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¿Cuál es el límite entre Prevención Primaria y Secundaria?
¿Hay diferencia en su abordaje?
Dr. Mariano de la FigueraEAP Sardenya. CatSalut. Barcelona
SEC-HTA. Sevilla, 5 de febrero 2010
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
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¿Cuál es el límite entre Prevención Primaria y Secundaria?
Visión Visión fisiopatológicafisiopatológica:: No existe No existe (o no está claro)(o no está claro)
Visión clínica: Visión clínica: Lo marcan los eventos Lo marcan los eventos (aunque no siempre)(aunque no siempre)
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¿Hay diferencia en su abordaje?
“Depende de lo que se “Depende de lo que se quierequiere prevenir”prevenir”
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Insuficiencia Cardiaca: Historia NaturalInsuficiencia Cardiaca: Historia Natural
Fase preclínica Fase subclínica Fase clínica
F.Precipitantes 1
3 2 4
Cap
acid
ad F
unci
onal
del
Cor
azón Margen de adaptación
Pérdida de capacidad de adaptación
Reserva funcional
Etiología
Umbral clínico
Tiempo
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Conceptos básicos en prevención CVConceptos básicos en prevención CV
Prevención PrimariaPrevención Primaria::–– Intervenciones orientadas a disminuir la incidencia de Intervenciones orientadas a disminuir la incidencia de
primeros eventos CV en pacientes expuestos a factores primeros eventos CV en pacientes expuestos a factores de riesgo CV.de riesgo CV.
Prevención SecundariaPrevención Secundaria: : –– Intervenciones orientadas a disminuir la incidencia de Intervenciones orientadas a disminuir la incidencia de
eventos CV en pacientes que ya han sufrido un primer eventos CV en pacientes que ya han sufrido un primer evento.evento.
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Conceptos básicos en prevención CV:Conceptos básicos en prevención CV:“hay más”“hay más”
Prevención PrimordialPrevención Primordial: intervenciones orientadas a : intervenciones orientadas a disminuir la incidencia de factores de riesgo CV. disminuir la incidencia de factores de riesgo CV.
Prevención TerciariaPrevención Terciaria: intervenciones orientadas a : intervenciones orientadas a rehabilitar a pacientes que han sufrido un primer evento CV.rehabilitar a pacientes que han sufrido un primer evento CV.
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“El concepto clásico”“El concepto clásico”VentajasVentajas
Integrado en el lenguaje médico (y en la literatura)Integrado en el lenguaje médico (y en la literatura) Diferente intensidad de las intervencionesDiferente intensidad de las intervenciones
– Niveles de LDL Uso de determinados fármacosUso de determinados fármacos
– Antiagregación– Estatinas
Definición de funciones entre profesionales Definición de funciones entre profesionales – Atención Primaria– Otras especialidades (Cardiología)
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Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo moderadoañadidoRiesgo
moderadoañadido
Riesgo moderadoañadido
Riesgo bajo añadido
Presión Arterial (mmHg)
Otros factores de riesgo,lesión orgánica oenfermedad
HTA Grado 1PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA Grado 2PAS 160-179
o PAD 100-109
HTA Grado 3PAS ≥ 180
o PAD ≥ 110
3 o más FRCV, SM,LOD o Diabetes
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo moderadoañadido
Riesgo de rerefencia
Riesgo bajo añadido
Riesgo bajo añadido
Riesgo de referencia
NormalPAS 120-129o PAD 80-84
Normal AltaPAS 130-139o PAD 85-89
Sin FRCV adicionales
1-2 FRCV adicionales
Enfermedad CV o renalestablecida
Tabla de estratificación del riesgo vascular según las Guías Europeas de HTA y Cardiología del 2007
Tabla de estratificación del riesgo vascular según las Guías Europeas de HTA y Cardiología del 2007
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“El concepto clásico”“El concepto clásico”ObjecionesObjeciones
“La fisiopatología y la historia natural de las “La fisiopatología y la historia natural de las enfermedades CV enfermedades CV
no son tan esquemáticas”no son tan esquemáticas”
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Hiperinsulinemia, HTAAngiotensina II, tabaco
Predisposición genética(polimorfismos ECA, AT1…)
Factores no tradicionalesFactores desconocidos Disfunción endotelial
(«marcador precozde lesión de órgano
diana»)
Lesión vascularRemodelado
CitocinasInflamación
↑ Permeabilidad con paso de Albúmina y lipoproteínas
TrombosisVasoconstricciónHTA
IRCTNormoalbuminuria MacroalbuminuriaMicroalbuminuria
ATEROSCLEROSIS
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Historia natural de la enfermedad vascular Historia natural de la enfermedad vascular hipertensiva: “El continuum” hipertensiva: “El continuum”
HipertensiónHipertensiónDiabetesDiabetes
DislipemiaDislipemiaObesidadObesidad
ArteriosclerosisArteriosclerosisRemodelado vascularRemodelado vascular
HVIHVI> Grosor IM> Grosor IM
Infartos lacunaresInfartos lacunaresMicroalbuminuriaMicroalbuminuria
IAM, AnginaIAM, AnginaIctusIctus
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiacaInsuficiencia RenalInsuficiencia Renal
Arteriopatía PeriféricaArteriopatía PeriféricaEpisodiosEpisodios
reincidentesreincidentesno mortales no mortales
IR terminalIR terminalDialisisDialisis
DemenciaDemencia
GenesGenesEstilo de vidaEstilo de vida MuerteMuerte
HTHT
HTHT
HTHT
HTHT
HTHT
Adaptado de Dzau V y Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244
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Historia natural de la enfermedad vascular Historia natural de la enfermedad vascular hipertensiva: hipertensiva:
“Continuum” simplificado“Continuum” simplificado
Adaptado de Dzau V y Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244
MUERTEMUERTE
HTA y otros FRCVHTA y otros FRCV
Predisposición genéticaPredisposición genéticaEstilo de vidaEstilo de vida
Lesión subclínica de Lesión subclínica de órganos dianaórganos diana
Evento Evento Cardiovascular, Cardiovascular,
IR terminalIR terminal
“Prevenir”“Prevenir”
“Regresar”“Regresar”
“Retardar”“Retardar”
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Viazzi F, et al. J Hypertens 2004; 22: 907-913
0%
10%
20%30%
40%
50%
60%
70%80%
90%
100%
Rutina + MCA + ecocarotídeo
+ecocardio
+MCA,eco carot
y card.
Riesgo muy altoRiesgo altoRiesgo medioRiesgo bajo
Cambio en la estratificación de riesgo tras la determinación de microalbuminuria y ecografías
cardíaca y carotídea
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Ensayos clínicos controlados realizados en Ensayos clínicos controlados realizados en nefropatía diabéticanefropatía diabética
IRTMicroalbuminuria
IRMA-2Micro-HOPE
DETAIL
Proteinuria
IDNTRENAAL
Normoalbuminuria
BENEDICTROADMAP*
IRCT
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Manejo integral del riesgoManejo integral del riesgo
Adoptar estilos de vida saludablesAdoptar estilos de vida saludables
Reducción de la Presión ArterialReducción de la Presión Arterial
Reducción de los niveles de LDLReducción de los niveles de LDL--colesterolcolesterol
AntiagregaciónAntiagregación
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Manejo integral del riesgo
Perspectiva ECV tradicional
Nueva perspectiva delriesgo de ECV
Nuevas dianas y objetivos
de tratamiento
Hip
erte
nsió
n
Hip
erco
lest
erol
emia
Dia
bete
s
Múltiples factores de riesgo independientes
(Enfoque Silo) Identificación integral
y manejo de los factoresde riesgo que contribuyen
al riesgo de ECV (Enfoque Global)
Recomendaciones integralespara la reducción
global del riesgo CV
Reducción del riesgo
total de ECV
edad sexo
tabaco
Daño orgánico
Hiper-coleste-rolemia
Hipertensión
Diabetes mellitus
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ABORDAJE MULTIFACTORIAL DE LA DM TIPO 2 ABORDAJE MULTIFACTORIAL DE LA DM TIPO 2
Diabético tipo 2Diabético tipo 2
PA < 130/80PA < 130/80Control Control
PesoPesoHbA1c < 7%HbA1c < 7%
NO FUMARNO FUMARLDL < 100LDL < 100
DietaDietaFármacosFármacos EjercicioEjercicio
Educación SanitariaEducación Sanitaria
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Tratamiento intensivo multifactorial Tratamiento intensivo multifactorial en el estudio Steno2en el estudio Steno2
Presión Arterial:Presión Arterial: < 130 y < 80 mmHg< 130 y < 80 mmHg HbA1c: HbA1c: <6,5 %<6,5 % Colesterol Total:Colesterol Total: <175 mg/dL<175 mg/dL Triglicéridos:Triglicéridos: <150 mg/dL<150 mg/dL II--ECA / ARA II:ECA / ARA II: SiempreSiempre AAS:AAS: SiempreSiempre
Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383
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Resultados de la Intervención Multifactorial Resultados de la Intervención Multifactorial en DM tipo 2 (Complic. Macroen DM tipo 2 (Complic. Macro--vascular)vascular)
Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383
HR: 0,47 (IC 95%:0,24- 0,73)
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Resultados de la Intervención Multifactorial Resultados de la Intervención Multifactorial en DM tipo 2. Estudio Steno 2en DM tipo 2. Estudio Steno 2
Gæde P et al. N Engl J Med 2008;358:580-91
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American Diabetes American Diabetes AssociationAssociation 20102010
LDLLDL– Prevención 1ª: < 100 mg/dL (A)– Prevención 2ª: < 70 mg/dL (B)
AASAAS– Prevención 1ª: RCV > 10% (C)
RCV < 10% (C/Juicio Clínico)– Prevención 2ª: (A)
Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S4-10
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Objetivos de Presión Arterial a alcanzar y mantenerObjetivos de Presión Arterial a alcanzar y mantener
Objetivo General del Tratamiento AntihipertensivoObjetivo General del Tratamiento Antihipertensivo
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg
En pacientes con I.Renal y proteinuria > 1g/24hEn pacientes con I.Renal y proteinuria > 1g/24h
PA < 125/75 mmHgPA < 125/75 mmHgPA < 125/75 mmHgPA < 125/75 mmHg
Pacientes de alto riesgo, con Diabetes o Enfermedad ClínicaPacientes de alto riesgo, con Diabetes o Enfermedad Clínica
PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg
Guías SEH/SEC, SEHGuías SEH/SEC, SEH--LEHLA, NICELEHLA, NICE
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Reducción Media de Presión ArterialReducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad
2002001901901801801701701601601501501401401301301201201101101001009090808070706060
PAPA(mmHg)(mmHg)
HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST
170
144
105105
8585
194
159
9898
8181
167
152
104104
8989
176
138
9999
8282
173
152
105105
8888
168
142
9191
7979
146
134
8484
7474
152
133
8787
7777
[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178][Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178]
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Revisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticos
La recomendación de guías previas de reducir las cifras de PAS <130 mmHg en diabéticos y pacientes de muy alto riesgo (con eventos CV previos) puede ser acertada, pero no está sustentada por ensayos clínicos.
En ningún ensayo clínico randomizado realizado en diabéticos la PAS se ha reducido por debajo de los 130 mmHg con beneficios demostrados.
En pacientes con eventos CV previos en los que la PAS < 130 mmHg los resultados han sido controvertidos.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
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Revisión de las Guías Europeas de HTARevisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos
Los análisis Los análisis postpost--hochoc de los ensayos clínicos indican una de los ensayos clínicos indican una reducción progresiva de la incidencia de eventos CV con reducción progresiva de la incidencia de eventos CV con PAS/PAD < 120/75 mmHg. PAS/PAD < 120/75 mmHg.
La existencia de un La existencia de un fenómeno de curva Jfenómeno de curva J por debajo de por debajo de estos niveles es poco probable con la excepción, quizás, de estos niveles es poco probable con la excepción, quizás, de los pacientes con los pacientes con enfermedad arterial aterosclerótica enfermedad arterial aterosclerótica avanzada. avanzada.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121--5858
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Objetivos de PA alcanzados y beneficios en pacientes con eventos previos
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Estrategias en Monoterapia o CombinaciónSelección entre
Si no se consigue el objetivo de PA
Si no se consigue el objetivo de PA
Monoterapiaa dosis baja
Combinación de 2 fármacosa dosis bajas
Combinación de 2 ó 3fármacos a dosis plenas
Fármaco previoa dosis plena
Cambiar a otro fármaco en monoterapia a dosis
baja
Combinación previaa dosis plenas
Asociar un tercer Fármaco a dosis baja
Combinación de 2 ó 3 fármacos a dosis plenas
Monoterapiaa dosis plena
Elevación leve de PARiesgo CV
bajo/moderadoObjetivo de BP < 140/90
Elevación notable de PARiesgo CV alto/muy altoObjetivo de PA < 130/80
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Necesidad de la Terapia CombinadaNecesidad de la Terapia CombinadaNecesidad de la Terapia CombinadaNecesidad de la Terapia Combinada
00 1010 2020 3030 4040 10010090908080707060605050
PromedioPromedioVAVA
SYST-EURSYST-EURSTOP-2STOP-2STOP-1STOP-1
SHEPSHEPNORDILNORDIL
MRC IIMRC IIMRC IMRC I
MAPHYMAPHY
INSIGHTINSIGHTHOT 90HOT 90
LIFELIFEEWPHEEWPHECOOPECOOPE
ANBPANBP
60%60%100%100%
41%41%55%55%
66%66%45%45%
52%52%51%51%
34%34%48%48%
54%54%60%60%
90%90%35%35%
93%93%33%33%
%%
ALLHATALLHAT 41%41%
INVESTINVEST 82%82%
[Adaptado de Coca A. [Adaptado de Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29--3535]]
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Diuréticos
IECA
Calcioantagonistas
ARA IIBetabloqueantes
1-bloqueantes
Combinaciones farmacológicas
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Estudio ACCOMPLISH: Incidencia variable primariaEstudio ACCOMPLISH: Incidencia variable primariaIn
cide
ncia
acu
mul
ada
de e
vent
os
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)
RR 20%
Tiempo del 1 er evento
p = 0,0002
IECA / HCTZ
BCC / IECA650
526
Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:2417
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Prevención 1ª y 2ª y sus límitesPrevención 1ª y 2ª y sus límitesConclusionesConclusiones
Guías Clínicas centradas en eventosGuías Clínicas centradas en eventos– Prevención 1ª y 2ª tiene más valor.– Permite “controlar” lo que hacemos
ContinummContinumm CVCV– Prevención 1ª y 2ª no tiene tanto valor.– Permite volar la imaginación y curiosidad
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Prevención 1ª y 2ª y sus límitesPrevención 1ª y 2ª y sus límitesConclusionesConclusiones
Intensidad de las intervencionesIntensidad de las intervenciones– Lípidos mantiene valor (LDL <100 / 70)– PA pierde valor (PA < 140/90)
FármacosFármacos– AAS, estatinas, y BB en enfermedad coronaria
mantienen valor– Hipotensores pierde valor en Monoterapia, no
tanto en Terapia Combinada
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