CUESTIONARIO PERSONAL DEL ALUMNO PEREGRINO

I.E.S. SÉNECA

CÓRDOBA Don / Doña: ……………………………………………………………………………………… Padre/madre/tutor legal del alumno…………………………………………………………………. Curso: …………… Grupo: ……… Teléfonos de contacto: Casa: ……………………………… Móvil: ……………………. Trabajo: ……………….. Mi hijo /a presenta alergia a: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medicación: ……………………………………………………………………………………….. Dosis y administración: ……………………………………………………………………………. Enfermedades que padece: ………………………………………………………………………… Tratamiento: ………………………………………………………………………………………. Dieta alimenticia específica (justificada con certificado o informe médico): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pertenece a la Seguridad Social o a la Compañía…………….………Nº afiliación:……………… Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Firma: D.N.I.: …………………………………..

I.E.S. SÉNECA

CÓRDOBA

AUTORIZACIÓN

D. Dª:_____________________________________________con D.N.I.____________________

y con domicilio en C/ o Plaza:________________________________________Nº _____ planta /

piso_________padre/madre o tutor legal de______________________________________ alumno

del IES Séneca de Córdoba durante el curso 2007-2008, matriculado en el curso:_____grupo:____ ,

LO AUTORIZO a participar en la actividad extraescolar: RUTA SÉNECA-QUIXOTE, que se

celebrará entre los días 25 y 30 de Abril de 2008.

Con la firma de la presente autorización asumo y declaro conocer las características y el coste de

la actividad y me hago responsable de cualquier incidente que ocurra, si no cumple con las

indicaciones de los profesores y adultos responsables.

Firma