REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIOS DE SERVICIOSSECRETARIA PERMANENTE DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO MILITAR

CIRCUNSCRIPCIÓN MILITAR DEL DISTRITO CAPITALJEFATURA

CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR

LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CODIGO)

SEXO M F EDAD AÑOS

1. INFORMACIÓN PERSONAL FECHA / /

APELLIDOS: NOMBRES:

CEDULA DE IDENTIDAD Nº: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:

PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA

VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACIÓN GACETA OFICIAL N’ AÑO ¿ESTUDIA? SI NO

GRADO DE INSTRUCCIÓN INSTRUCCIÓN PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL

¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

¿TRABAJA? SI NO OCUPACIÓN PROFESIÓN U OFICIO

NOMBRE DE LA EMPRESA

DIRECCIÓN

2. INFORMACIÓN FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE: ¿VIVE? SI NO

DIRECCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE: ¿VIVE? SI NO

DIRECCIÓN

SITUACIÓN DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS

DIRECCIÓN DE OTRO FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCIÓN

CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL

¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:

PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE

DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTOPOR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCIÓN (HOMBRE); O POR LA TARJETA DE CONSCRIPCIÓN MILITAR (MUJER)

FIRMA DEL INSCRITO FIRMA DEL SECRETARIO DE LA JUNTA DE CONSCRIPCIÓN MUNICIPAL O PARROQUIAL

F O T O

CO

PIA

: INTERESADO

EX

PED

ICIO

N G

RATU

ITA