LEO. Ma. Elena López GarcíaI.S.S.S.T.E Unidad Irapuato, Gto.

2011

• todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona, que no puede o no se desea que lo haga por sí misma, de forma que mejore la oxigenación e influya así mismo en la mecánica pulmonar

• Uso de métodos para ventilar sin invadir la vía aérea del paciente, es decir sin requerir de la intubación traqueal o de la traqueotomía. En su lugar utiliza una interface de adaptación entre la tubuladura del ventilador mecánico y el paciente que se fija en forma casi hermética a la cara del mismo, alrededor de los orificios naturales (nariz y boca).

• Estado de conciencia: deben ser pacientes lúcidos, capaces de comprender la naturaleza del procedimiento y colaborar con el equipo tratante. La ansiedad que produce inicialmente el sellado de la interfase puede ser manejada explicando al paciente las molestias y sensaciones que va a experimentar.

• Estado de la vía aérea: Las fosas nasales deben estar permeables. El paciente debe ser capaz de manejar las secreciones, toser, expectorar y deglutir.

• Patología pulmonar: no debe ser extremadamente severa. La resistencia muy elevada de la vía aérea y/o la compliance tóracopulmonar muy baja, obligan al uso de presiones elevadas para la ventilación, lo que resulta en mayor grado de fugas y de aerofagia. La hipoxemia severa puede requerir PEEP Y FiO2 altas, las cuales no son fácilmente aplicables usando ventilación no invasiva.

• Adaptabilidad a la interfase: la delgadez extrema, malformaciones faciales, ausencia de piezas dentales o presencia de prótesis pueden ser un factor limitante para una adecuada adaptación a la interfase. De todas maneras cada vez aparecen interfaces más versátiles que permiten cubrir estas necesidades.

• La incidencia de neumonía asociada al respirador es menor en varios reportes

• La compresión de las prominencias óseas (sobre todo nasales) puede provocar dolor y aún lesiones por la isquemia que produce. Esto se soluciona con adecuadas interfaces y métodos de fijación.

• La sequedad de las mucosas es producida por la falta de humidificación en el aire provisto por este tipo de ventilación.

• La aerofagia es un problema en un escaso número de pacientes, provocando distensión abdominal y disconfort.

ANTES DE LA VMNI: • Promover la correcta nutrición e hidratación del paciente en previsión de tiempo prolongado con VNI. • Explicar al paciente los cuidados a realizar para favorecer su colaboración y la mejor adaptación al respirador. • Adecuar el entorno para proporcionar el mayor bienestar y confort posible del paciente. • Facilitar información y apoyo a la familia. • Preparar al paciente según indicaciones del procedimiento de VNI. • Inspeccionar la vía aérea para descartar obstáculos. • Preparar el material necesario según procedimiento de VNI.

• DURANTE LA VMNI:

1. Seguridad: • Establecer una vigilancia continua del paciente. • Valorar el estado de conciencia y orientación. • Valorar el estado psicológico. • Controlar signos vitales por turno. • Fomentar el descanso nocturno

2. Higiene: • Proporcionar una adecuada higiene del paciente, con baño diario y piel hidratada. • Vigilar la integridad de la piel y mucosas, según protocolo de prevención de UPP. • Cambiar los puntos de apoyo de la mascarilla para evitar la presión cutánea continua. • Suministrar una dieta adecuada según indicación médica

3. Eliminación:

• Control de ingesta y diuresis por turno. • Balance hídrico. • Cuidados de la sonda vesical si precisa según procedimiento. • Control de posiciones.

4. Oxigenoterapia:

• Verificar los dispositivos de oxigenoterapia y comprobar el flujo correcto según indicación médica • Administrar aerosoles si precisa, según pauta médica. • Comprobar periódicamente el respirador y conexiones, para evitar fugas aéreas. • Monitorizar cada 2 horas la Saturación de O2, salvo indicación de monitorización continúa. • Realizar fisioterapia respiratoria según necesidades del paciente, enseñar a toser y tomar aire. • Cuidados de traqueotomía según procedimiento si fuera portador.

• Uso de métodos para ventilar Invadiendo la vía respiratoria del paciente, es decir, la intubación traqueal o la traqueotomía. Se hace uso de una “via aerea” que ayuda al paciente en la ventilación debido a la incapacidad de su vía aérea natural.

Paciente candidato a Intubación:

Conciencia: Glasgow < 8

Signos de Insuficiencia Respiratoria Grave:

Aleteo Nasal, Labios fruncidos, boca abierta, Ansiedad, Agotamiento General, Imposibilidad de Sueño

Trabajo Respiratorio:

Disnea, Trabajo respiratorio, Uso de músculos accesorios, taquipnea mayor a 35

Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg

PH< 7.25 (Acidosis Respiratoria)

Hipercapnia progresiva PaCO2 > 50mmHg

• Durante el Proceso de Intubación:

• Colocación correcta para procedimiento (alineamiento de los 3 ejes)

• Majeo correcto de la técnica evitando daños al paciente durante esta y correcta colocación del tubo endotraqueal verificando su correcta posición

• Fijación Correcta

• Durante la estancia con ventilación mecánica

1. Seguridad:

• Establecer una vigilancia continua del paciente.

• Valorar el estado de conciencia y orientación.

• Valorar el estado psicológico.

• Controlar signos vitales por turno.

• Fomentar el descanso nocturno

2.-Higiene

Aspirado de secreciones (revisar estertores)

Aseo constante alrededor del tubo y chequeos para revisar formación de llagas.

• 3.- Ventilatorias

• Valores correctamente manejados para mejor ventilación

• Humidificación y calentamiento del oxigeno evitando este muy caliente para producir daños por quemaduras o muy frio para producir resequedad y hemorragias.

• Evitar si es posible la intubación prolongada (mayor a 14 días)

• Otras medidas a tomar• Con frecuencia presentan niveles 2-3 en RamsayMedicación para dormir• Comunicarse continuamente con el, si es posible la

asistencia de sus familiares, contar con ella.• Algunos casos presentan estreñimiento.• Movilidad continua para evitar llagas. Barthel 0

(dependencia total para las actividades de la vida diaria)• Nutrición enteral, en ocasiones parenteral• El cambio de posición de decúbito supino aprono mejora la oxemia en neonatos con dificultad respiratoriay con ventilación mecánica, requiriendouna menor fracción inspirada de oxígeno. (Revista Mexicana de Pediatría, 1998)

NAV:

(Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica)

Es una Enfermedad Nosocomial (Bacteriana) frecuente en pacientes con Intubación endotraquealcon una Incidencia muy variable, desde el 10 hasta el 70% , con una Mortalidad del 40 al 80%. La neumonía nosocomial aumenta de 6 a 12 veces si no se recibe apoyo ventilatorio.

No aspiración de secrecionesNo Humidificación del Oxigeno o bajo, alto calentamiento de

este

Uso de material contaminado para limpieza de los

alrededores del tubo o de secreciones.

Tiempo Prolongado de estadía con Intubación

Estrés, Incomodidad, Baja de defensas debido a estos por la

prolongada Intubación

Incorrecta desinfección del área hospitalaria, e incorrecta asepsia del Personal dando lugar a crecimiento bacteriano.

Estadísticas publicadas recientemente y que han

sido validadas por el Departamento de Control y

Prevención de Enfermedades Infecciosas de los

Estados Unidos de Norteamérica, demostraron que por cada día de soporte ventilatorio mecánico el riesgo de desarrollar neumonía asociada al ventilador (NAV) se incrementa en 1%.

• “Incidencia de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica en pacientes críticos”

• Lugar: Hospital de especialidades del Centro Medico Nacional “La Raza”. México D.F

• Publicado en: Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Critica y Terapia Intensiva. Vol. XV. Núm. 1. 2001

• 643 pacientes con VMI en un periodo de 1 año

• 292 pacientes con VMI > 72 hrs (45.41%) de los cuales se excluyeron 10 pacientes

• 31 pacientes presentaron NAV (10.99%)

15 mujeres (48.38%), 16 hombres (51.62%).

• Los factores de Riesgo mas Importantes Calculados fue el uso de antibióticos, Bloqueadores de H2, Sedantes y esteroides

• “Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica: Incidencia, etiología y factores de riesgo en una unidad de cuidados intensivos general”

• Lugar: Hospital Ángeles Centro Medico de Potosí. SLP, Méx.

• Publicado en: Revista de la Asociación Mexicana de Medicina critica y Terapia intensiva. Vol. XIX, Núms. 5-6. 2005

• Periodo: 1 jun 2002 – 30 jul 2004

• 181 pacientes en la UCI, con VMI

• 66 de ellos duraron mas de 48 con VMI, se excluyeron 10 pacientes por ingreso con neumonia.

• 22 casos de NAV, dando un 33% de Incidencia

• Neumonía asociada a ventilación mecánica: comparación entre cambios de circuito del ventilador cada 72 horas versus cada 24 horas

• Lugar: Centro Medico Nacional “La Raza” México D.F

• Publicado en: Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Critica y terapia intensiva. Vol. XII. Núm. 6. 1998

Craven et al en 1970 y 1987 demostraron que el

33% de los circuitos del ventilador se encontraban

colonizados a las dos horas de haberse instalado,

el 64% a las 12 horas y el 80% a las 24 horas, argumentando

con esto que el elevado porcentaje de

colonización de los circuitos podría incrementar el

riesgo de desarrollar neumonía.

En 1983, el Centro

para la Prevención y Control de las Enfermedades

Infecciosas de los Estados Unidos de Norteamérica

En 1994 el mismo organismo establece el cambio máximo a 72 Horas.

• Grupo A (48 Pacientes) cambio de circuito cada 72 Hrs.

• Grupo B (48 pacientes) cambio de circuito cada 24 Hrs.

Resultados:

El cambio de circuito no es determinante en el desarrollo de una NAV.

Bibliografía

• Atención al Paciente con ventilación mecánica no invasiva. Madrid, España. Protocolo PRT / WMNI / 013. Diciembre 2005 [ref. 02 de noviembre 2011]. Capitulo 5. Intervenciones. Pág. 3-5.Disponible en World Wide Web: http://www.madrid.org/cs/

• www.enfermeriarespira.es

• Morano Torres cusa, Plan de cuidados: Paciente en Ventilación Mecánica Invasiva y Destete. Biblioteca Las casas, 2007; 3(2). [Ref. 2 de Noviembre 2011] Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0247.php

• Chávez, Ernesto; Vázquez, Claudia, Posición prona para mejorar la oxigenación en neonatos con dificultad respiratoria sometidos a ventilación mecánica, Revista Mexicana de Pediatría, México, 1998. vol. 65. Núm. 1. Pág. 5 –8. [Ref. 2 de noviembre 2011] Disponible en www.Medigraphic.com

• Dra. Gonzales, Mayra; Dr. de la Vega, Sergio, Neumonía asociada a ventilación mecánica: Incidencia, etiología y factores de riesgo en una Unidad de Cuidados Intensivos General. Revista Mexicana de Medicina Critica y Terapia Intensiva. México 2005. Vol. XIX, Núm. 5-8, Pág.. 163 -168. [Ref. 2 de Noviembre 2011] Disponible en www.artemisaenlinea.org.mx/

• Dr. Ramos, Fernando; Dra. Hernández María; Dr. Torres, José, Incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica en pacientes críticos. Revista Mexicana de Medicina Critica y Terapia Intensiva. México 2001. Vol. XV, Núm. 1, Pag.18-21. [Ref. 2 de Noviembre 2011] Disponible en www.medigraphic.com