Cuidados paliativos y acompañamiento en geriatría

Cuidados paliativos y acompañamientoen geriatría

R. Sebag-Lanoë, S. Lefebvre-Chapiro, J.-M. Gomas

Los cuidados paliativos y el acompañamiento forman parte integrante de la geriatría actual, puespermiten mejorar el bienestar físico y psicológico de los enfermos de edad avanzada al final de sus vidas altiempo que facilitan la vida cotidiana de los familiares y del personal asistencial que los rodea. Hoy en día,son cada vez más esenciales, debido a la edad de los fallecimientos.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cuidados paliativos; Acompañamiento; Personas mayores; Dolor; Final de la vida

Plan

¶ Introducción 1

¶ Espíritu y función de los cuidados paliativos 1Bienestar del enfermo: objetivo prioritario 1Elementos que pueden orientar la reflexión y la toma dedecisiones terapéuticas 2

¶ Dolor 2Dificultades diagnósticas 3Principios terapéuticos que no varían con la edad 3Nivel 1: analgésicos para dolores de poca intensidad 3Nivel 2: opiáceos leves (menores) para dolores de intensidadmoderada 3Nivel 3: analgésicos opiáceos fuertes (mayores) para doloresintensos 3Coanalgésicos 4Medicamentos para los dolores neurógenos 4Tratamientos no medicamentosos 4

¶ Otros síntomas frecuentes 4Disnea 5Congestión bronquial 5Fiebre 5Trastornos psíquicos 5Boca seca 5Anorexia 5

¶ Alimentación e hidratación 5Mantener la vía natural el mayor tiempo posible 5Limitar los métodos artificiales 5

¶ Acompañar a una persona mayor y a su familia 5Mantener la comunicación más allá de las palabras 5Apoyar a las familias que sufren 5

¶ Conclusión 5

■ IntroducciónEn 1999, el 59% de los fallecimientos se produjo a los

75 años o más tarde, y el 35% a los 85 años, o por encimade esta edad. Según las previsiones de los demógrafos, elnúmero de muertes geriátricas aumentará en el futuro [1]. Portanto, el desarrollo del acompañamiento y de los cuidados

paliativos geriátricos constituyen un imperativo para la saludpública que no se puede ignorar [2].

Hoy en día, la mayor parte de los fallecimientos de losancianos y ancianas tiene lugar en instituciones (hospitales,clínicas y residencias de la tercera edad) sobre todo en elentorno urbano [3]. No obstante, un médico general formado encuidados paliativos puede, perfectamente, tratar a un enfermode edad avanzada en su domicilio en unas condiciones óptimas,siempre que el propio paciente y su familia deseen este tipo deasistencia [4, 5]. El incremento de equipos móviles y redes decuidados paliativos debería facilitar la aplicación de estoscuidados a domicilio.

■ Espíritu y función de los cuidadospaliativos

Bienestar del enfermo: objetivo prioritarioA menudo los enfermos y sus familias, y en ocasiones

también los médicos, confunden los cuidados paliativos con loscuidados terminales.

La fase paliativa de una enfermedad no se limita a los últimosinstantes de la vida. La introducción de cuidados para elbienestar y el alivio de los síntomas no debe basarse en laesperanza de vida, sino más bien en sus necesidades. Ladefinición de los cuidados paliativos dada por la SociétéFrançaise d’Accompagnement et de Soins Palliatifs apunta enesta dirección.

La asistencia continuada se revela indispensable (Fig. 1).

Figura 1. Estrategia evolutiva: adaptar el tratamiento a la situación [6]

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1Tratado de medicina

Por este motivo, algunos prefieren el término «cuidadoscontinuados» al de cuidados paliativos. Resulta difícil determi-nar el momento en que el bienestar del enfermo se transformaen el objetivo prioritario. No todos los pacientes mayoresmueren de cánceres avanzados; en geriatría, los diagnósticos deenfermedad terminal son muy variados: demencias, enfermeda-des múltiples, accidentes vasculares cerebrales y enfermedad deParkinson, insuficiencias renal, cardíaca o respiratoria, etc. Hoyen día es absolutamente necesario ampliar la noción de cuida-dos paliativos a otras enfermedades distintas del cáncer, delsíndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o de laesclerosis lateral amiotrófica; de esta forma, se podrán beneficiartodos los enfermos mayores que viven un final de vida progre-sivo. Se trata de una asistencia médica adaptada, desprovista decualquier activismo terapéutico inútil, que requiere reflexión yuna reconsideración regular de las actitudes terapéuticas encurso, así como la evaluación sistemática de la relaciónbeneficio-riesgo de un examen o de un tratamiento antes de suprescripción.

Elementos que pueden orientar la reflexióny la toma de decisiones terapéuticas

Lo ideal es poder reunir a todas las personas que se ocupandel enfermo para cotejar sus opiniones y evaluar con mayorseguridad la globalidad de las necesidades del paciente.

Esto permite además reducir las subjetividades individualesrelacionadas con los lazos afectivos y con los fenómenos deidentificación que son inevitables durante los cuidados geriátri-cos y que a menudo se deben a la duración de los mismos.

El hospital, y en general las demás instituciones, constituyenel lugar idóneo para los intercambios y las discusiones de losequipos multidisciplinarios. Cuando los cuidados son a domici-lio, el médico puede confrontar su opinión con la del resto delas personas que se ocupan del paciente (enfermera, fisiotera-peuta, etc.) mediante una libreta de observaciones, conversacio-nes telefónicas o encuentros fortuitos o programados.

En cualquier caso, es preferible plantear esta reflexión fuerade un episodio agudo, pues la urgencia podría dificultar aúnmás la toma de decisión. Para evitar que las decisiones médicasresulten apresuradas o injustificadas, es indispensable disponerde una historia médica bien documentada y de un conoci-miento del enfermo lo más profundo y multidisciplinar posible.En la práctica, puede resultar útil responder a algunas preguntassimples para elegir los cuidados más adecuados.

La opinión del enfermo sobre su situación es fundamental.Pero si el médico general (que trata al enfermo a domicilio) oel médico de la institución (donde reside el enfermo) conocenal paciente con anterioridad, y a veces, desde hace tiempo, laconfianza es mayor y el diálogo más sincero. Cuando elenfermo ya no puede comunicarse, pueden servir los deseosexpresados por él antes de que la enfermedad lo impidiera(demencia o afasia). En cualquier caso, la opinión del enfermodebe constar por escrito en su historia.

La opinión de la familia debe tenerse en cuenta, pero en ellano debe influir el peso de una decisión que al final es médica;esto podría favorecer la aparición de un sentimiento de culpa-bilidad más adelante, durante el duelo.

Por último, hay que añadir que la existencia de una grandesnutrición (disminución del peso y de la albúmina) tiene hoyen día un valor pronóstico desfavorable. Esta condición,confrontada con la situación médica del enfermo, puedereforzar la orientación paliativa.

■ Dolor

El dolor sigue sin tenerse en cuenta suficientemente.

En general, y con demasiada frecuencia, el dolor de laspersonas mayores se descuida, no se tiene en cuenta, se trata demanera insuficiente o inadecuada o, peor todavía, no se trata enabsoluto.

Esto contrasta con los resultados de todos los estudiosepidemiológicos que muestran un aumento de la prevalenciadel dolor con la edad. En las personas mayores de 65 años, seestima que la prevalencia del dolor es del 70-80%, y la de losdolores crónicos se acerca al 30%. En las instituciones, donde lapoblación tiene más edad y está más enferma, se han referidotasas de prevalencia del dolor del 49-83% [8].

Así pues, las afecciones dolorosas aumentan con la edad; losdolores reumáticos constituyen la causa más frecuente de doloren las personas mayores. Otras afecciones que se caracterizanpor ser dolorosas son más específicas de la geriatría. Éstas sonel herpes zóster o zona, la arteritis temporal, la seudopoliartritisrizomélica, la condrocalcinosis y la arteriopatía obliterante delos miembros inferiores.

En los procesos cancerosos en los que el dolor representa unsíntoma mayor, sobre todo en fase avanzada, su incidenciaaumenta con la edad en casi todas las localizaciones. Al final dela vida, aunque no se trate de un cáncer, el dolor constituye unsíntoma muy frecuente, sobre todo si se busca de formacuidadosa. Se debe sobre todo a edemas, retracciones muscularesy tendinosas, afecciones reumáticas anteriores, las escarassecundarias al decúbito o movilizaciones repetidas, y siemprerequiere un tratamiento eficaz. Éste es un requisito indispensa-ble para que el final de la vida se vuelva lo más confortable ytranquilo posible, tanto en el domicilio como en una institu-ción.

“ Definición

«Los cuidados paliativos son cuidados activos, que seaplican a la persona considerada de modo global, en unafase avanzada o terminal de una enfermedad mortal enpotencia. Por tanto, resulta imprescindible tener encuenta y tratar de aliviar los dolores físicos y el sufrimientopsicológico, moral o espiritual. Los cuidados paliativosconsideran al enfermo un ser vivo y a la muerte, unproceso normal. Ni adelantan ni retrasan el fallecimiento.Su objetivo es mantener hasta el momento de la muerte lamejor calidad de vida posible. Su enfoque es multi-disciplinario»

“ Diez preguntas simples(según Sebag-Lanoë,Soigner le grand âge) [7]

¿Cuál es la enfermedad principal de este paciente?¿Cuál es su grado de evolución?¿Cuál es la naturaleza del episodio actual sobreañadido?¿Se puede curar fácilmente?¿Los episodios agudos se repiten con frecuencia o existenmúltiples afecciones diversas?¿Qué dice el enfermo? (si puede hablar)¿Qué expresa el enfermo a través de su comportamientocorporal y de su colaboración en los cuidados?¿Qué calidad de vida tiene en la actualidad?¿Qué opina su familia? (tenerlo en cuenta)¿Qué opinan las personas que le tratan y que convivenmás con él? (tenerlo en cuenta)

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2 Tratado de medicina

Dificultades diagnósticasEn geriatría, las dificultades para diagnosticar el dolor

explican, al menos en parte, las deficiencias de su tratamiento.• Los varones y las mujeres de edad avanzada tienen a menudo

una conducta fatalista, e incluso estoica, frente al dolor, alque consideran una consecuencia normal del envejecimiento,de la enfermedad y del final de la vida.

• Algunos no hablan de su dolor por miedo a molestar, pormiedo a lo que les puedan diagnosticar, porque el dolorrefleja un agravamiento de su enfermedad y la proximidad dela muerte, o porque temen las exploraciones y los tratamien-tos (sobre todo la morfina) que podrían ser necesarios.

• La queja del dolor puede quedar diluida en una serie dequejas crónicas diversas.

• algunas personas mayores son incapaces de expresar de modoverbal el dolor, pues tienen trastornos del lenguaje, unsíndrome confusional o una afección avanzada de las funcio-nes intelectuales. Las escalas de autoevaluación del dolor(visual analógica, digital o verbal simple) ya no se puedenutilizar. En este caso, sólo una observación clínica cuidadosahecha por terceros y, sobre todo, la heteroevaluación conmedios específicos y validados como DOLOPLUS o la escalaECPA permiten detectar y evaluar el dolor [9, 10].

• Por último, hay que saber que determinados cuadros clínicosatípicos como la anorexia, el repliegue sobre sí mismo, elmutismo o, al contrario, la agitación y la confusión puedenreflejar la existencia de dolores en una persona de edadavanzada.En definitiva, en cuanto surge la duda, hay que prescribir un

tratamiento analgésico de prueba. Esta medida no presentaningún riesgo y sus resultados suelen ser espectaculares.

Principios terapéuticos que no varíancon la edad

El tratamiento de los dolores en una persona mayor se basaen los mismos principios que en las personas más jóvenes.

Uno de los metabolitos de la morfina, el morfina-6-glucurónido, es activo y potente. Se elimina por vía urinaria ypuede acumularse en caso de insuficiencia renal. Su acumula-ción provocaría la mayor parte de los efectos indeseables de lamorfina, sobre todo en la persona mayor, cuando las posologíasiniciales no se adaptan a la función renal.

Según el carácter y la intensidad del dolor, se utilizaránprogresiva y sucesivamente los productos que pertenecen a los

niveles 1.�, 2.� y 3.�, descritos por laOrganización Mundial de la Salud, asociados o no con otrosanalgésicos.

Sin embargo, cuando los dolores son intensos, puede estarjustificado prescribir directamente opiáceos fuertes.

Nivel 1: analgésicos para doloresde poca intensidad

En geriatría, se prefiere el uso del paracetamol (500 mg cada4 h), que no presenta el riesgo de gastrotoxicidad de la aspirina.No obstante, los dolores de tipo inflamatorio responden mejora los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que de formasistemática se prescriben asociados a un protector gástrico, tipoinhibidor de la bomba de protones (los AINE inhibidoresselectivos de la ciclooxigenasa 2 están siendo reevaluados en laactualidad). Hay que tener especial cuidado en la vigilancia y elcontrol regular de la función renal, sobre todo cuando los AINEse prescriben asociados a diuréticos o a inhibidores de la enzimade conversión.

Nivel 2: opiáceos leves (menores)para dolores de intensidad moderada

La codeína se asocia casi siempre al paracetamol (una tomacada 4 h). Es necesario prevenir el estreñimiento. Las náuseas,los vómitos o la somnolencia son poco habituales.

El dextropropoxifeno también se asocia al paracetamol. Laposología diaria se reparte en una toma cada 4-6 horas. Losprincipales efectos indeseables son: estreñimiento, náuseas ysomnolencia. Se han descrito algunos casos de hipoglucemia.

El tramadol es un analgésico de acción central que se eliminasobre todo por el riñón. La posología inicial debe ajustarse enlas personas de edad avanzada. Cuando la función renal estámuy alterada (30 ml/min), la posología inicial que se reco-mienda es de 50 mg LP (liberación prolongada) al día. De locontrario, el tratamiento comienza con 100 mg/día de tramadolLP, y luego se adapta la posología. La dosis máxima es de400 mg/día. Las náuseas y los vómitos son los principalesefectos secundarios. El estreñimiento es un efecto menor.Después de la interrupción brusca del tratamiento, se handescrito síndromes carenciales.

Nivel 3: analgésicos opiáceos fuertes(mayores) para dolores intensos

Los productos del nivel 3 no están reservados para los dolorescancerosos ni para los dolores que aparecen en la fase terminal.La intensidad del dolor que siente el enfermo es la que justificasu uso.

Morfina de liberación inmediataComo resulta más manejable, está recomendada (sobre todo

en geriatría) para ajustar la dosis eficaz.• Solución de clorhidrato de morfina (ampollas bebibles o

inyectables de 1 ml = 10 mg de morfina) administrada conzumo de fruta.

• Cápsulas de sulfato de morfina de 5, 10, 20, 30 mg.Cuando la función renal está alterada, la posología inicial

recomendada es de 2,5 mg cada 4 horas, con un intervalomínimo de 8 horas entre dos aumentos de dosis (+ 25-50%).

En caso de episodio doloroso agudo, o antes de proceder aalguna maniobra dolorosa, se puede administrar una «interdo-sis» (el 50% de la dosis administrada cada 4 h, una vez cada2 horas, o cada hora en caso de que sea necesario).

Para evitar que el enfermo se despierte por la noche, se puedesuprimir la toma de las 4:00 y darle en cambio a medianocheuna dosis doble de la que le correspondería.

Morfina de liberación prolongadaCuando resulta difícil administrar la morfina cada 4 horas en

el domicilio o en la residencia, se puede iniciar el tratamientocon un morfínico LP, pero sin sobrepasar la dosis de 10 mg cada

“ Principios del tratamientodel dolor

Creer al enfermoHacer un diagnóstico etiológico y caracterizar el tipo dedolor (nociceptivo, neuropático o mixto) para establecerun tratamiento adecuadoInformarse sobre los tratamientos que ya se hanadministrado y su eficacia, a fin de no perder el tiempoutilizando un analgésico insuficientePrivilegiar la vía oralEn caso de dolores crónicos, abandonar la prescripción«según demanda» y prescribir analgésicos con carácterpreventivo; de esta forma se evita el tener que usar dosismayores, debido al fenómeno de memorización del dolorEvaluar de forma regular la eficacia del tratamiento yadaptar la posología, en caso de que sea necesario

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12 horas al principio. El único efecto que se puede observar essomnolencia más importante. Cuando se ha podido ajustar ladosis eficaz con una morfina de liberación inmediata, se puede(si la posología es estable) cambiar a una morfina LP.

La dosis diaria se reparte en dos tomas, con un intervalo de12 horas. Hay que tener cuidado en administrar a la vez laprimera dosis de morfina LP y la última dosis de morfina deacción inmediata.

Morfina subcutánea

Cuando ya no se puede utilizar la vía oral, es posible recurrira la vía subcutánea.• Discontinua cada 4 horas, colocando una mariposa que debe

cambiarse cada 3 días.• Continua con jeringa eléctrica.

No hay que olvidar dividir la posología a la mitad cuando sepasa de la vía oral a la vía subcutánea.

Otros analgésicos de nivel 3

El fentanilo transdérmico es un opiáceo agonista de lamorfina. Un parche (de 25, 50, 75 o 100 mg/h) adherido altorso del enfermo tiene un plazo de acción de 16 horas (para elprimer parche) y una duración de 72 horas. En la persona deedad avanzada es preferible limitar su uso y sustituirlo por untratamiento de al menos 60 mg de morfina al día, cuando eldolor tiene un origen canceroso y es estable.

El clorhidrato de hidromorfona en cápsulas de 4, 8 y 16 mgconstituye una alternativa de la morfina cuando existe intole-rancia o resistencia en caso de dolores cancerosos intensos. Aquítambién, sólo los enfermos de edad avanzada que ya reciben60 mg/día de morfina oral pueden pasar a un tratamiento conhidromorfona LP (4 mg de hidromorfona LP= 30 mg de morfinaLP).

Efectos secundarios de los opiáceos

El estreñimiento es constante, por lo que debe prescribirse untratamiento laxante en cuanto se empiece a administrar mor-fina, o incluso un opiáceo menor.

La somnolencia, que suele durar poco, está favorecida por lafalta de sueño anterior, y también por los psicótropos, quehabrá que suspender o reducir.

Las náuseas y los vómitos se deben a dos mecanismos: estasisgástrica y estimulación de la zona gatillo situada en el suelo delIV ventrículo. La metoclopramida y la domperidona, losgastrocinéticos y/o el haloperidol, de acción central, suelenaliviar estos síntomas. El haloperidol se puede utilizar por víasubcutánea y, si es necesario, se puede mezclar en la jeringa conla morfina.

Es posible observar otros efectos indeseables: confusión,pesadillas, mioclonías, retención urinaria y prurito. Si se respetael esquema terapéutico progresivo ya descrito, no hay que temerla aparición de una depresión respiratoria.

Coanalgésicos

Corticoides

Se puede asociar una corticoterapia a los analgésicos paratratar algunos dolores óseos de origen inflamatorio. También esde gran eficacia en el tratamiento de los dolores secundarios ainfiltraciones tumorales de órganos o de tejidos (metástasishepáticas, carcinosis peritoneal); sin embargo, no debe olvidarseque los corticoides pueden favorecer la aparición de confusión,hiperglucemia y, a más largo plazo, osteopenia y amiotrofia.

Antiespasmódicos y miorrelajantes

Los dolores de tipo espasmódico, provocados por la presenciade un obstáculo en las vías digestivas o urinarias, se alivianmediante antiespasmódicos asociados a una corticoterapia.

Los miorrelajantes son útiles para las contracturas muscularesdolorosas.

Medicamentos para los dolores neurógenos

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos son eficaces para el componentecontinuo del dolor (quemazón, hormigueo), pero en las perso-nas de edad avanzada a menudo se limita su uso, debido a susefectos secundarios (hipotensión ortostática, sequedad de boca,confusión) y a sus contraindicaciones (glaucoma y adenoma depróstata). Se puede empezar con una posología reducida: 10 mgde clomipramina por la noche. También se puede utilizar laamitriptilina en forma bebible, que dispone de autorizaciónpara su puesta en el mercado (APM) para los dolores rebeldes.Se empieza con 10 mg por la noche, y se aumenta de maneraprogresiva cada 3-4 días, hasta llegar a una dosis de 30-75 mg/día. Aunque no disponen de APM para esta indicación, losinhibidores de la recaptación de la serotonina (IRS) puedenemplearse como alternativa.

Anticonvulsivantes

La carbamazepina se usa poco en geriatría, debido a susefectos secundarios. Se utiliza sobre todo el clonazepam, a unadosis inicial de 0,5 mg (5 gotas por la noche), o el ácidovalproico, a una dosis de 20 mg/kg/día.

La gabapentina es de aparición más reciente. Las dosis seaumentan de manera progresiva (100 mg/día al principio, hasta900 mg/día o más si la función renal está conservada y latolerancia clínica resulta satisfactoria). Los efectos secundariosmás frecuentes son: somnolencia, vértigos, trastornos delequilibrio y edemas periféricos.

Los anticonvulsivantes se revelan eficaces frente al compo-nente paroxístico de los dolores.

Tratamientos no medicamentososLa radioterapia puede resultar a veces muy eficaz para los

dolores cancerosos, y sobre todo para los debidos a metástasisóseas.

La fisioterapia suave, los masajes, la relajación y la musicote-rapia son medios complementarios muy útiles para mejorar elbienestar y la comunicación de los enfermos al final de la vida.Todavía no se utilizan lo suficiente.

■ Otros síntomas frecuentesA menudo se insiste con razón en la importancia del trata-

miento del dolor. Sin embargo, no debe olvidarse que otrosmuchos síntomas también pueden hacer muy incómodo el finalde la vida. Cuando aparecen dificultades, resulta útil pedir

“ Dos ideas preconcebidassobre la morfina

Morfina = eutanasia: cuando se realiza de la maneracorrecta, la administración de morfina no tiene nada quever con una eutanasia activa, pues la experienciademuestra que la supervivencia de los enfermos quereciben este tratamiento es extremadamente variable(varios días, varias semanas o varios meses).Morfina = tolerancia: el temor a la dependencia o a latolerancia no se apoya en ninguna base sólida, y nuncadebe limitar el uso de los derivados morfínicos enpacientes con dolor. Como cualquier medicamento, lamorfina se puede suspender de forma progresiva y sinproblema cuando ya no es necesaria.



opinión a un equipo de cuidados paliativos fijo o móvil,hospitalario o extrahospitalario, en el marco de las redes decuidados paliativos que se desarrollan hoy en día.

DisneaSe observa con frecuencia en las fases terminales de cáncer

(45-50%), pero también en otras enfermedades. Es muyansiógena para el enfermo y su entorno. Suele emplearsemorfina para calmar y reducir su componente ansioso, sin quepor ello provoque una depresión respiratoria. Son suficientesdosis pequeñas (2,5-5 mg cada 4 h).

Congestión bronquialSe puede controlar mediante parches de escopolamina (uno

cada 72 h) o por vía subcutánea (0,125-0,25 mg cada 4-6 h paraempezar). Se trata, sin embargo, de un anticolinérgico cuyosefectos secundarios deben vigilarse (retención urinaria, confu-sión, sequedad de boca, etc.).

FiebreEs un síntoma desagradable que debe tenerse en cuenta. Casi

siempre se puede controlar con antipiréticos por vía oral orectal, bolsas de hielo y baños.

Trastornos psíquicosPara tratar la ansiedad en las personas mayores, se aconseja

el uso de productos con semivida corta. La vía sublingual serevela útil al final de la vida (diazepam en gotas). Los antide-presivos como la mianserina tienen la ventaja de poseer acciónansiolítica y sedante. Los episodios delirantes y los estados deagitación o de agresividad se tratan por lo general con dosisbajas de neurolépticos.

Boca secaEs un síntoma desagradable que puede deberse a la respira-

ción con la boca abierta, a una deshidratación, o tal vez se tratede un efecto secundario de los tratamientos. Se puede preveniro tratar mediante cuidados bucales regulares (como mínimocada 2 h).

Entre cada cuidado bucal, se previene la sequedad untandolos labios, la lengua y el paladar con un ungüento graso(vaselina, por ejemplo). También resulta útil el uso regular deun pulverizador de agua mineral. La familia, si lo desea, puedeparticipar en estos cuidados.

AnorexiaLa anorexia mejora al tratar los otros síntomas como el dolor,

las náuseas, los vómitos, el estreñimiento y la boca seca. Lacorticoterapia (15-30 mg de prednisona) también tiene ciertaeficacia.

■ Alimentación e hidratación

Mantener la vía natural el mayor tiempoposible

La alimentación y la hidratación se harán por vía oral elmayor tiempo posible. De esta forma, el acompañamiento seránatural. El alivio del dolor y de los síntomas digestivos, asícomo el mantenimiento de una boca en buen estado permitenque la mayoría de las personas de edad avanzada pueda beber ycomer, al menos en pequeñas cantidades, hasta el día de sumuerte. El aporte alimentario se debe repartir en varias ypequeñas colaciones que comprenderán leche, postres o comi-das de sustitución ricas en proteínas. Los aportes hídricos sepueden llevar a cabo durante mucho tiempo por vía oral si serecurre a pequeños medios (pipeta, jeringa).

Limitar los métodos artificialesCuando la deglución ya no es posible o cuando el estado de

conciencia se altera, es preferible recurrir a los cuidados bucalesregulares y a aportes de pequeñas cantidades de agua (en formade gel o de spray de agua mineral). En esta fase avanzada de laenfermedad, los métodos artificiales de alimentación o dehidratación sólo prolongarían inútilmente una vida que, detodas formas, ha llegado a su fin. Hay quienes opinan que unaperfusión subcutánea no supone más intervencionismo que unainyección subcutánea de escopolamina o de morfina; estoprobablemente se puede discutir caso por caso, pero resultainadecuada e inútil cuando requiere la inmovilización delenfermo.

■ Acompañar a una persona mayory a su familia

Los cuidados paliativos constituyen un enfoque global de lapersona, y no se limitan (ni mucho menos) al tratamiento delos síntomas físicos.

Mantener la comunicación más alláde las palabras

Las personas de edad avanzada temen más al dolor y a lasoledad que a la propia muerte. Por tanto, acompañar significaestar ahí, consolar con nuestra presencia, con una sonrisa yescuchando de manera comprensiva, respetuosa y condescen-diente. También es necesario saber utilizar todos los medios decomunicación no verbal con las personas mayores que están alfinal de sus vidas. Éstos, más que los jóvenes, sienten que susvidas están llenas, por lo que aceptan mejor la muerte. Cuandose les ayuda a rememorar ciertos episodios de sus vidas y se lesescucha hablar de algunos conflictos y/o penas, se contribuye aque se tranquilicen.

Apoyar a las familias que sufrenEn geriatría, la familia que a la vez ayuda y recibe ayuda tiene

la particularidad de ser a menudo más frágil. El cónyugetambién es mayor, y a veces está enfermo. Los hijos, que almismo tiempo también están envejeciendo, a menudo seencuentran divididos entre sus padres, que se encuentran alfinal de sus vidas, y sus hijos y nietos (se habla de generación«sándwich»). El miedo a la muerte, al envejecimiento patológicoy, sobre todo, a la demencia, así como la impresión de no sabercómo comunicarse con su familiar anciano puede provocarlesdesarraigo, angustia, deseo de escape, o incluso los lleva asolicitar la eutanasia. Después del fallecimiento, el hecho de queel equipo institucional o el médico general prolonguen elacompañamiento facilita el proceso de duelo.

■ ConclusiónEn la práctica geriátrica, a menudo se debe abandonar la idea

de curar e invertir la energía en cuidados para el bienestar que,por supuesto, comprenden el tratamiento del sufrimiento físico,pero también el apoyo psicológico y espiritual del enfermo y desu familia antes y después del fallecimiento.

El paso progresivo de los cuidados curativos a los cuidadospaliativos y la aplicación de cuidados de calidad conlleva unareflexión ética permanente, así como la consideración auténticay respetuosa de los deseos del enfermo y su familia. De estaforma se pueden humanizar las condiciones del final de la vidade las personas mayores que viven en instituciones o en susdomicilios, y evitar el activismo terapéutico, que es inútil, elderrotismo injustificado, y también la tentación de eutanasia.

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R. Sebag-Lanoë, Praticien hospitalier, chef de service ([email protected]).S. Lefebvre-Chapiro, Praticien hospitalier temps partiel.Service de gérontologie et de soins palliatifs, hôpital Paul-Brousse, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94800 Villejuif, France.

J.-M. Gomas, Praticien hospitalier temps partiel.Service de gérontologie 1, hôpital Sainte-Périne, 11, rue Chardon-Lagache, 75016 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sebag-Lanoë R., Lefebvre-Chapiro S., Gomas J.-M. Cuidados paliativos yacompañamiento en geriatría. EMC (Elsevier SAS, Paris), Tratado de medicina, 3-1075, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Soins palliatifs et accompagnement en gériatrie

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Vídeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluación



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