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Criterios diagnósticos de disglucemia Dr. Raúl Alejandro Ramos Rodríguez
+De la disglucemia a la diabetes
“Prediabetes" término introducido hace 4 décadas (OMS).
Reintroducido en EE. UU. para describir a personas con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro.
Algunos autores no están de acuerdo con su uso porque la probabilidad de iniciar con la enfermedad afecta a 50 % de estas personas, en los siguientes 10 años de su diagnóstico.
Se ha reportado que los niveles altos de glucemia de ayuno, dentro del rango de la "normalidad", constituyen un factor de riesgo independiente para el desarrollo de diabetes tipo 2 entre hombres jóvenes, sobre todo cuando se asocia a obesidad e hipertrigliceridemia.
La asociación de un mayor riesgo para desarrollar DM con la mayor probabilidad de eventos macrovasculares justifican claramente los esfuerzos que se deben dedicar a la detección temprana de estos trastornos en la glucemia.
Williams JW, Zimmet P, Shaw JE, de Courten MP, Cameron AJ, Chitson P, et al. Gender differences in the prevalence of impaired fasting glycaemia and impaired glucose tolerance in Mauritius. Does sex matter? Diabet Med. 2003;20:915-20.
+ Disglucemia Entonces consideraremos como disglucemias los estados alterados de la glucemia, tanto en ayuno, como postprandial y la diabetes.
+Diabetes, definición
Grupo de trastornos metabólicos caracterizados por hiperglucemia, secundaria a defectos en la secreción y/o acción de la insulina.
La hiperglucemia crónica se asocia a daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos, en el largo plazo.
American Diabetes Association (2010) . Classification and Diagnosis. Diabetes Care;33:1,S11
+Clasificación de Diabetes
Diabetes Tipo 1 Destrucción de células β
Diabetes Tipo 2 Defecto progresivo en la secreción de insulina sobre una base
subyacente de resistencia a la insulina
Otros tipos específicos de diabetes Defecto genético en la función de la célula β, acción de la
insulina Enfermedades del páncreas exógeno Inducida por drogas o químicos
Diabetes Mellitus Gestacional
American Diabetes Association (2010) . Classification and Diagnosis. Diabetes Care;33:1,S11
+Casos clínicos
Por favor, formen equipos de tres con sus compañeros a su derecha e izquierda y desarrollen el siguiente caso clínico.
Tienen 3 minutos para desarrollarlo.
+Caso clínico 1
Un hombre de 38 años se presenta al servicio de Medicina Preventiva. No manifiesta ningún malestar. Está preocupado porque su hermano mayor tiene diabetes y acaba de sufrir la amputación de una pierna. Su padre también tenía diabetes y murió por un IAM a los 50 años, su madre tiene diabetes e IRC. Tiene dos hijos adolescentes con obesidad. Su IMC es de 27 Kg/m2, su presión sanguínea es de 140/90 mmHg y fuma media cajetilla diaria. Pregunta a usted si tiene riesgo para diabetes, usted:
+Factores de riesgo de diabetes
Inactividad física
Familiar de primer grado con diabetes
Ser miembro de población étnica de alto riesgo
Mujeres que padecieron diabetes gestacional o que tuvieron un producto mayor de 4 kg
Hipertensión, dislipidemia
Ovarios poliquísticos
A1c mayor o igual a 5.7%, intolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa de ayuno.
Otras condiciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina como acantosis nigricans, obesidad severa.
Historia de enfermedad cardiovascular.
American Diabetes Association (2010) . Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care;33:1,S14
+Pruebas para diabetes en individuos asintomáticos
Personas adultas con sobrepeso / obesos y con uno o más factores de riesgo adicionales
En aquellos sin factores de riesgo, comenzar las pruebas a la edad de 45 años (B)
Si las pruebas son normales repetir la prueba al menos cada tres años (E)
El uso de A1C, FPG, o 2hPTOG con 75 gr. (B)
En las personas con mayor riesgo para la diabetes en el futuro, identificar y, en su caso, tratar otros factores de riesgo cardiovascular (B)
American Diabetes Association (2010) . Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care;33:1,S14
+Pruebas para diabetes en individuos asintomáticos
Las pruebas deben ser recomendadas en todas las personas con IMC mayor de 25 kg/m2 con alguno de los factores de riesgo adicionales.
American Diabetes Association (2010) . Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care;33:1,S14
+Caso clínico 3
A es una mujer soltera de 23 años, desde su menarca ha presentado ciclos menstruales irregulares y con sangrado abundante. Está bajo tratamiento con anticonceptivos orales para regularizar los ciclos y reducir el sangrado, el ginecólogo le hizo diagnóstico de ovarios poliquísticos. Su madre tiene diabetes tipo 2. El peso de A al nacer fue de 5 kilos. Acude con usted porque quiere bajar de peso. Su IMC es de 32 Kg/m2, TA 100/60 mmHg, glucemia capilar al azar 167 mg/dL. Usted le solicita una PTOG con 75 gr que reporta lo siguiente. Glucemia de ayuno 78 mg/dL, glucemia 2h PTOG 199 mg/dL.¿Cuales son sus factores de riesgo? ¿tiene diabetes?
+Factores de riesgo de diabetes
Inactividad física
Familiar de primer grado con diabetes
Ser miembro de población étnica de alto riesgo
Mujeres que padecieron diabetes gestacional o que tuvieron un producto mayor de 4 kg
Hipertensión, dislipidemia
Ovarios poliquísticos
A1c mayor o igual a 5.7%, intolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa de ayuno.
Otras condiciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina como acantosis nigricans, obesidad severa.
Historia de enfermedad cardiovascular.
American Diabetes Association (2010) . Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care;33:1,S14
+Prediabetes
Alteración de la glucosa de ayuno: glucosa plasmática de ayuno entre 100 y 125 mg/dL.
Intolerancia a la glucosa: 2hPTOG con 75 gr de glucosa anhidra entre 140 y 199 mg/dL
A1c entre 5.7 y 6.4%
American Diabetes Association (2010) . Classification and Diagnosis. Diabetes Care;33:1,S11
+
Alteración de la tolerancia a la glucosa
Estados intermedios
Aumento del riesgo de desarrollar diabetes
Estrategias de prevención para evitar o retrasar su progreso
Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular
Módulos para la Educación Sobre la Diabetes, IDF
+
Diagnóstico incierto: Prueba oral de tolerancia a la glucosa
Carga glucémica de 75g tras 8 horas de ayuno
Se registran los resultados en ayunas y tras 1 y 2 horas
Problemas posibles
Módulos para la Educación Sobre la Diabetes, IDF
+Caso clínico 2
La señora L tiene 45 años, acude a consulta porque un médico que consultó, por un coraje muy fuerte que hizo la semana pasada, le dijo que tenía diabetes. Ella piensa que el doctor se equivocó. Cuando usted indaga en la historia clínica ella refiere pérdida de 4 kg en el ultimo mes sin estar a dieta, además está cursando con una infección urinaria muy difícil de tratar y constantemente se siente muy cansada y con sueño. Trae el resultado de una glucemia plasmática de 300 mg/dL. ¿Es un criterio suficiente para hacer diagnóstico de diabetes? ¿Qué otras opciones de laboratorio tiene para hacer el diagnóstico de diabetes?
+Criterios para el diagnóstico de diabetes
A1c mayor o igual a 6.5%
Glucosa plasmática de ayuno mayor o igual a 126 mg/dL
Glucosa plasmática dos horas después de una carga con 75 gr de glucosa anhidra mayor o igual a 200 mg/dL
Glucosa plasmática al azar igual o mayor a 200 mg/dL más síntomas de diabetes.
En ausencia de síntomas inequívocos de hiperglucemia los criterios 1 y 2 deben ser confirmados repitiendo las pruebas
American Diabetes Association (2010) . Classification and Diagnosis. Diabetes Care;33:1,S11
+Caso clínico 4
• En una reunión con su grupo de ayuda mutua el señor S dice que el domingo que se reúne con toda la familia les midió la glucosa capilar a sus hijos y nietos. Uno de sus nietos, de 12 años y con obesidad salió con 254 mg/dL, pero había estado comiendo botana y tomando refresco. ¿Tiene diabetes?,¿ Cuáles son los factores de riesgo que usted debe tomar en cuenta para hacer pruebas de escrutinio y en caso de solicitar una prueba cual sería? Si el niño tiene diabetes, ¿qué tipo de diabetes tiene y por qué?
+
Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. Criterios para pruebas de escrutinio.
• Sobrepeso (IMC percentil 85 para la edad y sexo, o peso 120% para el peso ideal para la talla)
• más dos de los siguientes factores de riesgo.
▫ Historia familiar de diabetes tipo 2 en primero o segundo grado.
▫ Pertenecer a población de alto riesgo.
▫ Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovarios poliquísticos o bajo peso al nacer para la edad gestacional.
▫ Historia materna de diabetes o diabetes gestacional Estas pruebas de búsqueda intencionada se deben efectuar a los 10 años de edad o al inicio de la pubertad, si la pubertad ocurre a edad más temprana, en niños con estos criterios. Si la prueba resulta negativa debe repetirse en tres años. La prueba de escrutinio recomendada es la medición de glucosa plasmática en ayuno.
American Diabetes Association (2010) .Standars of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care;33:1,S11
+Recomendaciones para la detección y diagnóstico de diabetes gestacional
Busqueda de DMG con el análisis de factores de riesgo y, en su caso, una PTOG (C)
Mujeres con DMG previa
Búsqueda de diabetes o prediabetes 6-12 semanas después del parto (E)
American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S15
+Búsqueda intencionada de diabetes mellitus gestacional (DMG)
Evalué el riesgo en la primera visita prenatal
Mujeres con alto riesgo deben ser sometidas a pruebas de diabetes tan pronto como sea posible después de confirmar el embarazo Los factores de alto riesgo son:
Obesidad severa
Diabetes gestacional previa o haber gestado un bebé mayor para su edad gestacional
Presencia de glucosuria
Síndrome de ovarios poliquísticos
Fuerte historia familiar de diabetes tipo 2
American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S16
+Búsqueda intencionada de diabetes mellitus gestacional (DMG)
Las pruebas diagnósticas usadas en esta etapa del embarazo deben ser las pruebas estandarizadas para diabetes.
Las mujeres con bajo riesgo o no diagnosticadas en etapa temprana del embarazo deben ser sometidas a pruebas diagnósticas para diabetes gestacional en las semanas 24-28 de gestación.
American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S16
+Mujeres de muy bajo riesgo que no requieren pruebas para buscar diabetes gestacional Menores de 25 años
Con peso normal antes del embarazo
Miembros de un grupo étnico de baja prevalencia de diabetes
Sin familiares de primer grado con diabetes conocida
Sin historia de alteración de la glucosa
Sin historia de pérdida de embarazos
American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S15
+Abordajes para diagnosticar DMG en la semana 24-28 de gestación
Abordaje de dos pasos: Efectuar la medición de la glucosa sérica o plasmática una hora
después de una carga oral con 50 g de glucosa anhidra disuelta en agua. Si es mayor de 140 mg/dL identifica a casi el 80% de las mujeres con DMG, si el límite del criterio se fija a partir de 130 mg/dL se puede identificar al 90%.
Efectuar una curva de tolerancia a la glucosa con 100 g de glucosa anhidra en las mujeres que excedan el umbral con la prueba de 50g.
American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S15
+Abordajes para diagnosticar DMG en la semana 24-28 de gestación
2. Abordaje de un paso (es el preferido en clínicas con alta incidencia de DMG).
efectuar una curva de tolerancia a la glucosa con 100 gr de glucosa anhidra disuelta en agua a todas las mujeres en las semanas 24 a 28 de gestación.
La prueba se efectúa en la mañana después de un ayuno de 8 horas.
American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S15
+Criterios diagnósticos de diabetes gestacional después de una curva de tolerancia oral a la glucosa.
Glucosa de ayuno igual o mayor a 95 mg/dl
A la hora, glucosa igual o mayor a 180 mg/dl
A las dos horas, glucosa igual o mayor a 155 mg/dl
A las tres horas, glucosa igual o mayor a 140 mg/dl
American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S15
