Formulario SJ-10 11/26/2007

University of Minnesota Dental Clinics

Cuestionario médico y dental

Marque su respuesta para indicar si ha tenido cualquiera de las enfermedades o problemas siguientes.

Marque no sé (NS) si no está seguro si ha tenido la enfermedad o problema.

Si ha tenido una enfermedad o problema que no se menciona en la lista, escriba el nombre de la enfermedad o condición médica

en el espacio en la parte de abajo de este formulario.

Sí No NS Médico: Nombre ___________________Teléfono _________________________

¿Tiene tuberculosis?

¿Está embarazada? Dirección: ___________________________________________________________

Fecha del último examen físico:

Sí No NS

Sí No NS

Sí No NS

Sí No NS

Sí No NS

Sí No NS

Sí No NS

Inmunológico

Uso de esteroides en el

pasado

Cicatrización lenta

Musculoesquelético

Artritis

Articulación artificial

Fibromialgia

Lupus

Síndrome de Sjogren

Osteoporosis

Gastrointestinal

Reflujo gástrico/GERD

Síndrome de colon irritable

Úlcera estomacal

Hepático

Enfermedad del hígado

Ictericia

Hepatitis

Neurológico

Epilepsia/convulsiones

Enfermedad de Parkinson

Esclerosis múltiple

Dolores de cabeza

Piel

Urticaria o sarpullido

Otras lesiones en la piel

Ojos/oídos

Glaucoma

Discapacidad visual

Discapacidad auditiva

Sí No NS

Sí No NS

Sí No NS

Sí No NS

Salud mental

Trastorno bipolar

Depresión

Ansiedad

Trastornos alimenticios

Trastorno del sueño

Demencia

Trastornos del

aprendizaje

Infecciones

VIH positivo/SIDA

Enfermedades de

transmisión sexual

Alergias

Anestésico local

Antibióticos

Aspirin/ibuprofen

Acetaminophen

(Tylenol)

Codeine/narcóticos

Metales

Látex

Otros:

Otros

Cáncer

Tratamiento de cáncer

Lactante

Uso de tabaco

Consumo de alcohol

Dependencia a

sustancias químicas

Uso de drogas

ilegales/recreacionales

/ilícitas

Sí No NS

¿Cualquier cambio en su salud

en el último año?

Sí No NS

Cardiovascular

Presión arterial alta

Angina (dolor de pecho)

Ataque al corazón

Ritmo cardíaco irregular

Operación del corazón

Insuficiencia cardíaca

Válvula cardíaca dañada

Colesterol alto

Infección del corazón

Apoplejía

Sí No NS

Hematológico

Anemia

Anemia falciforme

Sangrado anormal

Sí No NS

Respiratorio

Asma

Enfisema/bronquitis

Apnea del sueño

Dificultad para respirar

Sí No NS

Endocrino

Diabetes

Problemas de tiroides

Sí No NS

Renal

Trastorno renal

Diálisis

Escriba cualquier enfermedad, condición o problema que ha tenido y que no aparece en la lista.

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Escriba cualquier hospitalización u operación que ha tenido.

___________________________________________________________________________________________________

N.° de expediente dental________________________________________

Nombre del paciente (apellido, primer nombre, inicial de segundo nombre)

______________________________________________________________

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) ________________________________

Formulario SJ-10 11/26/2007

(Continúa atrás)

Información dental

Sí No

¿Es importante para usted conservar sus dientes?

¿Está satisfecho con la apariencia de sus dientes?

¿Está satisfecho con la función de sus dientes?

¿La comida frecuentemente se queda atrapada entre

sus dientes?

¿Sus encías sangran frecuentemente cuando se cepilla?

¿Ha observado que está perdiendo los dientes?

¿Se ha lesionado la cabeza, el cuello o la mandíbula?

¿Tiene dificultad para comer o tragar?

¿Tiene la boca seca?

¿Ha cambiado su capacidad para sentir el sabor de la

comida?

Sí No Ha tenido:

tratamiento de ortodoncia (frenos)?

¿Operación de la boca?

¿Tratamiento de encías?

¿Se ajustó su mordida?

¿Usa un bite plane/protector u otro aparato?

Sí No Actualmente tiene:

¿Dolor en los dientes?

¿Úlceras o protuberancias en la boca?

¿Tiene dentadura parcial/completa o implantes dentales?

¿Suplementa su dieta con flúor?

¿Ha tenido alguna dificultad con un tratamiento dental?

Sí No Problemas de la mandíbula – Ha notado:

¿Su mandíbula hace ruido?

¿Dolor (articulación, oído, a un lado de la cara)?

¿Dificultad para abrir o cerrar la boca?

¿Dificultad para masticar?

Fecha de la última radiografía dental

¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes?

¿Con qué frecuencia usa el hilo dental?

Fecha del último tratamiento dental:

Fecha de la última limpieza dental:

Sí No Hábitos bucales: Usted:

¿Aprieta o rechina los dientes?

¿Se muerde los labios o las mejillas con frecuencia?

¿Motivo de la consulta dental de hoy?

________________________________________________

Explique si respondió “Sí” o no está seguro de cualquiera de los incisos anteriores. ____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Según mi mejor conocimiento, la información anterior es completa y correcta.

Firma – Paciente (o padre/madre/tutor si el paciente es menor de 18 años) Fecha *********************************************************************************************************************************************

ACTUALIZACIONES MÉDICAS

Revisé mi Historia médica y confirmo que establece de manera precisa mis condiciones presentes y pasadas.

FECHA FIRMA DEL PACIENTE CAMBIOS A LA HISTORIA MÉDICA INICIALES DEL

ESTUDIANTE

Formulario SJ-10 11/26/2007

Facultad de Odontología de la Universidad de Minnesota

Lista de medicamentos

Para uso del dentista

Debe llenarlo el paciente Sección de actualización (escriba la fecha del cambio y la nueva dosis de medicamento. Si lo descontinuó, escriba D/C) Medicamento y dosis Condición recetada para mm/aaaa

de inicio Fecha/cambio Fecha/cambio Fecha/cambio

N.° de expediente dental________________________________________

Nombre del paciente (apellido, primer nombre, inicial de segundo nombre)

______________________________________________________________

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) ________________________________