Cuestionario de Detección de Dolor Neuropatico

572 Med Clin (Barc). 2008;131(15):572-8

Correspondencia: Dr. R. Glvez.Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital General Universitario Virgen de las Nieves.Avda. Fuerzas Armadas, s/n. 18012 Granada. Espaa.Correo electrnico: [email protected] el 6-8-2007; aceptado para su publicacin el 15-11-2007.

De acuerdo con la Sociedad Internacio-nal para el Estudio del Dolor (IASP)1, eldolor neuroptico (DN) se describecomo una forma de dolor crnico, inicia-do o causado por una lesin primaria delsistema nervioso, ya sea perifrico o cen-tral, que se observa en ms del 3% de lapoblacin. Prcticamente cualquier pro-ceso que lesione tejidos nerviosos o cau-se disfuncin neuronal puede producirDN2. ste se manifiesta en diversasenfermedades (neuropata diabtica, es-clerosis mltiple) y puede aparecer des-pus de infecciones vricas (neuralgiapostherptica) o traumatismos (tras ciru-ga, miembro fantasma, cncer, etc.)1,2.A menudo ocasiona un sufrimiento ex-tremo, es incesante y responde mal a losanalgsicos habituales, como los antiin-flamatorios no esteroides y algunos opioi-des3. De hecho, requiere una forma es-pecfica de tratamiento farmacolgicobasado en el empleo de frmacos comolos anticonvulsionantes y/o ciertos anti-depresivos4-6. Con frecuencia se asocia auna gran comorbilidad, puede afectarconsiderablemente al estado de nimo,la personalidad y las relaciones socialesdel paciente, y aquellos con dolor persis-tente llegan a experimentar de modo ca-racterstico depresin, ansiedad, trastor-nos del sueo, cansancio y disminucinde la funcin fsica global3,7,8. Datos epi-demiolgicos recientes muestran que elDN no es poco comn: est presente enel 8% de los pacientes con accidentevascular, al menos en el 20% de los pa-cientes con esclerosis mltiple, aproxi-madamente en el 50% de los que pre-sentan lesin medular y en torno al 60%de los que han sufrido dolor en el miem-bro fantasma tras amputacin9.Su diagnstico se ha realizado tradicio-nalmente mediante el juicio clnico basa-do en la elaboracin de una historia cl-nica detallada y en la exploracin fsica y complementaria adecuada, habitual-

ORIGINALES

Adaptacin al castellano y validacin psicomtrica del cuestionario ID-Pain para la deteccin de dolor neuroptico

Rafael Glveza, Antonio Pardob, Jos M. Cernc, Fernando Villasanted, Jos L. Arangurene, Mara T. Saldaaf, Ana Navarrog, Miguel A. Ruizb, Silvia Dazh y Javier Rejasi

aUnidad de Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.bDepartamento de Psicologa Social y Metodologa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid.cCentro de Atencin Primaria San Antonio. Motril. Granada.dCentro de Salud Jos Marv. Madrid. eClnica Madrid. Fuenlabrada. Madrid. fCentro de Atencin Primaria Races. Castrilln. Asturias.gCentro de Atencin Primaria Puerta del ngel. Madrid. hDepartamento de Investigacin de Resultados en Salud. Instituto Euroclin. Madrid. iDepartamento de Investigacin de Resultados en Salud. Unidad Mdica. Pfizer Espaa. Alcobendas. Madrid. Espaa.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El propsito del estudio ha sido realizar la adaptacin cultural al castellano dela escala autoadministrada ID-Pain y analizar sus propiedades psicmetricas como instrumento de deteccin de dolor neuroptico.MATERIAL Y MTODO: Se ha realizado un estudio transversal en 2 fases (adaptacin cultural al castella-no y fase de validacin psicomtrica), en el que se incluy consecutivamente a pacientes de ambossexos mayores de 18 aos, con dolor crnico (> 6 meses) con componente neuroptico (DN) o noci-ceptivo (DNN). Se valoraron la factibilidad, fiabilidad y validez de la escala con el diagnstico de re-ferencia y con el diagnstico clnico de la escala LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symp-toms and Signs). Se realizaron anlisis factorial, curvas de eficacia diagnstica y pruebas deconcordancia con el diagnstico de referencia. Se determinaron la sensibilidad, la especificidad y losvalores predictivos positivo y negativo. RESULTADOS: Se incluy en el estudio a 283 pacientes (un 64,4% mujeres), con una edad media(desviacin estndar) de 59,1 (14,9) aos, de los cuales 145 (51,2%) presentaban DN y 138(48,8%), DNN. El tiempo medio de administracin de la escala fue de 4,2 (3,0) min y slo un 15%de los pacientes necesit ayuda para responder. La escala mostr una nica dimensin en el anlisisfactorial (variancia explicada del 37,5%) y una alta estabilidad en el test-retest (r = 0,98; p < 0,0005). La puntuacin media diferenci claramente entre los pacientes con DN y con DNN: 3,5(1,2) frente a 1,2 (1,4) puntos (p < 0,0005). El punto de corte ptimo se fij en 3 puntos (reabajo la curva = 0,89; p < 0,0005; sensibilidad: 0,81; especificidad: 0,84; kappa = 0,65, con eldiagnstico de referencia). La escala mostr una buena validez concurrente con el diagnstico reali-zado con la escala LANSS (kappa = 0,61; p < 0,0005).CONCLUSIONES: La versin adaptada al castellano del ID-Pain muestra propiedades psicmetricasadecuadas como instrumento autoadministrado de deteccin de dolor con componente neuroptico. Palabras clave: Dolor neuroptico. Dolor nociceptivo. Deteccin de dolor. Adaptacin cuestionario. ID-Pain.

Linguistic adaptation into Spanish and psychometric validation of the ID-Painquestionnaire for the screening of neuropathic painBACKGROUND AND OBJECTIVE: To achieve a linguistic adaptation and psychometric validation into Spa-nish of the ID-Pain questionnaire for the screening of differential diagnosis of pain with a neuropat-hic component.MATERIAL AND METHOD: Cross-sectional validation study carried out in 2 phases (cultural adaptationinto Spanish language and validation study to test psychometric properties of the scale) in men andwomen > 18 years, with neuropathic (NP) and nociceptive (NNP) chronic pain for more than 6months. Feasibility and reliability were explored. Criterion and convergent validity were studied bymeans of ID-Pain association with reference diagnosis and LANNS (Leeds Assessment of Neuro-pathic Symptoms and Signs) scale scores. Factor and ROC curves analysis, agreement with referencediagnosis and sensitivity and specificity values were assessed. RESULTS: A total of 283 subjects 64.4% women; mean age (standard deviation): 59.1 (14.9) ye-ars, 145 (51.2%) with NP and 138 (48.8%) with NNP were included in the study. Administrationtime was 4.2 (3.0) min. Only 15% of participants required help for test completion. Factor analysisindicated a unifactorial solution accounting for 35.5% of the variance. The instrument was time-sta-ble (test-retest r-Pearson = 0.98; p < 0.0005). Mean score differentiated NP from NNP patients;3.5 (1.2) vs. 1.2 (1.4) (p < 0.0005). Optimum cut-off value was 3 points, showing an area underthe curve = 0.89; p < 0.0005, sensitivity value of 0.81, specificity of 0.84 and kappa coefficient ofagreement with reference clinical diagnosis of 0.65. The scale also showed good concurrent validitywith LANSS classification of subjects (kappa = 0.61; p < 0.0005).CONCLUSIONS: The Spanish version of the ID-Pain questionnaire is feasible, reliable and appropriatedas a self-administered screening tool for pain with a neuropathic component.Key words: Neuropathic pain. Nociceptive pain. Pain detection. Questionnaire adaptation. ID-Pain.

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mente llevada a cabo en medios espe-cializados10. Aunque no entraa gran di-ficultad, requiere de cierto entrenamien-to y experiencia, as como de una nodespreciable cantidad de tiempo. La dis-ponibilidad de instrumentos o escalasbreves capaces de facilitar u orientar ha-cia la identificacin de este trastornoayudara sobremanera a lograr la homo-geneidad de su diagnstico, de modoque lo ampliara al campo de la atencinprimaria, y sobre todo reducira de formasustancial el tiempo de consulta y la de-dicacin a tareas diagnsticas que preci-san estos pacientes. Recientemente sehan puesto a punto instrumentos paradiscriminar entre categoras de DN usan-do descriptores sencillos, e incluso esca-las que permiten diferenciar el DN deldolor de tipo nociceptivo (DNN)11-13. Al-gunas de estas escalas estn disponiblesen castellano14,15. No obstante, estas he-rramientas de ayuda al diagnstico sehan diseado para que el clnico las utili-ce en la prctica diaria, por lo que care-cen de la capacidad de identificar pre-cozmente este tipo de dolor y no poseenefecto de concienciacin de la poblacingeneral sobre este tipo de problema desalud. Por otra parte, hay numerosas es-calas, ndices o cuestionarios de aplica-cin clnica para la deteccin de proble-mas de salud por parte del propiopaciente, lo que facilita un diagnsticoprecoz de su dolencia. Es el caso de, porejemplo, el MS-Q (Migraine-SpecificQuestionnaire) para la deteccin de lamigraa o del SHIM (Sexual Health In-dex for Male) de disfuncin erctil. Re-cientemente se encuentra disponible uncuestionario breve y sencillo, el ID-Pain16, validado en ingls para la identi-ficacin o deteccin del DN, autoadmi-nistrado, que ha demostrado teneraceptables propiedades psicomtricaspara ayudar a la identificacin precoz delDN con la participacin activa del pa-ciente. No se dispone en nuestro entor-no sanitario de escalas semejantes auto-administradas. Por tanto, el objetivo deeste estudio ha sido realizar la adapta-cin cultural al castellano y la validacinpsicomtrica del cuestionario ID-Pain,lo que debera contribuir a facilitar eldiagnstico y la deteccin precoces deeste problema de salud.

Material y mtodo

Descripcin del cuestionario ID-Pain

El ID-Pain16 es un cuestionario breve y autoadminis-trado, que se concibi para detectar de forma rpidala presencia de DN preguntando a los pacientes porel tipo de dolor experimentado durante la ltima se-mana (apndice 1). Se corrige asignando el valor 1(respuesta afirmativa) y 0 (respuesta negativa) a laspreguntas del apartado 3 del cuestionario. La pun-tuacin total (que oscila entre 1 y 5) se obtiene su-mando las respuestas a, b, c, d y e, y restando larespuesta f.

Proceso de adaptacin

La adaptacin del ID-Pain al castellano se ha reali-zado siguiendo el procedimiento convencional deadaptacin y validacin de cuestionarios basados enmedidas informadas por los pacientes17-20. Supervisel proceso de adaptacin un equipo de expertos for-mado por 5 especialistas en medicina de familia, unespecialista en el tratamiento del dolor y cuidadospaliativos, 2 expertos en metodologa y un experto eninvestigacin clnica. Una vez formado el equipo deexpertos, se procedi a la traduccin de la escala ori-ginal, a definir la muestra de pacientes que debanformar parte del estudio y a disear y preparar ladocumentacin del mismo.La versin inglesa del ID-Pain fue traducida por 2 traductores profesionales independientes (fillo-gos). Ambas traducciones alcanzaron un alto gradode concordancia. El equipo de expertos fundi am-bas en una nica versin que se administr en unafase piloto a una muestra de 12 pacientes para valo-rar su factibilidad inicial y detectar posibles proble-mas de comprensin. Una vez alcanzada una versinfinal en castellano, sta fue retrotraducida al inglspor otros 2 traductores profesionales (distintos de los2 primeros) para constatar la concordancia con elinstrumento original. Estas traducciones se enviaronal comit de expertos, que desarroll la escala origi-nal para contrastar la identidad conceptual de la ver-sin traducida con el original y detectar posibles ses-gos culturales en el instrumento original quepudieran resultar equvocos o intraducibles.Una vez obtenida una versin en castellano del cues-tionario, ste se administr a una muestra de pacien-tes en la fase de validacin del instrumento, a fin deobtener la informacin necesaria para la evaluacinde sus propiedades psicomtricas.

Muestra

Se seleccion consecutivamente a pacientes con do-lor crnico de ms de 6 meses de duracin en 5 cen-tros de salud de atencin primaria y en una unidadespecializada en el tratamiento del dolor, de Grana-da, Madrid, Parla y Avils. En una submuestra se realiz seguimiento para tomar las medidas del retesten una segunda administracin del cuestionario. Loscriterios de inclusin fueron los siguientes: pacientesde ambos sexos, mayores de 18 aos, capaces dehablar y entender la lengua espaola; con diagnsti-co conocido de DN puro (grupo A), DNN (grupo B) omixto (DN y DNN; grupo C); de evolucin crnica (>6 meses); diagnosticados segn prctica y criteriohabituales; sin tratamiento analgsico o que recibancualquier tipo de analgesia pero con presencia desntomas de dolor segn la pregunta 3 de la versinespaola del Cuestionario Breve de Dolor (BPI)21. Seestablecieron los siguientes criterios de exclusin: pa-cientes incapaces de entender o responder a las pre-guntas de la escala; pacientes que se encontraran en situacin de analgesia debido a tratamientosfarmacolgicos o no farmacolgicos y que, por tanto,no referan dolor. El tamao de la muestra se estable-ci considerando que el nmero de pacientes conDN y DNN no fuera inferior a 20 en cada subgrupoanalizado (grupos de nivel educativo, grupos de in-tensidad del dolor segn la pregunta 3 del BPI, etc.).

Diseo del estudio

Se dise un estudio observacional, transversal ymulticntrico, que se llev a cabo en las condicioneshabituales de la prctica clnica. Se solicit el con-sentimiento informado de todos los pacientes para in-cluirlos en el estudio y analizar sus datos. El protoco-lo del estudio fue aprobado por el Comit deInvestigacin de la Universidad Autnoma de Madrid. Se realizaron 2 mediciones:

1. Test. En el momento de la inclusin en el estudiose aplic a los pacientes de la muestra el cuestio-nario ID-Pain junto con otros 2 cuestionarios: la escala LANSS (Leeds Assessment of NeuropathicSymptoms and Signs)14 para el diagnstico diferen-cial del tipo de dolor (administrada por los clnicos) yel BPI (autoadministrado)21, ambos en sus versionesen castellano. En esta visita se registr el tipo de do-lor que presentaba el paciente, as como los datossociodemogrficos (sexo, edad, ndice de masa cor-

poral, raza y nivel de estudios) y la historia clnica. Elcuestionario ID-Pain se aplic acompaado de unaserie de preguntas dirigidas al administrador, con lasque se quera obtener informacin sobre el tiempo deadministracin, la habilidad del paciente para res-ponder al cuestionario sin ayuda y el nivel de com-prensibilidad y dificultad para responder a l.2. Retest. Al cabo de una semana se volvi a aplicarel ID-Pain a una submuestra de pacientes. La infor-macin del retest se utiliz para estudiar la estabili-dad temporal de las mediciones del cuestionario.La escala LANSS12,14 incluye 5 preguntas sobre eltipo de dolor experimentado, una ms sobre el gradode sensibilidad de la piel y otra ms sobre el umbralde dolor al pinchazo. La suma de las puntuacionesasignadas a cada respuesta oscila entre 0 y 24. Seconsidera que si la puntuacin es igual o mayor de12 es probable que los mecanismos neuropticos es-tn contribuyendo al dolor del paciente. El cuestiona-rio BPI incluye 4 preguntas sobre la intensidad deldolor que experimenta el paciente y una ms sobrelos aspectos de su vida diaria que se ven afectadospor la presencia del dolor. La pregunta 3, que explorala intensidad media del dolor en la semana previamediante una escala visual analgica graduada entre0 (sin dolor) y 10 (el peor dolor imaginable), permiteclasificar la intensidad del dolor en leve (< 4), mode-rado ( 4 y < 7) e intenso ( 7)22.

Estudios psicomtricos

El estudio de las propiedades psicomtricas del cues-tionario ID-Pain se centr en 3 aspectos: factibili-dad, fiabilidad y validez.

Factibilidad. En este apartado se prest atencin altiempo que los pacientes tardaban en completar laescala, a las dificultades que encontraron al respon-der y al nmero de valores perdidos (pacientes queno respondieron) en cada pregunta. Fiabilidad. Para obtener el grado de consistencia in-terna de la escala se utiliz el coeficiente de fiabilidadalfa de Cronbach. Para estudiar la estabilidad tempo-ral de las mediciones se emplearon el coeficiente decorrelacin de Pearson y el coeficiente tau-b de Ken-dall entre las puntuaciones del test y las del retest. Validez:

De constructo. Para constatar la unidimensionali-dad postulada en la versin original se aplic un an-lisis factorial exploratorio (mtodo de extraccin:componentes principales; regla para determinar elnmero de factores: autovalores > 1). Discriminante. En cada tem y en la puntuacin to-tal del ID-Pain se compar (pruebas de la t de Stu-dent, de la U de Mann-Whitney y de la 2) a los pa-cientes con DN y a aquellos con DNN, y se aplic unanlisis de regresin logstica tomando las puntuacio-nes totales del ID-Pain como variable independientey el diagnstico clnico de referencia (DN DNN)como variable dependiente. De criterio. Se calcularon los ndices de sensibili-dad y de especificidad del cuestionario cuando laclasificacin diagnstica resultante de ste se com-para con el diagnstico clnico de referencia. Convergente. Se calcul el grado de concordanciaexistente entre el diagnstico potencial que muestrael cuestionario ID-Pain y el obtenido con el cuestio-nario LANSS mediante el ndice de concordanciakappa de Cohen.

Puesto que la inclusin de los pacientes diagnostica-dos con dolor mixto podra alterar los resultados obte-nidos, todos los anlisis propuestos se realizaron in-cluyendo y excluyendo a estos pacientes. Asimismo,los anlisis se repitieron para cada subgrupo segn elnivel educativo (sin estudios, primarios, secundariosy medio/superiores) y segn la intensidad del dolorde acuerdo con la pregunta 3 del cuestionario BPI(leve, moderado e intenso), por considerar que laspropiedades mtricas de la escala podran variar conla capacidad de los sujetos para entender y respon-der a las preguntas y con la intensidad del dolor ex-perimentado.Adems de las pruebas estadsticas mencionadaspara evaluar las propiedades psicomtricas del cues-tionario, se realiz un anlisis descriptivo con medi-das de tendencia central y dispersin (variablescuantitativas) y tablas de frecuencias (variables cate-

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gricas) para caracterizar la muestra utilizada. Todoslos anlisis se llevaron a cabo con el paquete estads-tico SPSS versin 14.0.

Resultados

La fase de traduccin y retrotraduccindel cuestionario ID-Pain dio lugar a unaversin en castellano comprensible, auto-administrable sin ayuda, que recibe elnombre de Cuestionario de Deteccin deDolor Neuroptico (apndice 1), en susti-tucin de su acrnimo ingls ID-Pain.

Descripcin de la muestra

Adems de los 12 pacientes de la fasepiloto (no incluidos en el anlisis de lafase de validacin), se seleccion unamuestra de conveniencia formada por290 pacientes con dolor crnico, de losque se obtuvieron puntuaciones vlidasen 283. Los pacientes se seleccionaronen 5 centros de salud de atencin prima-ria y en una unidad especializada en eltratamiento del dolor: 73 con DN puro,72 con dolor mixto (DN y DNN) y 138con DNN. Se realiz el seguimiento de84 para tomar las medidas del retest en

una segunda administracin del cuestio-nario. En las tablas 1 y 2 se recogen lascaractersticas de la muestra utilizada. Enla tabla 1 se presenta la informacin so-ciodemogrfica (de toda la muestra y detoda la muestra tras excluir a los pacien-

tes diagnosticados con dolor mixto), y enla tabla 2, la distribucin de los pacientesen cada tipologa de dolor.

Factibilidad

El tiempo medio (desviacin estndar)necesario para responder al cuestionariofue de 4,15 (3,03) min. Un total de 80pacientes (28,3%) necesitaron algn tipode aclaracin para entender alguno delos tems. El 84,5% lo rellen sin ayuda.No se encontr relacin significativa en-tre el sexo, la edad, el nivel de estudios ytener dificultad en responder, necesitaralguna aclaracin o responder sin ayuda.Un total de 283 pacientes (97,6%) con-testaron a todas las preguntas; 5 (1,7%)dejaron una sin responder, y otros 2(0,7%) dejaron 2 preguntas en blanco.Todos los anlisis se llevaron a cabo conlos 283 pacientes con puntuaciones vli-das en todos los tems del ID-Pain. En latabla 3 se muestra la distribucin de lasrespuestas en toda la muestra y en cadagrupo de pacientes.

Fiabilidad

Al valorar la consistencia interna de la es-cala mediante el coeficiente de fiabilidadalfa de Cronbach, se obtiene un valor de0,66 con toda la muestra. Este valor nocambia cuando se excluye del anlisis alos pacientes con dolor mixto. Las corre-laciones tem-total corregidas toman valo-res comprendidos entre 0,36 y 0,51.En lo relativo a la estabilidad temporal dela escala, utilizando toda la muestra de retest, el coeficiente de correlacin dePearson es de 0,98 (n = 84; p < 0,0005)y el coeficiente de correlacin tau-b deKendall, de 0,95 (n = 84; p < 0,0005).Excluyendo a los pacientes con dolormixto, el coeficiente de correlacin dePearson es de 0,98 (n = 57; p < 0,0005)

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TABLA 1

Caractersticas demogrficas de toda la muestra y excluidos los pacientes con dolor mixto

Toda la muestra Excluido dolor mixto

Test Retest Test Retest

Nmero 283 84 211 57Sexo: mujeres 64,40% 71,1% 63,4% 75,4%Edad media (aos)* 59,07 (14,86) 58,49 (14,59) 60,56 (15,21) 61,02 (14,11)IMC medio (kg/m2)* 28,28 (4,84) 29,01 (5,11) 28,28 (4,93) 28,95 (5,42)Raza: caucsica/otra 99,6/0,04% 98,8/1,2% 99,5/0,05% 98,2/1,8%Nivel de estudios

Sin estudios 12,9% 22,6% 14,4% 28,6%Primarios 36,4% 44,0% 36,5% 37,5%Secundarios 31,1% 20,2% 29,8% 17,9%Formacin profesional 7,9% 2,4% 8,7% 3,6%Superiores 11,8% 10,7% 10,6% 12,5%

IMC: ndice de masa corporal. *Media (desviacin estndar).

TABLA 2

Nmero de pacientes de cada tipologa segn el diagnstico principal

Dolor neuroptico Dolor nociceptivo Dolor mixto (n = 73) (n = 138) (n = 72)

Neuropatas 21 (28,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)Neuralgias 29 (39,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)Dolor central 19 (26,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)Plexopata 6 (8,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)Dolor facial atpico 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (1,4%)Miembro fantasma, desaferenciacin 1 (1,4%) 0 (0,0%) 2 (2,8%)Radiculopata* 2 (2,7%) 6 (6,4%) 53 (73,6%)Sndrome doloroso regional complejo 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (1,4%)Sndrome de atrapamientos perifricos 0 (0,0%) 0 (0,0%) 12 (16,7%)Tumores 1 (1,4%) 0 (0,0%) 2 (2,8%)Artrosis 0 (0,0%) 74 (53,6%) 0 (0,0%)Artritis 0 (0,0%) 18 (13,0%) 0 (0,0%)Lumbalgias 2 (2,7%) 19 (13,8%) 0 (0,0%)Cefaleas/migraas 1 (1,4%) 16 (11,6%) 0 (0,0%)Enfermedades reumticas 0 (0,0%) 7 (5,1%) 0 (0,0%)Dolor de origen traumtico 0 (0,0%) 5 (3,6%) 0 (0,0%)

*Incluye aplastamientos vertebrales.

TABLA 3

Distribucin de las respuestas afirmativas en las preguntas del ID-Pain, en toda lamuestra (panel A) y excluyendo a los pacientes con dolor mixto (panel B)

Panel A

tems del ID-Pain Toda la muestra Dolor neuroptico Dolor nociceptivo(n = 283) (n = 145) (n = 138)

Ha notado el dolor como pinchazos? 196 (69,3%) 120 (82,8%) 76 (55,1%)*Ha notado el dolor como quemazn? 134 (47,3%) 89 (61,4%) 45 (32,6%)*Ha notado el dolor como acorchamiento? 166 (58,7%) 116 (80,0%) 50 (36,2%)*Ha notado el dolor como descargas elctricas? 146 (51,6%) 110 (75,9%) 36 (26,1%)*Empeora el dolor con el roce de la ropa? 110 (38,9%) 81 (55,9%) 29 (21,0%)*El dolor es slo en las articulaciones? 79 (27,9%) 3 (2,1%) 76 (55,1%)*

Panel B

tems del ID-Pain Toda la muestra Dolor neuroptico Dolor nociceptivo(n = 211) (n = 73) (n = 138)

Ha notado el dolor como pinchazos? 136 (64,5%) 60 (82,2%) 76 (55,1%)*Ha notado el dolor como quemazn? 95 (45,0%) 50 (68,5%) 45 (32,6%)*Ha notado el dolor como acorchamiento? 105 (49,8%) 55 (75,3%) 50 (36,2%)*Ha notado el dolor como descargas elctricas? 91 (43,1%) 55 (75,3%) 36 (26,1%)*Empeora el dolor con el roce de la ropa? 84 (39,8%) 55 (75,3%) 29 (21,0%)*El dolor es slo en las articulaciones? 78 (37,0%) 2 (2,7%) 76 (55,1%)*

Valores expresados como nmero de efectivos (%) de respuestas afirmativas. *p < 0,001 frente al grupo con dolor neuroptico.

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y el coeficiente de correlacin tau-b deKendall, de 0,95 (n = 57; p < 0,0005). Elerror estndar de medida es 0,23 contoda la muestra del retest y de 0,24 al ex-cluir a los pacientes con dolor mixto.

Validez de constructo

En la tabla 4 se muestran las saturacio-nes del anlisis factorial exploratorio. Es-tos resultados indican que la escala secomporta de forma unidimensional: la so-lucin ofrece un nico factor con autova-lor mayor que 1, que explica un 37,44%de la variancia total (tabla 4, panel A).Los resultados del anlisis factorial nocambian si se excluye a los pacientescon dolor mixto (porcentaje de la varian-cia explicada: 37,5%; tabla 4, panel B).El estadgrafo de adecuacin muestralKaiser-Meyer-Olkin vale 0,76, la pruebade esfericidad de Bartlett arroja un valorde 2 de 194,38 (grados de libertad =15; p < 0,0005) y el estadgrafo R MSRtoma un valor de 0,12. Forzando una so-lucin de 2 factores, todas las saturacio-nes del segundo factor son menores quelas del primero, lo que refuerza la elec-cin de un nico factor.

Validez discriminante

Para valorar en qu medida las puntua-ciones del ID-Pain permiten diferenciarentre pacientes que se espera obtenganpuntuaciones distintas, se compar a lospacientes que presentaban DN con losdiagnosticados de DNN. Segn los resul-tados de la prueba de la t de Studentpara muestras independientes, los pa-cientes con DN (n = 145) obtuvieron enel ID-Pain puntuaciones significativa-mente ms altas (t[281] = 15,26; p < 0,0005) que aquellos con diagnsticode DNN (n = 138): 3,54 (1,23) frente a1,16 (1,40) puntos, respectivamente.

Con la prueba de la U de Mann-Whitneyse obtuvo el mismo resultado. Si se ex-cluye del anlisis a los pacientes con do-lor mixto se obtienen idnticos resulta-dos: la prueba de la t de Student paramuestras independientes indica que lospacientes con diagnstico de DN (n = 73) puntan significativamente msalto (t[209] = 13,54; p < 0,0005) queaquellos con diagnstico de DNN (n =138), con valores medios de 3,74 (1,16)frente a 1,16 (1,40), respectivamente.Con la prueba de la U de Mann-Whitneyse obtiene el mismo resultado.Estas diferencias entre grupos de diag-nstico (DN-DNN) se mantienen cuando,en lugar de las puntuaciones totales de laescala, se considera cada pregunta delID-Pain por separado: los resultados dela prueba de la 2 de Pearson indicanque la proporcin de pacientes que res-ponden s a las 5 primeras preguntasde la escala (tabla 3, panel A) es signifi-cativamente ms alta entre los diagnosti-cados de DN que entre los diagnostica-

dos de DNN (p < 0,0005 en todos los ca-sos). En la sexta pregunta (dolor slo enarticulaciones), la proporcin de pa-cien-tes que responde s es signi-ficativamente inferior entre los pacientesdiagnosticados de DN que entre los diag-nosticados de DNN (p < 0,0005). Exclu-yendo del anlisis a los pacientes con do-lor mixto se obtienen idnticos resultados(tabla 3, panel B).Al evaluar mediante regresin logstica elgrado en que las puntuaciones de la es-cala ID-Pain permiten discriminar entreambos grupos de diagnstico, se hallauna razn de ventajas de 3,27; es decir,por cada punto que aumentan las pun-tuaciones en el ID-Pain, la probabilidadde que un paciente sea clasificado comopaciente con DN aumenta 3,27 veces.Por otro lado, el porcentaje de clasifica-cin correcta obtenido es del 82,3% (un80,7% con los pacientes diagnosticadosde DN y un 84,1% con los diagnostica-dos de DNN). Excluyendo del anlisis alos pacientes con dolor mixto se obtienenresultados similares: la razn de ventajasvale 3,60 y el porcentaje de clasificacincorrecta es del 82,9% (el 64,4% con lospacientes diagnosticados de DN y un92,8% con los diagnosticados de DNN).

Validez de criterio

En este apartado se ha estudiado el gra-do de concordancia existente entre eldiagnstico principal o de referencia y elderivado de aplicar la escala ID-Pain. Secrearon 2 grupos de pacientes en fun-cin de las puntuaciones en el ID-Pain:a) con DNN (< 3 puntos), y b) con DN( 3 puntos). El valor 3 es el punto decorte segn la curva de eficacia diagns-tica (ndice de Youden = 0,648; rea bajola curva = 0,89; p < 0,0001; fig. 1). Si seexcluye del anlisis a los pacientes condolor mixto, se obtiene el mismo puntode corte (ndice de Youden = 0,690; reabajo la curva = 0,91; p < 0,0001; fig. 1).


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TABLA 4

Solucin factorial con toda la muestra (panel A) y excluyendo a los pacientes con dolor mixto (panel B). Mtodo de extraccin: componentes principales. Criterio de extraccin: autovalores mayores que 1

Panel A

tems del ID-Pain Saturaciones en el factor nico

Ha notado el dolor como pinchazos? 0,589Ha notado el dolor como quemazn? 0,612Ha notado el dolor como acorchamiento? 0,606Ha notado el dolor como descargas elctricas? 0,727Empeora el dolor con el roce de la ropa? 0,568El dolor es slo en las articulaciones? 0,554

Panel B

tems del ID-Pain

Ha notado el dolor como pinchazos? 0,567Ha notado el dolor como quemazn? 0,641Ha notado el dolor como acorchamiento? 0,563Ha notado el dolor como descargas elctricas? 0,715Empeora el dolor con el roce de la ropa? 0,648El dolor es slo en las articulaciones? 0,517

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sens

ibili

dad

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,01-Especificidad

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sens

ibili

dad

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,01-Especificidad

Fig. 1. Curvas de eficacia diagnstica. A la izquierda, toda la muestra (n = 283); a la derecha, excluidos lospacientes con dolor mixto (n = 211).

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Al comparar el diagnstico clnico de re-ferencia con el resultante de aplicar elpunto de corte a las puntuaciones del ID-Pain se obtienen los resultados que seexponen en la tabla 5. Los ndices desensibilidad y de especificidad alcanzanvalores aceptables tanto en la muestraglobal (0,807 y 0,841, respectivamente)como despus de excluir a los pacientescon dolor mixto (0,849 y 0,841, respecti-vamente). Por otro lado, el ndice de con-cordancia kappa entre ambos criterios al-

canza un valor de 0,65 (p < 0,0005) enla muestra global y de 0,67 (p < 0,0005)cuando se excluye del anlisis a los pa-cientes con dolor mixto, mostrando unadistribucin porcentual creciente de pa-cientes con DN correctamente clasifica-dos conforme aumenta la puntuacin to-tal en el ID-Pain (fig. 2). El cruce entre estos 2 criterios (diagnsti-co principal y diagnstico con el ID-Pain) se repiti en cada nivel educativo(sin estudios, primarios, secundarios y

medios/superiores). Tambin se cruzaronambos criterios tras formar 3 grupos depacientes en funcin de la intensidad deldolor (leve, moderado, intenso). Los re-sultados de los estimadores de validez dela escala en estos subgrupos, que semuestran en la tabla 6, pueden conside-rarse aceptables.

Validez concurrente

Para obtener evidencia adicional sobreel comportamiento del cuestionario ID-Pain, los 2 grupos de diagnstico defi-nidos aplicando un punto de corte de 3 se cruzaron con los 2 grupos de diag-nstico resultantes de aplicar a los valo-res de la escala de dolor LANSS un pun-to de corte de 12. En la tabla 6 seofrecen los resultados obtenidos. El gra-do de coincidencia entre ambos criteriosronda el 82% cuando se trata de clasifi-car a pacientes con DN y el 80% conlos pacientes con DNN. El ndice deconcordancia kappa entre ambos crite-rios vale 0,61 (p < 0,0005). Excluyendoa los pacientes con dolor mixto, se ob-tienen resultados parecidos (tabla 6, pa-nel B): el grado de coincidencia entreambos criterios es del 81% en el diag-nstico de DN y del 87% en el de DNN.El ndice de concordancia kappa entreambos criterios vale 0,68 (p < 0,0005).El cruce entre estos 2 criterios se repitien cada nivel educativo y en cada grupode intensidad del dolor (tabla 6), con re-sultados aceptables en todas las catego-ras, con excepcin del grupo sin estu-dios, cuyos ndices de concordanciafueron bajos tanto en la muestra globalcomo despus de excluir a los pacientescon dolor mixto. Al analizar la relacin entre las puntua-ciones del ID-Pain y las del LANSS sinaplicar puntos de corte se obtiene, contoda la muestra, un coeficiente de corre-lacin de Pearson de 0,81 y un coeficien-te tau-b de Kendall de 0,68 (n = 283 y p< 0,0005 en ambos casos). Excluyendo alos pacientes con dolor mixto se obtienenidnticos resultados.

Discusin

El diagnstico diferencial del dolor segnla presencia o no de componente neuro-ptico ayuda a los clnicos no slo a tipifi-car correctamente el dolor del paciente,sino tambin a elegir la estrategia terapu-tica adecuada, dada la diferente respuestaal tratamiento que presentan los pacientessegn el tipo de dolor y la disponibilidadde tratamientos ms especficos contra elDN4. Adems, dado el gran nmero depacientes que acuden al mdico en buscade un remedio para su dolor, un instru-mento de cribado o deteccin precoz delmismo podra ayudar a aliviar la sobrecar-


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TABLA 5

Estimadores de la validez de la versin en castellano del cuestionario ID-Pain(para un valor de corte para el dolor neuroptico 3 puntos), en toda la muestra y agrupados los pacientes segn la categora de estudios e intensidad del dolor, sinexcluir a pacientes (panel A) y en la muestra sin pacientes con dolor mixto (panel B)

Sensibilidad Especificidad VPP VPN Kappaa N

Panel AToda la muestra 0,807 0,841 0,842 0,806 0,65b 283Nivel educativo

Sin estudios 0,882 0,789 0,789 0,882 0,67b 36Primarios 0,725 0,843 0,822 0,754 0,57b 102Secundarios 0,854 0,821 0,854 0,821 0,68b 87Medios/superiores 0,852 0,893 0,885 0,862 0,75b 55

Grupos de dolor Leve 0,737 0,875 0,875 0,737 0,61b 35Moderado 0,802 0,884 0,873 0,817 0,69b 172Intenso 0,850 0,722 0,773 0,813 0,58b 76

Panel B

Toda la muestra excluido dolor mixto 0,849 0,841 0,738 0,913 0,67b 211

Nivel educativo Sin estudios 0,909 0,789 0,714 0,938 0,66b 30Primarios 0,800 0,843 0,714 0,896 0,62b 76Secundarios 0,870 0,821 0,741 0,914 0,67b 62Medios/superiores 0,917 0,893 0,786 0,962 0,77b 40

Grupos de dolorLeve 0,714 0,875 0,714 0,875 0,59c 23Moderado 0,878 0,884 0,783 0,938 0,74b 127Intenso 0,840 0,722 0,677 0,867 0,54b 61

VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo. ndice de Youden = sensibilidad (1-especificidad). andice deconcordancia kappa de Cohen. bp < 0,001. cp < 0,01.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Por

cent

aje

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Por

cent

aje

1 0 1 2 3 4 5Puntuacin ID-Pain

90,9%

80,0%

55,6%

75,8%

91,7%

44,4%

24,2%

8,3%

20,0%

9,1%0,0%0,0%

100,0%100,0%

Fig. 2. Porcentaje de pacientes correctamente clasificados para cada nivel de puntuacin total en el cuestio-nario ID-Pain, segn el diagnstico clnico de referencia. DN: dolor neuroptico; DNN: dolor nociceptivo.

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ga de las tareas diagnsticas del clnico ensu prctica diaria10,23, particularmente si elinstrumento de diagnstico es de fcil yrpida aplicacin.Hay escalas fiables y vlidas para el diag-nstico diferencial del paciente con dolorcrnico tanto en castellano12-15 como enotros idiomas24. Para el cribado de DN sedispone de la versin para el paciente de laescala LANSS (S-LANSS), pero, aparte deque en el proceso de validacin no se in-cluy a pacientes con dolor de tipo mixto,tampoco se encuentra adaptada a nuestracultura25. Lo mismo ocurre con la escalapainDETECT26, todava no validada al cas-tellano dado que es de reciente creacin.A juzgar por los resultados observados eneste estudio, el ID-Pain, o Cuestionariode Deteccin de Dolor Neuroptico, pare-ce apuntar en la direccin apropiada. Losdatos de factibilidad, fiabilidad y validezson adecuados para un instrumento deestas caractersticas. La escala se res-ponde de forma rpida (unos 4 min), lamayora de los pacientes (85%) lo hacesin ayuda, prcticamente no hay valoresausentes, lo cual refuerza la idea de quela escala es fcil de rellenar, y todo estoindependientemente del nivel de estudiosy de la intensidad del dolor. La consistencia interna de la escala esbuena: el coeficiente de fiabilidad alfa deCronbach toma un valor de 0,66, que, altratarse de tems dicotmicos, puedeconsiderarse un valor aceptable (este va-lor es similar al obtenido en la versin ori-ginal, donde se informa de un ndice c de0,69)16,27. Adems, la estabilidad tempo-

ral test-retest de la escala es excelente,con valores de correlacin por encima de0,90 (muy superiores a los de la versinoriginal, donde se obtienen ndices test-retest de 0,74). Al igual que la versinoriginal de la escala, la versin adaptadase comporta de forma unidimensional, esdecir, mide un nico constructo (dolor).Y muestra una adecuada capacidad paradetectar el DN incluso cuando se incluyeen el anlisis a los pacientes con dolormixto (una situacin clnica que, al co-existir un tipo de dolor de gnesis com-pleja y mixta, podra interferir con los re-sultados del instrumento28): por cadapunto que aumentan las puntuacionesen la escala, la probabilidad de que elpaciente experimente DN aumenta 3,27veces. Adems, cuando el diagnstico dela escala utilizando un punto de corte 3 se compara con el diagnstico de re-ferencia, se obtienen buenos indicadoresde sensibilidad (0,81), especificidad(0,90) y rea bajo la curva de eficaciadiagnstica (0,90). Por otro lado, el gradode concordancia con el diagnstico obte-nido con la escala LANSS es aceptable(kappa de Cohen > 0,60), exceptuando alos pacientes sin estudios, en quienes elgrado de concordancia es inferior. Noobstante, al tratarse de una escala basa-da en tems dicotmicos que arrojan unapuntuacin global ordinal, es muy reco-mendable realizar nuevos estudios psico-mtricos con muestras distintas para me-jorar la evidencia disponible sobre losvalores de fiabilidad y validez obtenidosen este estudio.

Como ya se ha mencionado, adems dela escala LANSS hay otros instrumentoscon propiedades semejantes. Revisionesrecientes de las propiedades de las esca-las disponibles para diferenciar el DNhan puesto de manifiesto la utilidad decualquiera de ellas, si bien de una formaindirecta, es decir, sin administrar lasescalas al mismo paciente28,29. Queda,por tanto, la necesidad de llevar a caboesta comparacin de manera que los cl-nicos puedan elegir el instrumento quemejor diferencie el tipo de dolor.En conclusin, se puede afirmar que laversin espaola del ID Pain puede utili-zarse como instrumento autoadministra-do de cribado de dolor con componenteneuroptico. Pude emplearse de formaextensiva en estudios epidemiolgicos,de concienciacin del problema del do-lor, etc., como una aproximacin a la tipi-ficacin del dolor del paciente y, sobretodo, es un instrumento de fcil y rpidaaplicacin, que puede ayudar al clnico aelegir el tipo de exploracin adicional ne-cesaria para establecer el diagnstico di-ferencial del tipo de dolor.

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TABLA 6

Validez concurrente del cuestionario ID-Pain con el diagnstico clnico realizadocon la escala LANSS, en toda la muestra y agrupados los pacientes segn la categora de estudios e intensidad del dolor, sin excluir a pacientes (panel A) y en la muestra sin pacientes con dolor mixto (panel B)

Concordancia (%)Kappaa

Diagnstico neuroptico Diagnstico nociceptivo

Panel AToda la muestra 81,8 79,5 0,61bNivel educativo

Sin estudios 72,2 66,7 0,39cPrimarios 75,0 86,3 0,59bSecundarios 89,7 72,9 0,61bMedios/superiores 88,5 89,7 0,78b

Grupos de dolorLeve 84,6 77,3 0,59bModerado 82,1 84,0 0,66bIntenso 80,5 68,6 0,49b

Panel BToda la muestra sin dolor mixto 81,0 87,4 0,68bNivel educativo

Sin estudios 66,7 73,3 0,40cPrimarios 75,9 87,2 0,64bSecundarios 91,7 86,8 0,77bMedios/superiores 86,7 96,0 0,84b

Grupos de dolorLeve 85,7 93,8 0,80bModerado 82,6 90,1 0,73bIntenso 77,4 76,7 0,54b

andice de concordancia kappa de Cohen;. bp < 0,001. cp < 0,05.

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APNDICE 1

DetrsDelante

Derecha Izquierda Derecha Izquierda

Cuestionario de Deteccin de Dolor Neuroptico

(Vesin espaola del cuestionario ID-PAIN de Portenoy16

a

1. Por favor, responda a las siguientes preguntas sobre su dolor.

a. Tiene dolor? S Nob. Tiene algn dolor aparte de dolor de cabeza o migraa? S No

2. Seale en la figura las zonas donde le duele

3. Marque S o No segn haya sido su dolor en la ltima semana. Refirase a las zonas marcadas en la figura anterior

a. Ha notado el dolor como pinchazos? S Nob. Ha notado el dolor como quemazn? S Noc. Ha notado el dolor como acorchamiento? S Nod. Ha notado el dolor como descargas elctricas? S Noe. Empeora el dolor con el roce de la ropa o las sbanas? S Nof. El dolor es slo en las articulaciones? S No

Muchas gracias por su colaboracin

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Cuestionario de Detección de Dolor Neuropatico