Historia ClnicaFecha: __/__/____1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE. Nombre y apellido: Cdula de Identidad: Edad: Sexo: Raza: Nacionalidad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Estado civil: Religin: Procedencia: Ocupacin: Grado de instruccin: Direccin actual: Telfono: Persona responsable:DireccinTelfonoParentesco2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ENFERMEDAD ACTUAL Fecha de inicio: Enumeracin de los sntomas Primer sntoma Circunstancia de aparicin Localizacin Caractersticas de los sntomas Duracin Intensidad Propagacin Periodicidad Agravantes Atenuantes Concomitantes Evolucin Exmenes realizados.

4. ANTECEDENTES PERSONALES Infectocontagiosos (Edad/Tratamiento/Complicaciones) Paludismo, Dengue, TBC, Varicela, Sarampin, Rubeola, Leishmaniasi, Parotiditis, Hepatitis.

Endocrino-metablicos (Edad/Tratamiento/Complicaciones). Diabetes mellitus, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo

Respiratorios (Edad/Tratamiento/Complicaciones). Asma bronquial, Neumona, Bronquitis

Cardiovasculares (Edad/Tratamiento/Complicaciones). Hipertensin Arterial, Cardiopata isqumica, Insuficiencia cardiaca

Gastrointestinales (Edad/Tratamiento/Complicaciones). lcera gstrica, Cncer gstrico, Colonopatas, Hemorragia digestiva/

Alrgicos

Traumticos

Quirrgicos

Rin y Vas Urinarias (Edad/Tratamiento/Complicaciones). Enfermedad Renal Crnica, Litiasis Renal, Glomerulonefritis, Pielonefritis.

Oncolgicos CA Gstrico, CA Prstata Vacunaciones Enfermedad de transmisin sexual. VIH, Chancro, Sfilis, Gonorrea, Papiloma Humano, Chlamydia, Herpes Genital.5. ANTECEDENTES FAMILIARES (Vivos: Edad/Enfermedad/Controlado/Complicaciones) (Muertos: Edad y causa de muerte). Madre.

Padre.

Hermanos

Hijos.

6. HBITOS PSICOBIOLGICOS Tabquicos Fecha de inicio, edad Tipo de tabaco Cantidad diaria Manifestaciones clnicas Abandono, edad, motivo. Chim Alcohlicos Edad de inicio Tipo de alcohol Frecuencia Cantidad Embriaguez Acompaado Con cuantos tragos llega a la embriaguez Abandono, edad, motivo Drogas. Inicio Tipo de droga Tiempo de uso Cantidad Frecuencia Razn de consumo Efectos Sexuales. Primera relacin sexual Satisfactoria Patrn sexual Pareja fija Proteccin Cafeico Edad Tipo de caf Cantidad diaria Frecuencia Manifestaciones clnicas.

Ocupacin:

Sueo Tipo Duracin Calidad Alteraciones Fecha y circunstancia de las alteraciones Medicacin Deportes Inicio Frecuencia Abandono, Nutricin: Cantidad de comidas diarias:

Cuales comidas:

Predominio de (Protenas, Carbohidratos, Grasas):

Dieta:Tipo:Inicio:Motivo:

7. Aspectos Socioeconomicos. Donde vive, cuenta con servicio de agua potable, servicio elctrico, aseo urbano, servicio de aguas blancas, aguas negras. Como es el piso de su casa, las paredes, deposicin de excretas.

EXAMEN FUNCIONAL:GENERALPrdida de Peso:Fecha de comienzo:Circunstancias de Aparicin (Motivo) :Cuantificada:Manifestaciones clnicas relacionadas:Tratamiento recibido: Evolucin:Aumento de Peso:Fecha de comienzo:Circunstancias de Aparicin:Cuantificada:Manifestaciones clnicas relacionadas:Tratamiento recibido:Evolucin:

Fiebre:Aparicin: Horario: Cuantificada: Frecuencia:Duracin:Acompaada de (Escalofros/Diaforesis): Atenuantes:Exacerbantes: Concomitantes:Sudores Nocturnos:Frecuencia:Cantidad (Leve, Moderada o Severa):Horario (Matutino/Vespertino):Tiempo de Evolucin: PIEL:EDEMA:Circunstancia de Aparicin:Es primera vez:Localizacin:Horario de Aparicin (Matutino, Vespertino):Frecuencia:Tiempo de Evolucin:Cambios de coloracin:Cambio de temperatura:Atenuantes:Exacerbantes: Concomitantes:Control Mdico/ Tratamiento:PRURITO:Circunstancias de Aparicin:Es primera vez:Presente en persona cercana:Localizacin:Horario (Matutino, Vespertino):Tiempo de evolucin: Duracin:Frecuencia:Control mdico:Tratamiento:

ICTERICIA:Circunstancias de Aparicin:Es primera vez:Presente en persona cercana:Localizacin (Piel/Mucosas):Tiempo de evolucin:Duracin:Frecuencia:Control mdico/Tratamiento:CIANOSIS:Circunstancias de Aparicin:Es primera vez:Tipo (Central o Perifrica):Localizacin (Piel/Mucosas):Duracin:Frecuencia:Control mdico/Tratamiento:

CABEZA:ALOPECIA:Circunstancias de Aparicin:Cantidad:Tiempo de evolucin:Frecuencia:Localizacin:Atenuantes:Exacerbantes: Antecedentes familiares:Control mdico/Tratamiento:

CEFALEA:Circunstancias de aparicin:Localizacin:Intensidad:Carcter:Irradiacin:Duracin:Atenuantes:Exacerbantes:Concomitantes:Frecuencia:Antecedentes de cefalea (Familiares):Control mdico/Tratamiento:

MAREOS:Fecha de Inicio:Circunstancias de Aparicin:Duracin:Frecuencia:Acompaado de: Intensidad (limitante o no):Desencadenantes:Atenuantes:Exacerbantes:Concomitantes:Control mdico/Tratamiento:

VRTIGOS:Circunstancias de Aparicin:Comienzo:Intensidad; incapacitante o no?:Subjetivo u objetivo:Posicional:Frecuencia:Duracin:Atenuantes:Exacerbantes:Concomitantes:Desencadenantes:Control mdico:Tratamiento:

SNCOPE:Circunstancias de Aparicin: (Postura, reposo o ejercicio):Sntomas premonitorios (nauseas/vmitos):Sntomas asociados (Dolor torcico, palpitaciones, cefalea):Duracin (Por cunto tiempo perdi el conocimiento?):Frecuencia:Manifestaciones clnicas relacionadas:Complicaciones (dficit neurolgico):Antecedentes:Tratamiento:

ODO:SORDERAFecha de Inicio:Circunstancias de Aparicin:En cual odo?:Congnito o Adquirido:Ocupacin:Atenuantes:Exacerbantes:Concomitantes:Control mdico:Tratamiento:

OTORREA:Fecha de Inicio:Circunstancias de Aparicin:Es primera vez?: En cual odo?:Caractersticas del lquido (Claro, Sanguneo, seroso o purulento):Cantidad de lquido:Duracin:Frecuencia:Atenuantes:Exacerbantes:Concomitantes:Control mdico:Tratamiento:

OTALGIA:Fecha de inicio:Circunstancias de Aparicin:Localizacin:Intensidad:Carcter:Irradiacin:Duracin:Frecuencia:Atenuantes:Exacerbantes:Control mdico:Tratamiento:

HIPOACUSIA: Escucha bien por los dos odos?Fecha de inicio:Circunstancias de aparicin:En cul odo?:Duracin:Frecuencia:Atenuantes:Exacerbantes:Concomitantes:Control mdico/Tratamiento:TINNITUS: Ha sentido zumbidos, campaneo, chasquido en el odo?Fecha de inicio:En cual odo:Circunstancias de Aparicin:Duracin:Frecuencia:Atenuantes:Exacerbantes:Concomitantes:VRTIGO:Circunstancias de Aparicin:Comienzo:Intensidad; incapacitante o no?:Subjetivo u objetivo:Posicional:Frecuencia:Duracin:Atenuantes:Exacerbantes:Concomitantes:Desencadenantes:Control mdico:Tratamiento:

NARZ: Anosmia, Obstruccin Nasal, Epistaxis, Sinusitis, Secrecin Nasal.

BOCA: Gingivorragia, Odontalgia, Halitosis,

GARGANTA: Disfagia, Ronquera, Dolor

OJOS: Disminucin de la Agudeza Visual, Prurito, Fotofobia, Secrecin, Lagrimeo, Diplopa, Cansancio Ocular, Anteojos.

RESPIRATORIO: Tos, Expectoracin, Hemoptisis, Vmica, Disnea, Hipo, Acropaquia, Dolos Torcico

CARDIOVASCULAR: Infarto Agudo al Miocardio, Palpitaciones, Cianosis, Sncope, Disnea, Edema, Dolor Precordial.

DIGESTIVO: Evacuaciones, Nauseas, Vmito, Disfagia, Pirosis, Regurgitacin, Dolor, Acidez, Ardor, Pesadez Pospandrial, Hematemesis, Melena, Ictericia, Ascitis, Diarrea, Borborigmos, Constipacin, Enterorragia,, Rectorragia.

GENITOURINARIO: Micciones, Edema, Hematuria, Oliguria, Anuria, Poliuria, Polaquiuria, Coluria, Nicturia, Enuresis.

OSTEOMUSCULAR: Artralgia, Poliartralgia, Artritis, Monoartritis, Oligoartritis, Poliartritis, Derrame Articular, Rigidez Matutina, Hemartrosis, Dolor Artrsico, Debilidad.

NEUROLGICO: Cefalea, Ausencias, Vrtigo, Trastornos del Lenguaje, Trastornos de la Personalidad, Trastornos oculares, Disartria, Disfona, Alteraciones Motoras, Anestesia, Parestesia.

EXAMEN FSICOGENERALPosicin o Actitud: De Pie, Sentado, Decbito Supino, Decbito Prono, Decbito Lateral, (Activo, Pasivo, Indiferente, Obligado).Estado de Conciencia (Consciente, Inconsciente, Somnoliento, Estuporoso, Coma). Fascie: Biotipo (Normolneo, Brevilneo, Longilneo): Marcha (Normal, Ataxica, Hemipleja Espstica, Hemipleja Orgnica, Parkinson): Signos Vitales: TA: FC:FR:Temperatura: Medidas Antropomtricas:Talla:Peso:IMC:

PIELTez (Blanca o Negra):Higiene (Buena higiene o aseo personal):Temperatura al Tacto (Febril al Tacto o Normotrmico).Hidratacin (Normohidratada, Deshidratada). Turgencia (Conservada).Elasticidad (Conservada).Signo de Pliegue (Positivo, Negativo)Lesiones (Lesiones Tipo . Localizacin, Medidas)UAS Y ANEXOSUas de las Manos:Forma Configuracin (Normal).Color (rosada).Superficie (Lisa, rugosa).Consistencia elstica con buen llenado capilar (