CUIDADO DE LA VIDA - Custom care & coverage just … · Si no puedo comunicarme o tomar mis propias decisiones, solicito que mi agente de atención médica represente ... funciona

MARYLANDInstrucciones por anticipado para la atencin mdica

CUIDADO DE LA VIDA Planicacin para el

mis valores, mis elecciones, mi cuidado

kp.org/lifecareplan (haga clic en "Espaol")

Tipo de documento: Instrucciones por anticipado 1264247 - Instrucciones por anticipado

IntroduccinEstas instrucciones por anticipado para la atencin mdica le permiten compartir sus valores, sus elecciones y sus instrucciones acerca de su futura atencin mdica. Este formulario puede utilizarse para:

nombrar a una persona de su confianza para que tome decisiones relacionadas con la atencin mdica por usted (su agente de atencin mdica), O

proporcionar instrucciones por escrito acerca de su atencin mdica en el futuro; O nombrar un agente de atencin mdica Y dar instrucciones por escrito acerca de su atencin mdica en

el futuro.La Parte 1 le permite nombrar un agente de atencin mdica.La Parte 2 le da la oportunidad de decir lo que es importante para usted.La Parte 3 le da instrucciones por escrito a su agente acerca de su atencin mdica en el futuro. La Parte 4 expresa sus esperanzas y deseos para guiar la toma de decisiones de su agente.La Parte 5 valida legalmente sus instrucciones por anticipado para la atencin mdica en el estado de Maryland.La Parte 6 lo prepara para compartir sus deseos y este registro con otras personas.

Las personas con una afeccin mdica terminal pueden dar instrucciones por anticipado verbalmente en presencia de un mdico adjunto o un(a) enfermero(a) con prctica mdica y un testigo. Estas instrucciones por anticipado para la atencin mdica reemplazarn otras instrucciones por anticipado para la atencin mdica que usted haya llenado anteriormente. En el futuro, si desea cancelar o cambiar a su agente designado, deber firmar y escribir la fecha en una cancelacin por escrito; cancelar fsicamente o destruir su registro o indicar a alguien que lo haga en su presencia; expresar verbalmente su deseo de cancelar el documento a un proveedor de atencin mdica y a un testigo; o firmar unas instrucciones por anticipado nuevas. Su cancelacin entrar en vigor cuando se le avise a su mdico adjunto.

Nombre completo: _____________________________________________________________________________

Nmero de historia clnica: ________________________ Fecha de nacimiento: __________________________

Direccin postal: _________________________________________________________________________________

Telfono de casa: ____________________________ Telfono celular: __________________________________

Telfono del trabajo: _______________________Correo electrnico: __________________________________

Nombre completo: ________________________________Nmero de historia clnica: _________________________

Planificacin para el CUIDADO DE LA VIDA mis valores, mis elecciones, mi cuidado

Tipo de documento: Instrucciones por anticipado264247 - Instrucciones por anticipado

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Parte 1. Mi agente de atencin mdicaCmo elegir un agente de atencin mdica: Elija a alguien que lo conozca bien, alguien en quien usted confe que respetar sus puntos de vista y valores y que sea capaz de tomar decisiones difciles en momentos estresantes.Una vez que haya escogido a su agente de atencin mdica, tmese un tiempo para hablar sobre sus opiniones y objetivos de atencin con esa persona.Si no puedo comunicar mis deseos y decisiones acerca de mi atencin mdica y mi mdico y otro mdico declaran por escrito que no puedo tomar una decisin informada sobre mi atencin mdica, elijo a las siguientes personas para hacer cumplir mis deseos y tomar las decisiones acerca de mi atencin mdica. Mi agente de atencin mdica debe tomar las decisiones de atencin mdica idnticas a las instrucciones que manifiesto en este documento y con mis deseos conocidos. Si mi agente no conoce mis deseos, debe tomar las decisiones de atencin mdica que considere que sean lo mejor para m, teniendo en cuenta lo que conoce sobre mis valores.Este formulario no le otorga a mi agente de atencin mdica el poder para tomar decisiones financieras u otras decisiones comerciales.

Mi agente de atencin mdica principal es:

Nombre completo: __________________________________ Relacin conmigo: ___________________________

Telfono de casa: ___________________________________ Telfono celular: ____________________________

Telfono del trabajo: ________________________________ Correo electrnico: __________________________

Direccin postal: _________________________________________________________________________________

Si cancelo las facultades de mi agente de atencin mdica principal o si no est dispuesto o en capacidad de desempear sus funciones, nombro a las siguientes personas como mi primera y segunda opciones de agentes sustitutos.

Primera opcin de agente sustituto para la atencin mdica:




Direccin postal: _________________________________________________________________________________

Segunda opcin de agente sustituto para la atencin mdica:




Direccin postal: _________________________________________________________________________________

Nombre completo: ______________________________Nmero de historia clnica: _______________________

Planificacin para el CUIDADO DE LA VIDAmis valores, mis elecciones, mi cuidado


Facultades de mi agente de atencin mdica:

A menos que indique lo contrario, mi agente de atencin mdica tiene las facultades que se mencionan a continuacin cuando yo no est en condiciones de hablar por m mismo o de tomar mis propias decisiones: A. Tomar decisiones por m en relacin con mi atencin mdica. Esto implica decisiones acerca de exmenes,

medicamentos y ciruga. Tambin implica decisiones para brindar, no brindar o detener todas las formas de atencin mdica para mantenerme con vida, as como la alimentacin por sonda y los lquidos por va intravenosa (IV).

B. Revisar y entregar mi historia clnica, segn sea necesario, para tomar decisiones.C. Decidir qu mdico, proveedores de atencin mdica y organizaciones me proporcionarn la

atencin mdica.D. Organizar y tomar decisiones sobre los cuidados de mi cuerpo despus de la muerte (incluida la autopsia).

Marque la casilla a continuacin si nombr a su cnyuge o pareja domstica como su agente y si desea que su agente siga siendo su agente incluso si su matrimonio o unin domstica termina:

Deseo que mi agente siga siendo mi agente de atencin mdica incluso si nuestro matrimonio o unin domstica se disuelve, es anulada o termina.

Incluya cualquier comentario o lmite adicional que desee a la seccin anterior. (Por ejemplo, puede nombrar a las personas que usted desea o no desea que tengan participacin en las decisiones que se tomen en su nombre. Adems, puede especificar las decisiones que no desea que tome su agente). Adjunte pginas adicionales, segn sea necesario.

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Parte 2. Mis valoresDeseo que mi agente y mis seres queridos sepan qu me importa ms, para que puedan tomar decisiones acerca de mi atencin mdica que vayan de acuerdo con quin soy y con lo que es de gran importancia para m. Para darle una idea de lo que es ms importante para m, me gustara contarle algunas cosas sobre m, por ejemplo, cmo me gusta pasar mi tiempo, con quin me gusta estar y qu me gusta hacer. Tambin me gustara contarle acerca de las circunstancias en que la vida ya no tendra sentido para m.

1. Si hoy fuera un da realmente bueno, estara haciendo lo siguiente:_______________________________________________________________________________________________________

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2. Lo ms importante para m es:_______________________________________________________________________________________________________

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3. La vida ya no tendra sentido para m si no pudiera:_______________________________________________________________________________________________________

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Parte 3. Mis instrucciones de atencin mdica: mis elecciones, mi cuidadoEn la siguiente situacin, le pedimos que piense en un evento repentino e inesperado. Si puede, usted siempre hablar por usted mismo, pero en las situaciones que se mencionan a continuacin, piense qu deseara si no pudiera hablar por usted mismo.Si no puedo comunicarme o tomar mis propias decisiones, solicito que mi agente de atencin mdica represente mis decisiones, segn se indica a continuacin, y que mis mdicos y mi equipo de atencin mdica las respeten. Si mi agente de atencin mdica o mis agentes sustitutos no estn disponibles o no pueden tomar decisiones en mi nombre, este documento representa mis deseos.Nota: Si usted decide no dar instrucciones por escrito, su agente de atencin mdica tomar las decisiones de acuerdo con sus deseos verbales. Si no se conocen sus deseos, su agente tomar decisiones basndose en lo que crea que es lo mejor para usted, pensando en sus valores.

1. Atencin para prolongar la vida

Tenga en cuenta las siguientes situaciones: Usted tiene un accidente o un ataque cerebral repentino. Los mdicos han determinado que usted tiene una lesin cerebral que le impedir reconocerse a s mismo o a sus seres queridos. Los mdicos han informado a su agente o a su familia que no se espera que pueda recuperar estas capacidades. Para poder mantenerlo con vida, se necesitan tratamientos que mantienen la vida, como el uso de un respirador artificial (es decir, una mquina de respiracin) o una sonda de alimentacin. En esta situacin, qu es lo que deseara?

Deseara que me mantengan cmodo y:Deseara que DETENGAN los tratamientos que mantienen la vida. Entiendo que es probable

que esto provoque mi muerte antes de lo que sucedera si continuara recibiendo la atencin que me mantiene con vida.

Deseara que los tratamientos que mantienen la vida continuaran tanto como fuera posible.D instrucciones adicionales sobre los tratamientos que mantienen la vida. Por ejemplo, es posible que quiera indicar un lapso especfico de tiempo durante el cual desee que lo mantengan vivo si no hay cambios en su salud.

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elija una opcin {




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2. RCP (reanimacin cardiopulmonar)La RCP trata de devolver la vida a una persona cuando deja de respirar y de latirle el corazn. Puede involucrar compresiones cardiacas (ejercer presin sobre el trax para que el corazn se contraiga), medicamentos, choques elctricos y la colocacin de un tubo de respiracin.Tiene opciones acerca de la RCP. sta puede salvar vidas. No es tan til como creen las personas. La RCP funciona mejor si se hace con rapidez, a los pocos minutos, en un adulto sano. Cuando se realizan maniobras de RCP, se pueden producir fracturas de costilla, perforacin de los pulmones o dao cerebral como consecuencia de la falta de oxgeno.* Si le gustara obtener informacin adicional sobre la RCP, pida el folleto llamado CPR: My Choice (RCP: mi eleccin).

Si su corazn deja de latir y usted deja de respirar, qu deseara?Quiero que siempre me hagan maniobras de RCP. No quiero que me hagan maniobras de RCP, prefiero que se me permita morir de manera

natural.

Quiero que me hagan maniobras de RCP, a menos que el mdico que me trata decida alguna de las siguientes condiciones:

tengo una enfermedad o lesin incurable y estoy muriendo, O no tengo posibilidades razonables de vivir si mi corazn o respiracin se detiene, O tengo pocas posibilidades de vivir si mi corazn deja de latir o si dejo de respirar, y el

proceso de RCP me causara un dolor grave.

* Las investigaciones indican que si est en el hospital y le hacen RCP, usted tiene un 22% de probabilidades de que las maniobras funcionen y salir del hospital con vida.

Ehlenbach, W., Barnato, A. E., Curtis, J. R., et al (2009). Epidemiologic study of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the elderly. New England Journal of Medicine, 361:22-31. Girotra, S., Brahmajee K., Nallamothu, M.D., et al (2012). Trends in survival after cardiac arrest. New England Journal of Medicine, 167:1912-20.

Si est seguro de que no quiere recibir RCP, presente a su mdico otros documentos que es posible que desee llenar con l.

elija una opcin {




Parte 4. Mis esperanzas y deseos (opcional)

1. Mis pensamientos y sentimientos acerca de dnde preferira morir:_______________________________________________________________________________________________________

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2. Quiero que mis seres queridos sepan que si estoy cercano a mi muerte, me gustara tener lo siguiente para mi comodidad y apoyo (oraciones, rituales, msica, etc.):

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

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3. Afiliacin religiosa o espiritual:Soy __________________________ (religin) y soy miembro de (grupo religioso/espiritual) _____________________ _________________________________ en (ciudad) _________________________________________________________, (nmero de telfono) ______________________________________________. Me gustara que mi agente les diga si estoy gravemente enfermo o estoy muriendo. En mi funeral, si fuera posible, me gustara incluir lo siguiente (personas, msica, rituales, etc.): _______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

4. Otros deseos e instrucciones:_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

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Donacin de rganos

Si consider donar sus rganos cuando muera, puede declarar su condicin de donante al obtener o renovar la licencia de conducir o registrndose en el registro de donantes que se encuentra en http://www.donatelifemaryland.org/ (haga clic en "Espaol").




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Parte 5. Validacin legal de este documento

Para que sus instrucciones por anticipado para la atencin mdica tengan validez legal en Maryland, deben estar firmadas por dos testigos adultos:

Dos testigos1. Su agente de atencin mdica no puede ser un testigo y al menos uno de los testigos no puede tener

derecho a ningn beneficio financiero tras su muerte.2. Cuando est con sus testigos, firme o reconozca su firma.3. Los testigos firmarn en la pgina 9.4. Usted firmar a continuacin.

MI FIRMA

Nombre completo en letra de imprenta: ______________________________________________________________

Firma: _____________________________________________________ Fecha: _________________________________




DECLARACIN DE LOS TESTIGOS:

Declaro bajo pena de falso testimonio segn las leyes de Maryland que:1. conozco personalmente a la persona que firm o reconoci estas instrucciones por anticipado para

la atencin mdica o que se presentaron pruebas convincentes de su identidad;2. la persona firm o reconoci estas instrucciones por anticipado para la atencin mdica ante m;3. la persona parece estar en su sano juicio y libre de amenazas, fraude o influencias indebidas; y4. no se me ha designado como agente por medio de estas instrucciones por anticipado para la

atencin mdica.

Primer testigo:

Nombre completo en letra de imprenta: ___________________________________________________________

Direccin: _________________________________________________________________________________________

Firma: ______________________________________________________ Fecha: ______________________________

Segundo testigo:

Nombre completo en letra de imprenta: ___________________________________________________________

Direccin: _________________________________________________________________________________________

Firma: ______________________________________________________ Fecha: ______________________________

Por lo menos un testigo no debe tener derecho a ninguna herencia o beneficio financiero tras la muerte de la persona. Si no tiene derecho a ninguna herencia, coloque su inicial en esta lnea ______________________.




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Parte 6. Siguientes pasosAhora que ha terminado de redactar sus instrucciones por anticipado para la atencin mdica, tambin debera dar los siguientes pasos.Converse:

1. Revise sus deseos sobre la atencin mdica con la persona a quien le ha pedido que sea su agente (si no lo ha hecho). Asegrese de que puede llevar a cabo esta importante tarea por usted en el futuro.

2. Hable con el resto de su familia y amigos cercanos que puedan involucrarse si usted tuviera una enfermedad o una lesin grave. Asegrese de que sepan quin es su agente de atencin mdica y cules son sus deseos.

Entregue copias: 1. Entregue una copia de sus instrucciones por anticipado para la atencin mdica a su agente de atencin mdica.2. Entregue una copia de sus instrucciones por anticipado para la atencin mdica a su mdico o al

Departamento de Historias Clinicas de Kaiser Permanente local.3. Haga una copia para usted y gurdela donde se pueda encontrar con facilidad.

Llvelas con usted: 1. Si acude a un hospital o a un hogar para ancianos o para enfermos graves lleve una copia de sus instrucciones

mdicas por anticipado para el cuidado de salud y pida que la incluyan en su historia clnica.2. Lleve una copia con usted en todo momento que est lejos de su casa durante un tiempo largo.

Revise frecuentemente:1. Revise sus deseos sobre atencin mdica cuando se presente alguna de las cinco D:

Dcada: cada vez que empiece una nueva dcada de su vida.Defuncin: cuando sufra la muerte de un ser querido.Divorcio: cuando se divorcie o experimente otro cambio importante en su familia.Diagnstico: cuando le diagnostiquen una afeccin mdica grave.Deterioro: cuando sienta un deterioro o desmejoramiento importante de una afeccin mdica existente, en especial cuando no pueda vivir solo.

Cmo cambiar sus instrucciones por anticipado para la atencin mdica:Si sus deseos cambian, llene un documento de instrucciones por anticipado para la atencin mdica nuevas, avise a su agente y a su familia y d una copia a Kaiser Permanente.

Se han entregado copias de este documento a:

Agente primario (principal) para la atencin mdica Nombre completo:_______________________ Telfono:_____________

Agente de atencin mdica suplente n. 1 Nombre completo:_______________________ Telfono:_____________

Agente de atencin mdica suplente n. 2 Nombre completo:_______________________ Telfono:_____________

Proveedor de atencin mdica/clnica Nombre:________________________________ Telfono:_____________

Otros: Nombre:________________________________ Telfono:_____________



Notas:

Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. (Kaiser Health Plan) complies withapplicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin,age, disability, or sex. Kaiser Health Plan does not exclude people or treat them differently because ofrace, color, national origin, age, disability, or sex. We also:

Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us,such as:

oo

Qualified sign language interpretersWritten information in other formats, such as large print, audio, and accessible electronicformats

Provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as:oo

Qualified interpretersInformation written in other languages

If you need these services, call the number provided below.District of Columbia 1-800-777-7902Maryland 1-800-777-7902Virginia 1-800-777-7902TTY 711

If you believe that Kaiser Health Plan has failed to provide these services or discriminated in another wayon the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with the KaiserCivil Rights Coordinator, 2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852, telephone number: 1-800-777- 7902. You can file a grievance by mail or phone. If you need help filing a grievance, the Kaiser Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S.Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office forCivil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHHBuilding, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc (Kaiser Health Plan) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivo de la raza, color, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo. El Kaiser Health Plan no excluye a las personas o las trata de forma diferente por motivo de la raza, color, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo. Recuerde tambin:

Nosotros les brindamos ayuda y servicios sin costo alguno a las personas que tienen unadiscapacidad que les impide comunicarse con nosotros en forma eficaz, tales como:

o Intrpretes calificados de lenguaje de seaso Informacin por escrito en otros formatos, tales como letra grande, audio y otros

formatos electrnicos accesibles Brindamos servicios de idiomas sin costo alguno a personas cuyo idioma principal no sea el

ingls, tales como:o Intrpretes calificadoso Informacin por escrito en otros idiomas

Si necesita dichos servicios, llame al nmero proporcionado a continuacin.District of Columbia 1-800-777-7902 Maryland 1-800-777-7902 Virginia 1-800-777-7902 Lnea TTY 711

Si cree que el Kaiser Health Plan no le ha brindado dichos servicios o ha incurrido en discriminacin en contra suya de otra manera por motivo de la raza, color, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una queja ante el Kaiser Civil Rights Coordinator, 2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852, nmero de telfono: 1-800-777-7902. Puede presentar una queja por correo o por telfono. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Kaiser Civil Rights Coordinator estdisponible para ayudarle. Tambin puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services), la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) a travs del Portal de Quejas de la Oficina deDerechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo electrnico opor telfono: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 200 IndependenceAvenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697(TDD). Los formularios de queja estn disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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Kaiser Permanente for Individuals and Families

Cebuano (Bisaya): Anaa moy katungod nga mangayo og tabang sa inyo pinulongan ug kini walay bayad. Kung naa mo pangutana bahin sa inyo aplikasyon o coverage sa Kaiser Permanente, o kung kaning pahibalo nanginahanglan sa inyo paglihok sa dili pa usa ka piho nga petsa, palihug lang pagtawag sa mga numero sa telepono nga gihatag sa imong estado (state) o rehiyon (region) para makigstorya sa usa ka interpreter.

(Chinese): Kaiser Permanente

Chuuk (Chukese): Mei wor omw pwuung omw kopwe angei aninis non foosun fonuomw (Chuukese), ese kamo. Ika mei wor omw kapas eis usun omw apilikeison me/ika policy fan nemenien Kaiser Permanente, are ika ei esinesin a erenuk pwe kopwe fori pwan ekoch fofor, ka tongeni omw kopwe kori ewe nampa mei kawor faniten omw state ika fonu (asan) iwe eman chon chiakku epwe anisuk non kapasen fonuomw.

Franais (French): Une assistance gratuite dans votre langue est votre disposition. Si vous avez des questions propos de votre demande dinscription ou de la couverture par Kaiser Permanente, ou si cet avis vous demande de prendre des mesures une date prcise, appelez le numro indiqu pour votre Etat ou votre rgion pour parler un interprte.

Deutsch (German): Sie haben das Recht, kostenlose Hilfe in Ihrer Sprache zu erhalten. Falls Sie Fragen bezglich Ihres Antrags oder Ihres Krankenversicherungsschutzes durch Kaiser Permanente haben oder falls Sie aufgrund dieser Benachrichtigung bis zu bestimmten Stichtagen handeln mssen, rufen Sie die fr Ihren Bundesstaat oder Ihre Region aufgefhrte Nummer an, um mit einem Dolmetscher zu sprechen.

(Gujarati): . Kaiser Permanente , , .

Kreyl Ayisyen (Haitian Creole): Ou gen dwa pou jwenn d nan lang ou gratis. Si ou gen nenpt kesyon sou aplikasyon ou an oswa asirans ou ak Kaiser Permanente, oswa si nan avi sa a gen bagay ou sipoze f sa a avan yon sten dat, rele nimewo nou mete pou Eta oswa rejyon ou a pou w ka pale ak yon entprt.

lelo Hawaii (Hawaiian): He pono a ua loaa no kekahi kkua me ku lelo in makemake a he manuahi no hoi. In he mau nnau ku e pili ana i ku palapala noi inikua ola kino a i ole i kkua ma ka polokalamu kkua ola kino Kaiser Permanente, a i ole in ke hai nei paha kia leka nei ioe e hana koke aku i kia ma mua o kekahi l i waiho ia, e kelepona aku i ka helu i loaa ma kia leka nei no ku mokuina a i ole panaina no ka walaau ana me kekahi kanaka unuhi lelo.

(Hindi): Kaiser Permanente

Hmoob (Hmong): Koj muaj cai kom tau txais kev pab uas hais koj hom lus yam tsis tau them nqi. Yog koj muaj lus nug txog koj daim ntawv thov los yog cov kev pab them nyiaj tim Kaiser Permanente, los yog tias daim ntawv no yog ib tsab ntawv ceebtoom uas yuav kom koj ua ib yam dabtsi raws li hnub tau teev tseg, hu rau tus nab npawb xovtooj uas tau muab rau koj lub xeev lossis cheeb tsam kom tau tham nrog tus kws txhais lus.

Igbo (Igbo): nwere ikike nweta enyemaka nass g na akwgh gw bla. br na nwere ajj gbasara akwkw anamachihe g ma b mkpuchi si na Kaiser Permanente, ma b br na nke b kwa a chr ka mee ihe tupu otu bch, kp nmba enyere maka steeti ma b mpaghara g iji kwukrta okwu netiti onye kwa okwu.

Iloko (Ilocano): Adda ti karbenganyo a dumawat iti tulong iti pagsasaoyo nga awan ti bayadanyo. No addaankayo kadagiti saludsod maipanggep ti aplikasionyo wenno coverage babaen ti Kaiser Permanente, wenno no daytoy ket maysa a pakdaar a kalikagumanna a rumbeng nga aramidenyo ti addang iti espesipiko a petsa, tawagan ti numero nga inpaay para ti estado wenno rehion tapno makipatang ti maysa mangipatarus iti pagsasao.

Option 1



Help in your LanguageEnglish: You have the right to get help in your language at no cost. If you have questions about your application or coverage through Kaiser Permanente, or if this is a notice that requires you to take action by a specific date, call the number provided for your state or region to talk to an interpreter.

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Kaiser Permanente

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(Armenian): : Kaiser Permanente- , , , , ` :

as Wuu (Bassa): m n kp m k gbo-kpa-kpa dy n mn nn ii-w m pidyi. ju k m dyi dyi-di- e a ni c- m t z j dy n, m ju a ni kun kp j dyi dyiin Kaiser Permanente m n, m dyi b ju m k nyu w j k ni, nii, a na wa ta ni m ni gb b, k n mu ny-wuun-za-ny gbo wn.

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Kaiser Permanente-

,

California . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-464-4000

Colorado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-632-9700

District of Columbia . . . . . . . . . . . . . . 1-800-777-7902

Georgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-865-5813

Hawaii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-966-5955

Maryland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-777-7902

Oregon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-813-2000

Virginia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-777-7902

Washington . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-813-2000

TTY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711



(Punjabi): . Kaiser Permanente , , .

Romn (Romanian): Avei dreptul de a solicita ajutor care s v fie oferit n mod gratuit n limba dumneavoastr. Dac avei ntrebri legate de solicitarea dumneavoastr sau de acoperirea oferit de Kaiser Permanente sau dac acest aviz v solicit s luai msuri pn la o anumit dat, sunai la numrul de telefon furnizat pentru statul sau regiunea dumneavoastr pentru a sta de vorb cu un interpret.

P (Russian): . Kaiser Permanente, - , , .

Faa-Samoa (Samoan): E iai lou aia e maua se fesoasoani i lou gagana e aunoa ma le totogi. Afai e iai ni fesili e uiga i lou tusi apalai po o puipuiga e ala mai Kaiser Permanente, po o lenei tusi e manaomia ona e gaoioi i se taimi atofaina, vili le numera ua fuafuaina mo lou setete po o oganuu e fesootai i se faaliliu.

Espaol (Spanish): Usted tiene derecho a obtener ayuda en su idioma sin costo alguno. Si tiene preguntas acerca de su solicitud o cobertura a travs de Kaiser Permanente, o si este es un aviso que requiere que usted tome alguna medida antes de una fecha determinada, llame al nmero de telfono que se proporciona para su estado o regin para hablar con un intrprete.

Tagalog (Tagalog): Mayroon kang karapatang humingi ng tulong sa iyong wika nang walang bayad. Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa iyong aplikasyon o coverage sa pamamagitang ng Kaiser Permanente, o kung ito ay abisong nangangailangan ng iyong aksyon sa tiyak na petsa, tumawag sa numerong ibinigay para sa iyong estado o rehiyon para makipag-usap sa isang interpreter.

(Thai): Kaiser Permanente

Lea Faka-Tonga (Tongan): Oku ia ho totonu ke ke mau ha fakatonulea taetotongi. Kapau oku i ai hao fehui ki ho tohi kole nae fakafonu ki he malui inisiua a e Kaiser Permanente, pea kapau ko e tohini oku fiemau keke fai ha mea ki ai pe ko ha aho nae tuku pau atu ke fai ia, taa ki he fika kuo oatu ki ho siteiti pe ko e vahefonua oku ke i ai ke talanoa mo ha tokotaha tene fakatonu lea atu kiate koe.

(Ukrainian): . Kaiser Permanente, , , , .

(Urdu):

Kaiser Permanente

Ting Vit (Vietnamese): Qu v c quyn c nhn tr gip min ph bng ngn ng ca mnh. Nu qu v c cac cu hi v mu n hoc mc bo him ca mnh thng qua Kaiser Permanente, hoc y la thng bao yu cu qu v thc hin vao mt ngay c th, hy gi n s in thoi c cung cp cho bang hoc khu vc ca qu v tr chuyn vi phin dch vin.

Yorub (Yoruba): O n t lati r ranlw gba npa d r lasan ow. B o ba n br npa w t o k tab edd npa Kaiser Permanente, tab fitnilt y j y o nl lati gbs kan n j kan pat, p nmba t a ps fn pnl tab agbgb r lati ba gbif kan sr.



Italiano (Italian): Hai il diritto di ricevere assistenza nella tua lingua gratuitamente. In caso di domande riguardanti la tua richiesta o la copertura attraverso Kaiser Permanente, o se occorre intervenire entro una data specifica secondo quanto indicato in questa comunicazione, chiama il numero fornito per il tuo stato o la tua regione per parlare con un interprete.

(Japanese): Kaiser Permanente

(Khmer): Kaiser Permanente

(Korean): . Kaiser Permanente , .

(Laotian): . Kaiser Permanente, , .

Kajin Maj (Marshallese): Ewr jimwe eo a in bk jipa ilo kajin eo a ejjek wn. e ewr a kajjitk kn peba in aplaiki eo a ak insurance eo a jn Kaiser Permanente, ak e enaan in kje in ej aikuj bwe kwn aktkt okta jn juon raan eo ej an kallikkar, kak nba eo ej lek an state eo a ak jik bwe kwn maro knono ippn juon ri-ukt.

Naabeeh (Navajo): T11 ni nizaad bee n7k1 idoolwo[ doo bik4 as7n7[11g00 47 bee n1haz3. Kaiser Permanente 1k1 an11lwo n1 bik4 azl1adoo y7n7keedgo naaltsoos hadinilaa, 47 b7na7d7[kid doogo, 47 doodago d77 naaltsoos haa7da yoo[k1a[go hait1oda 7d77l77[ ni[n7igo 47 nitsaa hahoodzoj7 47 doodago t11 aadi nahsadi ata dahalne7g77 bich8 h0lnego bee bi[ ahi[ hod77lnih.

(Nepali): Kaiser Permanente , ,

Afaan Oromoo (Oromo): Baasii malee afaan keetiin gargaarsa argachuudhaaf mirga qabda. Waaee iyyata keetii yookaan tajaajila Kaiser Permanente hammatu ilaalchisee gaaffii yoo qabaatte, yookaan yoo kun beeksisa guyyaa murtaae irratti tarkaanfii akka ati fudhattu gaafatu tae, lakkoofsa bilbilaa naannoo yookaan goodina keetiif kenname bilbiluudhaan turjumaana haasofsiisi.

(Persian): .

Kaiser Permanente

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lokaiahn Pohnpei (Pohnpeian): Komw anehki pwung en rapahki sounkawehwe en omw palien lokaia ni sohte isaihs. Ma mie iren owmi kalelapak ohng aplikeisin de iren audepe kan ohng Kaiser Permanente, de ma pakair wet me anahne komwi en mwekid ohng rahn me kileledi, ah komw anahne koahl nempe me sansalehr ohng owmi palien wehi pwe komwi en lokaiaieng owmi tungoal soun kawehwe.

Portugus (Portuguese): Voc tem o direito de obter ajuda em seu idioma sem nenhum custo. Se voc tiver dvidas sobre sua solicitao ou cobertura por meio da Kaiser Permanente, ou se este aviso exigir que voc tome alguma medida at uma data especfica, ligue para o nmero fornecido para seu estado ou regio para falar com um intrprete.

CUIDADO DE LA VIDAPlanicacin para el

mis valores, mis elecciones, mi cuidado

Necesita ayuda adicional?kp.org/lifecareplan (haga clic en "Espaol")

Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc.2101 E. Jefferson St., Rockville, MD 20852

60601524 MAS 6/1/17-12/31/18

kp.org/espanol
Instrucciones por anticipadopara la atencin mdica | MarylandIntroduccinParte 1. Mi agente de atencin mdicaParte 2. Mis valoresParte 3. Mis instrucciones de atencin mdica: mis elecciones, mi cuidadoParte 4. Mis esperanzas y deseos (opcional)Parte 5. Validacin legal de este documentoDECLARACIN DE LOS TESTIGOS:Parte 6. Siguientes pasosNotas:Notice of Non-DiscriminationHelp in your LanguageNombre completo: Nmero de historia clnica: Nombre completo_2: Nmero de historia clnica_2: Fecha de nacimiento: Direccin postal: Telfono de casa: Telfono celular: Telfono del trabajo: Correo electrnico: Nombre completo_3: Nmero de historia clnica_3: Nombre completo_4: Relacin conmigo: Telfono de casa_2: Telfono celular_2: Telfono del trabajo_2: Correo electrnico_2: Direccin postal_2: Nombre completo_5: Relacin conmigo_2: Telfono de casa_3: Telfono celular_3: Telfono del trabajo_3: Correo electrnico_3: Direccin postal_3: Nombre completo_6: Relacin conmigo_3: Telfono de casa_4: Telfono celular_4: Telfono del trabajo_4: Correo electrnico_4: Direccin postal_4: Nombre completo_7: Nmero de historia clnica_4: undefined: OffNombre completo_8: Nmero de historia clnica_5: 1 Si hoy fuera un da realmente bueno estara haciendo lo siguiente 1: 1 Si hoy fuera un da realmente bueno estara haciendo lo siguiente 2: 1 Si hoy fuera un da realmente bueno estara haciendo lo siguiente 3: 1 Si hoy fuera un da realmente bueno estara haciendo lo siguiente 4: 1 Si hoy fuera un da realmente bueno estara haciendo lo siguiente 5: 1 Si hoy fuera un da realmente bueno estara haciendo lo siguiente 6: 2 Lo ms importante para m es 1: 2 Lo ms importante para m es 2: 2 Lo ms importante para m es 3: 2 Lo ms importante para m es 4: 2 Lo ms importante para m es 5: 2 Lo ms importante para m es 6: 3 La vida ya no tendra sentido para m si no pudiera 1: 3 La vida ya no tendra sentido para m si no pudiera 2: 3 La vida ya no tendra sentido para m si no pudiera 3: 3 La vida ya no tendra sentido para m si no pudiera 4: 3 La vida ya no tendra sentido para m si no pudiera 5: 3 La vida ya no tendra sentido para m si no pudiera 6: Nombre completo_9: Nmero de historia clnica_6: Deseara que DETENGAN los tratamientos que mantienen la vida Entiendo que es probable: Offindicar un lapso especfico de tiempo durante el cual desee que lo mantengan vivo si no hay cambios en su salud 1: indicar un lapso especfico de tiempo durante el cual desee que lo mantengan vivo si no hay cambios en su salud 2: indicar un lapso especfico de tiempo durante el cual desee que lo mantengan vivo si no hay cambios en su salud 3: indicar un lapso especfico de tiempo durante el cual desee que lo mantengan vivo si no hay cambios en su salud 4: Nombre completo_10: Nmero de historia clnica_7: Quiero que siempre me hagan maniobras de RCP: Offundefined_4: Offundefined_5: OffNombre completo_11: Nmero de historia clnica_8: 1 Mis pensamientos y sentimientos acerca de dnde preferira morir 1: 1 Mis pensamientos y sentimientos acerca de dnde preferira morir 2: 1 Mis pensamientos y sentimientos acerca de dnde preferira morir 3: para mi comodidad y apoyo oraciones rituales msica etc 1: para mi comodidad y apoyo oraciones rituales msica etc 2: para mi comodidad y apoyo oraciones rituales msica etc 3: para mi comodidad y apoyo oraciones rituales msica etc 4: 3 Afiliacin religiosa o espiritual: undefined_6: Soy: religin y soy miembro de grupo religiosoespiritual: en ciudad: personas msica rituales etc 1: personas msica rituales etc 2: personas msica rituales etc 3: personas msica rituales etc 4: 4 Otros deseos e instrucciones 1: 4 Otros deseos e instrucciones 2: 4 Otros deseos e instrucciones 3: 4 Otros deseos e instrucciones 4: Nombre completo_12: Nmero de historia clnica_9: Nombre completo en letra de imprenta: Fecha: Nombre completo_13: Nmero de historia clnica_10: Nombre completo en letra de imprenta_2: Direccin: Fecha_2: Nombre completo en letra de imprenta_3: Direccin_2: Fecha_3: Nombre completo_14: Nmero de historia clnica_11: Nombre completo_15: Telfono: Nombre completo_16: Telfono_2: Nombre completo_17: Telfono_3: Nombre: Telfono_4: Nombre_2: Telfono_5: Cualquier comentario o lmite adicional que desee a la seccin anterior: persona Si no tiene derecho a ninguna herencia coloque su inicial en esta lnea:

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