CRITERIOS DE CURA EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS: INTERPRETACIN DE HALLAZGOS PARASITOLGICOS, SEROLGICOS Y CLNICOS*

Ral A Espinoza M1

1 Mdico Adjunto de la Unidad de Cardiologa. Servicio de Medicina Interna. Hospital Miguel Prez Carreo. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Caracas, Venezuela. Apartado postal 80837. Caracas 1080A. Venezuela. Email: espvar@cantv.net

RESUMEN

Uno de los aspectos ms complejos de la enfermedad de Chagas es evaluar el efecto del tratamiento etiolgico con relacin a los resultados de las pruebas parasitolgicas y serolgicas, donde se necesita un seguimiento prolongado y los resultados obtenidos son en gran parte controversiales. Como criterios de evaluacin del tratamiento (criterios de cura), se han empleado los cambios en la serologa, la parasitemia y la evolucin clnica; mientras los primeros se pueden observar en meses, la evaluacin clnica requiere aos de control, hecho que ha desalentado a varios grupos de investigacin. Para muchos, aunque no exista correlacin clnica que lo confirme, aquellos pacientes tratados que cursan con una parasitemia y serologa negativas, se consideran curados.

Evidencia reciente muestra que otras tcnicas han demostrado la persistencia del parsito en pacientes con Chagas crnico y tambin en pacientes con enfermedad aguda que han recibido drogas contra el Trypanosoma cruzi. Ms an, en el paciente agudo que ha sido tratado, existe poca correlacin entre los hallazgos clnicos y la evidencia de dao miocrdico obtenido por biopsias endomiocrdicas y otros estudios, como el ecocardiograma y el cineventriculograma del ventrculo izquierdo.

Lo anterior sugiere la necesidad de revaluar los criterios de cura en los pacientes con enfermedad de Chagas que reciben tratamiento etiolgico, o donde se evaluaran nuevas drogas contra el parsito.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Criterios de cura

ABSTRACT

One of the most complex aspects relating to the Chagas disease is to evaluate the effect of treatment over the results of serology and parasitic test, issue where you need a long follow up and the results obtained are most of them controversial. As criterion of evaluation of that treatment criterion of cure, in that matter, has been used serology changes, parasite in blood and clinic evaluation; while the two firsts need months of observation, the clinic aspects require years, facts which has disappointed to several investigation groups. For most of them even without no clinic correlation that confirm, those patients without evidence of parasite in blood and negative serology, should be considered cured.

Recent evidences show that using different techniques it can be demonstrated the presence of the parasite in blood of patients with chronic and acute type of Chagas disease whose have received drugs against Trypanosoma cruzi. Besides in the acute patient who has received treatment there are a few correlations between clinic findings and the evidence of myocardial damage obtained by endomyocardial biopsy and other test such as echocardiography and left ventricular cineangiography.

All those facts call to evaluate again the criterion of cure in patients with Chagas disease whose are receiving treatment against the parasite and make emphasis in create new drugs.

Key words: Chagas disease. Criterion of cure.

Las enfermedades infecciosas, entre ellas las parasitarias, deben tener un criterio de cura confiable para su tratamiento especfico, el cual debe poseer valor cientfico, resultados que puedan ser comparables, y que pueda ser adoptado por todos. En el caso de la enfermedad de Chagas, el definir un criterio de cura se hace necesario, dado que su evolucin natural en la mayora de los pacientes asintomticos transcurre por dcadas, condicin que es propicia a errores de interpretacin (1)

La enfermedad de Chagas se encuentra ubicada dentro de las miocarditis parasitarias con el nombre de Trypanosomiasis debida al Tripanosoma cruzi, trmino que utiliza la Organizacin Mundial de la Salud en la Nomenclatura Internacional de Enfermedades (2). Este parsito, el Trypanosoma cruzi (T cruzi), cumple principalmente dos ciclos evolutivos, uno en el vector que lo transmite (reduvideos) y otro en los huspedes vertebrados, donde se incluye al humano. La forma que deposita el vector es el tripomastigote, diferencindose rpidamente en amastigote, que es su forma o estadio intracelular; cuando la clula est saturada de parsitos, comienza la diferenciacin de amastigotes a tripomastigotes, siendo estas ltimas las nicas formas viables en el momento que ocurre la ruptura de la clula parasitada, retornando nuevamente al torrente sanguneo o invadiendo clulas vecinas para un nuevo ciclo (3)

En la fase aguda de la enfermedad, el nmero de tripomastigotes circulantes y clulas parasitadas aumenta exponencialmente con la sucesin de los ciclos intracelulares del parsito, hasta el momento en que el husped logra establecer una respuesta inmune suficiente que se detecta en el suero sanguneo por los anticuerpos especficos IgM e IgG, buscando reprimir el proceso y disminuir progresivamente la parasitemia, en este momento se caracteriza la entrada a la fase crnica de la enfermedad (4). En la prctica, la fase crnica se configura por una disminucin de la parasitemia en niveles inferiores al lmite de ser detectados por los mtodos parasitolgicos y, en paralelo, un incremento de los anticuerpos IgG y descenso de los IgM en sangre.

Dos drogas han sido utilizadas para el tratamiento de la enfermedad de Chagas, el Nifurtimox y el Benznidazol, con una adecuada actividad en la fase aguda de la enfermedad, y cuya eficacia puede variar de acuerdo a la regin geogrfica de donde provenga el paciente, lo cual podra explicarse por diferencias en la susceptibilidad de las diferentes cepas del parsito a estos medicamentos (5). En la fase crnica de la enfermedad el tratamiento es menos eficaz. Actualmente no existe la droga ideal para el tratamiento de la enfermedad de Chagas y la posibilidad de conseguirlo tomar todava un largo perodo de tiempo.

En 1998, la Consulta Tcnica sobre el Tratamiento Etiolgico de la Enfermedad de Chagas, realizada en la Fundacin Oswaldo Cruz, Ro de Janeiro y patrocinada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), lleg a un consenso en que el seguimiento de los pacientes tratados con quimioterapia, debe hacerse con mtodos parasitolgicos y serolgicos (6). El criterio de cura clnico no se consider en esta consulta, ni lo es para otros grupos de investigadores (7), debido a que la historia natural de la enfermedad es lenta.

EVALUACIN DE LOS MTODOS PARASITOLGICOS

El trmino cura parasitolgica es de por s de difcil interpretacin, ya que su evaluacin debe medir la eliminacin total del parsito no slo en la sangre sino en el tejido. En general, la parasitemia en el paciente con infeccin por T. cruzi es habitualmente baja, aunque existen dos grupos de pacientes que guardan relacin con la edad, los nios y los adultos mayores de 50 aos, con parasitemia ostensible (8), quedando el grupo de pacientes con edad comprendida entre los 20 y 50 aos con parasitemia baja, que son los pacientes que con mayor frecuencia asisten a los centros de atencin mdica. Una situacin a considerar con el tratamiento tripanosomicida es que el efecto que se consigue con la parasitemia no se corresponde a nivel de los tejidos, con lo que surge la pregunta: Esta situacin es debida a una resistencia primaria del parsito a la droga o es que esta no llega a todas las clulas infectadas?

Al iniciar el tratamiento en una poblacin de T. cruzi susceptible a la droga (Benznidazol o Nifurtimox), la actividad reductora sobre la parasitemia es inmediata. Lo anterior lo podemos verificar en los casos agudos a travs de los siguientes mtodos:

A) Mtodos directos: frotis sanguneo, examen directo de sangre fresca y por mtodos de hemoconcentracin (Strout), con una sensibilidad para detectar el parsito de 60% para los dos primeros, a un 80-90% para el ltimo (9).

B) Mtodos indirectos: el xenodiagnstico tiene una sensibilidad de 100% en la etapa aguda. Por cuestiones de tica y bienestar para el paciente se utiliza preferentemente el xenodiagnstico artificial (10), con resultados similares al xenodiagnstico natural. Otro mtodo de eleccin es el hemocultivo, con una sensibilidad comparable al xenodiagnstico. La existencia de unos resultados negativos con estos dos mtodos no tiene valor absoluto en sentido de eficacia de tratamiento; en cambio, el valor de un nico examen positivo despus de finalizado el tratamiento es indicativo de que la droga fue ineficaz.

En la etapa crnica, estos mtodos fallan por una baja parasitemia, con una sensibilidad menor a 10% en los mtodos directos y no mayor a 50% con los indirectos. Debido a lo anterior, se han desarrollado nuevas tcnicas, como la prueba de lisis para mediacin de complemento (CoML) y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).

La CoML permite detectar anticuerpos lticos contra tripomastigote del T. cruzi, donde la presencia del anticuerpo es seal de que existe una infeccin activa y la ausencia es un marcador de cura (11). Esta tcnica se difundi poco debido a que se necesita trabajar con formas vivas del parsito y complemento.

La PCR ha sido uno de los mayores avances en la evaluacin de cura, con una positividad dos a tres veces mayor para los casos crnicos, cuando se compar con los mtodos indirectos clsicos (12); haciendo posible detectar un parsito o un fragmento de ADN de T. cruzi en 20 ml de sangre. Recientemente se ha evidenciado la eficacia del PCR para el diagnstico de la enfermedad en su etapa crnica, as como para el control de cura despus del tratamiento tripanosomicida (13,14). Otros estudios donde los pacientes recibieron tratamiento contra el parsito, mostraron que el PCR fue superior al xenodiagnstico y hemocultivo, al momento de evidenciar la persistencia del parsito tanto en muestras de sangre como en el tejido miocrdico obtenido por biopsia cardiaca (15,16)

La recomendacin de la OPS/OMS, en relacin con los exmenes parasitolgicos, es que stos deben realizarse rutinariamente antes y despus del tratamiento, siempre que se disponga de las facilidades necesarias (6).

EVALUACIN DE LAS PRUEBAS SEROLGICAS

Esta evaluacin es actualmente la ms usada en el control de cura de la infeccin por T. cruzi despus que se utiliza el tratamiento especfico, especialmente en los pacientes en fase crnica, donde la serologa es positiva en prcticamente la totalidad de los casos no tratados.

Las tcnicas serolgicas ms recomendadas son: la hemaglutinacin indirecta (HAI), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimtico (Enzyme Linked Inmuno Sorbent Assay, ELISA), debido a que se encuentran ampliamente disponibles, son de uso relativamente simple y presentan una sensibilidad y especificidad adecuadas (17). Estas pruebas permiten comparar la concentracin de anticuerpos antes, durante y despus de administrar el tratamiento.

Conviene revisar algunos conceptos con respecto a la respuesta serolgica en los pacientes infectados por el T. cruzi:

1. Cada individuo responde de forma diferente al espectro de antgenos existentes en el parsito, tanto en relacin con la afinidad de cada anticuerpo, como frente al numero diferente de anticuerpos (18). La manera en que cada paciente responde a la infeccin depende en parte al parsito en s y en otra a su constitucin gentica.

2. El nivel de anticuerpos en los pacientes no tratados se mantiene constante y no se observan variaciones temporales de stos, que en caso de ocurrir las variaciones complicara la interpretacin de stos despus del tratamiento (19).

3. La presencia de una memoria inmunolgica, sugerida por estudios experimentales donde hubo cura parasitolgica con medicamento (20,21), lo cual nos hace pensar que antgenos secuestrados en algunos rganos podran derivar respuestas inmunes durante varios aos, aun cuando el parsito no est presente en el organismo.

4. En los pacientes a quienes se les realiz un tratamiento exitoso en la fase aguda, evidenciado por las tcnicas parasitolgicas, la negativizacin de las pruebas serolgicas se encontr en perodos variables y generalmente a ms de un ao de haber finalizado el tratamiento (22,23). Esta evidencia en la fase aguda, lleva a buscar el mismo efecto en la fase crnica.

En los pacientes tratados durante la fase crnica, el objetivo de la investigacin seriada de anticuerpos ser buscar una tendencia a la negativizacin de stos; para lograr ver esa tendencia es necesario realizar un seguimiento a los pacientes durante muchos aos. Lo anterior ha trado controversias con respecto al criterio de cura serolgico. Algunos grupos de investigadores (24,25) consideran que una reduccin de los ttulos durante un seguimiento prolongado puede considerarse como un criterio de cura, a diferencia de otros que exigen la negativizacin total de las pruebas serolgicas (26).

Las recomendaciones de la OPS/OMS (6), para el seguimiento de pacientes que han sido tratados con medicamentos especficos, son:

1. El seguimiento con las pruebas serolgicas es de extrema importancia.

2. El seguimiento serolgico debe hacerse con varias pruebas diferentes y los resultados deben compararse siempre con la concentracin de anticuerpos iniciales. Para poder hablar de disminucin de ttulos, se exige el descenso de por lo menos tres ttulos con relacin al ttulo inicial (ej: 1/64, 1/16, 1/8)

3. Una vez finalizado el tratamiento, se recomienda la obtencin de una muestra de sangre para realizar las pruebas cada 6 meses y en los casos en que no es posible, realizar el control por lo menos una vez al ao.

4. Este seguimiento debe hacerse por varios aos. En caso de que despus de 10 aos persistan las serologas positivas, debe presumirse que el tratamiento ha sido poco eficaz. Podra presumirse que el tratamiento ha sido efectivo, cuando se observa una disminucin progresiva de los ttulos de anticuerpo y ste queda verificado por subsecuentes mediciones.

5. La observacin continua de los pacientes con serologa total o parcialmente negativa es importante, porque en el caso de que se contraiga una enfermedad que produzca inmunosupresin y no aparezca el parsito, podra considerarse como una prueba adicional de una real ausencia del T. cruzi.

EVALUACIN CLNICA

La evaluacin clnica es probablemente el mtodo que presenta mayor dificultad al ser aplicado como evaluador de los criterios de cura; esto por el largo perodo de tiempo que necesita para mostrar que un tratamiento especfico puede lograr prevenir la patologa de la enfermedad, y por ende, sus consecuentes manifestaciones clnicas. sta consiste en realizar una evaluacin clnica inicial junto a los exmenes paraclnicos que estn disponibles o se consideren para el momento que se realiza el diagnstico y se inicie el tratamiento etiolgico especfico, para luego continuar los controles peridicos.

En la evaluacin clnica, incluyendo los exmenes paraclnicos (27), debemos considerar:

A) La realizacin de una historia mdica, con un cuidadoso examen clnico despus de una detallada anamnesis, principalmente en las reas que puede involucrar la enfermedad (cardiovascular, digestiva y neurolgica). Se recomienda utilizar como gua, la historia clnica que sugiere la OMS para estudios longitudinales (28), lo que permite realizar la historia de base, as como los controles durante y despus de haber administrado el tratamiento.

B) El electrocardiograma (ECG) convencional se realiza en la visita inicial y en cada control. ste nos permite evaluar el ritmo cardaco, trastornos de la conduccin, arritmias, cambios en la repolarizacin ventricular, crecimiento de cavidades y presencia de zonas elctricamente inactivas. En la etapa aguda de la enfermedad los cambios ECG se presentan entre 40 a 50% de los casos estudiados (29-31), siendo los hallazgos ms frecuentes: el bloqueo auriculoventricular de primer grado, trastornos de repolarizacin dados por cambios en la onda T o segmento ST-T, disminucin del voltaje del QRS en las derivaciones bipolares, incremento del intervalo QT, extrasstoles ventriculares y trastornos de la conduccin intraventricular, principalmente el bloqueo de rama derecha del haz de His. Estas alteraciones del ECG, en la gran mayora de los casos desaparecen o regresan durante la evolucin de la enfermedad. En los casos crnicos este mtodo es el que se utiliza con mayor frecuencia en la evaluacin de la cura clnica, pero presenta limitaciones, ya que en clasificaciones propuestas para la etapa crnica de la enfermedad (32,33), el ECG anormal permite diferenciar a los pacientes con dao cardiaco avanzado, de aquellos con slo dao segmentario, subcelular o sin evidencia de cardiopata donde el ECG es normal. Como veremos ms adelante, existen otros mtodos con mayor sensibilidad que el ECG para detectar este dao incipiente.

C) La radiografa de trax nos muestra la silueta cardaca y los campos pulmonares, donde podemos evaluar el tamao de las cavidades cardacas, la circulacin arterio-venosa pulmonar y sugerirnos un derrame pericrdico. En los casos agudos el aumento de tamao de la silueta cardaca no slo evidencia crecimiento de cavidades, pues el 50% de ellos pueden tener un derrame pericrdico. En prcticamente la totalidad de los casos, la cardiomegalia radiolgica regresa a la normalidad (29,31).

D) El ECG dinmico (Holter) de 24 horas, es un mtodo que permite detectar arritmias cardacas y trastornos de conduccin transitorios, que no es posible registrar en un ECG convencional.

E) El ultrasonido cardaco, ecocardiograma modo M y bidimensional con estudio Doppler, es un estudio no invasivo que nos da informacin de: 1) tamao, forma y grosor de paredes de las cavidades cardacas; 2) alteraciones precoses de la motilidad o cinesia del ventrculo izquierdo (VI); 3) estado de la funcin sistlica y diastlica; y 4) presencia de derrame pericrdico no detectable por los estudios anteriores. Adems nos permite descartar otras patologas cardiovasculares asociadas (ej: valvular, congnita, etc.). La informacin publicada en la literatura mundial sobre este mtodo en pacientes con enfermedad de Chagas en la etapa aguda o su seguimiento es mnima (34); la mayora de los estudios se han realizado en la etapa crnica (27). El ecocardiograma podra ser un mtodo capaz de detectar en forma precoz, alteraciones de la cinesia del VI (35), como lo es la lesin apical evidenciada por mtodos invasivos en pacientes crnicos (32), lo que sera de gran utilidad en el seguimiento de los pacientes que han recibido drogas tripanosomicidas.

F) El cineventriculograma radiolgico y el ventriculograma isotpico permiten observar alteraciones de la motilidad segmentaria del VI o de ambos ventrculos, que generalmente no tienen expresin clnica ni en otros mtodos de diagnstico no invasivo (36). Actualmente son pocos los estudios que han utilizado el cineventriculograma en el seguimiento de pacientes con Chagas agudo (31, 37); y con la ventriculografia isotpica ninguno.

G) La biopsia endomiocrdica es un procedimiento del cual podemos obtener muestras de tejido miocrdico a travs de un acceso venoso yugular o femoral (38-40). De las muestras endomiocrdicas obtenidas en la biopsia podemos realizar: 1) estudios histopatolgicos con el propsito de diagnosticar miocarditis de acuerdo a los criterios de Dallas (41); 2) estudios inmunohistoqumicos, utilizando la prueba de inmunofluorescencia indirecta en muestras tisulares a fin de detectar depsitos de antgeno especfico a T. cruzi en miocardio y la tcnica de peroxidasa-antiperoxidasa que permite identificar amastigotes tisulares del parsito (42, 43); y 3. el diagnstico molecular para corroborar la presencia de amastigotes tisulares del T. cruzi o su genoma, utilizando la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La biopsia endomiocrdica podra ser un procedimiento a considerar en la evaluacin de efectividad de presentes y futuros esquemas teraputicos para eliminar los parsitos tisulares, adems de constatar sus efectos sobre la evolucin de la enfermedad.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO ETIOLGICO SOBRE LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD CARDIACA DE CHAGAS

Los estudios sobre la evolucin clnica despus de administrar un tratamiento especfico son controversiales y los resultados mostrados no son del todo convincentes, esto debido a la diferencia en la poblacin estudiada, a los mtodos que cada grupo realiza para evaluar el criterio de cura, al tiempo de seguimiento y, por ltimo, a la interpretacin de los datos (5).

En general los resultados obtenidos en la fase aguda y en los casos de reciente infeccin, especialmente los nios, son buenos y los ndices de cura son altos; en los casos crnicos los resultados no han sido adecuados, pero en dos grupos de investigadores en Argentina y Chile reportan mejores resultados en estudios aleatorizados realizados en nios menores de 12 aos con serologa positiva para Chagas, los cuales fueron clasificados como fase crnica reciente, lo cual podra ser explicado por el tipo de cepa del T. cruzi en la regin (6). En el primero se realiz un seguimiento de cuatro aos en 55 nios que recibieron benznidazol a dosis de 5 mg/kg peso/da por 60 das y 51 nios recibieron placebo; al final del seguimiento se encontr que el grupo tratado negativiz la serologa en un 62% y el grupo placebo en ninguno, el xenodiagnstico fue positivo en 4,7% del grupo tratado y 51,2% del placebo; y al analizar los cambios electrocardiogrficos al final del estudio stos fueron similares en ambos grupos, 2,5% y 2,4%, respectivamente (24). El segundo estudio similar al anterior, donde 129 nios que recibieron benznidazol a dosis de 7,5 mg/kg peso/da durante 60 das y seguidos durante tres aos, consigui que en el 55,8% de los pacientes tratados hubo un descenso significativo de los ttulos en las pruebas serolgicas (25); al igual que el estudio anterior, no se encontraron cambios en los hallazgos electrocardiogrficos durante el seguimiento.

Otros estudios, casos-control, realizados en la etapa crnica de la enfermedad, muestran divergencias del beneficio obtenido con el medicamento, sobre los resultados de las pruebas serolgicas y la evolucin de la enfermedad. Dos estudios no aleatorizados con un seguimiento promedio de 8 aos, encontraron que los grupos de pacientes que recibieron tratamiento con benznidazol presentaron un menor porcentaje de cambios electrocardiogrficos al final del seguimiento, al compararlos con aquellos que no lo recibieron (44,45); adicionalmente, uno de estos estudios (44) encontr una mayor conversin negativa de la serologa (19% vs 6%) y menor cambio en los grupos clnicos dado por la evolucin de la enfermedad o mortalidad en el grupo tratado, beneficio que fue ms importante en los pacientes menores de 50 aos. A diferencia de los anteriores, otros estudios encontraron que el benznidazol fall en negativizar la serologa en 77% (21) y en la evolucin de la enfermedad dado por los cambios electrocardiogrficos (46) y la mortalidad (47), en los grupos de pacientes crnicos tratados o no.

En 1987, en Venezuela, una situacin de resurgencia de la enfermedad de Chagas llev a un grupo multidisciplinario de la Universidad de Los Andes a iniciar un estudio de deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes (31,37,48). De inicio, se estudiaron las caractersticas clnicas, parasitolgicas e histolgicas de 40 pacientes con Chagas agudo (31), donde 36 recibieron tratamiento con benznidazol, a dosis de 5-10 mg/kg peso/da por 60 das; los menores de 2 aos recibieron la dosis de 10 mg, logrando eliminar la parasitemia en todos y negativizar las pruebas serolgicas en slo 5 pacientes (17%) a los 8 meses de seguimiento. Durante el seguimiento se realizaron controles clnicos, de mtodos no invasivos (radiologa, ECG, ecocardiograma) y a 17 pacientes se les realiz cateterismo cardaco y biopsia endomiocrdica; adems se logr obtener muestras de tejido miocrdico en la autopsia de tres pacientes que fallecieron; en todos los cortes histolgicos se evidenci miocarditis, en cinco la presencia de amastigotes y en siete los hallazgos ultraestructurales obtenidos por microscopia electrnica mostr un ndice de dao miocrdico del 30%. Al repetir la biopsia endomiocrdica a los 8 meses en cinco pacientes, se encontr miocarditis en resolucin, con escasa fibrosis en todos los casos, y se mantuvo los cambios ultraestructurales. Los autores destacan que no existe una adecuada correlacin de la clnica con la evidencia de compromiso miocrdico obtenido por los resultados histolgicos y ultraestructurales, en al menos el 20% de los pacientes estudiados que recibieron tratamiento con benznidazol. Un segundo estudio (37) evalu los hallazgos del mismo grupo anterior en un seguimiento a ms de un ao, 16 pacientes al primer ao (8-21 meses) y 5 pacientes al quinto ao (58-68 meses) de seguimiento promedio, el xenodiagnstico se mantuvo negativo en el 100% y las pruebas serolgicas fueron positivas en 88% al ao y al final del seguimiento en los 5 pacientes. Durante el seguimiento los mtodos cardiolgicos mostraron la siguiente evidencia de dao miocrdico: 1) el ecocardiograma evidenci una fraccin de eyeccin menor de 50% en 2 pacientes del grupo basal (2/16), igual al ao y en 3 pacientes (60%) a los 5 aos; 2) el cineventriculograma izquierdo mostr alteraciones segmentarias de la motilidad, incluyendo el aneurisma apical, en 4 de 12 casos agudos, 4 de 9 al ao y 2 de 5 al final del seguimiento. Con las muestras de biopsia endomiocrdica se realizaron los anlisis de: 3) estudio histopatolgico, que mostr una miocarditis inicial en todos con una fibrosis incipiente; al ao la miocarditis persiste en 14 de 15 y un paciente mostr miocarditis en resolucin con fibrosis e hipertrofia, a los 5 aos 3 de 5 con miocarditis persistente (60%) y 2 casos con miocarditis resuelta con fibrosis e hipertrofia y 4) los anlisis inmunohistoqumicos y moleculares para demostrar presencia de antgeno soluble de T. cruzi (inmunofluorescencia indirecta tisular), amastigote tisular (peroxidasa-antiperoxidasa) o genoma del parsito (PCR), mostraron alguna evidencia de persistencia del parsito posterior al tratamiento, en 10 de 11 pacientes al ao y en 3 de 4 a los 5 aos. Los estudios anteriores sugieren que el tratamiento con benznidazol fue efectivo para erradicar los sntomas dependientes de la parasitemia, pero no modific los eventos tisulares, responsables o participantes de la evolucin observada, probablemente porque no elimina los parsitos tisulares; esta opinin se bas en los hallazgos de persistencia parasitaria en el miocardio determinada en los hallazgos inmunohistoqumicos y molecular.

CONCLUSIONES

En la actualidad el criterio de cura, sugerido por la OPS/OMS, en la enfermedad de Chagas con infeccin aguda, crnica reciente e infeccin congnita, se basa en la conversin negativa de la parasitemia por mtodos directos y de las pruebas serolgicas en dos muestras a partir de los seis meses de haber finalizado el tratamiento etiolgico; en la fase crnica reciente, menores de 12 aos, la negativizacin de las pruebas serolgicas convencionales se obtiene aos despus de finalizado el tratamiento. En la fase crnica, para la evaluacin de la eficacia del tratamiento se recomienda la evaluacin clnica, electrocardiogrfica y serolgica del paciente por lo menos una vez al ao, considerando que la serologa puede disminuir sus ttulos y aun volverse negativa al cabo de 10 o ms aos de seguimiento (6,21).

El desarrollo de nuevas tcnicas ha evidenciado la persistencia del T. cruzi, aun en los casos donde se ha considerado una cura con los mtodos parasitolgicos y pruebas serolgicas convencionales posterior al tratamiento etiolgico. Estas pruebas parasitolgicas y serolgicas deben complementarse con una adecuada evaluacin clnica, que incluya mtodos diagnsticos con mayor sensibilidad que el ECG y la radiologa, para detectar dao miocrdico incipiente. Considerando lo anterior, probablemente es difcil hablar en la actualidad de un criterio de cura y es preferible considerar que existe un equilibrio en la relacin parsito-hospedador, dependiendo ste de la fortaleza inmunolgica del paciente.

Aunque la enfermedad de Chagas es una enfermedad considerada de las ms olvidadas del mundo y de poco inters para la industria farmacutica (49), se hace necesario promover el desarrollo, evaluacin y validez de nuevas drogas contra el parsito, que lleven a encontrar un medicamento con bajos efectos txicos y adecuada accin tanto para las formas circulantes como para las tisulares (50), donde adems sera adecuado proponer el uso del PCR o tcnicas afines ms sensibles para detectar parasitemia (51), esto ultimo si se comprueba que la parasitosis tisular se refleja en la parasitemia por la PCR.

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