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Dr. Rodolfo Pablo Moreno
¿CUÁLES SON LOS SINTOMAS Y SIGNOS PREDICTORES DE RIESGO EN EL TRAUMATISMO DE CRANEO
LEVE?
XXXVII Congreso Argentino de PediatríaMendoza
29 de Septiembre al 2 de Octubre de 2015
Mesa RedondaEvaluación y manejo del traumatismo
encefalocraneano leve
Definiciones
El TEC se define como un intercambio brusco deenergía mecánica causado por una fuerza externa quetiene como resultado una alteración a nivel anatómicoy/o funcional (motora, sensorial y/o cognitiva) delencéfalo y sus envolturas, en forma precoz otardía, permanente o transitoria.
The management of minor closed head injury in children. Committee on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics.
Pediatrics 1999;104:1407-15
Definición TEC LeveEn los niños mayores de dos años de edad, se definecomo traumatismo de cráneo leve (TCL) a aquelsufrido por un paciente que en el examen inicialpresenta sensorio normal, examen neurológico sinanormalidades ni manifestaciones focales (incluyendofondo de ojo), y que no tiene signos de fractura debase de cráneo (tales como hemotímpano, signo deBattle o depresión ósea palpable).
The management of minor closed head injury in children. Committee on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics.
Pediatrics 1999;104:1407-15.
Definición TEC Leve Los niños menores de dos años de edad, han sido
considerados en forma separada debido a:El mayor riesgo de presentar lesiones
intracraneales aún hallándose asintomáticos Las dificultades de su evaluación clínica.El alto riesgo de padecer traumas intencionales.La mayor incidencia de fracturas de cráneo a
partir de un trauma menor.
Se considera TCL cuando tras sufrir un impactocraneal el niño se halla alerta o es fácilmentedespertable con estímulos suaves, como el tacto ola voz. Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, et al.
Pediatrics 2001;107:983-93
Niños 0 – 14 añosEmergencias 573947Hospitalizados 35136Fallecidos 2174
Epidemiología del TEC 1 a 2 % de las consultas al servicio de emergencias.
Klassen TP, Reed MH, Stiell IG, et al. Acad Emerg Med 2000;7:739-44
70% de los muertos por trauma.
La lesión cerebral traumática es la mayor causa demuerte y discapacidad en niños mayores de 1 año.
CDC Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, 2010 (http://www.cdc.gov/TraumaticBrainInjury).
Sólo 0,9% (IC95%: 0.8-1%) presentaron LICclínicamente significativa (muerte por TCE, onecesidad de neurocirugía, IET > 24 horas ointernación por más de 2 noches) y 0,14% requirieronintervención quirúrgica.
Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Lancet 2009;374:1160-70.
Quayle KS, Holmes JF, Kuppermann N. - N Engl J Med 2014;371:1945-7
Tres grupos (<2 años, de 2-12 años y de 13-17 años) ytres categorías de gravedad (leve = GCS 14-15, moderada= GCS 9-13 y grave = GCS ≤8).
43.399 pacientes, 98% tenían TCL. Las caídas fueron el mecanismo más frecuente de lesión
para los <12 años. Entre los adolescentes las causasmás frecuentes fueron agresiones, actividadesdeportivas, y el choques de vehículos.
La tasa de LIC traumática fue 5% en lesiones leves, 27%para lesiones moderadas, y 65% en lesiones graves.
Este estudio prospectivo, multicéntrico presentainformación clínica más detallada y representativa sobreel espectro de lesiones cerebrales traumáticas en niños.
Quayle KS, Holmes JF, Kuppermann N. - N Engl J Med 2014;371:1945-7
El 97% de los pacientes evaluados en
Emergencias guardia por TEC y 75% de los que se realizaron TAC
TEC Leve
Anamnesis
Edad Enfermedades previas Medicamentos Características del traumatismo
• Tiempo transcurrido desde eltraumatismo.
• Mecanismo de la lesión.• Superficie y distancia del impacto.• Posición del niño.
Niños menores de 2 años La edad menor de 2 años es considerada uno de los
factores de alto riesgo para desarrollar LIC en TCL.Atabaki SM, Stiell IG, Bazarian JJ, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:439-45.
Difíciles de evaluar.
Masa cráneo-facial.
Más pequeños, mayor riesgo.
Presentan mayor posibilidad de LIC “asintomática”.
Hematomas y fracturas = mayor posibilidad de LIC.
TEC sin historia o historia no compatible.
ABUSO
Características del traumatismo
Las caídas son el motivo más frecuente de TCL.
La principal causa de LIC graves o letales paratodos los grupos de edad son las colisiones envehículos motorizados.
El aumento de la altura desde la cual se produce lacaída se asocia con una mayor probabilidad de FCy/o LIC (>0.90 metros).
Las caídas desde bajas alturas en niños < 2 años noexcluyen la posibilidad de FC y/o LIC que puedenrequerir neurocirugía.
Brown L, Moynihan JA, Denmark TK. Am J Emerg Med 2003;21:467-7
Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Lancet 2009;374: 1160-70 Severo
• Colisión de vehículos a motor con eyección delpaciente, fallecimiento de otros pasajeros, ovuelco; ciclista sin casco o peatón atropellado porun vehículo motorizado.
• Caídas de más de 1,5 metros en niños >2 años ymayores de 0,9 metros para <2 años.
• Choque de un objeto con alto impacto sobre lacabeza.
Leve Caídas estando a nivel del piso .• Choque con objetos estacionados.
Moderado: cualquier otro mecanismo.
Síntomas y Signos
Pérdida de conocimiento Alteración del sensorio Cefaleas Vómitos Convulsiones Hematoma de cuero cabelludo Fracturas Signos neurológicos focales
Pérdida de Conciencia
No hay PDC en el 20 – 30% de las LIC.
En la evaluación de la PDC debe tenerse en cuentala duración, la edad del paciente y si fue una PDCaislada o acompañada de otra signo-sintomatología.
No es un predictor importante cuando es aislado.
Es el factor clínico que influye más fuertemente enel uso de la TAC después TEC.
Haydel MJ, Shembekar AD. Ann Emerg Med. 2003;42(4):507-514.Hahn YS, McLone DG. Pediatr Neurosurg. 1993;19(3):135-142.
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999;104(6):1407-1415.Dunning J, Stratford-Smith P, Lecky F, et al. Neurotrauma. 2004;21(7):877-885.
Lockie FD, Dalton S, Oakley E, Babl FE. Emerg Med Australas. 2013;25(1):75-82.
JAMA Pediatr. 2014 ;168(9):837-43
Isolated Loss of Consciousness in Children With Minor Blunt Head Trauma
Análisis secundario, estudio observacional prospectivode cohorte y multicéntrico. 42412 niños <18 años conTEC y GCS 14-15, en 25 SE.
LOC se produjo en 15,4% (6286 niños). Prevalencia de LIC con LOC fue 2,5% y sin LOC 0,5%.
(diferencia 2,0%; IC95% 1.7-2.5). La tasa LIC en niños con LOC aislada fue 0,5% (IC
95%, 0,2-0,8); 13 de 2780). Al comparar los niños con LOC aislado con aquellos
que tienen LOC y otros signos, el RR para LIC en <2años fue 0,13 (IC95%, 0,005-0,72) y para >2 años de 0,10(IC95% 0,06-0,19).
La tasa de TBI en la TAC fue de 0,9%. Conclusiones: los niños con TEC leve que concurren a
Emergencias con LOC tienen riesgo muy bajo para LICy no requieren de forma rutinaria TAC.
Alteración del sensorio
Escala de Glasgow pediátrica.
La SCG es una herramienta confiable para predecirla necesidad de tratamiento agudo en niños pre-verbales con TEC.
Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, et al. Ann Emerg Med 2003;42:492-506.
La anormalidad del sensorio debe conducir a unapronta obtención de TAC para identificar lesionesque requieren tratamiento neuroquirúrgico.
Brown L, Moynihan JA, Denmark TK. Am J Emerg Med 2003;21:467-72
Score de Glasgow
??
Es un predictor muy importantela Academia Americana de Pediatría incluye en TCL sólo
a los pacientes con SCG de 15
.
Glasgow
15: Riesgo LIC = 2 – 3 %.
14: Riesgo LIC = 7 – 8 %.
13: Riesgo LIC = 25 – 33 %.
Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, et al. A decision rule for identifying children at low risk for brain injuries after blunt head trauma.
Ann Emerg Med 2003;42:492-506.
Cefaleas En los adultos se demostró que la cefalea severa es
un síntoma con valor predictivo de hemorragiaintracraneal.
Las dificultades para categorizar y evaluar la cefaleaen el TCE en niños ha obligado a descartar esteelemento entre los predictores de LIC.
Dunning J, Batchelor J, Stratford-Smith P, et al. A meta-analysis of variables that predict significant intracranial injury in minor head trauma
Arch Dis Child 2004;89:653-9
El estudio multicentrico más importante incluyó alsíntoma de cefalea severa como factor predictor deLICci en niños mayores de 2 años.
Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Lancet 2009;374:1160-70
Pediatrics 2014; 135: 504-123
Headache in Traumatic Brain InjuriesFrom Blunt Head Trauma
Análisis secundario, estudio observacional prospectivo deniños de 2 a 18 años con TEC cerrado leve (GCS 14-15).
De 27495 pacientes elegibles, 12675 (46,1%) teníancefalea. De ellos 2.462 (19,6%) tenían cefalea aislada.
LICci ocurrió en 0/2462 (0%) en grupo cefalea aislado vs162/10105 (1,6%) en cefalea no aislado (RR 1,6%; IC95%:1,3-1,9%).
LIC en la TAC se produjo en 3/456 (0,7%) en grupo cefaleaaislado vs 271/6089 pacientes (4,5%) en cefalea no aislado(RR 3,8%; IC95%: 2,3-4,5%).
No hubo asociaciones significativas entre el riesgo de LICcio LIC en la TAC con la intensidad o ubicación de la cefalea.
Conclusiones: LICci son raros y las lesiones cerebralestraumáticas en la TAC son muy poco frecuentes en losniños con TEC cerrado cuando la cefalea es su únicosigno o síntoma.
Vómitos Los vómitos repetidos en un período de tiempo
limitado pueden no tener mayor significado que unúnico vómito.
Arch Dis Child 2006;91:885-891
En adultos, los vómitos reiterados resultan mássignificativos que un vómito aislado.
Dunning J, Batchelor J, Stratford-Smith P, et al. Arch Dis Child 2004;89:653-9
Puede ser común tanto en niños con LICci y LIC enTAC, como en los pacientes con TEC sin LIC.
En un estudio, 1/1228 pacientes con vómitosaislados requirió neurocirugía; sugieren disminuir lasolicitud de TAC en pacientes con vómitos aisladossecundarios a un TCL, ya que en ellos es rara lapresencia de LIC.
Gorelick MH, Atabaki SM, Hoyle J, et al. Acad Emerg Med 2008;15:812-8
Vómitos
En el estudio multicéntrico PECARN (PediátricEmergency Care Applied Research Network) losautores incluyeron el antecedente de vómitos comofactor predictor de LICci en niños > 2 años (no asíen < 2 años).
Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Lancet 2009;374:1160-70
En un meta-análisis, la presencia de vómitos en losniños después de un TEC, independientemente deotros síntomas o signos de LIC, no aumentó laprevalencia global de hemorragia intracraneal en laTAC, aunque hizo aumentar la prevalencia deneurocirugía.
Pandor A, Goodacre S, Harnan S, et al. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation.
Health Technol Assess 2011;15(27): 1-202.
Dayan PS, Holmes JF, Atabaki Shireen, et al. Ann Emerg Med. 2014; 63 (6): 657-65
42112 niños, 5557 (13,2%) con vómitos, 815 de 5392(15,1%) tenían vómitos aislados.
LICci en 2/815 pacientes (0,2%) con vómitos aislados vs114/4577 (2,5%) con vómitos no aisladoS (diferencia -2,3%, IC95% -2,8 al -1,5%).
LIC en TAC en 5/298 (1,7%) con vómitos aislados vs211/3284 (6,4%) con vómitos no aislados (diferencia -4,7%, IC95% -6,0% al -2,4%).
No se encontraron asociaciones significativas entre laprevalencia de LICci y LIC en la TAC, con el momento de laaparición o el tiempo desde el último episodio.
La LIC en la TAC es poco frecuente y la LICci es muy raraen niños con TEC leve cuando el vómito es su únicosigno o síntoma. Observar en el SE antes de determinarla necesidad de TAC.
Vómitos
En un TCL es necesario analizar la duración y frecuencia de vómitos en
conjunto con la edad y los demás signos y síntomas que el paciente
pudiera presentar, para seleccionar aquellos niños con riesgo de
complicaciones
Convulsiones post traumáticas
Menos del 10% de los niños con TCE
Pueden estar asociadas con LIC.
La mayoría de las CPT ocurren en TECgrave, PERO los niños con un TEC Leve(SCG 15) también pueden presentarlas.
Chiaretti A, De Benedictis R, Polidori G, et al. Childs Nerv Syst 2000;16:862-6.
Convulsiones post traumáticas Los niños con CPT tienen un riesgo
sustancial de LIC, recurrencia ictal eintervención neuroquirúrgica.
Los niños con CPT inmediatas, examenneurológico normal y TAC cranealnormal, tienen un riesgo bajo de tenercomplicaciones neurológicas que requieranhospitalización y pueden ser tenidos encuenta para su egreso desde el SE.
Los pacientes con CPT inmediatas yanormalidades en la TAC requierenhospitalización y consulta con neurocirugía.
Hematomas de cuero cabelludo
Hematomas de cuero cabelludo Entre los niños con traumatismo craneal
asintomáticos, el riesgo de fractura de cráneo y LICasociado se correlaciona con el tamaño delhematoma del cuero cabelludo, la ubicación delhematoma, y débilmente con la edad del paciente.
Greenes DS, Schutzman SA.Pediatr Emerg Care. 2001; 17(2): 88-92
El PECARN (Pediátric Emergency Care AppliedReseaech Network) obtuvo una regla de predicciónclínica en la cual, los hematomas del cuerocabelludo no frontales se identificaron como unfactor asociado con LICci.
Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et alLancet. 2009;374:1160-1170.
Hematomas Niños menores de 2 años
90% de los pacientes tienen hematomas.
Localización NO frontal.
A mayor tamaño mayor riesgo.
A menor edad mayor riesgo.
Hematoma aislado < 1% riesgo LIC.
Hematoma + fractura = 30% riesgo LIC
Hematomas Niños menores de 2 años
90% de los pacientes tienen hematomas.
Localización NO frontal.
A mayor tamaño mayor riesgo.
A menor edad mayor riesgo.
Hematoma aislado < 1% riesgo LIC.
Hematoma + fractura = 30% riesgo LIC
Ann Emerg Med. 2014; 64(2):153-62
10.659 pacientes <24 meses, 2.998 (28%) con hematomas asilados del cuero cabelludo.
LICci se produjo en 12 pacientes (0,4%); ninguno requirió neurocirugía.
En 570 pacientes (19,0%) se realizó TAC; 50 (8,8%) tenían LIC en la TAC.
La edad (pequeños), hematoma en zona no frontal, aumentodel tamaño del hematoma, y el mecanismo de lesión gravese asociaron independientemente con LIC en la TAC.
A pesar de la presencia ocasional de LIC en la TAC, laprevalencia de LICci fue muy baja, sin pacientes querequieran neurocirugía. La edad, la ubicación y tamañodel hematoma, y el mecanismo de la lesión deben ayudara determinar cuales niños asintomáticos deberán recibirneuroimagen después de un TEC leve.
Fractura de cráneo La incidencia de FC en los niños con TCL oscila
entre 29% y 49%.Thiessen ML, Woolridge DP. Pediatr Clin North Am 2006;53:1-26
Predictor muy importante de LIC.Dunning J, Batchelor J, Stratford-Smith P, et al. Arch Dis Child 2004;89:653-9
27% de fractura basilar aislada LIC.
Fracturas deprimidas altamente asociadas.
Indicadores de fractura de la base del cráneo:. hematoma periorbitario (ojos de mapache) . hematoma retroauricular (signo de Battle) . hemorragia de los oídos o nariz, otorrea o
rinorrea de líquido cefalorraquídeo.
¿Las fracturas lineales representan mayor
riesgo de LIC?
Isolated linear skull fractures in children with blunt head trauma
Pediatrics 2015; 135(4): e851-7
43 904 niños (25% <2 años). Del total con estudios deimagen, 350 tenían fracturas de cráneo lineales aisladas.
De 201 niños hospitalizados, 42 repitieron TAC o RMN; 5tenían nuevos hallazgos, ninguno requirió neurocirugía.
De 149 pacientes dados de alta, 20 repitieronimágenes, y ninguno tenía nuevos hallazgos.
Los niños con TCL cerrado y FC lineales tienen riesgomuy bajo para evolucionar a LIC en estudios deimagen posteriores o que requieran neurocirugía. ElIngreso en el hospital de niños neurológicamentenormales con FC lineales aisladas después de TCLcerrado para monitoreo es innecesario.
Signos neurológicos focales
En la exploración neurológica se deben evaluar:. las pupilas (tamaño y reactividad a la luz).. los pares craneales.. la fuerza motora.. Sensibilidad.. Fondo de ojo.
Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, et al. Pediatrics 2001;107:983-93
La presencia de signos indicadores de déficit focalen el examen neurológico debe hacer sospecharsiempre la presencia de LIC, estando indicada enestos casos la realización de TAC.
No hay guías de Sociedades Científicas
para el manejo del TEC leve
Lancet 2009;374: 1160-70
Lancet 2009;374: 1160-70
Se incluyeron pacientes <18 años, con TEC ocurridohace menos de 24 hs, con Glasgow 14 a 15.
25 SE de EEUU. Se obtuvo y se validó una regla de predicción específica
por edad para LICci (muerte por lesión cerebraltraumática, neurocirugía, intubación> 24 hs, o ingreso enel hospital ≥ 2 noches).
Se incluyeron y analizaron 42 412 niños (poblaciones dederivación y validación: 8.502 y 2.216 < 2 años, y 25283 y6411 >2 años).
Se realizó TAC en 14969 (35 - 3%). Ocurrió LICci en 376 (0 - 9%), y 60 (0 - 1%) fueron
sometidos a neurocirugía.
Lancet 2009;374: 1160-70
En <2 años, la validación de la regla de predicción(estado mental normal, sin hematoma cuero cabelludoexcepto frontal, sin pérdida de la conciencia o pérdida deconciencia por menos de 5 segundos, mecanismo nograve lesión, sin fractura de cráneo palpable, y queactúan normalmente según los padres) tuvo un valorpredictivo negativo para LICci de 1176/1176 (100%;IC95%: 99,7 – 100,0) y sensibilidad de 25/25 (100%, 86,03- 100).
En >2 años, la validación de la regla de predicción(estado mental normal, sin pérdida de la conciencia, sinvómitos, mecanismo no grave de lesión, sin signos defractura de base de cráneo, y sin cefalea severa) tuvo unvalor predictivo negativo de 3798/3800 (99,95%, 99,81 –99,99) y sensibilidad de 61/63 (96,8%, 89,0 – 99,6).
Predictores de alto riesgo de injuria intracraneana
< 2 años De 2 a 16 añosSensorio alterado* Sensorio alterado*
Cefalohematoma no frontal Cualquier pérdida de conocimiento
Pérdida de conocimiento ≥ 5 seg. Historia de vómitos
Mecanismo de injuria severo** Severa cefalea
Fractura de cráneo palpable Mecanismo de injuria severo**No actúa normalmente según
referencia de los padresSignos clínicos de fractura de
base de cráneo
* Sensorio alterado: score de Glasgow = 14 u otros signos como agitación, somnolencia, respuestas repetitivas o respuestas lentas en la comunicación verbal.**Mecanismo de injuria severo: accidentes automovilísticos con eyección, muerte de otro pasajero, ciclista sin casco o peatón embestido, caída de más de 90 cm en l d 2 d á d 1 5 l i
TAC o no TAC…That is the cuestion???
Finalizando
El sensorio alterado y fractura de cráneo o base decráneo son signos altamente sugestivos de LIC.
Los signos y síntomas deben ser evaluados en suconjunto y no en forma aislada, valorando lasignificación de cada uno de ellos.
Los niños menores de 2 años deben considerarse enforma especial.
El mecanismo traumático debe ser investigado yaque es un dato relevante para la toma de decisiones.
11 al 13 de Muchas Gracias
MUCHAS GRACIAS
