Ubicación:

Dimensiones (longitud, alto, profundidad, número de pisos):

Cimientos (descripción del método utilizado, nivel de la excavación más profunda):

Métodos de Construcción:

Materiales de Construcción:

Fecha, tipo de proyecto, experiencia de pérdidas (Incluya hojas separadas si es necesario):

VIGENCIA

semanas meses

CUESTIONARIO PÓLIZA TODO RIESGO CONSTRUCCIÓN

DATOS DE LA EMPRESARazón Social Completa:

País: Ciudad:

Nombre del Proyecto:

Inicio de los trabajos:

Contratistas:

Sub-contratistas:

Nombre: Trabajo que llevarán a cabo:

Nombre: Trabajo que llevarán a cabo:

Contratista Principal:

Nombre del Principal:

DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS DEL CONTRATO

EXPERIENCIA DEL CONTRATISTA EN ESTE TIPO DE TRABAJO

Duración de la construcción:

Fecha de terminación:

Período de mantenimiento:

meses. Si el Amparo es "Abierto", este debería ser el máximo por proyecto.

Solo VisitasExtendidoTipo de mantenimiento:

Hot Testing Cold Testing Período de prueba:

SECCIÓN III

Incendio, explosión Sí NoInundaciónDerrumbe, deslaveTormenta, ciclón, huracánTrabajo con barrenosErupción volcánicaTsunamiTúneles/perforaciones

TerremotoEn caso afirmativo, máxima intensidad: mercally

Está el diseño de las estructuras basado en regulaciones referentes a estructuras resistentes a sismos/terremotos?

Otro:

Pies: Metros:

SPECIAL RISKS

CONDICIONES DEL SUBSUELO

EXTENSIONES DE COBERTURA

Sí NoSí NoSí NoSí NoSí NoSí NoSí No

Sí No

Sí No

NIVEL FREÁTICO¿Existen fallas geológicas en las proximidades?

o más alto Sí No

Roca Grava Arena Arcilla Relleno

NoSí

Nombre:

Valor Total del Contrato:

Obras Preliminares: Obra Instrumentación:

Ailslamiento e Iluminación:

Impuestos:

Obra Mecánica:

Obra Eléctrica:

Otros:

Equipo, maquinaria y planta del contratista:

Responsabilidad Civil (límite combinado/agregado):

Pérdida de Utilidad Anticipada:

Utilidad anticipada de los primeros 12 meses:

Por favor provea una lista, detallando los valores de reposición.

Límite de indemnización:

Estación lluviosa desde: hasta:

Precipitación máxima por hora: por día: por mes:

Riesgo de tormentas menor medio alto

Distancia:

Niveles: más bajo más alto nivel más alto registrado

metros kilómetros millas

LAGO, RÍO, OCÉANO MÁS CERCANO

Período de indemnización:

Detalle de la fecha de inicio de las operaciones comerciales:

meses

1) Remoción de Escombros:

2) Gastos para acelerar reparaciones:

3) Transporte aéreo (80/20):

4) Honorarios a profesionales:

10% del valor de la pérdida a un límite máximo de:

5) Almacenamiento fuera de obra: Sublímite

Sublímite

Sublímite (parte del límite de indemnización)6) Propiedad existente/adyacente:

7) Transporte Interno:

SECCIÓN I

SECCIÓN II

SECCIÓN I

CONDICIONES METEOROLÓGICAS

Nota: si una cobertura abierta es requerida, la suma anual estimada de todos los contratos, se establececerá como Valor Total del Contrato / Obras civiles.

NoSí

NoSí

NoSí

NoSí

NoSí

NoSí

NoSí

SECCIÓN IIResponsabilidad Civil Cruzada: Sublímite (Parte del límite de indemnización)

Si existe propiedad adyacente, un sublímite es requerido.Detalles de los edificios o propiedades adyacentes, de propiedad del Principal, que pudiera posiblemente ser afectada por los trabajos del contrato, (tales como excavaciones, pilotaje, apuntalamiento por la base, vibración, nivel freático muy bajo).

Si es requerido un límite de Responsabilidad CivilDetalles de los edificios y/o estructuras adyacentes al sitio que posiblemente sean afectados por los trabajos del contrato.

Nosotros declaramos que los datos establecidos en este cuestionario, son completos y verdaderos, a nuestro mejor entender y parecer, acordamos que este cuestionario pase a ser la base y forme parte de cualquier póliza emitida en conexión con el riesgo(s) arriba descrito(s). Queda acordado que los Aseguradores serán responsables de acuerdo con los términos de la póliza solamente y que el Asegurado no introducirá cualesquiera otros reclamos de la naturaleza que sean.

____________________________________

Firma del Cliente

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Ciudad y Fecha día mes año