AGENTES ANTIMICROBIANOSAgentes MicrobianosLa micosis se divide
tradicionalmente en dos clases caractersticas: superficial y
sistmica. De acuerdo con ello en este captulo se describen los
agentes antimicticos importantes bajo dos ttulos principales:
Agentes antimicticos sistmicos y agentes antimicticos
tpicos.Agentes antimicticos sistmicosAnfotericina BLa anfotericina
B fue descubierta por Gold y Col (1956), quienes estaban estudiando
una cepa de Streptomyces nodosus, un actinomiceto aerobio. La
anfitericina B es un antibitico macrolido polienico de una familia
de alrededor de 200. La anfotericina B administrada una vez por
semana se ha usado para prevenir las redicivas en pacientes con
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que hayan sido
tratados con xito por criptococosis o histoplasmosis.FlucitosinaLa
flucitosina es una pirimidina fluorinada relacionada con el
fluororacilo y la floxuridina. La flucotosina tiene una actividad
til contra torulopsis y los agentes de la CROMOMICOSIS. Dentro de
estas especies, la determinacin de la susceptibilidad in vitro ha
sido dependiente en extremo del mtodo empleado y no se ha
correlacionado con el resultado clnico cuando se realiz aislamiento
obtenidos antes del tratamiento.Resistencia micoticaLa resistencia
que surge durante el tratamiento (resistencia secundaria) es una
causa importante del fracaso teraputico cuando se usa flucitosina
solo en la criptococosis y la candidiasis.Absorcin, distribucin y
excrecinLa flicutosina se absorbe bien y con rapidez en el tracto
gastrointestinal. Se distribuye ampliamente en el organismo, con un
volumen de distribucin que se aproxima al agua corporal total.
Aunque esta formulacin ha estado en uso clnico durante ms de 30
aos. La propiedad anfipatica de la anfotericina B permite tambin la
incorporacin del frmaco en los lipomas.Actividad antimicticaLa
anfotericina B tiene actividad til contra especies de cndida,
Cryptococcus neoformans, entre otras, las especies de Asperguillus
y los agentes de mucormicosis . Los mtodos para la determinacin de
la susceptibilidad de los hongos a la anfotericina B an son
controvertidos, aunque se estn realizando esfuerzos para su
estandarizacin.Absorcin, distribucin y excrecinLa absorcin de
anfotericina B en el tracto gastrointestinal es despreciable. El
frmaco es liberado de su complejo con desoxicolato en la corriente
sangunea y ms del 90% de la anfotericina B que permanece en el
plasma est ligada a protenas, en su mayor parte. Cerca del 2 al 5%
de la dosis aparece en la orina de los pacientes que reciben
tratamiento diario. El frmaco parece eliminarse sin cambios en los
pacientes anefricos y en los sometidos a hemodilisis.Efectos
Adversos:La administracin intravenosa de anfotericina B puede
producir un gran nmeros de efectos adversos; lo dos o ms comunes
son las fiebre y azoemia. La fiebre y los escalofros son lo ms
frecuentes al comienzo del tratamiento, pero tiende a disminuir en
el curso de ste. Con frecuencia la reaccin comienza en 1 a 2 horas
despus del inicio de la infusin y se prolonga durante 2 horas y 4
horas. La disnea y la taquicardia pueden proceder a la hipotermia.
Son raros el Broncoespasmos y la anafilaxia verdadera. Se
recomienda medir en forma peridica las consecuencias plasmticas del
frmaco en los pacientes con insuficiencia renal. Las consecuencias
mximas deben oscilar entre 50 y 100 g/ml.Efectos Adversos:La
flucitosina puede desprender la funcin de la medula sea y llevar al
desarrollo de la leucopenia y trombocitopeniaImidazoles y Triazoles
Los imidazoles y triazoles N- de estructuras relacionadas se
consideran juntos porque comparten el espectro antimictico y el
mecanismo de accin. Los triazoles sistemticos se metabolizan en
forma ms lenta y tienen menos efectos sobre la sntesis de esteroles
humanos que los imadazoles. El terconazol es el nico triazol que
puede obtenerse en la actualidad, pero que es probable y el
itraconazol y fluconazol se comercialicen en el futuro
cercano.Absorcin, Distribucin y excrecin La absorcin oral de
Ketoconazol es variable entre los individuos. Este frmaco alcanza
los queratocinios en forma eficaz y su concentracin en el lquido
vaginal se aproxima a la de la plasma. La concentracin de
Ketoconazol en el SNC de los pacientes con meningitis micticos es
menor del 1 % de su concentracin plasmtica.
Efectos AdversosLos efectos colaterales ms comunes del
ketoconazol son nuseas, anorxicas y vmitos dosis-dependientes, los
cuales se producen en alrededor del 20% de los pacientes que
reciben 400 mg diarios. La administracin del frmaco con alimento, a
la hora de acostarse o en dosis divididas puede mejorar la
tolerancia. Se produce una erupcin alrgica en cerca del 4% de los
pacientes y prurito sin erupcin en el alrededor del 2%.Absorcin,
Distribucin y excrecin El fluconazol, se absorben casi por completo
en el extracto gastrointestinal. Se obtienen esencialmente la misma
concentraciones plasmticas por va oral e intravenenosa y su
biodisponabilidad no es alterada por los alimentos o la acidez
gstrica. El fluconazol se difunde con facilidad hacia los lquidos
corporales, incluyendo esputo y salivas; la concentracines en el
LCR son del 50 al 90 % de los valores plasmticos
simultaneos.Efectos AdversosLos estudios iniciales sugieren que el
Fluconazol es bien tolerado. El efecto colateral ms comn ha sido
gastrointestinal . Se ha encontrado erupcin alrgica, cutnea,
eosinofilia, sndrome de Steven- John, son alteraciones
transisntorias de la funcin heptica y trombocitopenia en pacientes
con SIDA.Agentes Antimicticos TpicosEl tratamiento tpico, es til en
muchas micosis superficiales, es decir, aquellas circuscripta al
extracto corneo, capa escamosa o cornea. Estas enfermedades
incluyen dermatolifitosis(tia), candiasis. tia versicolor, piedra,
tia negra y queratitis micotica. Imidazol y Triazol Como ya se
mencionaron, estas clases de frmacos estrechamente relacionados son
agentes antimicticos sintticos que se usan tanto en forma tpica
como sistemtica. La seleccin de uno de estos agentes debe basarse
sobre el costo y la disponibilidad, ya que la pruebas in vitro para
la susceptibilidad de los hongos a estos frmacos no se han
estandarizados y no predicen las respuestas clnicas.Clotrimazol En
un pequeo nmero de pacientes, el clotrimazol puede causar escozor,
eritema, edermia, ampollas, descamacin, prurito y urticaria. En
algunos casos, la pareja sexual puede experimentar irritacin
peneana o uretral. Por va oral, el clotrimazol puede causar
irritacin gastrointestinal leve. La incidencia es de cerca del 5%
en los pacientes que usan tabletas orales.MiconazolEl miconazol es
un congnere qumico muy cercano del econazol, este penetra con
facilidad el estracto corneo de la piel y persiste all durante ms
de 4 das despus de su aplicacin. Se absorbe menos de 1% hacia la
sangre. En la vagina, la absorcin no es superior al 1.3%. La
presencia de irritacin, ardor y maceracin es rara despus de la
aplicacin cutnea. El miconazol se considera seguro para el uso
durante el embarazo, aunque algunos autores creen que su empleo
vaginal debe evitarse durante el primer trismestre.Cliclopirox
Olamina Es fungicidad para Candida albicans. Despues de la
aplicacin cutnea penetra a travs de la epidermis hacia la dermis,
pero an bajo oclusin se absorbe menos de 1.5% hacia la circulacin
sitematic. Los informes sobre los porcentajes de curacin en las
demartomicosis y las infecciones que por cantidad varan entre 81 y
94%.HaloproginaEn La holopragina, se presenta en forma de crema o
solucin al 1%. Se aplica dos veces diarias 2 semanas 4 semanas. Su
uso principal es en contra de Tia perdi, obtenindose cerca del 80%
de curacin. Tambin se usa tia crusis, tia corporis , tia manuum y
tia versicolor.TolnalftatoEl tolnalftato es efectivo en el
tratamiento de la mayora de las micosis cutneas causas por T.
rubrum, T, mentagropohies , etc. Se presenta en una concentracin
del 1% en forma de crema, gel, polvo, polvo en aerosol, solucin
tpica y como lquido tpico en aerosol. NaftifinaLa naftifina es
representativa de una clase de agentes sintticos que inhiben la
escualeno-2-63-epoxiada y por ello la biosntesis del ergosterol
mictico. El frmaco es bien tolerado, aunque se han observado
irritacin local en un 3% de los pacientes tratados. Adems, puede
ser eficaz para el tratamiento de cardiasis cutnea y tia
versicolor, aunque no ha sido aprobada para estos usos.Antibioticos
Polienicos Antimnicoticos La nistatina fue descubierta en New York
State. Helth Laboratory, lo cual origino su nombre es un macrolido
tetranico producido por el Streptomyces noursei. La nistatina es
til solo para candidiasis y se presentan en preparados para uso
cutneo vaginal y oral en el tratamiento de la micosis.
AGENTES MICROBIANOSAgentes antivirales
El desarrollo de compuestos tiles para la profilaxis y el
tratamiento de la enfermedad viral ha sido ms difcil la
investigacin para el descubrimiento de compuestos efectivos para el
trastorno causados por otros microorganismos. El desafo ha sido
descubrir frmacos que inhibir o causan la muerte de los virus
dados, como la unin, la perdida de la cubierta, la replicacin o la
sntesis macromolecular dirigida por el virus.Zidovudina
(Azidotimidina; azt)La Zidovudin, primero sintetizada en una
investigacin para frmacos neoplsicos. Como su toxicidad aguda
pareca ser baja, ellos sugirieron prudentemente la posible utilidad
clnica de la zidovudina. Disponible para paliar esta
enfermedad.Mecanismo de accin y resistenciaLa zidovudina es
fosforada por enzimas celulares al derivado desoxinucleosido
trifosfato correspondiente. Como una parte importante de su
mecanismo de accin, tambin produce la terminacin de las cadenas
durante la sntesis de DNA.Efectos AdversosLa zidovudina produce
transformaciones de las clulas de los mamferos cultivadas y
anormalidades cromosmicas de los linfocitos humano cultivados; no
obstantes, todava no se ha evaluado en forma adecuada la
carcionogenicidad y la teratogenicidad potenciales del
frmaco.ACICLOVIRLa actividad antiviral de los Aciclovir esta
esencialmente coordinada por los herspes virus, la actividad de
Aciclovir es ms de 100 veces superior a la de vidarabina y es 10
veces ms activo que la idoxuridina contra el herpes simple tipo I.
Las clulas de mamferos no infectadas no son afectadas por este
agente mientras la concentracin no exceda de 70/ml.Mecanismo de
accin y resistenciaEl Aciclovir inhibe la replicacin mediante la
inhibicin de la sntesis de DNA. La selectividad en esta accin
proviene de dos interacciones diferentes del frmaco con protenas
virales. La afinidad del Aciclovir por la timidina quinasa modifica
por el virus del herpes es 200 veces mayor que por la enzima de los
mamferos y la fosforizacin del Aciclovir por estas quemas se
realiza en una proporcin despreciable. TrifluridinaLa trifluridina,
es un dexinucleido primidina fluorada que inhibe la sntesis del DNA
viral. Su frmula estructural es la siguiente:Foscarnet El foscarnet
inhuibe de la DNA polimerasa viral y la transcriptiva inversa. El
agente interactua con los lugares de unin pirosfosfato sobre esta
enzimas, que son diferentes de los lugares de accin de aciclovir.
El foscarnet es activo contra el hespevirus, incluyendo
citomegalovirus y HIV, en concentraciones de 3/ml.El foscarnet ha
sido utilizado para tratar retinitis por citamegalovirus en
pacientes con SIDA. Se producen respuestas clnicas en la mayora de
los pacientes y son similares a las observadas con
glanciclovir.Interferon Humano Los interferones son glucoprotenas
que tienen varias acciones bilgicas, son citoquimonas potentes que
poseen efectos antivirales, inmunoduladores y antiprolifelativos
complejos. Existen tres tipos principales de interferones humanos,
siendo el alfa, beta, gamma que son producidos por la
mayora.Amantadina La admantidina es una amina triciclica
hidrosoluble: su estructura inusual no est relacionada con la de
ninguno de los otros agentes antimicrobianos.Actividad antiviral,
mecanismo de accin y resistenciaLa amantadina parece bloquear un
estadio tardo en el montaje del virus de la influenza, A pero no
est claro su mecanismo de accin detallado. La unin del virus con la
cedula, la penetracin y la actividad RNA polimerasa RNA-dependiente
no son afectados por la droga. Se requieren concentraciones mayores
(25 a 50 ml) para inhibir la influenza B.Efectos adverso Las
concentraciones plasmticas de 1 a 5 ml de amantadina se asocian con
toxicidad del SNC, incluyendo nerviosismo, confusin, alucinaciones,
convulsiones y coma. Del 1 al 5% de los pacientes con funcin renal
normal que reciben amantadina. Los sntomas pueden reducirse
administrando 100 mg dos veces por da. Las personas con
aterosclerosis cerebral. Trastornos psiquitricos o antecedentes de
la epoilecia deben ser observados cuidadosamente cuando reciben ese
frmaco.
RemantidinaLa remantidina se absorbe con lentitud pero en forma
eficiente. El agente tiene un gran volumen de distribucin y se
alcanzan concentraciones bastantes altas en las secreciones
respiratorias, en comparaciones con amandatina.La rimantadina es
tan efectiva como la amantadina en la prevencin de las infecciones
naturales por influenza, en el tratamiento de la enfermedad
establecida. Con 200 o 300 mg diarios los efectos colaterales sobre
el SNC con significativamente menos frecuentes con rimantidinas que
con amantadina.RivabirinaLa ribavirina es un anlogo del nucleosido
purina que inhibe la replicacin in vitro de un amplio cuadro de
virus RNA y DNA, incluyendo mexovirus, paramixovirus, arenavirus,
bunyavirus, retrovirus.Actividad antiviral, mecanismo de accin y
resistencia La ribavirina inhibe la replicacin de los virus de
influenza B y sincicial respiratorio o concentraciones que oscilan
entre 3 y 10 ml. Por lo general no es activa contra virus que
contiene RNA monocatenario actuando que contiene RNA mensajero,
como los psicornavarios.
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