CUESTIONARIO DE TRABAJOS EN ALTURA

1. Marque con un aspa.

SI NO

Puede subir a la azotea de un edificio de 10 pisos.

Puede subir una escalera caracol y mirar hacia abajo.

Puede cruzar un puente peatonal.

Puede acercarse a una ventana del piso 5 y mirar hacia abajo.

Puede viajar en avión.

2. ¿Hasta cuantos metros o pisos de altura ha trabajado?

3. ¿Cuáles son los equipos de protección que se usan en los trabajos en altura?

4. Cuando ha trabajado en altura presento: (marque con un aspa)

SI NO

Mareos – Vértigo.

Nauseas.

Palpitaciones – Taquicardia.

Sudoración.

Dificultad para concentrarse.

Dificultad para respirar.

Sensación de amenaza y peligro

TODO LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO ES VERDADERA, NO HABIENDO OMITIDO NINGUN

DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

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NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA