Cuadro clínico

Artritis producida por microorganismos piógenosPuede estar implicada cualquier articulacion, aunque existe una clara predileccion por las grandes articulaciones de las extremidades inferiores (rodilla, cadera) y superiores (hombro, muneca). Caracteristicamente, la afeccion suele ser monoarticular; no obstante, en un 10%-15% de los casos se constata el compromiso de dos o mas articulaciones. La enfermedad por lo general se presenta de forma aguda, con fiebre mas o menos elevada, junto con dolor de características inflamatorias e impotencia funcional; los sintomas constitucionales y la afeccion del estado general son particularmente importantes en los pacientes con enfermedad subyacente o en aquellos que tienen bacteriemia. Por el contrario, en cerca del 30% de los casos predominan los sintomas locales, con febricula o apirexia y escasas manifestaciones generales.

Los signos inflamatorios suelen ser evidentes en las articulaciones superficiales y puede observarse eritema periarticular en un 50% de los casos. Por el contrario, en las articulaciones de localizacion profunda la tumefaccion no es visible y la definición topografica es mas dificil. En algunas circunstancias, tales como las que inciden en pacientes afectados de artritis reumatoide, el curso clinico de las artritis causadas por gérmenes piogenos puede ser especialmente solapado.

Las caracteristicas particulares de los pacientes con drogadicción parenteral activa les confieren ciertas diferencias clinicas. En nuestro medio, el cuadro clinico suele instaurarse en el contexto de una sepsis estafilococica, de forma aguda con fiebre en agujas y alteracion del estado general con impotencia funcional marcada. Puede asociarse a infeccion en otras localizaciones, pero no es habitual la coexistencia de una endocarditis derecha. Se afectan las grandes articulaciones de las extremidades inferiores y, caracteristicamente, las articulaciones axiales carentes de movilidad, especialmente las sacroiliacas y las esternoclaviculares, seguidas de la sinfisis pubiana y de las articulaciones costocondrales.

La artritis gonocócica presenta unas manifestaciones clinicas especiales y se encuadra en un contexto epidemiologico diferenciado. Suele aparecer en pacientes previamente sanos, por lo general jóvenes y sexualmente activos. Existe un predominio femenino como consecuencia del caracter asintomatico que la infeccion gonococica tiene en las mujeres, lo que las expone a un mayor riesgo de diseminacion. Durante la fase de bacteriemia se observa fiebre alta y lesiones cutaneas, inicialmente purpuricas, que se convierten en pustulas con centro necrotico. En esta fase es habitual observar tenosinovitis autolimitadas, asi como poliartralgias e incluso oligoartritis o poliartritis migratorias; en el liquido sinovial raramente se aisla el microorganismo. A continuacion suele presentarse una monoartritis como consecuencia de la colonizacion microbiana de una gran articulación de las extremidades superiores o inferiores. En esta fase existe un predominio de los signos y sintomas locales de la inflamacion articular y puede cultivarse N. gonorrhoeae en el liquido articular. Por el contrario, no existen lesiones cutaneas y pierden protagonismo las manifestaciones generales.

Artritis producida por microorganismos no piógenosEl cuadro clínico difiere segun la etiologia, pero en general se instaura de forma subaguda; el compromiso habitualmente es monoarticular. En la artritis tuberculosa los sintomas locales y generales de inflamación suelen ser menos acentuados, con lo que el retraso diagnostico es habitual. Ocasionalmente pueden inducir un trayecto fistuloso. La artritis brucelar tiene un gran polimorfismo clinico, a veces es poliarticular y migratoria y en general se acompana de signos inflamatorios menos evidentes que las artritis producidas por germenes piogenos. Cursa a menudo con sintomas generales y coexiste con otras localizaciones propias de la enfermedad.

DiagnósticoAnálisis del líquido sinovial

La mayoria de las artritis infecciosas que comprometen a articulaciones no axiales se diagnostican a partir de los datos clinicos de inflamación articular y del estudio del liquido sinovial. El aspecto macroscopico del liquido, turbio o claramente purulento, orienta el diagnostico. El recuento celular es usualmente superior a 50 × 109/L (liquido articular tipo III) en las artritis piogenas no gonococicas y algo inferior en el resto de formas etiologicas. No obstante, la variación es muy amplia, por lo que no se pueden realizar inferencias etiológicas a partir del recuento celular. Los estudios bioquimicos no aportan informacion relevante.

Diagnóstico microbiológicoAnte la sospecha clinica de estar frente a una artritis infecciosa, es fundamental poner en marcha una estrategia de actuacion encaminada a filiar el microorganismo causal.

Siempre que sea posible debera practicarse una artrocentesis. El liquido articular se remitira con la mayor rapidez posible al laboratorio y se procesara para cultivo de bacterias y, si las circunstancias clínicas lo aconsejan, para M. tuberculosis y hongos. En las artritis gonococicas, la rentabilidad del cultivo del liquido sinovial es del 30%-50%; en las artritis piogenas no gonococicas, prácticamente del 100%. En las artritis infecciosas producidas por microorganismos no piogenos puede oscilar segun los casos entre el 40% y el 60%.

Asimismo se realizaran tinciones que permiten confirmar la etiología infecciosa del proceso a los pocos minutos de la realizacion de la artrocentesis y son extraordinariamente utiles a la hora de iniciar una antibioticoterapia empirica a la espera de los resultados de los cultivos. Una tincion negativa no descarta un origen infeccioso de la artritis. La tincion de Gram es positiva en el 75% de las artritis producidas por germenes grampositivos y en el 50% de las producidas por gérmenes gramnegativos. La tincion de Ziehl-Neelsen es positiva en el 20% de los casos de artritis tuberculosa.

Se practicaran hemocultivos seriados, preferentemente durante un acme febril. Su rentabilidad varía en virtud del microorganismo responsable y del periodo evolutivo de la infeccion. Puede considerarse que son positivos en un 40%-50% de los casos de artritis septica no gonococica. El microorganismo aislado a partir de los hemocultivos tiene valor patognomonico. Los hemocultivos adquieren especial importancia cuando existe compromiso de las articulaciones axiales, como las sacroiliacas, la sinfisis pubiana o las esternoclaviculares, dada la dificultad de obtener material para cultivo con la puncion.

Si se sospecha la existencia de una artritis gonococica, se obtendrán muestras de exudado oral, uretral y anal y se cultivaran en medio de Thayer-Martin. El crecimiento de N.gonorrhoeae en cualquiera de estos tres focos tendra valor diagnostico siempre que se acompane de un cuadro clinico compatible.

Se realizaran cultivos de posibles focos infecciosos extraarticulares si se sospecha su existencia. Los resultados tendran valor orientativo, pero no se consideraran patognomonicos.

Ante la sospecha de una artritis producida por germenes no piogenos, es recomendable practicar una prueba de rosa de Bengala, para descartar el diagnostico de brucelosis, y la prueba del PPD.

Si las maniobras diagnosticas expuestas hasta ahora resultan negativas, pero persiste la sospecha de artritis infecciosa, se realizara una exploracion quirurgica (artroscopica o a cielo abierto) de la articulación afecta con la finalidad de obtener material con fines diagnosticos; de hecho, con relativa frecuencia hay que recurrir a este procedimiento cruento para diagnosticar las artritis tuberculosas y las artritis fungicas. El material se procesara para estudio microbiologico (tinciones y cultivo de bacterias, micobacterias y hongos) y anatomopatologico; la constatacion de granulomas caseificantes permitirá establecer el diagnostico de tuberculosis.

Diagnóstico por imagen

Exploración radiológica convencional

El diagnostico de las artritis infecciosas no debe basarse en las alteraciones radiologicas. De hecho, en las fases iniciales del proceso infeccioso el estudio radiografico puede ser normal o poner de manifiesto signos muy inespecificos como osteopenia periarticular y tumefacción de partes blandas. A partir de la tercera semana se observa una disminucion del espacio articular y con posterioridad aparecen lesiones erosivas que traducen la existencia de una osteitis subcondral. Si no se detiene la progresion de la infeccion, se produce la destrucción de las epifisis. En las articulaciones dotadas de escasa movilidad, como las sacroiliacas, la fase de latencia es muy prolongada y las erosiones suelen ser el primer signo radiologico que sugiere la existencia de una colonizacion infecciosa.

Estudios isotópicos

Hacen posible un diagnostico precoz, ya que se observan cúmulos patologicos del trazador en las primeras 48 h de evolucion de la infeccion. Son especialmente utiles en aquellos casos en que se sospecha el compromiso de articulaciones de las que es dificil obtener material por puncion. El principal inconveniente de los estudios isotópicos radica en su falta de especificidad.

EcografíaSu utilidad radica en la confirmacion de la presencia de liquido articular en las articulaciones profundas, como las coxofemorales, y en guiar la practica de artrocentesis en ellas.

Tomografía computarizada y resonancia magnéticaSu practica no es necesaria en la mayoria de las artritis infecciosas. La TC puede estar indicada para evaluar la afeccion de articulaciones con escasa movilidad y cuando se sospeche la existencia de abscesos de partes blandas adyacentes a la articulacion afecta. La RM, en virtud de la gran definicion anatomica que proporciona, puede ser util en la planificacion preoperatoria de algunos pacientes cuando se ha decidido practicar un desbridamiento quirurgico.

Diagnóstico diferencialPara diagnosticar correctamente una artritis infecciosa es preciso mantener un elevado indice de sospecha. La dificultad diagnostica suele plantearse en dos circunstancias diferenciadas: el reconocimiento de una etiologia infecciosa en un paciente que acude a consulta por artritis o la identificacion de la afeccion de una articulacion profunda o axial, en el contexto de una infeccion sistemica. Constituye una buena practica clinica cultivar el material obtenido en una artrocentesis en medios adecuados para bacterias y micobacterias, con independencia de las caracteristicas macroscopicas del liquido sinovial.

Entre las enfermedades que producen monoartritis, el diagnostico diferencial se planteara fundamentalmente con las artropatias microcristalinas, cuyo liquido sinovial puede tener una gran celularidad. Es preciso destacar que la presencia de cristales en el liquido sinovial no exime de practicar un estudio microbiologico. La coexistencia de una artritis microcristalina y una artritis septica, aunque no es una circunstancia frecuente, no es excepcional.

Hay que resaltar que la presencia de una artropatia cronica de base, especialmente si obliga a un tratamiento inmunodepresor, facilita la aparicion de una artritis infecciosa. Por ello se tendra especial cuidado en descartar su existencia en todo paciente afecto de artritis reumatoide o cualquier otro tipo de conectivopatia, que consulte por fiebre, exacerbación algica o deterioro del estado general. Debe tenerse en cuenta que el tratamiento cronico con glucocorticoides puede atenuar los signos locales de infeccion articular y con ello contribuir a un retraso en el diagnostico del proceso.

En las fases avanzadas de las artritis infecciosas pueden existir problemas de diagnostico diferencial radiologico con las artropatías destructivas, fundamentalmente con las formas monoarticulares de la artritis reumatoide y con algunos tipos de artrosis rapidamente progresiva.

Por otro lado, cabe tener presente que los signos radiologicos de artrosis son habituales en la poblacion de edad avanzada y que su observacion no debe descartar la existencia de una artritis infecciosa en un paciente con clinica compatible.

Pron ósticoDependen del microorganismo causal, de las caracteristicas del huésped y, fundamentalmente, de la rapidez con que se establezca el diagnostico y se instaure el tratamiento. Las artritis gonococicas y las artritis septicas que comprometen a las articulaciones axiales en adictos suelen curar sin secuelas. En las demas, se estima que queda una alteracion residual, mas o menos intensa, en aproximadamente un 30% de los casos. La mortalidad de las artritis septicas no gonocócicas se situa en un 10%.

Constituyen factores de mal pronostico: a) la existencia de una inmunodepresion de base; b) la edad avanzada (mas de 60 anos); c) el compromiso poliarticular; d) la presencia previa de lesiones articulares de naturaleza destructiva (artritis reumatoide); e) el retraso diagnostico, y f) la presencia de la infeccion articular en un contexto de gran afeccion general.

TratamientoEl tratamiento adecuado de una artritis infecciosa debe conjugar una antibioticoterapia adecuada, el drenaje de la cavidad articular y una correcta inmovilizacion de la articulacion en posicion funcional. El tratamiento de una artritis septica debe iniciarse lo antes posible, ya en el area de urgencias del hospital, una vez se han llevado a cabo las correspondientes maniobras diagnosticas. Se iniciara una antibioticoterapia empirica por via intravenosa, preferiblemente a partir de los resultados de la tincion de Gram del líquido sinovial. Ante la sospecha de una artritis séptica es preferible el ingreso hospitalario del paciente y la instauracion del tratamiento empirico. Si no se confirma la etiologia infecciosa del proceso se procede al alta.

La antibioticoterapia debe reconsiderarse a las 48-72 h, al disponer de los resultados de los cultivos y antibiograma del agente causal. La duracion del tratamiento variara segun el microorganismo responsable y de las caracteristicas del huesped. El periodo adecuado es de 7-10 dias para la artritis gonococica y de 3 semanas para las artritis estreptocócicas o por Haemophilus spp. Para las artritis producidas por S. aureus se recomienda un minimo de 4 semanas y en las debidas a bacilos gramnegativos es preferible mantener la terapeutica antibiotica durante 6 semanas. En caso de sospecha de infeccion por S. aureus resistente a meticilina y en alergicos a penicilina, se aconseja vancomicina, daptomicina, linezolid o tigeciclina. La presencia de una enfermedad de base relevante, la evidencia de osteitis subcondral o el hecho de que la infección sea causada por P. aeruginosa son circunstancias que aconsejan prolongar el tratamiento durante 6-8 semanas. El tratamiento de las artritis tuberculosas, brucelares y fungicas no difiere en general del que se utiliza habitualmente para estas infecciones en otras localizaciones.

El drenaje de la articulacion tiene una importancia capital en la estrategia terapeutica. Aunque no se dispone de estudios controlados, parece que puede afirmarse que la artroscopia constituye la tecnica de eleccion. El drenaje mediante artrocentesis evacuadoras reiteradas no resulta suficientemente efectivo en un gran numero de casos. Si se constata una mala evolución debera contemplarse la posibilidad de un desbridamiento quirurgico; este es obligado cuando se afecte la articulacion coxofemoral en pacientes de edad inferior a los 14 anos. La articulacion debe inmovilizarse en posicion funcional. Lo mas precozmente posible se iniciara la fisioterapia articular, al principio de forma pasiva y con posterioridad de forma activa.