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Edad: Ocupación:Sexo: Estado Civil: Fecha: 3 agosto 2013 Delegación o Municipio:Aplicador:

CUESTIONARIO:

Subraya la respuesta que creas correcta.1.-Las personas que se encargaban de ti cuando eres niña, ¿eran….?a) Papá o mamá b) Los dos c) Otros familiares

2.- ¿Las personas con las que vivías en ese momento se insultaban?a) De vez en cuandob) Muy seguidoc) No habían insultos u ofensas d) No recuerda

3.- ¿Las personas con las que vivías se golpeaban de alguna forma?a) Muy seguido y de forma muy violentab) No había golpes, eran muy tranquilosc) No recuerda

4.-Recuerda cuando eran niña si algún familiar la insultaba ¿Quién y con qué frecuencia lo hacía?a) 4 veces por semana especifique quien lo insultaba:b) 3 veces por semanac) 1 vez por semanad) Ninguna vez a la semana

Señala 1 o más opciones, según consideres.5.- ¿Cuándo tu novio o pareja se enoja contigo…?a) Te deja de hablarb) Discutenc) Te gritad) Te jaloneae) Te avienta objetos para lastimartef) Te pellizcag) Te jala el peloh) Hablan del problema

6.-Cuando has pasado por alguna de las situaciones anteriores ¿acudes con?a) Amigosb) Familiaresc) Psicólogod) Profesor (a)e) Con nadie (¿Por qué?)

7.- ¿Te ha obligado a tener relaciones sexuales alguna vez? a) Si, 4 veces por semanab) Si, 2 veces por semanac) Si, 1 veces por semanad) No, ninguna vez, me respeta mucho

8.- ¿Tú crees que la violencia en el noviazgo en jóvenes es….?

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a) Muy frecuenteb) Muy poco común c) No existe