* Pueblo: 1. Mestizo 2. Maya 3. Garifuna 4. Xinca 5. Otros 6. No se indica

*Pue

blo

Muj

er

Hom

bre

CUICódigo Único de Identi�cación

**Co

mun

idad

Li

ngüí

stic

a

DATOS DE LA NIÑA Y EL NIÑO**Comunidad lingüística, si es de pueblo Maya 2:1 Achi’ 4 Ch’orti’ 7 Itza’ 10 Kaqchikel 13 Mopan 16 Q’anjob’al 19 Sipakapensa 22 Uspanteka 2 Akateka 5 Chalchiteka 8 Ixil  11 K´iche´ 14 Poqomam 17 Q'eqchi' 20 Tektiteka 23 No indica3 Awakateka 6 Chuj 9 Jakalteka 12 Mam´ 15 Pocomchi’ 18 Sakapulteka 21 Tz’utujil

1

***Falleció: Marcar con una X

TeléfonoNombre de la madre padre o responsable(Dos nombres y dos apellidos)

***F

alle

ció

la n

iña

o ni

ño

DATOS DE LA MADRE, PADRE O RESPONSABLE DE LA NIÑA O NIÑOFecha nacimiento

(madre, padre o responsable)

Municipio ComunidadDepartamento Calle, avenida, zona, lote, cantón, sector o número de casa

Dirección

2

REGISTRO DE FECHAS DE VACUNACIÓN PARA LA NIÑA Y EL NIÑO

CALENDARIO DE VACUNACIÓN RECOMENDADO

1 año a < 2 años 4 añosMenor de un año (<1 año)POLIO

R2BCGHep. "B"NEUMOCOCOROTAVIRUS POLIO 18 meses12 meses

Polio R1Neumo-R DPT R1

Nota: Recuerde llenar el espacio de responsable de información y cargo.

DATOS DE LA MADRE, PADRE O RESPONSABLE DE LA NIÑA O NIÑO

SPR2 OPV OPV

DPTR2

3

Nota: Recuerde llenar el espacio de responsable de información y cargo.

1a. 2a. 1a. 2a. 1a. 2a. 1a. 2a. 3a. R1 R2 1a. 2a. 3a. R1 R2 SPR 1 SPR 2

SPR (2 a <6 años) Intervalo mínimo entre dosis es de un

mes

OTRAS VACUNAS

6 a 11 meses

12 a 23 meses

24 a 35 meses Polio Pentavalente DPT

1a. 2a. 3a.

REGISTRO DE FECHAS DE VACUNACIÓN PARA LA NIÑA Y EL NIÑOCALENDARIO RECOMENDADO INFLUENZA**** Influenza estacional de 6 a 35 meses de edad

RECUPERACIÓN DE ESQUEMA DE VACUNACIÓN

IPV OPV OPV OPV OPV

Escriba el nombre de la vacuna:

4

Departamento: Área de salud: Hospital:

Válido a partir de enero 2016

No. deCuaderno

Cuaderno de Vacunación

para niñas y niños menores de 6 años

Uso exclusivo hospitalario

Ministerio de Salud Pública y Asistencia SocialDepartamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas

Programa Nacional de Inmunizaciones

Lleve a vacunar a su niña aunque tenga tos, catarro o diarrea.Para aliviar molestias o reacciones de las vacunas, dele a su niña la dosis indicada de acetaminofén inmediatamente después de aplicar las vacunas y cada 6 horas por 3 días.

SPR 1

Al nacer

2 meses

4 meses

6 meses

12 meses

4 años

6 meses a 11meses

12 meses a 23meses

24 a 35 meses

Polio 1 (IPV) Penta 1

Polio 3 (OPV)

Penta 3

Edad:

Edad:

Edad:

Nombre de Vacuna

Nombre de Vacuna

Nombre de Vacuna

VacunasEdad

Hepatitis "B" BCG

Dosis única

Rotavirus 1Neumococo 1Polio 2 (OPV) Penta 2Rotavirus 2Neumococo 2

Polio R1 (OPV) SPR 2

DPT R1Polio R2 (OPV) DPT R2

Influenza 1Influenza 2 Influenza 1Influenza 2 Influenza 1Influenza 2

18 meses

Neumococo Refuerzo

Vacunación contra la influenza en niñas y niños de 6 a 35 meses en camaña especifica

Otras vacunas

5