDEKA, BLEOMYCIN SULFATE, BUDESONIDE, CALCITONIN-SALMON, CALCITRIOL, CARBOPLATIN, CINACALCET HYDROCHLORIDE, CISPLATIN, CLINIMIX 4.25 %/DEXTROSE 1, CLINIMIX 4.25 %/DEXTROSE 2, CLINIMIX 4.25 %/DEXTROSE 5, CLINIMIX 5 %/DEXTROSE 15 %, CLINIMIX 5 %/DEXTROSE 20 %, CLINIMIX 5 %/DEXTROSE 25 %, CROMOLYN SODIUM, CYCLOPHOSPHAMIDE, CYCLOSPORINE, CYCLOSPORINE MODIFIED, CYTARABINE AQUEOUS, DACARBAZINE, DEPO-PROVERA, DEXRAZOXANE, DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID, DOCETAXEL, DOXORUBICIN HCL, DOXORUBICIN HCL LIPOSOME, DRONABINOL, EMEND, ENGERIX-B,


Grupo de autorización previa B VS. D

EPIRUBICIN HCL, ETOPOSIDE, FASLODEX, FLUOROURACIL, FREAMINE HBC 6.9 %, FREAMINE III, GAMASTAN S/D, GANCICLOVIR, GEMCITABINE, GEMCITABINE HCL, GENGRAF, GRANISETRON HCL, HEPARIN SODIUM, HEPATAMINE, HUMULIN R U-500 (CONCENTR, HYDROMORPHONE HCL, IBANDRONATE SODIUM, IFEX, IFOSFAMIDE, IMOVAX RABIES (H.D.C.V.), INTRALIPID, INTRON A, IPRATROPIUM BROMIDE, IPRATROPIUM BROMIDE/ALBUT, IRINOTECAN, KADCYLA, LEUCOVORIN CALCIUM, LEVALBUTEROL, LEVALBUTEROL HCL, LEVOCARNITINE, LIDOCAINE HCL, METHOTREXATE SODIUM, METHYLPREDNISOLONE, METHYLPREDNISOLONE ACETAT, METHYLPREDNISOLONE SODIUM, MITOMYCIN, MORPHINE SULFATE, MYCOPHENOLATE MOFETIL, MYCOPHENOLIC ACID DR, NEBUPENT, NEPHRAMINE, NULOJIX, NUTRILIPID, ONDANSETRON HCL, ONDANSETRON HYDROCHLORIDE, ONDANSETRON ODT, OXALIPLATIN, PACLITAXEL, PAMIDRONATE DISODIUM, PARICALCITOL, PREDNISOLONE, PREDNISOLONE SODIUM PHOSP, PREDNISONE, PREDNISONE INTENSOL, PREMASOL, PROCALAMINE, PROGRAF, PROSOL, RABAVERT, RAPAMUNE, RECOMBIVAX HB, SANDIMMUNE, SENSIPAR, SIROLIMUS, TACROLIMUS, TAXOTERE, TDVAX, TENIVAC, TOPOSAR, TOPOTECAN HCL, TOPOTECAN HYDROCHLORIDE, TPN ELECTROLYTES, TRAVASOL, TROPHAMINE, VINBLASTINE SULFATE, VINCASAR PFS, VINCRISTINE SULFATE, VINORELBINE TARTRATE, XATMEP, ZOLEDRONIC ACID, ZORTRESS

Usos cubiertos Este medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede ser necesario que se presente la información que describe el uso y ajuste del medicamento para tomar la decisión.





Duración de la cobertura N/A

Otros criterios -

Grupo de autorización previa BANZEL

Nombres del medicamento BANZEL




Restricciones de edad 1 años de edad o mayor.



Otros criterios -


Grupo de autorización previa BENLYSTA

Nombres del medicamento BENLYSTA


Criterios de exclusión Nefritis lúpica activa grave. Lupus del sistema nervioso central activo grave.

Información médica requerida Al paciente se le ha diagnosticado lupus eritematoso sistémico (LES) activo, positivo para autoanticuerpos. El paciente está recibiendo actualmente una terapia estándar para LES (por ejemplo, corticosteroides, azatioprina, leflunomida, metotrexato, micofenolato mofetil, hidroxicloroquina, medicamentos antiinflamatorios no esteroides) O el paciente no está recibiendo actualmente una terapia estándar para LES debido a que el paciente trató y obtuvo una respuesta inadecuada o poca tolerancia a la terapia estándar.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa BERINERT

Nombres del medicamento BERINERT



Información médica requerida El paciente presenta angioedema hereditario (HAE) con déficit del inhibidor C1 confirmado mediante pruebas de laboratorio O el paciente presenta angioedema hereditario con inhibidor C1 normal confirmado mediante pruebas de laboratorio. Para pacientes con HAE con inhibidor C1 normal, 1) el paciente dio positivo para la mutación del gen F12 O 2) el paciente tiene antecedentes familiares de angiodema, y el angiodema era resistente a un ensayo de antihistamínicos durante por lo menos un mes.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa BETASERON

Nombres del medicamento BETASERON



Información médica requerida Padecer una forma recurrente de esclerosis múltiple (EM) (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente, o EM secundaria-progresiva con recaídas) O el primer episodio clínico de EM.





Grupo de autorización previa BETASERON

Otros criterios -

Grupo de autorización previa BEXAROTENE

Nombres del medicamento BEXAROTENE, TARGRETIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, micosis fungoide, síndrome de Sézary (solamente cápsulas), tipos de trastorno linfoproliferativo de células T CD30 positivo cutáneo primario: tipos de linfoma anaplásico cutáneo primario de células grandes (solamente cápsulas) y papulosis linfomatoide (solamente cápsulas), linfoma/leucemia de células T adultas crónico o latente (solamente gel), linfoma cutáneo primario de células B: linfoma cutáneo primario de la zona marginal (solamente gel) y linfoma cutáneo primario del centro folicular (solamente gel).






Otros criterios -

Grupo de autorización previa BOSENTAN

Nombres del medicamento TRACLEER



Información médica requerida El cateterismo cardíaco derecho confirmó la hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1 de la OMS). Solo para pacientes nuevos: 1) la presión arterial pulmonar previa al tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg Y 2) la presión de enclavamiento capilar pulmonar previa al tratamiento es menor a o igual a 15 mmHg Y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento es mayor a 3 unidades Wood.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa BOSULIF

Nombres del medicamento BOSULIF

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, leucemia linfoblástica aguda positiva del cromosoma Filadelfia (LLA Ph+) resistente al tratamiento o recidivante.


Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de LMC por detección del cromosoma Filadelfia o gen BCR-ABL. En el caso de la LMC, el paciente cumple con uno de los siguientes: 1) El paciente tiene LMC en fase crónica, O 2) El paciente tiene


Grupo de autorización previa BOSULIF

LMC acelerada o de fase blástica O 3) El paciente recibió un trasplante de células madres hematopoyéticas.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa BRAFTOVI

Nombres del medicamento BRAFTOVI







Otros criterios -

Grupo de autorización previa BRIVIACT

Nombres del medicamento BRIVIACT




Restricciones de edad 4 años de edad o más (tabletas y solución oral).



Otros criterios -

Grupo de autorización previa BUPRENORPHINE

Nombres del medicamento BUPRENORPHINE HCL



Información médica requerida 1) Se está recetando el medicamento solicitado para el tratamiento de la dependencia de opioides, Y 2) si la paciente está embarazada o amamantando y se le está recetando el medicamente solicitado para la terapia de inducción o la terapia de mantenimiento posterior para el tratamiento de la dependencia de opioides, O 3) si se está recetando el medicamento solicitado en la terapia de inducción para la transición del uso de opioides al tratamiento de la dependencia de opioides, O 4) si se está recetando el medicamento solicitado en la terapia de mantenimiento para el tratamiento de la dependencia de opioides en un paciente intolerante a la naloxona.


Grupo de autorización previa BUPRENORPHINE




Otros criterios -

Grupo de autorización previa BUPRENORPHINE PATCH

Nombres del medicamento BUPRENORPHINE, BUTRANS



Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta para el tratamiento del dolor asociado con el cáncer, la enfermedad de células falciformes, una afección terminal o dolor que se controla a través de cuidados paliativos, O 2) el medicamento solicitado se receta para el tratamiento de un dolor lo suficientemente intenso como para que un paciente que ha estado tomando opioides necesite tratamiento durante todo el día y a largo plazo [Nota: este medicamento debe ser indicado únicamente por profesionales de la salud que tengan conocimientos sobre el uso de opioides fuertes para el tratamiento del dolor crónico], Y 3) el paciente puede tomar la dosis requerida de manera segura de acuerdo con su historial de uso de opioides, Y 4) el paciente ha sido evaluado y será monitoreado para ver el progreso del trastorno por el consumo de opioides.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa CABOMETYX

Nombres del medicamento CABOMETYX

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, cáncer de pulmón no microcítico.


Información médica requerida Para carcinoma de células renales: la enfermedad es recidivante, no extirpable o metastásica.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa CALCIPOTRIENE

Nombres del medicamento CALCIPOTRIENE, CALCITRENE, ENSTILAR




Grupo de autorización previa CALCIPOTRIENE

Información médica requerida 1) Se está recetando el medicamento solicitado para el tratamiento de la psoriasis, Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación para un esteroide tópico genérico.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa CALQUENCE

Nombres del medicamento CALQUENCE







Otros criterios -

Grupo de autorización previa CAPRELSA

Nombres del medicamento CAPRELSA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, cáncer de pulmón no microcítico y carcinoma tiroideo diferenciado: células de Hurthle, folicular, papilar.


Información médica requerida En el caso de cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC): el medicamento solicitado se usa para NSCLC con reorganizaciones del gen RET.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa CARBAGLU

Nombres del medicamento CARBAGLU

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, acidemia metilmalónica, acidemia propiónica.


Información médica requerida El diagnóstico de déficit de NAGS se confirmó mediante pruebas enzimáticas o genéticas.





Grupo de autorización previa CARBAGLU

Otros criterios -

Grupo de autorización previa CAYSTON

Nombres del medicamento CAYSTON



Información médica requerida Hay Pseudomonas aeruginosa presente en los cultivos de las vías respiratorias O el paciente tiene antecedentes de infección por Pseudomonas aeruginosa o colonización en las vías respiratorias.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa CERDELGA

Nombres del medicamento CERDELGA



Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas. El estado metabolizador de CYP2D6 del paciente ha sido establecido con una prueba aprobada por la FDA. El paciente es un metabolizador extensivo de CYP2D6, un metabolizador intermedio, o metabolizador básico.

Restricciones de edad Tiene 18 años de edad o más



Otros criterios -

Grupo de autorización previa CEREZYME

Nombres del medicamento CEREZYME

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, tipo 3 de la enfermedad de Gaucher.


Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas.




Otros criterios -


Grupo de autorización previa CHANTIX

Nombres del medicamento CHANTIX, CHANTIX CONTINUING MONTH, CHANTIX STARTING MONTH PA







Otros criterios -

Grupo de autorización previa CLOMIPRAMINE

Nombres del medicamento CLOMIPRAMINE HCL

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, depresión, trastorno de pánico.


Información médica requerida 1) Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o trastorno de pánico, Y 2) el paciente ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a uno de los siguientes: un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) genérico, un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) genérico, mirtazapina, O 3) depresión Y 4) el paciente ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación para uno de los siguientes: un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) genérico, un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) genérico, mirtazapina, bupropión.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa CLORAZEPATE

Nombres del medicamento CLORAZEPATE DIPOTASSIUM



Información médica requerida 1) En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad, el medicamento solicitado se está usando con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) hasta que el antidepresivo se vuelva eficaz para los síntomas de la ansiedad O el paciente haya tenido una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) O 2) por tratamiento adyuvante en la gestión de convulsiones parciales O 3) por alivio sintomático en abstinencia aguda del alcohol O 4) por el alivio a corto plazo de los


Grupo de autorización previa CLORAZEPATE

síntomas de la ansiedad Y 5) el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado es superior al riesgo potencial en un paciente de 65 años o mayor.



Duración de la cobertura Alivio a corto plazo para ansiedad de 1 mes, trastornos de ansiedad de 4 meses, otros diagnósticos de plan anual

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente.

Grupo de autorización previa CLOZAPINE ODT

Nombres del medicamento CLOZAPINE ODT







Otros criterios -

Grupo de autorización previa COMETRIQ

Nombres del medicamento COMETRIQ

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, cáncer de pulmón no microcítico y carcinoma tiroideo diferenciado: células de Hurthle, folicular, papilar.


Información médica requerida En el caso de cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC): El medicamento solicitado se usa para el tratamiento del NSCLC con reorganizaciones del gen RET.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa COPIKTRA

Nombres del medicamento COPIKTRA





Grupo de autorización previa COPIKTRA




Otros criterios -

Grupo de autorización previa COTELLIC

Nombres del medicamento COTELLIC







Otros criterios -

Grupo de autorización previa CYSTAGON

Nombres del medicamento CYSTAGON



Información médica requerida Se confirmó un diagnóstico de cistinosis nefropática por la presencia de un aumento en la concentración de cistina en los leucocitos o por pruebas genéticas.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa CYSTARAN

Nombres del medicamento CYSTARAN



Información médica requerida Se confirmó un diagnóstico de cistinosis por la presencia de un aumento en la concentración de cistina en los leucocitos o por pruebas de ADN. El paciente tiene acumulación de cristales de cistina en la córnea.




Otros criterios -


Grupo de autorización previa DAURISMO

Nombres del medicamento DAURISMO







Otros criterios -

Grupo de autorización previa DEFERASIROX

Nombres del medicamento JADENU, JADENU SPRINKLE



Información médica requerida En el caso de sobrecarga crónica de hierro debido a transfusiones de sangre: el nivel de ferritina en suero antes del tratamiento es superior a 1000 mcg/L.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa DEMSER

Nombres del medicamento DEMSER







Otros criterios -

Grupo de autorización previa DESVENLAFAXINE

Nombres del medicamento DESVENLAFAXINE ER



Información médica requerida El paciente ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación para uno de los siguientes: un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) genérico, un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) genérico, mirtazapina, bupropión.


Grupo de autorización previa DESVENLAFAXINE




Otros criterios -

Grupo de autorización previa DIAZEPAM

Nombres del medicamento DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL



Información médica requerida 1) En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad, el medicamento solicitado se está usando con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) hasta que el antidepresivo se vuelva eficaz para los síntomas de la ansiedad O el paciente haya tenido una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) O 2) por alivio sintomático en abstinencia aguda del alcohol O 3) por el uso como un complemento para el alivio de espasmos musculares esqueléticos O 4) por terapia adyuvante en el tratamiento de trastornos convulsivos O 5) por el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad Y 6) el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado es superior al riesgo potencial en un paciente de 65 años o mayor.



Duración de la cobertura Alivio a corto plazo para ansiedad de 1 mes, trastornos de ansiedad de 4 meses, otros diagnósticos de plan anual

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente

Grupo de autorización previa DICLOFENAC GEL 1%

Nombres del medicamento DICLOFENAC SODIUM



Información médica requerida 1) El paciente tiene dolor de osteoartritis en las articulaciones susceptibles al tratamiento tópico, como los pies, los tobillos, las rodillas, las manos, las muñeca y los codos, Y 2) el tratamiento con el medicamento solicitado es necesario debido a la intolerancia o una contraindicación a medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) orales.




Grupo de autorización previa DICLOFENAC GEL 1%


Otros criterios -

Grupo de autorización previa EMGALITY

Nombres del medicamento EMGALITY



Información médica requerida 1) El paciente recibió, por lo menos, 3 meses de tratamiento con el medicamento solicitado y se redujo la cantidad de días por mes que el paciente tuvo migraña desde el inicio, o 2) el paciente tuvo una repuesta inadecuada al tratamiento en un periodo de prueba de 4 semanas con alguno de los siguientes medicamentos: medicamentos antineoplásicos (AED), agentes bloqueantes betaadrenérgicos, antidepresivos, o 3) el paciente presentó intolerancia o tiene una contraindicación que le prohíba realizar un periodo de prueba de 4 semanas con alguno de los siguientes medicamentos: medicamentos antineoplásico (AED), agentes bloqueantes betaadrenérgicos, antidepresivos



Duración de la cobertura Inicial: 3 meses. Renovación: año del plan

Otros criterios -

Grupo de autorización previa EMSAM

Nombres del medicamento EMSAM



Información médica requerida 1) El paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a cualquiera de los siguientes antidepresivos: bupropión, trazodona, mirtazapina, inhibidores de la recaptación de la serotonina y norepinefrina (por ejemplo, venlafaxina), inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (por ejemplo, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina), antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos (por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina), O 2) el paciente no es capaz de ingerir fórmulas orales.

Restricciones de edad 18 años de edad o más.



Otros criterios -

Grupo de autorización previa ENDARI

Nombres del medicamento ENDARI



Grupo de autorización previa ENDARI






Otros criterios -

Grupo de autorización previa EPCLUSA

Nombres del medicamento EPCLUSA



Información médica requerida Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de ARN del VHC en el suero antes de iniciar el tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis ([Child Turcotte Pugh clase B o C] compensada o descompensada), presencia o ausencia de coinfección por VIH, presencia o ausencia de sustitutos asociados con la resistencia cuando sea aplicable, estado de un trasplante de hígado y riñón si es aplicable. Las condiciones de cobertura y duraciones específicas de autorización se basarán en las pautas de tratamiento AASLD actuales.



Duración de la cobertura Se aplicarán criterios que concuerden con la orientación actual de AASLD-IDSA.

Otros criterios -

Grupo de autorización previa EPIDIOLEX

Nombres del medicamento EPIDIOLEX







Otros criterios -

Grupo de autorización previa EPO

Nombres del medicamento PROCRIT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de otra forma de la Parte D, anemia debido a síndromes mielodisplásicos (SMD), anemia en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), anemia en artritis reumatoidea (AR), anemia debido al tratamiento de hepatitis C (ribavirina en


Grupo de autorización previa EPO

combinación con interferón alfa o peginterferón alfa), anemia en mielofibrosis primaria, mielofibrosis post-policitemia vera y mielofibrosis post-esencial trombocitemia.

Criterios de exclusión Los pacientes que recibieron quimioterapia con intención curativa. Pacientes con cáncer mieloide.

Información médica requerida Para todos los usos salvo la cirugía: Antes del tratamiento (ningún tratamiento con eritropoyetina en el mes anterior) Hgb inferior a 10 g/dl (menor a 9 g/dL solo para anemia en ICC solamente). Requisitos adicionales para mielofibrosis (MF) primaria, MF posterior a la policitemia vera y MF posterior a la trombocitemia esencial: 1) El paciente tiene anemia sintomática y 2) para la terapia inicial, el nivel de eritropoyetina en suero antes del tratamiento es menor a 500 mU/mL. Para cirugía: 1) El paciente tiene programada una cirugía electiva, no cardiaca, no vascular y 2) el nivel de Hgb previo al tratamiento es superior a 10, pero no mayor a 13 g/dL.



Duración de la cobertura 16 semanas

Otros criterios La cobertura de la Parte D será negada si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B, ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo (p. ej., utilizado para el tratamiento de la anemia en un paciente con insuficiencia renal crónica que se somete a diálisis, o suministrado desde el suministro de emergencia del médico a un servicio médico). La cobertura incluye el uso en pacientes con anemia, cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones de sangre. Los requisitos en relación a los valores Hgb excluyen los valores debido a una reciente transfusión. Para reautorizaciones (el paciente recibió eritropoyetina el mes anterior): 1) Para todos los usos, salvo la cirugía, hay un aumento en la Hgb de al menos 1 g/dl después de un mínimo de 12 semanas de terapia, 2) en el caso de anemia en enfermedades renales crónicas (CKD), SMD, ICC, AR, VIH, tratamiento de hepatitis C, MF primaria, MF posterior a la policitemia vera, MF posterior a la trombocitemia esencial, o pacientes cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones de sangre: el nivel actual de Hgb es menor a o igual a 12 g/dl, y 3) en el caso de anemia debido a la quimioterapia anticancerosa mielosupresora: el nivel actual de Hgb es menor a 11 g/dl.

Grupo de autorización previa ERIVEDGE

Nombres del medicamento ERIVEDGE







Otros criterios -


Grupo de autorización previa ERLEADA

Nombres del medicamento ERLEADA



Información médica requerida El medicamento solicitado se usará combinado con un análogo de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o después de una orquiectomía bilateral.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ESBRIET

Nombres del medicamento ESBRIET



Información médica requerida Revisión inicial solamente: El paciente no tiene una etiología conocida para la enfermedad pulmonar intersticial y cumple con uno de los siguientes: 1) un estudio de tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax o una biopsia pulmonar quirúrgica revela el patrón de neumonía intersticial usual (NIU), o 2) el estudio de TACR del tórax revela un posible patrón de NIU y el diagnóstico es respaldado por una biopsia pulmonar quirúrgica o por una discusión multidisciplinaria entre al menos un radiólogo y un neumólogo con experiencia en fibrosis pulmonar idiopática si no se ha realizado una biopsia pulmonar quirúrgica. Para pacientes que continúan: El paciente no tiene una etiología conocida para la enfermedad pulmonar intersticial.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa FABRAZYME

Nombres del medicamento FABRAZYME



Información médica requerida El diagnóstico del síndrome de Fabry se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima alfa-galactosidasa o mediante pruebas genéticas, o el paciente es una mujer portadora obligada con un familiar de primer grado de sexo masculino diagnosticado con el síndrome de Fabry.




Grupo de autorización previa FABRAZYME


Otros criterios -

Grupo de autorización previa FARYDAK

Nombres del medicamento FARYDAK







Otros criterios -

Grupo de autorización previa FENTANYL PATCH

Nombres del medicamento FENTANYL



Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta para el tratamiento del dolor asociado con el cáncer, la enfermedad de células falciformes, una afección terminal o dolor que se controla a través de cuidados paliativos, O 2) el medicamento solicitado se receta para el tratamiento de un dolor lo suficientemente intenso como para que un paciente que ha estado tomando opioides necesite tratamiento durante todo el día y a largo plazo [Nota: este medicamento debe ser indicado únicamente por profesionales de la salud que tengan conocimientos sobre el uso de opioides fuertes para el tratamiento del dolor crónico], Y 3) el paciente puede tomar la dosis requerida de manera segura de acuerdo con su historial de uso de opioides, Y 4) el paciente ha sido evaluado y será monitoreado para ver el progreso del trastorno por el consumo de opioides.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa FETZIMA

Nombres del medicamento FETZIMA, FETZIMA TITRATION PACK



Información médica requerida El paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a dos alternativas genéricas de las siguientes clases de medicamentos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN).


Grupo de autorización previa FETZIMA




Otros criterios -

Grupo de autorización previa FIRAZYR

Nombres del medicamento FIRAZYR



Información médica requerida El medicamento solicitado se está utilizando para el tratamiento de ataques de angioedema agudos. El paciente presenta angioedema hereditario (HAE) con déficit del inhibidor C1 confirmado mediante pruebas de laboratorio O el paciente presenta angioedema hereditario con inhibidor C1 normal confirmado mediante pruebas de laboratorio. Para pacientes con HAE con inhibidor C1 normal, 1) el paciente dio positivo para la mutación del gen F12 O 2) el paciente tiene antecedentes familiares de angiodema, y el angiodema era resistente a un ensayo de antihistamínicos durante por lo menos un mes.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa FORTEO

Nombres del medicamento FORTEO



Información médica requerida En el caso de la osteoporosis posmenopáusica: el paciente tiene UNO de los siguientes (1 o 2): 1 ) Un historial de fracturas por fragilidad, O 2) un puntaje T previo al tratamiento menor o igual a 2,5 o una osteopenia con una alta probabilidad de fractura antes del tratamiento FRAX y el paciente tiene CUALQUIERA de los siguientes: a) indicadores de mayor riesgo de sufrir una fractura (p. ej., edad avanzada, fragilidad, terapia con glucocorticoides, puntajes T muy bajos o aumento del riesgo de caídas), O b) el paciente ha fallado el tratamiento previo o es intolerante a una terapia previa de osteoporosis (es decir, bifosfonatos orales o agentes antirresorción inyectables). Para la osteoporosis primaria o hipogonadal en hombres: el paciente tiene a) un historial de fracturas osteoporóticas vertebrales o de cadera O b) un puntaje T previo al tratamiento menor o igual a -2,5 O c) osteopenia con una alta probabilidad de sufrir una fractura previa al tratamiento FRAX. En caso de osteoporosis inducida por glucocorticoides: el paciente se ha sometido un ensayo con bifosfonatos orales de al menos 1 año de duración, a menos que el paciente tenga una contraindicación o intolerancia a un bisfosfonato oral, Y el paciente tiene a) un historial de


Grupo de autorización previa FORTEO

fracturas por fragilidad, O b) un puntaje T previo al tratamiento menor o igual a −2.5, O c) osteopenia con una alta probabilidad de fractura previa al tratamiento FRAX.



Duración de la cobertura 24 meses (tiempo de vida)

Otros criterios El paciente tiene una alta probabilidad de FRAX de sufrir una fractura si la probabilidad en 10 años es mayor o igual al 20% para cualquier fractura osteoporótica mayor o mayor o igual al 3% para la fractura de cadera.

Grupo de autorización previa FYCOMPA

Nombres del medicamento FYCOMPA




Restricciones de edad Convulsiones parciales - Debe tener 4 años de edad o más. Convulsiones generalizadas primarias tonicoclónicas - Debe tener 12 años de edad o más.



Otros criterios -

Grupo de autorización previa GATTEX

Nombres del medicamento GATTEX



Información médica requerida Para el tratamiento inicial: El paciente dependió del apoyo parenteral durante al menos 12 meses. Para pacientes que continúan: el requisito de apoyo parenteral ha disminuido con respecto al valor inicial mientras se encuentra en la terapia con teduglutida.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa GILENYA

Nombres del medicamento GILENYA



Información médica requerida Padecer una forma recurrente de esclerosis múltiple (EM) (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente, o EM secundaria-progresiva con recaídas).


Grupo de autorización previa GILENYA




Otros criterios -

Grupo de autorización previa GILOTRIF

Nombres del medicamento GILOTRIF



Información médica requerida En el caso de cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC), el paciente cumple alguno de los siguientes criterios: 1) el paciente tiene NSCLC escamoso metastásico que progresó después de la quimioterapia con platino O 2) el paciente tiene una mutación conocida sensibilizante del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE) activo.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa GLATIRAMER

Nombres del medicamento GLATIRAMER ACETATE, GLATOPA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, primer episodio clínico de EM.


Información médica requerida Padecer una forma recurrente de esclerosis múltiple (EM) (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente, o EM secundaria-progresiva con recaídas) O el primer episodio clínico de EM.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa GRANIX

Nombres del medicamento GRANIX

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tratamiento de la neutropenia febril (NF) inducida por la quimioterapia, indicaciones relacionadas con el trasplante de células madre, leucemia linfocítica aguda (LLA), leucemia mieloide aguda (AML), neutropenia crónica grave (congénita, cíclica o idiopática), síndromes mielodisplásicos (SMD), agranulocitosis, anemia aplásica, neutropenia relacionada con el VIH, neutropenia relacionada al trasplante renal.

Criterios de exclusión Uso del producto solicitado dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la quimioterapia.


Grupo de autorización previa GRANIX

Información médica requerida Para la profilaxis o el tratamiento de la NF inducida por quimioterapia mielosupresora, el paciente debe cumplir con todo lo siguiente: 1) El paciente tiene cáncer no mieloide, 2) el paciente se ha sometido, actualmente está sometiéndose o estará sometiéndose a tratamiento con terapia anticancerosa mielosupresora.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa GROWTH HORMONE

Nombres del medicamento GENOTROPIN, GENOTROPIN MINIQUICK

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión Pacientes pediátricos con epífisis cerradas (excepto en pacientes con PWS).

Información médica requerida GHD pediátrica: 1) menores de dos años y medio, cuando sea aplicable: a) altura (h) antes del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la velocidad de crecimiento media y lenta. 2) dos años y medio o mayor: a) velocidad de crecimiento (h) en 1 año antes del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la media O b) h antes del tratamiento más de 2 SD por debajo de la media y velocidad de crecimiento (h) en 1 año superior a 1 SD por debajo de la media. GHD pediátrica: 1) 2 pruebas de estimulación fallidas (máximo por debajo de 10 ng/mL) antes de comenzar el tratamiento O 2) trastorno del SNC/pituitario (p. ej., defectos genéticos, tumores del SNC, anomalías estructurales congénitas) e IGF-1 antes del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la media O 3) el paciente es un neonato o fue diagnosticado con GHD de neonato. TS: 1) confirmado por cariotipo Y 2) altura antes del tratamiento es menor que el 5.° percentil por edad. SGA: 1) peso al nacer por debajo de 2500 g en la edad gestacional (EG) de más de 37 semanas O peso al nacer o longitud por debajo del 3.er percentil para EG o al menos 2 SD por debajo de la media para la EG Y 2) no se manifestó un crecimiento rápido a la edad de 2. GHD en adulto: 1) 2 pruebas de estimulación fallidas (pico por debajo de 5 ng/ml) o prueba con Macrilen (pico por debajo de 2,8 ng/ml) antes de iniciar el tratamiento, O 2) anormalidad estructural de hipotálamo/pituitaria Y 3 o más deficiencias de la hormona pituitaria, O 3) inicio de GHD en la infancia con anormalidad congénita (genética o estructural) del hipotálamo/pituitaria/SNC, O 4) IGF-1 bajo antes del tratamiento y 1 prueba de estimulación fallida antes de iniciar el tratamiento.

Restricciones de edad SGA: Tiene 2 años de edad o más

Restricciones de quien receta Endocrinólogo, endocrinólogo pediátrico, nefrólogo pediatra, especialista en enfermedades infecciosas, gastroenterólogo/especialista de apoyo nutricional, genetista.


Otros criterios Renovación de GHD pediátrica, TS, SGA y GHD en adulto: el paciente está teniendo mejoras.


Grupo de autorización previa HAEGARDA

Nombres del medicamento HAEGARDA



Información médica requerida Este medicamento se está utilizando para la prevención de ataques de angioedema agudos. El paciente presenta angioedema hereditario (HAE) con déficit del inhibidor C1 confirmado mediante pruebas de laboratorio O el paciente presenta angioedema hereditario con inhibidor C1 normal confirmado mediante pruebas de laboratorio. Para pacientes con HAE con inhibidor C1 normal, 1) el paciente dio positivo para la mutación del gen F12 O 2) el paciente tiene antecedentes familiares de angiodema, y el angiodema era resistente a un ensayo de antihistamínicos durante por lo menos un mes.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa HARVONI

Nombres del medicamento HARVONI






Duración de la cobertura Se aplican criterios que concuerden con la orientación actual de AASLD-IDSA. Opción de recordatorio de 8 semanas si corresponde.

Otros criterios -

Grupo de autorización previa HERCEPTIN

Nombres del medicamento HERCEPTIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de otra forma de la Parte D, tratamiento neoadyuvante para cáncer de mama HER2 positivo, cáncer de mama recurrente HER2 positivo, metástasis leptomeníngea de cáncer de mama HER2 positivo, cáncer de la unión esofágica y gastroesofágica HER2 positivo.



Grupo de autorización previa HERCEPTIN




Duración de la cobertura Terapia neoadyuvante para el cáncer de mama: 6 meses Otro: Plan anual


Grupo de autorización previa HETLIOZ

Nombres del medicamento HETLIOZ



Información médica requerida En el caso de terapia inicial y continuación de la terapia de Hetlioz: 1) diagnóstico de trastorno de sueño que no dura las 24 horas y 2) diagnóstico de ceguera total en ambos ojos (por ejemplo, retinas no funcionales) e 3) incapacidad de percibir la luz en ambos ojos. Los pacientes que actualmente realizan la terapia con el medicamento solicitado deben cumplir con al menos uno de los siguientes criterios: 1) Sueño total incrementado durante la noche o 2) duración reducida de la siestas durante el día.



Duración de la cobertura Iniciación: 6 meses, Renovación: Año del plan

Otros criterios -

Grupo de autorización previa HIGH RISK MEDICATION

Nombres del medicamento CYPROHEPTADINE HCL, DIGITEK, DIGOX, DIGOXIN, GUANFACINE ER, SCOPOLAMINE, TRANSDERM-SCOP







Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 70 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorización previa HRM-ANTICONVULSANTS

Nombres del medicamento PHENOBARBITAL, PHENOBARBITAL SODIUM


Grupo de autorización previa HRM-ANTICONVULSANTS








Grupo de autorización previa HRM ANTI-PARKINSON

Nombres del medicamento BENZTROPINE MESYLATE, TRIHEXYPHENIDYL HCL, TRIHEXYPHENIDYL HYDROCHLO







Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 70 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). EPS (síntomas extrapiramidales): 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM como amantadina. Y 2) el paciente tiene una contraindicación en cuanto a un medicamento alternativo no HRM como amantadina Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM como amantadina. Y 5) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM como amantadina Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. Enfermedad de Parkinson: 1) Se ha tratado con dos medicamentos no HRM alternativos, como amantadina, carbidopa/levodopa, pramipexol o ropinirol. Y 2) el paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos no HRM alternativos, como amantadina, carbidopa/levodopa, pramipexol o ropinirol Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.


Grupo de autorización previa HRM-GLYBURIDE

Nombres del medicamento GLYBURIDE, GLYBURIDE MICRONIZED







Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 70 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). 1) No se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM, como glimepirida, glipizida o metformina, Y 2) el paciente tiene una contraindicación en cuanto a dos medicamentos alternativos no HRM, como glimepirida, glipizida o metformina, Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente O 4) se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM, como glimepirida, glipizida o metformina, Y 5) el paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM, como glimepirida, glipizida o metformina, Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorización previa HRM-HYDROXYZINE

Nombres del medicamento HYDROXYZINE HCL, HYDROXYZINE HYDROCHLORIDE, HYDROXYZINE PAMOATE







Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 70 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). En el caso de prurito: 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM, como levocetirizina Y 2) el paciente tiene una contraindicación en cuanto a un medicamento alternativo no HRM, como levocetirizina Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM, como levocetirizina. Y 5) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento


Grupo de autorización previa HRM-HYDROXYZINE

alternativo no HRM como levocetirizina Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. En el caso de ansiedad: 1) Se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM, como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine de liberación prolongada Y 2) el paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM, como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine de liberación prolongada Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorización previa HRM-HYDROXYZINE INJ

Nombres del medicamento HYDROXYZINE HCL, HYDROXYZINE HYDROCHLORIDE







Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 70 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). En el caso de trastorno de abstinencia del alcohol: 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM, como clorazepato o lorazepam Y 2) el paciente tiene una contraindicación a un medicamento alternativo no HRM, como clorazepato o lorazepam Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM, como clorazepato o lorazepam Y 5) el paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM, como clorazepato o lorazepam Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente: 1) Se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM, como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine de liberación prolongada Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM, como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine de liberación prolongada Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) si se solicita para el tratamiento de las náuseas o vómitos, el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorización previa HRM-HYPNOTICS

Nombres del medicamento ESZOPICLONE, ZOLPIDEM TARTRATE


Grupo de autorización previa HRM-HYPNOTICS







Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 70 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM, como Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodona, Y 2) el paciente tiene una contraindicación en cuanto a un medicamento alternativos no HRM, como Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodona, Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente, 4) se ha tratado con un medicamentos alternativo no HRM, como Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodona, 5) el paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM, como Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodona, Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE TRATAMIENTO AL AÑO

Grupo de autorización previa HRM-NITROFURANTOIN

Nombres del medicamento NITROFURANTOIN MACROCRYST, NITROFURANTOIN MONOHYDRAT







Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 70 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). 1) No se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM, como cefalexina, ciprofloxacina, levofloxacina, sulfametoxazol/trimetoprim o trimetoprim, Y 2) el paciente tiene una contraindicación en cuanto a dos medicamentos alternativos no HRM, como cefalexina, ciprofloxacina, levofloxacina, sulfametoxazol/trimetoprim o trimetoprim, Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente, O 4) se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM, como cefalexina, ciprofloxacina, levofloxacina, sulfametoxazol/trimetoprim o trimetoprim, Y 5)


Grupo de autorización previa HRM-NITROFURANTOIN

el paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM, como cefalexina, ciprofloxacina, levofloxacina, sulfametoxazol/trimetoprim o trimetoprim, Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE TRATAMIENTO AL AÑO

Grupo de autorización previa HRM-PROMETHAZINE

Nombres del medicamento PROMETHAZINE HCL, PROMETHAZINE HYDROCHLORID







Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 70 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). Rinitis: 1) Se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM, como levocetirizina, azelastina nasal, fluticasona nasal o flunisolida nasal, Y 2) el paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM, como levocetirizina, azelastina nasal, fluticasona nasal o flunisolida nasal, Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. Urticaria: 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM, como levocetirizina, Y 2) el paciente tiene una contraindicación a un medicamento alternativo no HRM, como levocetirizina, Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente, O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM, como clorazepato o lorazepam, Y 5) el paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM, como levocetirizina, Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente, O 7) el medicamento se está solicitando para una terapia antiemética en pacientes postoperatorios o con cinetosis, Y 8) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorización previa HRM-SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

Nombres del medicamento CARISOPRODOL, CYCLOBENZAPRINE HYDROCHLO, METHOCARBAMOL




Grupo de autorización previa HRM-SKELETAL MUSCLE RELAXANTS






Grupo de autorización previa HUMIRA

Nombres del medicamento HUMIRA, HUMIRA PEDIATRIC CROHNS D, HUMIRA PEN, HUMIRA PEN-CD/UC/HS START, HUMIRA PEN-PS/UV STARTER

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, espondiloartritis axial.


Información médica requerida En el caso de la artritis reumatoide moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación al metotrexato (MTX), O 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un medicamento biológico antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) anterior o un DMARD sintético específico (p. ej., tofacitinib). En el caso de artritis idiopática juvenil poliarticular moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación al MTX o 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un medicamento biológico antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) anterior. En el caso de espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial (solamente a nuevos pacientes): 1) respuesta inadecuada a un ensayo con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) O 2) intolerancia o contraindicación a los AINE. En el caso de psoriasis vulgar crónica moderada a severa (solamente pacientes nuevos): 1) Al menos 5 % del área superficial del cuerpo (ASC) afectada O partes cruciales del cuerpo (p. ej., pies, manos, cara, cuello, entrepierna, áreas intertriginosas) afectadas al momento del diagnóstico, Y 2) el paciente cumple alguno de los siguientes criterios: a) el paciente ha tenido una respuesta inadecuada o intolerancia a la fototerapia (p. ej., UVB, PUVA) o tratamiento farmacológico con metotrexato, ciclosporina o acitretina, b) está contraindicado el tratamiento farmacológico con metotrexato, ciclosporina o acitretina, o c) el paciente tiene psoriasis grave que justifica un medicamento DMARD biológico como terapia de primera línea. En el caso de la enfermedad de Crohn moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento convencional (p. ej., corticosteroides, sulfasalazina, azatioprina, mesalamina), o 2) existe contraindicaciones o intolerancia al tratamiento convencional. En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) respuesta inadecuada a por lo menos una terapia con inmunosupresores (p. ej., corticosteroides, azatioprina,


Grupo de autorización previa HUMIRA

mercaptopurina), O 2) existen contraindicaciones o intolerancia a la terapia con inmunosupresores.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa HYPNOTIC BENZODIAZEPINES

Nombres del medicamento TEMAZEPAM







Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM, como Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodona, Y 2) el paciente tiene una contraindicación en cuanto a un medicamento alternativo no HRM, como Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodona, Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para un paciente de 65 años o más, 4) se ha tratado con un medicamentos alternativo no HRM, como Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodona, 5) el paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM, como Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodona, Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para un paciente de 65 años o más. APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE TRATAMIENTO AL AÑO

Grupo de autorización previa IBRANCE

Nombres del medicamento IBRANCE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de otra forma de la Parte D, liposarcoma bien diferenciado o no bien diferenciado.






Otros criterios -


Grupo de autorización previa ICLUSIG

Nombres del medicamento ICLUSIG



Información médica requerida En el caso de leucemia mieloide crónica (LMC) o leucemia linfoblástica aguda positiva del cromosoma Filadelfia (LLA Ph+), se confirmó el diagnóstico mediante la detección del cromosoma Filadelfia o gen BCR-ABL.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa IDHIFA

Nombres del medicamento IDHIFA







Otros criterios -

Grupo de autorización previa IMATINIB

Nombres del medicamento IMATINIB MESYLATE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tumores desmoides, sinovitis villonodular pigmentada/tumor tenosinovial de células gigantes (SVNP/TTCG), cordoma y melanoma.


Información médica requerida En el caso de leucemia mieloide crónica (LMC) o leucemia linfoblástica aguda positiva del cromosoma Filadelfia (LLA Ph+), se confirmó el diagnóstico mediante la detección del cromosoma Filadelfia o gen BCR-ABL. En el caso de LMC, el paciente no falló (excluyendo la falla debido a la intolerancia) en la terapia anterior con un inhibidor de tirosina quinasa (por ejemplo, dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib). En caso de melanoma, la mutación del c-Kit es positiva.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa IMBRUVICA

Nombres del medicamento IMBRUVICA


Grupo de autorización previa IMBRUVICA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, linfoma de tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT) gástrico, linfoma MALT no gástrico, leucemia de células pilosas y linfoma linfoplasmocítico.


Información médica requerida En caso del linfoma de células del manto: 1) el medicamento solicitado se usará en un paciente que ha recibido al menos una terapia anterior, O 2) el medicamento solicitado se usará combinado con rituximab como tratamiento previo al tratamiento de inducción con régimen RHyperCVAD (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y dexametasona). En el caso del linfoma MALT gástrico y linfoma MALT no gástrico: 1) la enfermedad es recurrente, resistente al tratamiento o progresiva, Y 2) el medicamento solicitado se usará como terapida de segunda línea o terapia posterior. En el caso de la leucemia de células pilosas: el medicamento solicitado se usará como monoterapia para el tratamiento de la progresión de la enfermedad.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa INCRELEX

Nombres del medicamento INCRELEX



Información médica requerida Se deben cumplir todas las condiciones siguientes antes de iniciar el tratamiento con el medicamento solicitado (únicamente a pacientes nuevos): 1) estatura situada 3 o más puntos de desviaciones estándar bajo la media para niños de la misma edad y el mismo sexo, Y 2) nivel de IGF-1 basal situado 3 o más puntos de desviaciones estándar bajo la media para niños de la misma edad y el mismo sexo, Y 3) prueba de estimulación de la hormona de crecimiento que muestre un nivel normal o elevado de hormona del crecimiento. Para la renovación, el paciente está teniendo mejoras.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa INLYTA

Nombres del medicamento INLYTA

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, carcinoma tiroideo folicular, de células de Hurthle o papilar.


Información médica requerida Para carcinoma de células renales: La enfermedad es recidivante, metastásica o no extirpable.


Grupo de autorización previa INLYTA




Otros criterios -

Grupo de autorización previa IR BEFORE ER

Nombres del medicamento HYSINGLA ER, METHADONE HCL, METHADONE HCL INTENSOL, MORPHINE SULFATE ER, NUCYNTA ER, OXYCONTIN



Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta para el tratamiento del dolor asociado con el cáncer, la enfermedad de células falciformes, una afección terminal o dolor que se controla a través de cuidados paliativos, O 2) el medicamento solicitado se receta para el tratamiento de un dolor lo suficientemente intenso como para que un paciente que ha estado tomando opioides necesite tratamiento durante todo el día y a largo plazo [Nota: este medicamento debe ser indicado únicamente por profesionales de la salud que tengan conocimientos sobre el uso de opioides fuertes para el tratamiento del dolor crónico], Y 3) el paciente puede tomar la dosis requerida de manera segura de acuerdo con su historial de uso de opioides, Y 4) el paciente ha sido evaluado y será monitoreado para ver el progreso del trastorno por el consumo de opioides, Y 5) la solicitud es para la continuación de la terapia para un paciente que ha estado recibiendo un agente opioide de liberación prolongada durante al menos 30 días, O 6) el paciente sufre dolor intenso continuo y ha recibido un opioide de liberación inmediata durante al menos una semana.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa IRESSA

Nombres del medicamento IRESSA



Información médica requerida En el caso de cáncer pulmonar no microcítico, el paciente tiene una mutación conocida sensibilizante del RFCE.




Otros criterios -


Grupo de autorización previa ISOTRETINOIN

Nombres del medicamento AMNESTEEM, CLARAVIS, ISOTRETINOIN, MYORISAN, ZENATANE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de otra forma de la Parte D, acné resistente al tratamiento, rosácea grave resistente al tratamiento, neuroblastoma, linfoma cutáneo de células T (LCCT) (p. ej., micosis fungoide, síndrome de Sézary), alto riesgo de padecer cáncer de piel (tipos de cáncer de células escamosas), dermatosis acantolítica transitoria (enfermedad de Grover), queratosis folicular (enfermedad de Darier), ictiosis lamelar, pitiriasis rubra pilaris.






Otros criterios -

Grupo de autorización previa ITRACONAZOLE

Nombres del medicamento ITRACONAZOLE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, coccidioidomicosis, criptococosis, esporotricosis, peniciliosis, microsporidiosis, pitiriasis versicolor/tiña versicolor, tiña corporis/tiña cruris, tiña manuum/tiña pedis.


Información médica requerida Si es para el tratamiento de la onicomicosis debido a la tiña, el diagnóstico se ha confirmado mediante una prueba de diagnóstico de hongos.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa IVIG

Nombres del medicamento BIVIGAM, CARIMUNE NANOFILTERED, FLEBOGAMMA DIF, GAMMAGARD LIQUID, GAMMAGARD S/D IGA LESS TH, GAMMAKED, GAMMAPLEX, GAMUNEX-C, OCTAGAM, PANZYGA, PRIVIGEN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, inmunodeficiencia primaria, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatía del motor multifocal, dermatomiositis, polimiositis, síndrome de Guillain-Barré (GBS), miastenia grave, síndrome miasténico de Lambert-Eaton, síndrome de Kawasaki, púrpura trombocitopénica idiopática, aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA), trombocitopenia aloinmune fetal/neonatal, el síndrome de la persona rígida y profilaxis de las infecciones bacterianas en la leucemia linfocítica crónica (LLC) de las células B, receptor en el caso de trasplante de células madre hematopoyéticas/médula ósea (BMT/HSCT) e infección pediátrica por VIH.



Grupo de autorización previa IVIG

Información médica requerida En el caso de LLC: IgG en suero inferior a 500 mg/dL O antecedentes de infecciones bacterianas recurrentes. En caso de TMO/TCMH: Se solicita IVIG dentro de los primeros 100 días posteriores al trasplante O IgG en suero inferior a 400 mg/dL. En caso de infección pediátrica del VIH: 1) IgG en suero inferior a 400 mg/dl, O 2) antecedentes de infecciones bacterianas recurrentes. En el caso de dermatomiositis y polimiositis: se ha probado al menos un tratamiento estándar principal (corticosteroides o inmunosupresores) pero no fue exitoso o no fue tolerado O el paciente no puede recibir un tratamiento estándar debido a una contraindicación u otra razón clínica. PRCA secundaria a la infección por parvovirus B19.

Restricciones de edad En el caso de infección pediátrica por VIH: edad de 12 años o menos.




Grupo de autorización previa JAKAFI

Nombres del medicamento JAKAFI

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D; mielofibrosis de riesgo bajo, riesgo intermedio, fase acelerada o fase blástica; policitemia vera en pacientes con respuesta inadecuada o intolerancia a la terapia con interferón (interferón alfa-2b, peginterferón alfa-2a o peginterferón alfa-2b).






Otros criterios -

Grupo de autorización previa JUXTAPID

Nombres del medicamento JUXTAPID



Información médica requerida Para el inicio de la terapia: 1) El paciente tiene un diagnóstico de hipercolesterolemia familiar homocigota (HFH) confirmada mediante análisis genético o criterios clínicos (consultar Otros criterios), Y 2) antes de iniciar el tratamiento con el medicamento solicitado, el paciente está/estaba recibiendo un régimen combinado de reducción de lípidos que consiste en al menos 2 de las siguientes opciones de tratamiento: estatina de alta intensidad (p. ej., atorvastatina, rosuvastatina), fibratos (p. ej., fenofibrato, ácido fenofíbrico, gemfibrozil), secuestrador del ácido biliar (p. ej., colestiramina, colesevelam, colestipol), ezetimiba o niacina, en dosis toleradas como máximo o en dosis máximas aprobadas por la FDA, Y 3)


Grupo de autorización previa JUXTAPID

antes del inicio del tratamiento con el medicamento solicitado, el paciente está/estaba teniendo una respuesta inadecuada a dicho régimen combinado, como se demuestra en el colesterol LDL tratado mayor de 100 mg/dl (o mayor de 70 mg/dL con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica). Para la renovación de la terapia: 1) El paciente cumple con todos los criterios iniciales Y 2) ha respondido a la terapia según lo demuestra una reducción en el colesterol LDL.




Otros criterios El diagnóstico de HFH debe ser confirmado a través de uno de los siguientes: 1) Diagnóstico genético: Mutaciones en ambos alelos en el receptor de LDL, ApoB, PCSK9, locus del gen adaptador de proteína/ARH del receptor de LDL, o 2) diagnóstico clínico: colesterol LDL no tratado mayor de 500 mg/dL o colesterol DLD desconocido no tratado con colesterol LDL tratado mayor de 300 md/dL más uno de los siguientes: a) xantemas cutáneo o en los tendones, a las edad de 10 años o menos, b) diagnóstico de FH mediante análisis genético, criterios de diagnóstico de Simon Broome o criterios de la red clínica de lípidos holandesa en ambos padres, o c) evidencia de HF en ambos padres con antecedentes que incluyen alguno de los siguientes: Colesterol total mayor de o igual a 310 mg/dL, ECA prematura [antes de los 55 años en hombres y de los 60 años en mujeres], xantemas en los tendones, o muerte cardíaca prematura imprevista. El diagnóstico de HF debe ser confirmado a través de uno de los siguientes: 1) Diagnóstico genético: Una mutación del receptor de LDL, defecto familiar de la apo B-100 o una mutación de ganancia de función de la PCSK9, o 2) criterios Simon-Broome de diagnóstico para HF: colesterol mayor de 290 mg/dl o LDL-C superior a 190 mg/dl, más xantoma tendinoso en paciente, familiar de primer grado (padre, madre, hermano o hijo) o familiar de segundo grado (abuelo, tío o tía) o antecedentes familiares de infarto de miocardio en un familiar de primer grado antes de los 60 años o en un familiar de segundo grado antes de los 50, o colesterol total mayor de 290 mg/dl en un pariente adulto en primer o segundo grado, o colesterol total de más de 260 mg/dl en un hijo, hermano o hermana menor de 16 años, o 3) criterios de la red clínica holandesa de lípidos para HF: Puntuación total superior a 5 puntos.

Grupo de autorización previa KALYDECO

Nombres del medicamento KALYDECO



Información médica requerida El paciente tiene una mutación en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) que responde a la potenciación de ivacaftor según datos de ensayos clínicos y/o in vitro. Si se desconoce el genotipo del paciente, se debe utilizar una prueba de mutación en fibrosis quística aprobada por la FDA para detectar la presencia de mutación de un CFTR.

Restricciones de edad Gránulos: 12 meses de edad o más. Comprimidos: 6 años de edad o más.


Grupo de autorización previa KALYDECO



Otros criterios El medicamento solicitado no se usará en combinación con lumacaftor/ivacaftor o tezacaftor/ivacaftor.

Grupo de autorización previa KETOCONAZOLE

Nombres del medicamento KETOCONAZOLE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, síndrome de Cushing.

Criterios de exclusión Enfermedad hepática aguda o crónica. Uso actual con dofetilida, quinidina, pimozida, cisaprida, metadona, disopiramida, dronedarona, ranolazina, alcaloides del cornezuelo, alprazolam o simvastatina.

Información médica requerida 1) El paciente tiene uno de los siguientes diagnósticos: blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, cromomicosis, o paracoccidioidomicosis O 2) se está prescribiendo el medicamento solicitado para un paciente con síndrome de Cushing que no puede tolerar la cirugía o que la cirugía no ha sido curativa.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa KEYTRUDA

Nombres del medicamento KEYTRUDA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, mesotelioma pleural maligno, carcinoma de células de Merkel.






Otros criterios -

Grupo de autorización previa KISQALI

Nombres del medicamento KISQALI, KISQALI FEMARA 200 DOSE, KISQALI FEMARA 400 DOSE, KISQALI FEMARA 600 DOSE







Otros criterios -


Grupo de autorización previa KORLYM

Nombres del medicamento KORLYM







Otros criterios -

Grupo de autorización previa KUVAN

Nombres del medicamento KUVAN



Información médica requerida En el caso de pacientes que no han recibido un ensayo terapéutico con el medicamento solicitado, el nivel de fenilalanina del paciente previo al tratamiento, incluso antes del tratamiento dietético, es mayor de 6 mg/dl (360 micromoles/L). En el caso de pacientes que han completado un ensayo terapéutico con el medicamento solicitado, el paciente debe haber tenido una reducción del nivel de fenilalanina en sangre mayor que o igual al 30 % del valor inicial O el paciente ha demostrado una mejora en los síntomas neuropsiquiátricos.



Duración de la cobertura Inicial: 2 meses Todos los demás: Plan anual

Otros criterios -

Grupo de autorización previa KYNAMRO

Nombres del medicamento KYNAMRO



Información médica requerida Para el inicio de la terapia: 1) El paciente tiene un diagnóstico de hipercolesterolemia familiar homocigota (HFH) confirmada mediante análisis genético o criterios clínicos (consultar Otros criterios), Y 2) antes de iniciar el tratamiento con el medicamento solicitado, el paciente está/estaba recibiendo un régimen combinado de reducción de lípidos que consiste en al menos 2 de las siguientes opciones de tratamiento: estatina de alta intensidad (p. ej., atorvastatina, rosuvastatina), fibratos (p. ej., fenofibrato, ácido fenofíbrico, gemfibrozil), secuestrador del ácido biliar (p. ej., colestiramina, colesevelam, colestipol), ezetimiba o niacina, en dosis toleradas como máximo o en dosis máximas aprobadas por la FDA, Y 3) antes del inicio del tratamiento con el medicamento solicitado, el paciente


Grupo de autorización previa KYNAMRO

está/estaba teniendo una respuesta inadecuada a dicho régimen combinado, como se demuestra en el colesterol LDL tratado mayor de 100 mg/dl (o mayor de 70 mg/dL con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica). Para la renovación de terapia, 1) El paciente cumple con todos los criterios iniciales Y 2) ha respondido a la terapia según lo demuestra una reducción en el colesterol LDL.




Otros criterios El diagnóstico de HFH debe ser confirmado a través de uno de los siguientes: 1) Diagnóstico genético: Mutaciones en ambos alelos en el receptor de LDL, ApoB, PCSK9, locus del gen adaptador de proteína/ARH del receptor de LDL, o 2) diagnóstico clínico: colesterol LDL no tratado mayor de 500 mg/dL o colesterol DLD desconocido no tratado con colesterol LDL tratado mayor de 300 md/dL más uno de los siguientes: a) xantemas cutáneo o en los tendones, a las edad de 10 años o menos, b) diagnóstico de FH mediante análisis genético, criterios de diagnóstico de Simon Broome o criterios de la red clínica de lípidos holandesa en ambos padres, o c) evidencia de HF en ambos padres con antecedentes que incluyen alguno de los siguientes: Colesterol total mayor de o igual a 310 mg/dL, ECA prematura [antes de los 55 años en hombres y de los 60 años en mujeres], xantemas en los tendones, muerte cardíaca prematura imprevista. El diagnóstico de HF debe ser confirmado a través de uno de los siguientes: 1) Diagnóstico genético: Una mutación del receptor de LDL, defecto familiar de la apo B-100 o una mutación de ganancia de función de la PCSK9, o 2) criterios Simon-Broome de diagnóstico para HF: colesterol mayor de 290 mg/dl o LDL-C superior a 190 mg/dl, más xantoma tendinoso en paciente, familiar de primer grado (padre, madre, hermano o hijo) o familiar de segundo grado (abuelo, tío o tía) o antecedentes familiares de infarto de miocardio en un familiar de primer grado antes de los 60 años o en un familiar de segundo grado antes de los 50, o colesterol total mayor de 290 mg/dl en un pariente adulto en primer o segundo grado, o colesterol total de más de 260 mg/dl en un hijo, hermano o hermana menor de 16 años, o 3) criterios de la red clínica holandesa de lípidos para HF: Puntuación total superior a 5 puntos.

Grupo de autorización previa LENVIMA

Nombres del medicamento LENVIMA 10 MG DAILY DOSE, LENVIMA 12MG DAILY DOSE, LENVIMA 14 MG DAILY DOSE, LENVIMA 18 MG DAILY DOSE, LENVIMA 20 MG DAILY DOSE, LENVIMA 24 MG DAILY DOSE, LENVIMA 4 MG DAILY DOSE, LENVIMA 8 MG DAILY DOSE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, carcinoma tiroideo medular.







Grupo de autorización previa LENVIMA

Otros criterios -

Grupo de autorización previa LETAIRIS

Nombres del medicamento LETAIRIS







Otros criterios -

Grupo de autorización previa LIDOCAINE PATCHES

Nombres del medicamento LIDOCAINE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, dolor asociado con la neuropatía diabética, dolor asociado con neuropatía relacionada con el cáncer (incluida la neuropatía relacionada con el tratamiento [por ejemplo, neuropatía asociada con el tratamiento de radiación o quimioterapia]).






Otros criterios -

Grupo de autorización previa LONSURF

Nombres del medicamento LONSURF



Información médica requerida Cáncer colorrectal: La enfermedad no es extirpable, metastásica ni está en etapa avanzada. El paciente ha progresado en el tratamiento con a) un régimen de FOLFOXIRI (fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino e irinotecan) O b) irinotecan Y régimen a base de oxiplatino.





Grupo de autorización previa LONSURF

Otros criterios -

Grupo de autorización previa LORBRENA

Nombres del medicamento LORBRENA







Otros criterios -

Grupo de autorización previa LUMIZYME

Nombres del medicamento LUMIZYME



Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Pompe mediante un ensayo enzimático que mostró un déficit en la actividad de la enzima alfa glucosidasa ácida (AGA), o mediante pruebas genéticas.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa LUPRON

Nombres del medicamento LEUPROLIDE ACETATE, LUPRON DEPOT (1-MONTH), LUPRON DEPOT (3-MONTH), LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH), LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH)

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, en combinación con la hormona de crecimiento para niños con problemas de crecimiento y pubertad en avance (acetato leuprolide únicamente), cáncer de mama (3.75 mg y 11.25 mg únicamente), tumores malignos del estroma del cordón sexual (3.75 mg y 11.25 mg), cáncer ovárico epitelial/cáncer de trompas de Falopio/cáncer peritoneal primario (3.75 mg y 11.25 mg), uso preoperatorio para leiomiomas uterinos (3.75 mg y 11.25 mg).


Información médica requerida En el caso de pubertad precoz central (PPC), los pacientes que no reciban terapia actualmente deben cumplir con todo lo siguiente: 1) diagnóstico de PPC confirmado por: a) la respuesta de un púber a la prueba con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) O el ensayo del nivel de hormonas luteinizantes (HL) de tercera generación de un púber Y b) la evaluación de la edad ósea frente a la edad cronológica, y 2) la aparición de


Grupo de autorización previa LUPRON

características sexuales secundarias ocurrió antes de los 8 años en pacientes mujeres O antes de los 9 años en pacientes hombres. En el caso de fibroides uterinos, el paciente debe cumplir con uno de los siguientes criterios: 1) diagnóstico de anemia (p. ej., hematocrito inferior o igual al 30 % o hemoglobina inferior o igual a 10 g/dL) O 2) el medicamento solicitado se usará antes de una cirugía de fibromas uterinos.

Restricciones de edad PPC: menos de 12 años de edad si es una niña, y 13 años de edad si es un niño.


Duración de la cobertura Fibroides: 3 meses, máximo 6 meses. Endometriosis: 6 meses, máximo 12 meses. Otros: Año del plan

Otros criterios En el caso de cáncer de próstata: No se aprueba el uso como terapia neoadyuvante previa a una prostatectomía radical.

Grupo de autorización previa LYNPARZA

Nombres del medicamento LYNPARZA



Información médica requerida En el caso de cáncer de mama recurrente o metastásico HER2 negativo, el paciente debe cumplir con los siguientes criterios: 1) el paciente debe tener una mutación de BRCA de la línea germinal deletérea o sospechada, y 2) el paciente debe haber recibido tratamiento previo con quimioterapia o terapia endócrina.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa LYRICA CR

Nombres del medicamento LYRICA CR







Otros criterios -

Grupo de autorización previa MAVYRET

Nombres del medicamento MAVYRET



Grupo de autorización previa MAVYRET

Criterios de exclusión Cirrosis descompensada/insuficiencia hepática grave o moderada (Child Turcotte Pugh clase B o C).





Otros criterios -

Grupo de autorización previa MEGESTROL

Nombres del medicamento MEGESTROL ACETATE







Otros criterios -

Grupo de autorización previa MEKINIST

Nombres del medicamento MEKINIST



Información médica requerida En el caso de melanoma, el tumor es positivo para la mutación V600 en el gen BRAF (p. ej., mutación V600E o V600K en el gen BRAF).




Otros criterios -

Grupo de autorización previa MEKTOVI

Nombres del medicamento MEKTOVI



Grupo de autorización previa MEKTOVI






Otros criterios -

Grupo de autorización previa MEMANTINE

Nombres del medicamento MEMANTINE HCL, MEMANTINE HYDROCHLORIDE, MEMANTINE HYDROCHLORIDE E







Otros criterios Esta edición sólo se aplica a los pacientes de menos de 30 años.

Grupo de autorización previa MYLOTARG

Nombres del medicamento MYLOTARG

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, leucemia promielocítica aguda (APL, por sus siglas en inglés).






Otros criterios -

Grupo de autorización previa NAGLAZYME

Nombres del medicamento NAGLAZYME



Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de la enfermedad mucopolisacaridosis VI mediante ensayo enzimático que muestra un déficit de la actividad de la enzima N-acetilgalactosamina 4-sulfatasa (arilsulfatasa B), o mediante pruebas genéticas.





Grupo de autorización previa NAGLAZYME

Otros criterios -

Grupo de autorización previa NATPARA

Nombres del medicamento NATPARA


Criterios de exclusión Hipoparatiroidismo postquirúrgico agudo (dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía) y recuperación prevista del hipoparatiroidismo.





Otros criterios -

Grupo de autorización previa NERLYNX

Nombres del medicamento NERLYNX



Información médica requerida El medicamento solicitado se inicia dentro de los dos años posteriores a completar la terapia adyuvante con trastuzumab.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa NEUPOGEN

Nombres del medicamento NEUPOGEN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tratamiento de la neutropenia febril (NF) inducida por la quimioterapia, después de la quimioterapia para el tratamiento de la leucemia linfocítica aguda (LLA), indicaciones relacionadas con el trasplante alogénico de células madre, síndromes mielodisplásicos (SMD), agranulocitosis, anemia aplásica, neutropenia relacionada con el VIH, neutropenia relacionada con el trasplante renal.

Criterios de exclusión Uso del producto solicitado dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la quimioterapia o radioterapia.

Información médica requerida Para la profilaxis o el tratamiento de la NF inducida por quimioterapia mielosupresora, el paciente debe cumplir con todo lo siguiente: 1) El paciente tiene cáncer no mieloide, 2) el paciente se ha sometido, actualmente está sometiéndose o estará sometiéndose a tratamiento con terapia anticancerosa mielosupresora.




Grupo de autorización previa NEUPOGEN


Otros criterios -

Grupo de autorización previa NEXAVAR

Nombres del medicamento NEXAVAR

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, leucemia mieloide aguda, subtipos de sarcoma de tejido blando: angiosarcoma, tumores desmoides (fibromatosis agresiva), tumor del estroma gastrointestinal (GIST), carcinoma tiroideo medular, osteosarcoma.


Información médica requerida En el caso de carcinoma de células renales, el paciente tiene una enfermedad recidivante, metastásica o no extirpable. En el caso de carcinoma tiroideo: la histología es folicular, papilar, de células de Hurthle o medular. En el caso de leucemia mieloide aguda: 1) la enfermedad es recidivante o resistente al tratamiento, y 2) el paciente tiene una enfermedad de mutación positiva FLT3-ITD.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa NINLARO

Nombres del medicamento NINLARO



Información médica requerida El medicamento solicitado se utilizará en combinación con lenalidomida y dexametasona, pomalidomida y dexametasona, o tratamiento con dexametasona.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa NITYR

Nombres del medicamento NITYR



Información médica requerida Se confirma el diagnóstico de tirosinemia tipo 1 hereditaria mediante alguno de los siguientes métodos: 1) examen bioquímico (p. ej., detección de succinilacetona en la orina) o 2) análisis de ADN (análisis de mutaciones).



Grupo de autorización previa NITYR



Otros criterios -

Grupo de autorización previa NORTHERA

Nombres del medicamento NORTHERA



Información médica requerida Antes de iniciar la terapia, el paciente tiene una disminución consistente y persistente en la presión arterial de al menos 20 mmHg O una disminución en la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg dentro de los 3 minutos de estar parado. El medicamento solicitado se utilizará en pacientes con hipotensión ortostática neurogénica asociada a uno de los siguientes diagnósticos: 1) falla autónoma primaria debido a la enfermedad de Parkinson, atrofia de múltiples sistemas o falla autónoma pura, O 2) deficiencia de la dopamina beta hidroxilasa, O 3) neuropatía autónoma no relacionada con la diabetes.




Otros criterios Los pacientes que actualmente toman Northera deben tener una disminución constante de mareos.

Grupo de autorización previa NUEDEXTA

Nombres del medicamento NUEDEXTA







Otros criterios -

Grupo de autorización previa NUPLAZID

Nombres del medicamento NUPLAZID








Grupo de autorización previa NUPLAZID

Otros criterios -

Grupo de autorización previa OCTREOTIDE

Nombres del medicamento OCTREOTIDE ACETATE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, meningiomas, timomas y carcinomas tímicos y tumores neuroendocrinos (TNE) del tracto gastrointestinal (GI), timo, pulmón, páncreas y glándula suprarrenal.


Información médica requerida Acromegalia: 1) El paciente tiene un alto factor de crecimiento insulínico 1 (FCI-1) previo al tratamiento para su edad y/o sexo; Y 2) el paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o radioterapia, O hay una razón clínica por la que el paciente no haya sido sometido a cirugía o radioterapia. En el caso de los TNE del tracto GI, timo y pulmón: el paciente tiene una enfermedad metastásica o no extirpable. Meningiomas: el paciente tiene una enfermedad no extirpable.




Otros criterios Para continuación de terapia de acromegalia: el nivel de IGF-1 del paciente ha disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.

Grupo de autorización previa ODOMZO

Nombres del medicamento ODOMZO







Otros criterios -

Grupo de autorización previa OFEV

Nombres del medicamento OFEV



Información médica requerida Revisión inicial solamente: El paciente no tiene una etiología conocida para la enfermedad pulmonar intersticial y cumple con uno de los siguientes: 1) un estudio de tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax o una biopsia pulmonar quirúrgica revela el patrón de neumonía intersticial usual (NIU), o 2) el estudio de TACR del tórax revela un posible patrón de NIU y el diagnóstico es respaldado por una biopsia pulmonar quirúrgica o por una discusión multidisciplinaria entre al menos un radiólogo y un


Grupo de autorización previa OFEV

neumólogo con experiencia en fibrosis pulmonar idiopática si no se ha realizado una biopsia pulmonar quirúrgica. Para pacientes que continúan: El paciente no tiene una etiología conocida para la enfermedad pulmonar intersticial.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ONFI

Nombres del medicamento CLOBAZAM







Otros criterios -

Grupo de autorización previa OPSUMIT

Nombres del medicamento OPSUMIT







Otros criterios -

Grupo de autorización previa ORAL-INTRANASAL FENTANYL

Nombres del medicamento FENTANYL CITRATE ORAL TRA, FENTORA



Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se indica únicamente para el tratamiento de dolor agudo relacionado con el CÁNCER. El medicamento se receta para el tratamiento del dolor agudo en un paciente con CÁNCER que actualmente


Grupo de autorización previa ORAL-INTRANASAL FENTANYL

está recibiendo terapia opioide las 24 horas para el tratamiento de dolor por CÁNCER subyacente Y 2) el código de diagnóstico de ICD proporcionado respalda el diagnóstico RELACIONADO CON EL CÁNCER. (Nota: Para aprobación de cobertura del medicamento, el código de diagnóstico de ICD proporcionado DEBE apoyar el diagnóstico RELACIONADO CON EL CÁNCER].




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ORFADIN

Nombres del medicamento ORFADIN



Información médica requerida Se confirma el diagnóstico de tirosinemia tipo 1 hereditaria mediante alguno de los siguientes métodos: 1) examen bioquímico (p. ej., detección de succinilacetona en la orina) o 2) análisis de ADN (análisis de mutaciones).




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ORKAMBI

Nombres del medicamento ORKAMBI



Información médica requerida El paciente presenta la mutación F508del en ambos alelos del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR).




Otros criterios El medicamento solicitado no se usará en combinación con ivacaftor o tezacaftor/ivacaftor.

Grupo de autorización previa OXANDROLONE

Nombres del medicamento OXANDROLONE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, caquexia asociada con el sida (emaciación por VIH) o para estimular el crecimiento en pacientes con el síndrome de Turner.




Grupo de autorización previa OXANDROLONE




Otros criterios -

Grupo de autorización previa PEGASYS

Nombres del medicamento PEGASYS, PEGASYS PROCLICK

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, neoplasias mieloproliferativas (trombocitemia esencial, policitemia vera, mielofibrosis primaria y mielofibrosis posterior a la policitemia vera y mielofibrosis posterior a la trombocitemia esencial).


Información médica requerida En el caso de hepatitis C crónica (CHC): CHC confirmada por presencia de VHC-RNA en suero antes de empezar el tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis ([Child Turcotte Pugh clase B o C] compensada o descompensada), presencia o ausencia de coinfección por VIH, presencia o ausencia de sustitutos asociados con la resistencia cuando sea aplicable, estado de un trasplante de hígado y riñón si es aplicable. Las condiciones de cobertura y duraciones específicas de autorización se basarán en las pautas de tratamiento AASLD-IDSA actuales.



Duración de la cobertura VHC=Se aplicarán criterios que concuerden con la orientación actual de AASLD-IDSA. VHB=48 semanas. Otro=Plan anual

Otros criterios -

Grupo de autorización previa PHENYLBUTYRATE

Nombres del medicamento SODIUM PHENYLBUTYRATE



Información médica requerida El diagnóstico del trastorno del ciclo de la urea (UCD) fue confirmado por la prueba enzimática, bioquímica o genética.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa POMALYST

Nombres del medicamento POMALYST

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena ligera.



Grupo de autorización previa POMALYST

Información médica requerida Mieloma múltiple: El paciente ha recibido anteriormente al menos dos terapias previas contra el mieloma múltiple, que incluyen un agente inmunomodulador (como talidomida, lenalidomida) Y un inhibidor del proteasoma (como bortezomib, carfilzomib, ixazomib).




Otros criterios -

Grupo de autorización previa PRALUENT

Nombres del medicamento PRALUENT



Información médica requerida El miembro debe tener una de las siguientes condiciones (pacientes nuevos y que continúan): 1) Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica previa (ASCVD) o evento cardiovascular (ver Otros criterios) O 2) Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHe): Diagnóstico de HF (ver Otros criterios). En el caso de pacientes nuevos: Para miembros con ASCVD clínica previa o eventos cardiovasculares, al menos cumple con uno de los siguientes requisitos: 1) Nivel de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) actual de 70 mg/dl o más después de tratamiento con estatina de alta intensidad (p. ej., atorvastatina, rosuvastatina), 2) Nivel de LDL-C actual de 70 mg/dl o más con intolerancia a estatina de alta intensidad Y está tomando la dosis máxima tolerada de cualquier estatina, 3) Nivel de LDL-C actual de 70 mg/dl o más con contraindicación para estatina O intolerancia a cualquier dosis de dos estatinas. Para miembros con HFHe, al menos cumple con uno de los siguientes requisitos: 1) Con ASCVD: Vea arriba los requerimientos para miembros con ASCVD previa, 2) Nivel de LDL-C actual de 100 mg/dl o más después de tratamiento con estatina de alta intensidad (p. ej., atorvastatina, rosuvastatina), 3) Nivel de LDL-C actual de 100 mg/dl o más con intolerancia a estatina de alta intensidad Y está tomando la dosis máxima tolerada de cualquier estatina, 4) Nivel de LDL-C actual de 100 mg/dl o más con contraindicación para estatina O intolerancia a cualquier dosis de dos estatinas. Para pacientes que continúan: Responde a la terapia, demostrado por una reducción de LDL-C.




Otros criterios Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica previa (ASCVD) o evento cardiovascular se define como: síndromes coronarios agudos, infarto de miocardio, angina de pecho estable o inestable, procedimiento coronario u otro procedimiento de revascularización arterial, [p. ej., ACTP, CABG], derrame de presunto origen aterosclerótico, ataque isquémico transitorio [TIA], enfermedad arterial periférica no cardíaca de presunto origen aterosclerótico, o enfermedad arterial coronaria obstructiva [definida como cincuenta por cuenteo o más en angiotomografía computarizada coronaria o


Grupo de autorización previa PRALUENT

cateterización]). El diagnóstico de HF debe ser confirmado a través de uno de los siguientes: 1) Confirmación genética: Una mutación del receptor de LDL, defecto familiar de la apo B-100, o una mutación de ganancia de función de la PCSK9, 2) Criterios Simon-Broome de diagnóstico para HF: Criterios Simon-Broome de diagnóstico para HF: El colesterol total es mayor de 290 mg/dl o el LDL-C es superior a 190 mg/dl en pacientes mayores de 16 años o colesterol total de más de 260 mg/dl o LDL-C de más de 155 mg/dl en pacientes menores de 16 años y uno de los siguientes: a) xantoma del tendón en el paciente, en primer grado (padres, hermanos o hijos) o segundo grado (abuelo o tíos), b) antecedentes familiares de infarto de miocardio en un pariente de primer grado a los 60 años o menos o en un pariente de segundo grado a los 50 años o menos, c) colesterol total mayor de 290 mg/dl en un pariente adulto en primer o segundo grado, d) colesterol total de más de 260 mg/dl en un hijo o hermano menor de 16 años, 3) criterios de la red clínica holandesa de lípidos para HF: Puntuación total superior a 5 puntos.

Grupo de autorización previa PROMACTA

Nombres del medicamento PROMACTA



Información médica requerida En el caso de trombocitopenia inmune (ITP) persistente o crónica: 1) En el caso de pacientes nuevos: a) el paciente tuvo una respuesta inadecuada o es intolerante a los corticosteroides, las inmunoglobulinas o la esplenectomía Y b) el conteo plaquetario que no se recibió por transfusión en cualquier momento anterior al medicamento solicitado es inferior a 30,000/mcL O 30,000-50,000/mcL con hemorragia sintomática o factores de riesgo para la hemorragia. 2) En el caso de continuación de la terapia, respuesta del conteo plaquetario al medicamento solicitado: a) el conteo plaquetario actual es inferior o igual a 200,000/mcL O b) el conteo plaquetario actual es superior a 200,000/mcL y la dosis será ajustada a un conteo plaquetario suficiente que evite clínicamente un sangrado importante. En el caso de trombocitopenia asociada con hepatitis C crónica: 1) en el caso de pacientes nuevos: el medicamento solicitado se usa para comenzar y mantener la terapia con interferón. 2) Para la continuación de la terapia: El paciente está recibiendo terapia a base de interferón. Para anemia aplásica severa (AA): 1) en el caso de continuación de la terapia, respuesta del conteo plaquetario al medicamento solicitado: a) el conteo de plaquetas actual es de 50,000-200,000/mcL O b) el conteo de plaquetas es menos de 50,000/mcL y el paciente no ha recibido el total de la terapia apropiada de al menos 16 semanas O c) el conteo de plaquetas actual es menor de 50,000/mcL y el paciente no depende de la transfusión O d) el conteo de plaquetas actual es mayor de 200,000/mcL y la dosis será ajustada para lograr y mantener un conteo de plaquetas adecuado.




Grupo de autorización previa PROMACTA

Duración de la cobertura HCV: 6 meses. INICIAL: ITP/AA-6 meses, REAUT: 1) ITP/AA APR-plan anual, 2) AA IPR-16 semanas

Otros criterios APR: respuesta adecuada de plaquetas (mayor de 50 k/mcL), IPR: respuesta inadecuada de plaquetas (menor de 50 k/mcL)

Grupo de autorización previa PULMOZYME

Nombres del medicamento PULMOZYME



Información médica requerida El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante pruebas adecuadas de diagnóstico o mediante pruebas genéticas.





Grupo de autorización previa QUININE SULFATE

Nombres del medicamento QUININE SULFATE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, babesiosis, malaria por Plasmodium vivax sin complicaciones.





Duración de la cobertura 1 mes

Otros criterios -

Grupo de autorización previa REGRANEX

Nombres del medicamento REGRANEX



Información médica requerida Para el tratamiento de úlceras neuropáticas diabéticas en las extremidades inferiores que se extienden hacia el tejido subcutáneo o más allá y tienen un suministro de sangre adecuado.



Duración de la cobertura 20 semanas

Otros criterios -


Grupo de autorización previa RELISTOR INJ

Nombres del medicamento RELISTOR



Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se prescribe para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con enfermedad avanzada o dolor causado por un cáncer activo que requiere de un incremento de dosis de opioides para los cuidados paliativos O 2) El medicamento solicitado se prescribe para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico no relacionado con el cáncer, incluyendo dolor crónico relacionado con un cáncer anterior o su tratamiento que no requiere de un incremento de dosis de opioides frecuente (p. ej., semanal) Y 3) El paciente es incapaz de tolerar medicamentos orales O 4) Se ha probado un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico no relacionado con el cáncer. (Nota: Algunos ejemplos son Amitiza o Movantik) Y 5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico no relacionado con el cáncer. (Nota: Algunos ejemplos son Amitiza o Movantik) Y 6) El paciente tiene una contraindicación a un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico no relacionado con el cáncer. (Nota: Algunos ejemplos son Amitiza o Movantik).




Otros criterios -

Grupo de autorización previa REMICADE

Nombres del medicamento REMICADE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, espondiloartritis axial, síndrome de Behcet, granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener), hidradenitis supurativa, artritis idiopática juvenil, pioderma gangrenosa, sarcoidosis, arteritis de Takayasu, uveítis.


Información médica requerida En el caso de la enfermedad de Crohn moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) el paciente tiene una enfermedad fistulizante, O 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un inhibidor del factor de necrosis tumoral (FNT) autoinyectable (p.ej., adalimumab). En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento convencional (p. ej., corticosteroides, sulfasalazina, azatioprina, mesalamina), O 2) existen contraindicaciones o intolerancia al tratamiento convencional. En el caso de la artritis reumatoide moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) se usará en combinación con metotrexato (MTX) o leflunomida O el paciente tiene intolerancia a o


Grupo de autorización previa REMICADE

contraindicaciones para el MTX o leflunomida, Y 2) una respuesta inadecuada o intolerancia a un inhibidor de factor de necrosis tumoral (FNT) autoinyectable (p.ej., adalimumab) o a un medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) sintético específico (p. ej., tofacitinib). En el caso de espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial (solamente a nuevos pacientes): 1) respuesta inadecuada a un ensayo con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) O 2) intolerancia o contraindicación a los AINE. En el caso de psoriasis vulgar crónica moderada a severa (solamente pacientes nuevos): 1) al menos el 5 % del área superficial del cuerpo (ASC) es afectada O las áreas fundamentales del cuerpo (p. ej., pies, manos, cara, cuello, ingle, áreas intertriginosas) se ven afectadas al momento del diagnóstico, Y 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un inhibidor de FNT autoinyectable (p. ej., adalimumab). Para la artritis idiopática juvenil (solo para nuevos pacientes): respuesta inadecuada o intolerancia a un inhibidor de factor de necrosis tumoral (FNT) autoinyectable (p. ej., adalimumab). Para hidradenitis supurativa (solo para nuevos pacientes): el paciente tiene una enfermedad grave, resistente al tratamiento. En caso de uveítis (solo pacientes nuevos): El paciente experimentó una respuesta inadecuada o intolerancia o tiene una contraindicación a un ensayo de terapia inmunosupresora para uveítis (por ejemplo, metotrexato, azatioprina o micofenolato mofetil).




Otros criterios -

Grupo de autorización previa REVLIMID

Nombres del medicamento REVLIMID

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, amiloidosis primaria sistémica, linfoma de Hodgkin clásico, anemia asociada a la mielofibrosis, linfoma no hodgkiniano con los siguientes subtipos: leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño, linfoma difuso de células B grandes relacionado con el sida, linfoma de efusión primaria, linfoma asociado con la enfermedad de Castleman, linfoma difuso de células B grandes, linfoma folicular, linfoma MALT gástrico/no gástrico, linfoma cutáneo primario de células B, linfoma esplénico/nodal de la zona marginal, enfermedad multicéntrica de Castleman, linfoma/leucemia de células T adultas, micosis fungoide/síndrome de Sézary, linfoma de células T angioinmunoblástico, linfoma de células T periférico, linfoma de células T asociado con enteropatía, linfoma anaplásico cutáneo primario de células grandes.


Información médica requerida Síndrome mielodisplásico (MDS): MDS de riesgo bajo a intermedio-1 con anemia sintomática





Grupo de autorización previa REVLIMID

Otros criterios -

Grupo de autorización previa RITUXAN

Nombres del medicamento RITUXAN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, subtipos de linfomas no hodgkinianos: (linfoma linfocítico pequeño [SLL], linfoma de células del manto, linfomas de la zona marginal [nodales, esplénicos, MALT], linfoma de Burkitt, linfoma cutáneo primario de células B, enfermedad de Castleman, linfoma de células B relacionado con el sida, leucemia de células pilosas, síndrome linfoproliferativo posterior a un trasplante [PTLD], linfoma linfoblástico), púrpura trombocitopénica idiopática o inmunitaria (ITP) resistente al tratamiento, anemia hemolítica autoinmunitaria, macroglobulinemia de Waldenström/linfoma linfoplasmocítico, enfermedad injerto contra huésped crónica (GVHD), síndrome de Sjögren, púrpura trombocitopénica trombótica, miastenia grave resistente al tratamiento, linfoma de Hodgkin (con predominio de linfocitos nodulares), linfoma del SNC primario, metástasis leptomeníngea de los linfomas, leucemia linfoblástica aguda y la prevención de PTLD relacionado al virus Epstein-Barr (EBV), esclerosis múltiple.


Información médica requerida En el caso de la artritis reumatoide moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Se usa el medicamento solicitado en combinación con metotrexato (MTX), a menos que el MTX se contraindique o no se tolere, Y 2) el paciente tiene una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a un inhibidor de factor de necrosis tumoral (FNT) autoinyectable (p. ej., adalimumab) o un medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) sintético específico (p. ej., tofacitinib). Las neoplasias hematológicas deben ser CD20 positivas. En el caso de la granulomatosis de Wegener (WG) y la poliangeítis microscópica (MPA): el medicamento solicitado se usará en combinación con los glucocorticoides. En caso de esclerosis múltiple: 1) el paciente tiene un diagnóstico de esclerosis múltiple recurrente-remitente, Y 2) el paciente ha tenido una respuesta inadecuada a dos o más medicamentos modificadores de la enfermedad indicados para la esclerosis múltiple a pesar de la duración adecuada del tratamiento.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa RITUXAN HYCELA

Nombres del medicamento RITUXAN HYCELA




Grupo de autorización previa RITUXAN HYCELA

Información médica requerida Las neoplasias deben ser CD20 positivas. El paciente debe recibir por lo menos una dosis completa de un producto rituximab a través de infusión intravenosa sin experimentar reacciones adversas severas.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa RUBRACA

Nombres del medicamento RUBRACA







Otros criterios -

Grupo de autorización previa RYDAPT

Nombres del medicamento RYDAPT



Información médica requerida Para leucemia mieloide aguda (AML) de mutación positiva FLT3 recientemente diagnosticada, el medicamento solicitado es/fue utilizado en combinación con citarabina con daunorrubicina estándar o inducción de idarrubicina seguida por quimioterapia de consolidación con citarabina.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa SIGNIFOR

Nombres del medicamento SIGNIFOR



Información médica requerida El paciente ha tenido una cirugía pituitaria que no fue curativa o el paciente no está apto para someterse a una cirugía.





Grupo de autorización previa SIGNIFOR

Otros criterios -

Grupo de autorización previa SILDENAFIL

Nombres del medicamento SILDENAFIL CITRATE







Otros criterios -

Grupo de autorización previa SIRTURO

Nombres del medicamento SIRTURO


Criterios de exclusión El medicamento solicitado se prescribe para el tratamiento de la infección latente debido a Mycobacterium tubercolusis, tuberculosis sensible a fármacos, tuberculosis extrapulmonar, o infección causada por la micobacteria no tuberculosa.





Otros criterios -

Grupo de autorización previa SOMATULINE DEPOT

Nombres del medicamento SOMATULINE DEPOT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA, tumores neuroendocrinos (TNE) del tracto gastrointestinal (GI), timo, pulmón, páncreas y glándula suprarrenal.


Información médica requerida Acromegalia: 1) El paciente tiene un alto factor de crecimiento insulínico 1 (FCI-1) previo al tratamiento para su edad y/o sexo; Y 2) el paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o radioterapia, O hay una razón clínica por la que el paciente no haya sido sometido a cirugía o radioterapia. En el caso de los TNE del tracto GI, timo y pulmón: el paciente tiene una enfermedad metastásica o no extirpable.



Grupo de autorización previa SOMATULINE DEPOT



Otros criterios Para continuación de terapia de acromegalia: el nivel de IGF-1 del paciente ha disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.

Grupo de autorización previa SOMAVERT

Nombres del medicamento SOMAVERT



Información médica requerida El paciente cumple ambos de los siguientes criterios: 1) El paciente tiene un alto factor de crecimiento insulínico 1 (FCI-1) previo al tratamiento para su edad y/o sexo; Y 2) el paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o radioterapia, O hay una razón clínica por la que el paciente no haya sido sometido a cirugía o radioterapia.




Otros criterios Para continuación de terapia: el nivel de IGF-1 del paciente ha disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.

Grupo de autorización previa SPRYCEL

Nombres del medicamento SPRYCEL

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tumor del estroma gastrointestinal (GIST).


Información médica requerida En el caso de leucemia mielógena crónica (LMC) o leucemia linfoblástica aguda (LLA), se confirmó el diagnóstico mediante la detección del cromosoma Filadelfia o gen BCR-ABL. En el caso de LMC, 1) el paciente ha recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas O 2) el paciente tiene LMC acelerada o de fase blástica O 3) en el caso de LMC en fase crónica, el paciente presenta uno de las siguientes a) el paciente tiene 21 años o menos, b) riesgo alto o intermedio de avance de la enfermedad o c) riesgo bajo de avance de la enfermedad y ha experimentado resistencia, intolerancia o toxicidad a imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina quinasa. Si el paciente experimentó resistencia a imatinib o un inhibidor alternativo de tirosina quinasa para LMC, el paciente es negativo para mutación T315I. Para GIST, el paciente debe tener mutación PDGFRA D842V y progresión de la enfermedad en imatinib, sunitinib o regorafenib.




Otros criterios -


Grupo de autorización previa STIVARGA

Nombres del medicamento STIVARGA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, GIST progresivo.


Información médica requerida Cáncer colorrectal: La enfermedad no es extirpable, metastásica ni está en etapa avanzada. El paciente ha progresado en el tratamiento con a) un régimen de FOLFOXIRI (fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino e irinotecan) O b) irinotecan Y régimen a base de oxiplatino.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa SUTENT

Nombres del medicamento SUTENT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, carcinoma tiroideo (folicular, papilar, de células de Hurthle o medular), angiosarcoma, tumor fibroso solitario, hemangiopericitoma, cordoma (cáncer de hueso), carcinoma tímico.


Información médica requerida Para carcinoma de células renales: 1) la enfermedad es recidivante, metastásica o no extirpable, O 2) el paciente corre un riesgo alto de recurrencia de la enfermedad después de la nefrectomía.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa SYLATRON

Nombres del medicamento SYLATRON

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, mielofibrosis, policitemia vera, trombocitemia esencial.






Otros criterios -

Grupo de autorización previa SYMDEKO

Nombres del medicamento SYMDEKO




Grupo de autorización previa SYMDEKO

Información médica requerida El paciente presenta la mutación F508del en ambos alelos del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) o el paciente presenta una mutación en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) que responde a la potenciación de tezacaftor/ivacaftor según datos de ensayos clínicos y/o in vitro. Si se desconoce el genotipo del paciente, se debe utilizar una prueba de mutación en fibrosis quística aprobada por la FDA para detectar la presencia de mutación de un CFTR.




Otros criterios Symdeko no se usará en combinación con Orkambi ni Kalydeco.

Grupo de autorización previa SYMPAZAN

Nombres del medicamento SYMPAZAN







Otros criterios -

Grupo de autorización previa SYNRIBO

Nombres del medicamento SYNRIBO



Información médica requerida En el caso de la leucemia mieloide crónica (LMC), el paciente ha experimentado resistencia, toxicidad o intolerancia a la terapia anterior con al menos dos inhibidores de tirosina quinasa (TKI) (por ejemplo, imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib).




Otros criterios -

Grupo de autorización previa TAFINLAR

Nombres del medicamento TAFINLAR

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, metástasis en el cerebro del melanoma.



Grupo de autorización previa TAFINLAR

Información médica requerida En el caso de melanoma (incluso metástasis en el cerebro), el tumor es positivo para la mutación V600 en el gen BRAF (p. ej., mutación V600E o V600K en el gen BRAF). En el caso de NSCLC, el tumor es positivo para la mutación V600 en el gen BRAF.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa TAGRISSO

Nombres del medicamento TAGRISSO

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, cáncer de pulmón no microcítico metastásico o recurrente positivo para la mutación del RFCE, metástasis en el cerebro si activo contra el tumor principal (cáncer de pulmón no microcítico positivo para la mutación T790M del RFCE).






Otros criterios -

Grupo de autorización previa TALZENNA

Nombres del medicamento TALZENNA







Otros criterios -

Grupo de autorización previa TARCEVA

Nombres del medicamento TARCEVA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, cordoma, carcinoma de células renales (CCR).


Información médica requerida En el caso de cáncer pulmonar no microcítico, el paciente tiene una mutación conocida sensibilizante del RFCE. En el caso del cáncer pancreático, la enfermedad es localmente avanzada, no extirpable o metastásica.



Grupo de autorización previa TARCEVA



Otros criterios -

Grupo de autorización previa TASIGNA

Nombres del medicamento TASIGNA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, leucemia linfoblástica aguda positiva del cromosoma Filadelfia (Ph+ LLA), tumor del estroma gastrointestinal (GIST).


Información médica requerida En el caso de LMC o LLA, se confirmó el diagnóstico mediante la detección del cromosoma Filadelfia o gen BCR-ABL. En el caso de LMC, 1) el paciente ha recibido un trasplante de células madres hematopoyéticas O 2) el paciente tiene LMC acelerada o en fase blástica O 3) en el caso de LMC en fase crónica, el paciente reúne uno de las siguientes condiciones a) el paciente tiene 18 años o menos, b) tiene riesgo alto o intermedio de avance de la enfermedad o c) tiene riesgo bajo de avance de la enfermedad y ha experimentado resistencia, intolerancia o toxicidad a imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina quinasa. Si el paciente experimentó resistencia a imatinib o un inhibidor alternativo de tirosina quinasa para LMC, el paciente es negativo para mutación T315I. En el caso del GIST, el paciente ha progresado en el tratamiento con imatinib, sunitinib o regorafenib.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa TAZAROTENE

Nombres del medicamento TAZAROTENE, TAZORAC



Información médica requerida En el caso de la psoriasis vulgar, el medicamento solicitado se receta a menos del 20 % del área superficial del cuerpo del paciente.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa TECENTRIQ

Nombres del medicamento TECENTRIQ





Grupo de autorización previa TECENTRIQ




Otros criterios -

Grupo de autorización previa TESTOSTERONE CYPIONATE INJ

Nombres del medicamento TESTOSTERONE CYPIONATE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, disforia de género en pacientes transgénero masculinos.


Información médica requerida 1) La solicitud es para continuar la terapia con testosterona y el medicamento solicitado se receta para hipogonadismo en un paciente de sexo masculino o un paciente que se identifica como masculino que tuvo un nivel bajo de testosterona confirmado de acuerdo con los lineamientos de práctica actuales o sus valores de referencia de laboratorio estándar antes de iniciar la terapia con testosterona, O 2) la solicitud no es para continuar la terapia con testosterona y el medicamento solicitado se receta para hipogonadismo en un paciente de sexo masculino o un paciente que se identifica como masculino que tiene al menos dos niveles bajos de testosterona confirmados de acuerdo con los lineamientos de práctica actuales o sus valores de referencia de laboratorio estándar O 3) el medicamento solicitado se receta para la disforia de género en un paciente transgénero masculino mayor de 12 años y capaz de tomar decisiones informadas y maduras para participar en la terapia.

Restricciones de edad 12 años o más (corresponde a la disforia de género únicamente)



Otros criterios -

Grupo de autorización previa TESTOSTERONE ENANTHATE INJ

Nombres del medicamento TESTOSTERONE ENANTHATE



Información médica requerida 1) La solicitud es para continuar la terapia con testosterona y el medicamento solicitado se receta para hipogonadismo en un paciente de sexo masculino o un paciente que se identifica como masculino que tuvo un nivel bajo de testosterona confirmado de acuerdo con los lineamientos de práctica actuales o sus valores de referencia de laboratorio estándar antes de iniciar la terapia con testosterona, O 2) la solicitud no es para continuar la terapia con testosterona y el medicamento solicitado se receta para hipogonadismo en un paciente de sexo masculino o un paciente que se identifica como masculino que tiene al menos dos niveles bajos de testosterona confirmados de acuerdo con los lineamientos de práctica actuales o sus valores de referencia de laboratorio estándar, O 3) el medicamento solicitado se receta para cáncer de mama metastásico no


Grupo de autorización previa TESTOSTERONE ENANTHATE INJ

operable en una paciente cuya posmenopausia haya empezado hace 1-5 años y que haya presentado una respuesta incompleta a otra terapia contra el cáncer de mama metastásico, O 4) el medicamento se receta para una paciente premenopáusica con cáncer de mama que se haya beneficiado de una ooforectomía y se considera que tiene un tumor que responde a la hormona, O 5) el medicamento solicitado se prescribe para retraso puberal en un paciente de sexo masculino.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa TETRABENAZINE

Nombres del medicamento TETRABENAZINE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, los tics crónicos, discinesia tardía, hemibalismo, corea no asociada con la enfermedad de Huntington.






Otros criterios -

Grupo de autorización previa THALOMID

Nombres del medicamento THALOMID

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, anemia relacionada con la mielofibrosis, amiloidosis primaria sistémica, linfoma linfoplasmático/macroglobulinemia de Waldenstrom, estomatitis aftosa recurrente, úlceras aftas recurrentes asociadas al VIH, caquexia, diarrea asociada al VIH, sarcoma de Kaposi, síndrome de Behcet, enfermedad de injerto contra huésped crónica, enfermedad de Crohn, enfermedad multicéntrica de Castleman.


Información médica requerida

Caquexia: La caquexia se debe al cáncer o infección por VIH. Sarcoma de Kaposi: El paciente tiene infección de VIH:




Otros criterios -

Grupo de autorización previa TIBSOVO

Nombres del medicamento TIBSOVO



Grupo de autorización previa TIBSOVO






Otros criterios -

Grupo de autorización previa TOBRAMYCIN

Nombres del medicamento TOBRAMYCIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, bronquiectasia por fibrosis no quística.


Información médica requerida Hay Pseudomonas aeruginosa presente en los cultivos de las vías respiratorias O el paciente tiene antecedentes de infección por Pseudomonas aeruginosa o colonización en las vías respiratorias.





Grupo de autorización previa TOPICAL LIDOCAINE

Nombres del medicamento GLYDO, LIDOCAINE, LIDOCAINE HCL, LIDOCAINE HCL JELLY, LIDOCAINE/PRILOCAINE



Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se usa para anestesia tópica, 2) Si el medicamento solicitado se usará como parte de un producto compuesto, todos los ingredientes activos en el producto compuesto están autorizados por la FDA para uso tópico.





Grupo de autorización previa TOPICAL TESTOSTERONES

Nombres del medicamento ANDRODERM, TESTOSTERONE, TESTOSTERONE PUMP




Grupo de autorización previa TOPICAL TESTOSTERONES

Información médica requerida 1) La solicitud es para continuar la terapia con testosterona y el medicamento solicitado se prescribe para hipogonadismo en un paciente de sexo masculino o un paciente que se identifica como masculino que tuvo un nivel bajo de testosterona confirmado de acuerdo con los lineamientos de práctica actuales o sus valores de referencia de laboratorio estándar antes de iniciar la terapia con testosterona, O 2) la solicitud no es para continuar la terapia con testosterona y el medicamento solicitado se prescribe para hipogonadismo en un paciente de sexo masculino o un paciente que se identifica como masculino que tiene al menos dos niveles bajos de testosterona confirmados de acuerdo con los lineamientos de práctica actuales o sus valores de referencia de laboratorio estándar.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa TOPICAL TRETINOIN

Nombres del medicamento AVITA, TRETINOIN







Otros criterios -

Grupo de autorización previa TRELSTAR

Nombres del medicamento TRELSTAR MIXJECT







Otros criterios No se aprueba el uso como terapia neoadyuvante previa a una prostatectomía radical.

Grupo de autorización previa TREPROSTINIL INJ

Nombres del medicamento REMODULIN, TREPROSTINIL




Grupo de autorización previa TREPROSTINIL INJ






Grupo de autorización previa TRIENTINE

Nombres del medicamento TRIENTINE HYDROCHLORIDE







Otros criterios -

Grupo de autorización previa TYKERB

Nombres del medicamento TYKERB

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, lesiones de SNC metastásicas del cáncer de mama HER2 positivo.


Información médica requerida En el caso del cáncer de mama HER2 positivo, se usará el medicamento solicitado en combinación con: 1) inhibidor de aromatasa (p. ej., anastrozol, letrozol, exemestano), o 2) capecitabina, o 3) trastuzumab.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa TYMLOS

Nombres del medicamento TYMLOS



Información médica requerida En el caso de la osteoporosis posmenopáusica: el paciente tiene UNO de los siguientes (1 o 2): 1) Un historial de fracturas por fragilidad, O 2) un puntaje


Grupo de autorización previa TYMLOS

T previo al tratamiento menor o igual a 2.5 o una osteopenia con una alta probabilidad de fractura antes del tratamiento FRAX y el paciente tiene CUALQUIERA de los siguientes: a) indicadores de mayor riesgo de sufrir una fractura (p. ej., edad avanzada, fragilidad, terapia con glucocorticoides, puntajes T muy bajos o aumento del riesgo de caídas), O b) el paciente ha fallado el tratamiento previo o es intolerante a una terapia previa de osteoporosis (es decir, bifosfonatos orales o agentes antirresorción inyectables).



Duración de la cobertura Total de tiempo de vida de 24 meses para los análogos de la hormona paratiroidea (p. ej., abaloparatida o teriparatida)

Otros criterios El paciente tiene una alta probabilidad de FRAX de sufrir una fractura si la probabilidad en 10 años es mayor o igual al 20% para cualquier fractura osteoporótica mayor o mayor o igual al 3% para la fractura de cadera.

Grupo de autorización previa VALCHLOR

Nombres del medicamento VALCHLOR

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, linfoma/leucemia de células T adultas crónico o latente, micosis fungoide, linfoma cutáneo primario de la zona marginal, linfoma cutáneo primario del centro folicular, papulosis linfomatoide.






Otros criterios -

Grupo de autorización previa VELCADE

Nombres del medicamento BORTEZOMIB, VELCADE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, amiloidosis primaria sistémica, macroglobulinemia de Waldenström/linfoma linfoplasmocítico, enfermedad multicéntrica de Castleman.








Grupo de autorización previa VENCLEXTA

Nombres del medicamento VENCLEXTA, VENCLEXTA STARTING PACK

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, linfoma linfocítico pequeño, linfoma de células del manto.






Otros criterios -

Grupo de autorización previa VENTAVIS

Nombres del medicamento VENTAVIS








Grupo de autorización previa VERSACLOZ

Nombres del medicamento VERSACLOZ







Otros criterios -

Grupo de autorización previa VERZENIO

Nombres del medicamento VERZENIO




Grupo de autorización previa VERZENIO





Otros criterios -

Grupo de autorización previa VIGABATRIN

Nombres del medicamento VIGABATRIN, VIGADRONE



Información médica requerida En el caso de las convulsiones parciales complejas (CPC): el paciente tuvo una respuesta inadecuada a por lo menos 2 terapias alternativas (p. ej., carbamazepina, fenitoína, levetiracetam, topiramato, oxcarbazepina o lamotrigina).




Otros criterios -

Grupo de autorización previa VITRAKVI

Nombres del medicamento VITRAKVI







Otros criterios -

Grupo de autorización previa VIZIMPRO

Nombres del medicamento VIZIMPRO







Otros criterios -


Grupo de autorización previa VOSEVI

Nombres del medicamento VOSEVI







Otros criterios -

Grupo de autorización previa VOTRIENT

Nombres del medicamento VOTRIENT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, carcinoma tiroideo (folicular, papilar, de células de Hurthle o medular), sarcoma uterino, cáncer ovárico (ovárico epitelial, de trompas de Falopio o peritoneal primario).


Información médica requerida Para carcinoma de células renales: La enfermedad es recidivante, metastásica o no extirpable. En el caso de sarcoma de tejido blando (STS): 1) El paciente no tiene un sarcoma de tejido blando adipocítico Y 2) el paciente tiene uno de los siguientes subtipos de STS: a) tumor del estroma gastrointestinal (GIST), b) angiosarcoma, c) rabdomiosarcoma pleomórfico d) sarcoma intraabdominal/retroperitoneal, o e) sarcoma del tronco superficial/extremidad, de cuello/cabeza.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa VRAYLAR

Nombres del medicamento VRAYLAR




Grupo de autorización previa VRAYLAR

Información médica requerida El paciente ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a uno de los siguientes: lurasidona, aripiprazol, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona, o ziprasidona.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa XALKORI

Nombres del medicamento XALKORI

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) con alto nivel de amplificación del gen MET o mutación del gen MET de omisión del exón 14, tumores miofibroblásticos inflamatorios (TMI).


Información médica requerida En caso de TMI, el tumor es ALK-positivo.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa XELJANZ

Nombres del medicamento XELJANZ, XELJANZ XR



Información médica requerida En el caso de la artritis reumatoide moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): El paciente cumple al menos uno de los siguientes criterios: 1) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación al metotrexato (MTX), O 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un medicamento biológico antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) anterior (p. ej., adalimumab). Para la artritis psoriásica activa (solo para nuevos pacientes): El paciente cumple AMBOS de los siguientes criterios: 1) respuesta inadecuada al metotrexato (MTX) u otro fármaco no biológico antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) (p. ej., leflunomida, sulfasalazina, etc.) O un FARME biológico anterior (p. ej., adalimumab), Y 2) se utiliza el medicamento solicitado en combinación con un FARME no biológico (p. ej., metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, etc.). En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): El paciente cumple al menos uno de los siguientes criterios: 1) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a, al menos, una opción de terapia convencional (p. ej., aminosalicilatos orales, corticoesteroides), o 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un medicamento biológico antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) anterior (p. ej., adalimumab)



Grupo de autorización previa XELJANZ



Otros criterios -

Grupo de autorización previa XGEVA

Nombres del medicamento XGEVA



Información médica requerida En el caso de hipercalcemia maligna, la afección es resistente a la terapia con bifosfonatos intravenosos (IV) (p. ej., ácido zoledrónico, pamidronato) o existe una razón clínica para evitar la terapia intravenosa (IV) con bifosfonatos.





Grupo de autorización previa XIFAXAN

Nombres del medicamento XIFAXAN






Duración de la cobertura Reducción en el riesgo de recurrencia de encefalopatía hepática: 6 meses, SCI con diarrea: plan anual

Otros criterios -

Grupo de autorización previa XOLAIR

Nombres del medicamento XOLAIR



Información médica requerida En el caso de terapia inicial del asma alérgico: 1) El paciente tiene una prueba cutánea positiva (o análisis de sangre) de por lo menos 1 aeroalérgeno perenne, 2) el paciente tiene un nivel de referencia de inmunoglobulina E (IgE) mayor a o igual a 30 IU/mL, 3) el paciente tiene un control inadecuado del asma a pesar del tratamiento actual con los dos medicamentos siguientes en dosis optimizadas: a) corticosteroides inhalados b) controlador adicional (agonista beta 2 de acción prolongada, modificador de leucotrienos o teofilina de liberación sostenida), a menos que el paciente


Grupo de autorización previa XOLAIR

sea intolerante o tenga contraindicaciones para tales terapias. En el caso de la terapia de continuación para el asma alérgico: El control del asma del paciente ha mejorado desde que se inició el tratamiento con el medicamento solicitado. Terapia inicial para la urticaria idiopática crónica (UIC): 1) el paciente ha sido evaluado por otras causas de urticaria, incluido el angioedema relacionado con la bradiquinina y los síndromes de urticaria asociados al IL-1 (trastornos autoinflamatorios, urticaria vasculitis), 2) el paciente ha experimentado una aparición espontánea de ronchas, angioedema o ambas, durante al menos 6 semanas. En el caso de la continuación del tratamiento de UIC: El paciente ha experimentado una respuesta (por ejemplo, síntomas de mejora) desde el inicio del tratamiento.

Restricciones de edad Para UIC: 12 años de edad o más. Para el asma alérgico: 6 años de edad o más.


Duración de la cobertura Asma alérgico Plan anual UIC inicial: 6 meses Continuación de UIC: Plan anual

Otros criterios -

Grupo de autorización previa XOSPATA

Nombres del medicamento XOSPATA







Otros criterios -

Grupo de autorización previa XTANDI

Nombres del medicamento XTANDI



Información médica requerida Se usará el medicamento solicitado para tratar el cáncer de próstata.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa XYREM

Nombres del medicamento XYREM



Grupo de autorización previa XYREM


Información médica requerida 1) Se está recetando el fármaco para el tratamiento del sueño excesivo durante el día en un paciente con narcolepsia, Y 2) el paciente tuvo una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a al menos un medicamento estimulante del SNC y un medicamento que promueve la vigilia del SNC, O 3) el paciente tiene contraindicación a al menos un medicamento estimulante del SNC y a un medicamento que promueve la vigilia del SNC (NOTA: Ejemplos de medicamentos estimulantes del SNC son anfetamina, dextroanfetamina o metilfenidato. Un ejemplo de medicamento que promueve la vigilia de SNC es el armodafinil. La cobertura de armodafinil o anfetaminas o metilfenidatos puede requerir de una previa autorización. O 4) se está recetando el medicamento para el tratamiento de la cataplexia en un paciente con narcolepsia.




Otros criterios Si la solicitud es para la continuación de Xyrem (oxibato de sodio), entonces el paciente experimentó una disminución de la somnolencia diurna con narcolepsia o una disminución de los episodios con narcolepsia de cataplexia.

Grupo de autorización previa ZAVESCA

Nombres del medicamento MIGLUSTAT



Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ZEJULA

Nombres del medicamento ZEJULA







Otros criterios El tratamiento se inicia o se inició a más tardar 8 semanas después de la quimioterapia con platino más reciente.


Grupo de autorización previa ZELBORAF

Nombres del medicamento ZELBORAF

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, metástasis en el cerebro del melanoma, cáncer del pulmón no microcítico, leucemia de células pilosas y carcinoma tiroideo (folicular, papilar y de células de Hurthle).


Información médica requerida En el caso de melanoma (incluidas metástasis en el cerebro), el tumor es positivo para la mutación V600 en el gen BRAF (por ej., mutación V600E o V600K en el gen BRAF). En el caso de cáncer pulmonar no microcítico, el tumor arroja positivo para mutación V600 E en el gen BRAF. En el caso de carcinoma tiroideo, el tumor es positivo para la mutación en el gen BRAF.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ZEPATIER

Nombres del medicamento ZEPATIER



Información médica requerida Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de ARN del VHC en el suero antes de iniciar el tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis ([Child Turcotte Pugh clase B o C] compensada o descompensada), presencia o ausencia de coinfección por VIH, presencia o ausencia de sustitutos asociadas con la resistencia (p. ej., polimorfismos NS5A) cuando sea aplicable, estado de un trasplante de hígado y riñón si es aplicable. Las condiciones de cobertura y duraciones específicas de autorización se basarán en las pautas de tratamiento AASLD-IDSA actuales.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ZOLINZA

Nombres del medicamento ZOLINZA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, micosis fungoide, síndrome de Sézary.





Grupo de autorización previa ZOLINZA



Otros criterios -

Grupo de autorización previa ZYDELIG

Nombres del medicamento ZYDELIG

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, leucemia linfocítica crónica (LLC)/linfoma linfocítico pequeño (SLL) resistente al tratamiento o recidivante como monoterapia, linfoma linfocítico pequeño resistente al tratamiento o recidivante, linfoma folicular resistente al tratamiento, recidivante o progresivo, y linfomas de la zona marginal (linfoma nodal de la zona marginal, linfoma del tejido linfoide asociado a las mucosas [MALT] gástrico, linfoma MALT no gástrico y linfoma esplénico de la zona marginal]).






Otros criterios -

Grupo de autorización previa ZYKADIA

Nombres del medicamento ZYKADIA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, tumor miofibroblástico inflamatorio positivo para quinasa del linfoma anaplásico.


Información médica requerida El caso de cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC), el medicamento solicitado se usa para el tratamiento de NSCLC ALK positivo recurrente o metastásico. En caso de TMI, el tumor es ALK positivo.




Otros criterios -

Grupo de autorización previa ZYPREXA RELPREVV

Nombres del medicamento ZYPREXA RELPREVV



Información médica requerida La tolerabilidad con olanzapine oral se ha establecido.





Grupo de autorización previa ZYPREXA RELPREVV

Otros criterios -

Grupo de autorización previa ZYTIGA

Nombres del medicamento ABIRATERONE ACETATE, ZYTIGA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) que no que no estén excluidas de la Parte D y el cáncer de próstata localmente avanzado de alto riesgo o metastásico con un diagnóstico reciente.


Información médica requerida En el caso de cáncer de próstata metastásico resistente a la castración: el medicamento solicitado se usará en combinación con prednisona. En el caso de cáncer de próstata metastásico o localmente avanzado sensible a la castración: 1) se utilizará el medicamento solicitado en combinación con prednisona y terapia de deprivación andrógina concurrente. La terapia de deprivación andrógina concurrente no es necesaria en pacientes que tuvieron una orquiectomía bilateral, 2) la enfermedad se diagnosticó recientemente y es metastásica, localmente avanzada de alto riesgo y positiva en ganglios, o bien el paciente recibió tratamiento previo con cirugía radical o radioterapia y ahora es recidivante con características de alto riesgo.




Otros criterios -

Molina Medicare Options Plus HMO SNP es un plan de salud con un contrato con Medicare y un contrato con

el programa estatal de Medicaid. La inscripción en Molina Medicare Options Plus depende de la renovación del

contrato.

Esta información está disponible en otros formatos, como braille, letra grande y audio.

Documents

Criterios de autorización previa - molinahealthcare.com · respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a las dosis máximas toleradas de medicamentos antiinflamatorios