Patricia de Sequera Ortiz

CUIDADO DE CATÉTERES DE

HD Y DP. Perspectiva del

nefrólogo.

Madrid, 14 de Febrero de 2013

La FAVI nativa es el AV de

elección. Cuando no sea

posible, el AV protésico de

PTFE es la segunda opción

(nivel evidencia A).

El CVC es la última opción

tras las dos anteriores

El catéter peritoneal es la

única opción.

¿Por qué ponemos CVC en HD?

Necesidad de HD urgente sin AV permanente

disponible (Evidencia A)

Imposibilidad o dificultad de realización de AV

adecuado (Evidencia B)

Hemodiálisis por períodos cortos en espera de

Tx renal de vivo o diálisis peritoneal (Evidencia

C)

Circunstancias especiales: comorbilidad

severa, pobre esperanza de vida, IC (Evidencia

C)

Mortalidad ↑ 32% DOPPS

Morbilidad ↑ RR bacteriemia 7-20

Coste ↑ 25% USRDS 2009

¿Qué consecuencias tienen

poner CVC en HD?

“ni contigo ni sin ti…”

Biofilm

Infección CVC - Etiopatogenia

Extraluminal (20-50% < 10 d; >50% > 10 d)

Intraluminal (10-50%)

Contaminación fluidos (3%)

Vía hematógena (3-10%)

Cortesía del Dr. Barberan

Infección cuerpo extraño - Etiopatogenia

Adherencia inespecífica-reversible (Fuerzas físico-químicas)

Adherencia específica-irreversible (Receptores)

Antibióticos PMN

Colonización Biofilm

Quorum sensing

Biomaterial

Biomaterial

Adhesina

Fibrinógeno

Modificado de

Dr. Barberan

Contaminación

Biofilm Colonización

Infecciones Trombosis

Infección-Disfunción: Biofilm-Fibrina

Manejo largo plazo

Disfunción

Infecciones

Manejo Inserción

Prevención

infección

Profilaxis antibiótica preinserción CT.

Tratamiento de portadores nasales.

Precocidad diagnóstico.

Precocidad tratamiento.

“prisa” curación

Cobertura completa

Prevención hongos

Disfunción CVC

Precoz: malposición

Tardía: - Trombosis intraluminal

- Estenosis venosa

Imposibilidad de obtener o mantener

un flujo de sangre adecuado.

Lavados enérgicos con suero fisiológico

Terapia fibrinolítica intraluminal o sistémica

Terapia mecánica intraluminal

Ordeño pericatéter con un lazo

Cambio de catéter Evidencia B

Recolocar o cambiar el CT

Prevención trombosis

Fármacos v.o:

Warfarina

Antiagregantes

Sellado:

Heparina 1%

Heparina 5%

Urokinasa

Citrato trisódico

Prevención trombosis

Fármacos v.o.:

Warfarina: no hay evidencia suficiente

Antiagregantes: pueden prevenir ↑ sangrado

Seminars in Dialysis 2008

Clin J Am Soc Nephrol 2009

16 estudios, 40.676 p

Prevención trombosis Sellado

Heparina 1% o 5%

Urokinasa

Citrato trisódico 4 o 30%

2013

Prevención Infecciones

Uso de estrictas medidas de higiene.

Asepsia en la inserción y manipulación.

Erradicación de portadores nasales de

Staphylococcus aureus

Antibiótico profiláctico en el orificio de salida

Sellado de las luces con antibióticos o

antibiotic-lock

Portador de S. aureus Riesgo de infección

HD:

Infección + frecuente del AV o bacteremia. ↑†.

↑ portador en pacientes en HD (16-60%)

RR 1.8-4.7 si portador

DP:

Principal patógeno en infecciones en DP

RR 1.8-14 si portador

Mupirocina nasal ↓ riesgo infección S. aureus.

Reflexiones

Erradicación a corto plazo, pero la mayoría son

recolonizados por la misma cepa Arch Intern Med 1994; 154:1505

Recolonización al año

50% sanos

75% en DP Am J Kidney Dis 1993; 22:708 Cochrane Database Syst Rev 2003;4

Recolonización temprana (4 m en HD del 56%) J Infect Dis 1999; 180:896

Resistencias (3-25% tratados durante largos T)

Descolonizar Erradicar

29 estudios, 2886 p y 3005 CVC

Administración ATBco Efecto BRC / IOS

OSC ↓ RR 0.21 /0.22

Sellado ↓ RR 0.33 /0.67

Impregnando NS

Sistémico preinserción NS

15 estudios (5 tópico y 10 sellado) 1294 p

Administración ATBco Efecto BRC / IOS

OSC ↓ RR 0.22 /0.17

Sellado ↓ RR 0.32

Antibiótico en OSC en prevención

¿R bacterianas?

¿Favorecemos el crecimiento de otros

gérmenes?

Sellado antibiótico en prevención

Sellado antibiótico en prevención

↓ tasa de bacteriemias

↓ tasa de infección del OS

↓ nº de recambios de CT

↑ supervivencia del CT

↓ hospitalizaciones

↓ gasto

¿R bacterianas?

¿Favorecemos el crecimiento de

otros gérmenes?

Solución de sellado ideal

Propiedades anticoagulantes y

antisépticas

No dañe al catéter

Seguro si se infunde

No antibiótico

Con capacidad para matar las bacterias

del biofilm

Con color

Trombosis Infección

Soluciones antibióticas

Soluciones antisépticas

Incidencia BCR : <0.24/1000 días/catéter ¡Excelente!

¿Qué dicen las guías?

Medidas universales de asepsia

Clorhexidina ATBcos en sellado o tópicos

Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan el

uso de fístulas A-V en >65% de los

pacientes y uso de catéteres como

acceso crónico en <10% de pacientes.

Fístula menor riesgo de complicaciones, de

necesidad de intervención y alta permeabilidad

a largo plazo.

Internacional

España

CAM

DM (46% vs 22%)

Enfermedad vascular periférica (23% vs 19%)

Enfermedad coronaria (47 vs 43%) DOPPS 2002

J Nephrol 2012

ANZ UK Bélgica Suecia Canada

FAV

Injerto

Catéter

US n= 466 - 519 432 - 524 - 416 521 - 454 533 - 533 3757-2157-1747 572 - 535

Ethier et al NDT (2008)

Pacientes prevalentes en un corte transversal; los catéteres tunelizados constituyen el 80-95%; DOPPS I (1996-2000), DOPPS II (2002-2003), DOPPS III (2005-2007)

Tendencias en el Acceso Vascular: DOPPS I, II y III (1996-2007)

Japón Italia Alemania Francia España

FAV

Injerto

Catéter

n= 2156-1764-1702 556 - 541 - 526 476 - 537 - 565 538 - 495 - 540 458 - 575 - 649

Ethier et al NDT (2008)

Tendencias en el Acceso Vascular: DOPPS I, II y III (1996-2007)

Pacientes prevalentes en un corte transversal; los catéteres tunelizados constituyen el 80-95%; DOPPS I (1996-2000), DOPPS II (2002-2003), DOPPS III (2005-2007)

x 3

IV

2010

64

28.6

7.5

Uso de Catéter en España: pacientes en HD No-Diabéticos, 18-70 años

Pacientes de 18-70 años sin diabetes, en diálisis > 180 días en el corte transversal inicial DOPPS I (1999-2001), DOPPS II (2002-2003), DOPPS III (2005-2007) Los catéteres tunelizados constituyen el 80-95%

% de Pacientes x 4

45%

N=2.332 pacientes

35 UD CAM

21%

29,5%

↑8.5% en 3 años

Abr-12

31%

24,7%

64%

58,6%

Distribución del tipo de acceso vascular

CATÉTER FAV protésica FAV autóloga

58% 11% 31%

N=1051 pacientes

Prevalentes-Abr-12

Cortesía del Dr. Gruss

Relación entre AV y tipo de centro

37

10

53

27

12

61

0

510

1520

2530

3540

4550

5560

65

CENTROS REF CENTROS NO REF

CAT

PTFE

AUTO

P < 0.001

Prevalentes-Abr-12

N=1051 pacientes; 15 centros

35,4

26,5

2008 Cortesía del Dr. Gruss

Lecciones clave

¿Qué es una política pública?

“Es un acto de gobierno que busca cambiar o

transformar la realidad o entorno social existente”

BIENESTAR

32%

58%

65%

20%

Marz 2010 Jul 2003

27%

24%

↑26% FAV en 6,5 años

60,6%

39%